III этап.

Исследование дыхательной и обонятельной функций носа.

• Существует большое количество методик определения дыхательной функции носа. Самый простой метод В.И. Воячека, при котором определяется степень проходимости воздуха через нос. Для определения дыхания через правую половину носа прижимают левое крыло носа к носовой перегородке указательным пальцем правой руки, а левой рукой подносят пушинку ваты к правому преддверию носа и просят больного сделать короткий вдох и выдох. Аналогично определяется носовое дыхание через левую половину носа. По отклонению ватки оценивается дыхательная функция носа. Дыхание через каждую половину носа может быть нормальным, затрудненным или отсутствовать.

2. Инородные тела глотки. Инородные тела глотки

Причины возникновения и течение болезни. Встречаются инородные тела в глотке довольно часто. Их природа очень разнообразна – кусочки дерева и металла, булавки, гвозди, рыбные кости, кусочки фруктов и т.д. В зависимости от их формы и величины они могут застрять в лакунах небных миндалин, в некоторых случаях проникая в толщину миндалин. Инородное тело может застрять в области язычной миндалины, грушевидном синусе, боковом валике. Гораздо реже, они попадают в носоглотку. При употреблении непроточной воды или купании в открытых водоемах возможно попадание живого инородного тела в глотку.

Клиническая картина. Клиническая картина зависит от:

• Формы инородного тела и его величины;

• Места застревания;

• Глубины проникновения.

Сразу же отмечается колющая боль, а потом и болезненность при глотании. Если происходит сужение входа в гортань возможно возникновение кашля или ощущение удушья.

Когда инородное тело попадает в носоглотку, то возникают затруднения, при носовом дыхании, неприятный запах. Возможно кровотечение, которое характерно в позднем периоде из-за возникновения трофической язвы.

В случае длительного нахождения инородного тела в глотке в месте внедрения возникает воспаление тканей. Тогда отмечаются такие симптомы как: гиперемия (выраженное покраснение), избыточная саливация (повышенное слюноотделение), слизистая оболочка при этом припухает.

Диагностика. Диагностика основана на осмотре лор пациента и тщательном анализе его жалоб. Эффективно проведение рентгенографии, особенно если инородное тело из металла, поскольку такое инородное тело как рыбная кость рентген-негативна и её не возможно увидеть на рентгеновском снимке.

Лечение. Если инородное тело видно в глотке, то оно тут же удаляется. Обычно серьезных трудностей для лор врача данная процедура не вызывает, а лор пациентом переносится относительно комфортно.

Прогноз. Если лор врач своевременно и полностью удалил инородное тело из глотки, прогноз благоприятный.

3. Острый стеноз гортани: заболевания, приводящие к нему, клиника, стадии, ларингоскопическая картина, лечение. Виды трахеотомии. Острый стеноз гортани – это сужение просвета гортани, которое произошло практически мгновенно или в очень короткое время. Последствия возникновения такого состояния очень серьезны: тяжелое нарушение всех жизненноважных функций организма, а в некоторых случаях и смерть больного от удушья.

Причины возникновения и течение болезни. Причины возникновения острого стеноза гортани могут носить как общий, так и местный характер, причем они очень разнообразны и многочисленны. К ним относятся:

Местные заболевания воспалительного характера – ложный круп, острый катаральный ларингит, острый флегмонозный ларингит, гортанная ангина, абсцесс гортани, дифтерия гортани;

Не воспалительные процессы в гортани - и инородные тела гортаноглотки, врожденные дефекты развития гортани, огнестрельные ранения гортани, а также механические травмы гортани,термические и химические травмы гортани, полученные как в быту, так и на производстве;

• Инфекционный заболевания, носящие острый характер – скарлатина, дифтерия, тиф, корьи т.д.;

• Заболевания общего характера – воспаление лёгких, болезни сердца и почек, сифилис,туберкулез, аллергия на лекарственные препараты и т.д.;

• Паралич гортанных нервов;

• Заглоточный абсцесс и патологические процессы в близко расположенных областях;

• Новообразования в пищеводе и средостении;

• Гипертрофические изменения в щитовидной железе, которую иногда называют зобом.

