4. Слухопротезирование и кохлеарная имплантация. Слухопротезирование и кохлеарная имплантация

Слухопротезирование - улучшение слуха с использованием слуховых аппаратов.

Показанием для слухопротезирования является двусторонняя тугоухость П-Ш степени или глухота на одно ухо и снижение слуха на другое, затрудняющее речевое общение. При повышении порогов восприятия речевых частот (500-4000 Гц) на 40 дБ и более (при этом разговорная речь воспринимается на расстоянии не более 1 м. от ушной раковины) больному индивидуально подбирают слуховой аппарат, усиливающий внешние звуки. Слуховые аппараты - это электроакустические устройства, предназначенные для приема звуковых сигналов, их преобразования, усиления и передачи к уху человека. Аппарат обычно снабжен регулятором громкости и телефоном - костным или воздушным. Используются различные виды слуховых аппаратов: заушные в очковой оправе или без нее, карманные и внутриушные, миниатюрные выполнены в виде ушного вкладыша. Внутриушные аппараты обеспечивают акустическое усиление в 20-30 дБ, заушные -40-75 дБ, карманные - 50-80 дБ.

Эффективность слухопротезирования зависит от технического совершенства слухового аппарата (наличие или отсутствие автоматической регулировки громкости и сжатия частотного спектра пропускания звуков, тип источника питания и время его непрерывной работы, габариты и масса, наличие устройства для подключения к телефонному аппарату и т.д.). Аппарат подбирается индивидуально, лучше в специальных слухопротезных пунктах врачом-сурдологом. После подбора слухового аппарата пациент проходит обучение у сурдопедагога, при этом он адаптируется к условиям восприятия окружающих звуков через слуховой аппарат. Наибольший положительный эффект слухопротезирования бывает у лиц с кондуктивной тугоухостью, меньший - при нейросенсорной тугоухости. При нейросенсорной тугоухости более 80 дБ, а также при наличии выраженного ФУНГа эффективность слухопротезирования резко снижается, так как у больного при этом оказывается значительно суженным динамический диапазон слухового поля. При данной форме тугоухости между порогом ощущений звука и порогом дискомфорта очень маленький разрыв. Усиление звука при этом ограничивается пределом переносимости, за которым дальнейшее усиление вызывает боль, неприятное ощущение, а с ним и ухудшение разборчивости.

Социальная глухота - это потеря тонального слуха на уровне 80 дБ и более, когда человек воспринимает только крик у ушной раковины и становится невозможным общение с окружающими. Если слуховой аппарат неэффективен, а общение затруднено или невозможно, человека обучают чтению с губ и контакту с людьми с помощью мимики, жестов. Одной из отличительных черт тугоухости является тесная связь ее с возникновением речевых расстройств, поскольку слух и речь представляют собой единый процесс в речевом общении людей. Если у ребенка врожденная глухота или она развилась в период, когда он еще не начал говорить, то он является глухонемым. Состояние слуха у детей следует выявлять как можно раньше, до трехлетнего возраста, тогда реабилитация слуха и речи происходит более успешно. Для выявления тугоухости и глухоты в раннем детском возрасте используют прежде всего объективные методы - импедансную аудиометрию, регистрацию слуховых вызванных потенциалов, отоакустическую эмиссию.

В последние десятилетия разработан и внедряется в практику новый метод слуховой реабилитации больных с тяжелой степенью тугоухости и глухотой периферического типа - кохлеарная имплантация. Это хирургический метод протезирования улитки с целью восстановления утраченной функции восприятия и переработки звуковой информации периферическим отделом слухового анализатора. Звуковой сигнал перерабатывается в электрические импульсы с последующей стимуляцией слухового нерва через электроды, введенные в барабанную лестницу улитки. Показанием к кохлеарной имплантации является глухота, обусловленная поражением волосковых клеток спирального органа. При поражении спирального ганглия и улиткового корешка преддверно-улиткового нерва кохлеарная имплантация малоперспективна.

Кохлеарный имплантат состоит из наружной и имплантируемой частей. Наружная - это микрофон, речевой процессор и передатчик. Микрофон воспринимает и передает звуковые сигналы в речевой процессор. Здесь осуществляется переработка речевого сигнала в электрические импульсы, которые по проводу передаются на передатчик за ухом пациента. Передатчик по радиоканалу передает информацию на приемник. Имплантируемая часть включает в себя приемник и пучок электродов - до 22. Приемник имплантируется под кожу в углубление, сделанное в височной кости, а пучок электродов вводится в барабанную лестницу на глубину до 30 мм. через отверстие в улитке возле его окна. Имплантируемая часть не имеет никаких внешних разъемов, ее питание и передача информации происходит по радиоканалу. Переработка звукового сигнала в электрические импульсы производится с использованием различных методов кодирования, при этом решается задача максимального приближения картины электрической стимуляции к частотной, амплитудной и временной структурам речи. После протезирования некоторые пациенты быстро начинают воспринимать живую речь, однако большинство нуждаются в длительных занятиях с сурдопедагогом.

