8.2. Камни мочевого пузыря

Камни мочевого пузыря встречаются преимущественно у пожилых мужчин и детей и являются следствием инфравезикальной обструкции.

Этиология и патогенез. Камни могут мигрировать из верхних мочевых путей или образовываться непосредственно в мочевом пузыре. В том и другом случае они вторичны с той лишь разницей, что в первом - они вторичны по отношению к месту образования, а во втором - по отношению к первичному обструк-тивному заболеванию (доброкачественная гиперплазия, рак предстательной

железы, стриктуры уретры, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и др.), в результате которого из-за застоя мочи в мочевом пузыре они и образуются. Камни могут формироваться на длительно находящихся в мочевом пузыре инородных телах, прежде всего на лигатурах из нерассасывающегося материала (лигатурные камни). Камнеобразование у женщин наблюдается при заболеваниях шейки мочевого пузыря вследствие лучевых циститов, при пузырно-вла-галищных свищах.

Симптоматика и клиническое течение. Основными симптомами при камнях мочевого пузыря являются боль в надлобковой области, дизурия и гематурия. Боль в проекции мочевого пузыря в состоянии покоя уменьшается или проходит. Характерно появление и/или усиление ее при движении, ходьбе, тряской езде с иррадиацией в уретру и половые органы. Сопровождающие ее расстройства мочеиспускания (поллакиурия, странгурия, терминальная гематурия) также зависят от двигательной активности, поэтому для камня мочевого пузыря характерны дизурические явления в дневное время. Достоверным признаком камня мочевого пузыря является симптом прерывания («закладывания») струи мочи, который исчезает при принятии пациентом горизонтального положения. Иногда больные могут мочиться только в положении лежа. Вклинивание камня в шейку мочевого пузыря или попадание его в уретру приводит к острой задержке мочеиспускания. Гематурия возникает в результате повреждения слизистой мочевого пузыря и/или развития воспалительного процесса.

Диагностика основывается на характерных жалобах и данных анамнеза. Выясняют наличие у пациентов нефролитиаза с отхождением камней, инфраве-зикальной обструкции (гиперплазия, рак предстательной железы, аномалии, стриктуры уретры и др.), предшествующих операций на рядом расположенных органах, проведение лучевой терапии. Обследование больных мужского пола должно заканчиваться ректальной пальпацией предстательной железы, что позволяет заподозрить ее заболевания, а у женщин - вагинальным исследованием для выявления лучевых поражений и влагалищных мочевых свищей.

В анализе мочи выявляются эритроциты и лейкоциты. Кристаллы солей могут быть эпизодическими и нередко зависят от характера питания и рН мо-

чи. Бактериологический посев мочи позволяет идентифицировать ее микрофлору и определить титр бак-териурии, что важно при проведении антибактериального лечения.

УЗИ позволяет выявить гиперэхо-генные образования с акустической тенью, их количество и размер

(рис. 8.25).

На обзорной рентгенограмме можно обнаружить рентгенопозитивные камни в проекции мочевого пузыря (рис. 8.26, 8.27).

Экскреторная урография с нисходящей цистографией позволяет оценить

Рис. 8.25. Сонограмма. Камень мочевого пузыря (стрелка)

Рис. 8.26. Обзорная рентгенограмма мочевых путей. Камень мочевого пузыря (стрелка)

Рис. 8.27. Обзорная рентгенограмма мочевых путей. Камни мочевого пузыря больших размеров (стрелки)

функцию почек и состояние мочевых путей, выявить сопутствующие урологические заболевания, на нисходящей цистограмме при рентгенонегативных камнях определяются соответствующие им дефекты наполнения.

КТ дает возможность выявить как рентгенопозитивные, так и рентгенонега-тивные камни мочевого пузыря (рис. 8.28). Современными и наиболее информативными методами обследования больных являются спиральная и мульти-спиральная КТ с возможностью трехмерной реконструкции изображения.

Уретроцистоскопия (рис. 17, см. цв. вклейку) позволяет определить емкость мочевого пузыря и состояние его слизистой оболочки, детализировать форму, цвет,

размеры и количество камней, а также выявить сопутствующие заболевания (гиперплазия предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала, дивертикул, опухоль и т. д.).

Лечение оперативное. Используют два метода: камнедробление (цисто-литотрипсия) и камнесечение (цис-толитотомия).

Камнедробление является операцией выбора и выполняется посредством дистанционной литотрипсии или эндоскопического контактного

Рис. 8.28. КТ, аксиальная проекция на уровне таза. Камни мочевого пузыря (стрелки)

разрушения камней. В последнем случае применяют контактные литотриптеры с различными видами энергии (электрогидравлические, ультразвуковые, пневматические и лазерные) и механический литотриптер. Он состоит из двух бран-шей, которые после введения в мочевой пузырь раскрываются, между ними под контролем зрения зажимается камень, затем бранши сжимают, в результате чего камень разрушается.

Цистолитотомия в настоящее время применяется редко и, как правило, при выполнении открытых операций на предстательной железе.

Прогноз зависит от тяжести заболевания, приведшей к инфравезикальной обструкции с последующим камнеобразованием. При устранении основного заболевания прогноз благоприятный, иначе возможно рецидивное камнеобразование.