Для ранних этапов развития острого стеноза гортани характерно возникновение гипоксии (острое кислородное голодание) и гиперкапнии (отравление углекислым газом). Избыточное содержание в организме человека углекислого газа приводит к возбуждению в дыхательном и сосудодвигательном центре. Потом это становится причиной излишней активности тормозящих волокон блуждающего нерва, падению давления и снижению частоты пульса.

Клиническая картина. При возникновении острого стеноза в области средостения возрастает отрицательное давление. В результате, у лор больных дыхание становится шумным, нарушается его ритмичность, надключичные ямки западают. При прогрессировании заболевания у пациента появляются навязчивые страхи и наступает двигательное возбуждение, в результате чего он стремится куда-то бежать, мечется по комнате. Одновременно возникают такие явления: гиперемия (резкое покраснение) лица, высокая потливость, нарушения в деятельности сердца, почек и желудка; губы, ногти и нос приобретают сильно выраженный синюшный оттенок, возникает инспираторная отдышка (отдышка при вдохе).

Острый стеноз гортани имеет следующие стадии: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации и асфиксии. Каждая из них имеет свои проявления и особенности.

Для стадии компенсации характерно сокращение частоты дыхания, когда паузы между вдохом и выдохом сокращаются. К тому же пульс становится реже, а при физической нагрузке возникает инспираторная отдышка (сложности при вдохе).

При наступлении второй стадии острого стеноза больному для того что сделать вдох необходимо выраженное усилие. При этом дыхание становится настолько шумным, что его можно услышать даже на расстоянии, наблюдается бледность кожных покровов. Возникают изменения в поведении пациента – он становится ещё более беспокойным, постоянно мечется. Кроме этого, в процесс дыхания включаются мускулатура грудной клетки: яремные, под- и надключичные ямки, промежутки между ребрами и верхняя часть живота.

В стадии декомпенсации состояние больного переходит в тяжелое. Дыхание становится частым и поверхностным, появляется потливость. Кожные покровы приобретают бледно-синюшный оттенок. Это явление возникает как следствие развития сначала акроциноза (недостаточность кровоснабжения капилляров), а затем цианоза, который возникает из-за высокого содержания в крови восстановленного гемоглобина. Больной вынужден полусидеть с запрокинутой головой, а гортань при этом совершает максимально возможные движения.

При наступлении последней стадии заболевания – асфиксии у пациента наблюдается усталость и безразличие. Дыхание становится прерывистым и поверхностным. Пульс – более частым и нитевидным, кожа приобретает бледно-розовый цвет, зрачки расширяются. Потом пациент теряет сознание, происходит непроизвольное мочеиспускание и дефекация, а потом наступает смерть.

Диагностика. Это заболевание имеет ряд специфических симптомов, которые позволяют однозначно диагностировать острый стеноз гортани. Но при диагностике следует исключить следующие патологические состояния: приступ бронхиальной астмы, приступ истерии, травмы черепа и головного мозга и т.д. При этих заболеваниях в гортани и трахее наблюдается скопление слизи, что имеет большое сходство с клинической картиной стеноза гортани. Следует исключить отдышку легочного и сердечного характера.

Лечение. Пациенты с острым стенозом гортани нуждаются в неотложном лечении и в срочном порядке направляются в лор стационар. Если стеноз гортани находится в стадии компенсации, то возможно консервативное лечение. Однако необходимо постоянное наблюдение за состоянием лор больного, так как в любое время может потребоваться хирургическое вмешательство - трахеотомия. Вначале больным назначают отвлекающие и дегритационные (удаление излишней жидкости) мероприятия. Показаны ванны для ног, внутривенное введение десенсебилизирующих (противоотёчных) препаратов и раствора глюкозы, теплое питье небольшими порциями, магнезия. Назначаются оказывающие седативное воздействие бромиды, антигистаминные и кортикостероидные препараты.

Прогноз. Чаще всего прогноз благоприятный, но все зависит от стадии процесса и своевременности оказания адекватной медицинской помощи.

Трахеотомия относится к ургентным, в иных случаях и плановым хирургическим вмешательствам, производимым при возникновении дыхательной обструкции гортани или трахеи, влекущей за собой удушье. Производство ургентной трахеотомии преследует основную цель - спасение жизни больного, а затем - и для интубационного наркоза, введения лекарственных препаратов в трахею и бронхи, отсасывания из подскладочного пространства и нижележащих отделов патологического содержимого и т. д.

Трахеотомия делится на верхнюю и нижнюю, в зависимости от того, над или под перешейком щитовидной железы рассекают трахею. Место вскрытия трахеи должно быть всегда ниже места ее сужения, в противном случае операция не достигает цели. Учитывается также и возраст: у детей расстояние между перешейком щитовидной железы и грудиной относительно больше, чем у взрослых, у которых физиологическое смещение гортани книзу в процессе ее развития уже завершилось; кроме того, у детей раннего возраста перешеек покрывает верхние кольца трахеи и плотно прикрепляется фасцией к нижнему краю перстневидного хряща, из-за чего оттянуть его книзу для производства верхней трахеотомии не удается; поэтому у детей предпочитают делать нижнюю трахеотомию, а у взрослых - верхнюю, в техническом отношении более удобную. Однако при выраженных воспалительных явлениях в гортани, особенно при гортанных ангинах, абсцессах и флегмонах гортани, перихондритах, целесообразно проводить нижнюю трахеотомию, дистанцируясь таким образом от очага воспаления.

В экстренных случаях трахеотомию производят при минимальных подготовительных мероприятиях, иной раз и без них, без анестезии и даже у постели больного или в походных условиях подручными средствами. Так, однажды О.Хилову пришлось вскрывать трахею на лестничной площадке при помощи столовой вилки; результат оказался удачным.

Делать трахеотомию удобнее всего «на трубке», т. е. при интубироваиной трахее. Обычно такую трахеотомию производят, когда интубационная трубка находится в трахее дольше 5-7 дней, а больной продолжает нуждаться либо в ИВЛ, либо может быть переведен на самостоятельное дыхание, которое, однако, невозможно осуществлять естественным путем. Перевод больного на «трахеотомическое» дыхание предотвращает пролежни в гортани и позволяет производить в ней при необходимости различные вмешательства.

Вскрытие трахеи для обеспечения больному параларингеального дыхания бывает двух видов - трахеотомия и трахеостомия. Трахеотомия ограничивается лишь вскрытием трахеи (поперечным или продольным) для временного пользования трахеотомической канюлей или интубационной трубкой. Трахеостомия применяется при необходимости длительного или постоянного использования проделанного в трахее отверстия, например при предстоящих пластических операциях на гортани или после ее экстирпации по поводу рака. В последнем случае в стенке трахеи выкраивают отверстие диаметром до 10-12 мм и его края подшивают к коже. Таким образом формируют трахеостому для длительного использования. Когда необходимость в трахеостоме проходит, ее закрывают пластическим путем лоскутом кожи на питающей ножке.

Для проведения трахеотомии основными инструментами являются остроконечный (трахеотомический) скальпель, двух- или трехлопастный расширитель Труссо, набор трахеотомических трубок разного размера (№ 1-7 мм, № 2-8 мм, № 3-9 мм, № 4-10 мм, № 5-10,75 мм, № 6-11,75 мм), а также ряд вспомогательных инструментов (однозубый крючок, крючки, ранорасширители, зажимы Кохера и Пеана и др.).

При плановой (обычной) трахеотомии предусматриваются следующие подготовительные мероприятия (по В.К.Супрунову, 1963). Накануне больному назначают седативные, на ночь - снотворное. За 20 мин до оперативного вмешательства проводят стандартную премедикацию с введением атропина и димедрола. Обычно больного укладывают на спину с запрокинутой головой и под спину на уровне лопаток подкладывают валик. Если у больного имеется затруднение дыхания в результате обструкции гортани, то такое положение резко усиливает это затруднение, в таких случаях указанное положение придают больному непосредственно перед разрезом. После обработки кожи спиртом по средней линии обратной стороной конца скальпеля наносят вертикальную царапину, обозначая таким образом линию будущего разреза.

Анестезию производят впрыскиванием раствора анестетика под кожу и в более глубокие ткани, ориентируясь по положению гортани и трахеи (20-30 мл 0,5-1% раствором новокаина с добавлением по 1 капле на 1 мл новокаина раствора адреналина 1:1000). Место вколов и направления впрыскивания анестезирующего раствора показаны на рис. 353, а.

Техника верхней трахеотомии

Хирург встает с правой стороны больного, помощник - с другой стороны, операционная медсестра - за столиком для хирургического инструментария - справа от помощника. Хирург I и III пальцами фиксирует гортань, а II палец ставит в промежуток между щитовидным и перстневидным хрящами. Этим достигается надежная фиксация гортани и удержание его в срединной плоскости. По намеченной заранее средней линии проводят разрез кожи; его начинают под выступом щитовидного хряща и продолжают вниз на 4-6 см у взрослых и 3-4 см у детей. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и апоневроз; кровотечение из артерий и вен останавливают путем пережатия кровоостанавливающими зажимами и перевязывают.

Правильная последовательность: сначала конец канюли вставляют в просвет трахеи сбоку; только после того, как конец канюли вошел в трахею, трахеотомическую трубку переводят в вертикальное положение, при этом щиток канюли устанавливается горизонтально.

Проводя верхнюю трахеотомию, надо избегать ранения перстневидного хряща, так оно может привести к его хондроперихондриту с последующим возникновением стойких стенозов. Кровоточащие сосуды, если позволяет состояние больного, лучше перевязать до вскрытия трахеи, в противном случае их следует' оставить под зажимами. Несоблюдение этого правила ведет к попаданию крови в трахею, что вызывает кашель, повышение внутригрудного и артериального давления и усиление кровотечения.

Нижняя трахеотомия

Нижняя трахеотомия является операцией более сложной, чем верхняя, так как трахея на этом уровне отклоняется глубоко назад и оплетена густой сетью венозных сосудов. В 10-12% случаев в этой области проходит аномальный сосуд a. thyroidea ima - самая нижняя и глубокая артерия, ранение которой вызывает сильное трудно останавливаемое кровотечение.

Разрез кожи производят от нижнего края перстневидного хряща вниз по средней линии до яремной ямки. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза тупо проникают в глубину между грудиноподъязычными мышцами, расщепляют рыхлую соединительную ткань, лежащую на трахее и обнажают трахею.

Разрез мягких тканей передней поверхности шеи ведут так, чтобы не поранить перешеек щитовидной железы и исходящий от него непостоянный пирамидальный отросток. При верхней трахеотомии следует знать, что верхний край перешейка лежит на уровне 1 хряща трахеи, реже - II или III. У детей он расположен несколько выше, касаясь перстневидного хряща и прикрывая его. Перешеек прикрывает собой 2-3 верхних кольца трахеи, поэтому при верхней трахеотомии его высепаровывают и оттягивают тупым крючком книзу. При проведении этого этана операции следует учитывать, что перешеек спереди покрыт грудиноподъязычными мышцами, над которыми находится претрахеальная пластинка, далее - поверхностная пластинка шейной фасции и, наконец, кожа. По средней линии шеи соответственно промежутку между медиальными краями грудииоподъзычных мышц перешеек покрыт только сращениями в этом месте с фасциальными листками и кожей. Для высепаровки перешейка и отодвигания его книзу для обнажения верхних колец трахеи правую и левую грудиноподъязычные мышцы раздвигают тупым путем, предварительно освободив их от фасциального ложа, затем рассекают волокна, связывающие перешеек с фасциальными листами и кожей. Обнаженные таким образом II и III кольца трахеи рассекают снизу вверх, вкалывая скальпель лезвием наружу, чтобы не поранить заднюю стенку трахеи, лишенную хряща (продольная трахеотомия). При продольном разрезе мягких тканей возможен поперечное вскрытие трахеи (продольно-поперечная трахеотомия по В.И.Воячеку), производимое между II и III кольцами, при этом скальпель вкалывают в промежуток между ними, состоящий из плотной волокнистой ткани, сбоку, лезвием кверху, на глубину, позволяющую сразу же проникнуть в полость трахеи. Признаком этого является выход воздуха через разрез, сопровождающийся брызгами слизи и крови, а также кашлем. Этот этап является чрезвычайно ответственным, так как при некоторых воспалительных и инфекционных заболеваниях трахеи ее слизистой оболочки особенно легко отслаивается от надхрящницы, что может создать ложное впечатление о проникновении в просвет трахеи, влекущее за собой грубейшую ошибку - вставление трахеотомической трубки не в просвет трахеи, а между ее стенкой и отслоившейся слизистой оболочки. Для трахеостомии в передней стенке трахеи крючком помощник вытягивает трахею кпереди и удерживает ее строго по средней линии, а хирург вскрывает ее продольным или поперечным разрезом.

4. Туберкулез уха. Туберкулез наружного уха является вторичным проявлением туберкулеза – развивается на ушной раковине в результате перехода процесса с лица. В области мочки появляется узелок, иногда с изъязвлением кожи, в ряде случаев возникает туберкулезный перихондрит; при волчанке – множественные узелки (люпомы), сливающиеся в инфильтрат. Туберкулез среднего уха возникает гематогенным и реже тубарным путем. Начало бессимптомное (без болей и повышения температуры тела), течение вялое, хроническое. Может быть не одна, а несколько увеличивающихся перфораций бабарабанной перепонки в результате распада бугорков. Гноетечение незначительное, серозно-слизистое или сливкообразное гнойное, с неприятным запахом. Увеличиваются околоушные лимфоузлы. В результате распада бугорков на слизистой оболочке среднего уха возникают изъязвления с грануляциями, выступающими в наружный слуховой проход.

Процесс может принимать некротический характер с секвестрацией среднего уха, слухового прохода, лабиринта и образованием свищей. Туберкулезный мастоидит – частое осложнение у детей. Течение мастоидита и лабиринтита латентное. Может быть периферический парез лицевого нерва вследствие разрушения костной стенки его канала. Внутричерепные осложнения редкие. Иногда развивается вялотекущий ограниченный или диффузный лабиринтит. Прогрессирующая смешанная тугоухость может переходить в сенсоневральную с поражением слухового нерва вплоть до глухоты. После выздоровления остается выраженный адгезивный процесс в среднем ухе. Диагноз ставят на основании учета первичного очага в организме, бактериологического исследования гноя из уха (туберкулезные микобактерии часто не выявляются), а также гистологического исследования узелка на ушной раковине, грануляций и секвестров из среднего и наружного уха.

Биологический метод – заражение морских свинок гноем из уха подтверждает диагноз. Лечение. Стрептомицин по 0,5-1,0 г в сутки, фтивазид, ПАСК и др. противотуберкулезные препараты. Местное лечение хронического гнойного среднего отита с применением стрептомицина в виде мази или эмульсии, 0,3% раствора формалина. При мастоидите – мастоидальная или щадящая радикальная операции в зависимости от распространенности костной деструкции. БЦЖ-отит отмечается у детей раннего возраста после перорального введения противотуберкулезной вакцины. Наблюдается безтемпературный хронический средний отит с вялыми грануляциями в среднем ухе и слуховом проходе. Течение благоприятное.

Экзаменационный билет №39