Экзаменационный билет № 25

1. Клиническая анатомия наружного носа (костная и хрящевые основы, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток, венозный отток). Наружный нос (nasus externus) представлен костно-хрящевым остовом и имеет форму трехгранной пирамиды, обращенной основанием книзу. Верхняя часть наружного носа, граничащая с лобной костью, называется корнем носа (radix nasi). Книзу нос переходит в спинку носа (dorsum nasi) и заканчивается верхушкой носа (apex nasi). Боковые поверхности носа в области верхушки подвижны и составляют крылья носа (alae nasi), свободный их край образует вход в нос или ноздри (nares), разделенные между собой подвижной частью перегородки носа (septum mobilis nasi).

Костная часть остова состоит из парных плоских носовых костей (ossa nasalia), составляющих спинку носа, латерально с обеих сторон к носовым костям примыкают лобные отростки верхней челюсти (processus frontalis maxillae), образующие вместе с хрящевой частью наружного носа скаты и гребень носа. Эти кости вместе с передней носовой остью в переднем отделе составляют грушевидную апертуру (отверстие) (apertura piriformis) лицевого скелета.

Хрящевая часть наружного носа крепко спаяна с костями носа и имеет парные верхние латеральные хрящи - cartilago nasi lateralis (треугольные хрящи) - и парные нижние латеральные хрящи (большие хрящи крыльев) (cartilago alaris major). Большой хрящ крыла имеет медиальную и латеральную ножки (crus mediate and laterale). Между латеральными и большими хрящами крыльев носа обычно располагаются непостоянные, разной величины малые хрящи крыльев - cartilagines alares minores (сесамовидные хрящи).

Кожный покров наружного носа содержит много сальных желез, особенно в нижней трети. Перегибаясь через край входа в полость носа (ноздри), кожа выстилает на протяжении 4-5 мм. стенки преддверия носа (vestibulum nasi). Здесь она снабжена большим количеством волос, что создает возможность возникновения гнойничковых воспалений, фурункулов, сикоза.

Мышцы наружного носа у человека носят рудиментарный харакр и большого практического значения не имеют. Они играют определенную роль в расширении и сужении входа в полость носа.

Кровоснабжение. Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, имеет обильное кровоснабжение, в основном из системы наружной сонной артерии:

• угловая артерия (a. angularis) - из передней лицевой артерии iciales anterior).

• дорсальная артерия носа (a. dorsalisnasi), являющаяся концевой ветвью глазничной артерии (a. ophthalmica), - из системы внутренней сонной артерии.

Соединяясь между собой в области корня наружного носа, угловая артерия и артерия спинки носа образуют анастомоз между системами внутренней и наружной сонных артерий.

Вены наружного носа. Отток крови от мягких тканей наружного носа осуществляется в лицевую вену (v. facialis), которая формируется из угловой вены (v. angularis), наружных носовых вен (от. nasales externae), верхней и нижних губных вен (от. labiates superior et inferior) и глубокой вены лица {v. faciei profunda). Затем лицевая вена впадает во внутреннюю яремную вену (v.jugularis interna).

Важным в клиническом отношении является тот факт, что угловая вена сообщается также с верхней глазной веной (v. ophthalmica superior), которая впадает в пещеристый синус {sinus cavernosus). Это делает возможным распространение инфекции из воспалительных очагов наружного носа в пещеристый синус и развитие тяжелейших орбитальных и внутричерепных осложнений.

Лимфоотток из наружного носа осуществляется в подчелюстные и околоушные лимфатические узлы.

Иннервация наружного носа:

2. Ангина при инфекционном мононуклеозе. Инфекционный мононуклеоз – это острое заболевание инфекционного характера, которое вызывается вирусом. Большинство случаев этого заболевания сопровождается генерализированным лимфаденитом (поражение нескольких групп лимфатических узлов одновременно или последовательно) и изменениями в глотке ангинозного характера.

Причины возникновения и течение болезни. Заболевание вызывает вирус, который передается от больных людей и предметы ухода за ними. Путь распространения – воздушно-капельный. В организм человека возбудитель проникает через дыхательный тракт, точнее его верхний отдел.

Продромальный период (вирус действует, а иммунная система еще нет) характеризуется общим недомоганием, снижением аппетита, нарушением сна. Для инфекционного мононуклеоза характерны следующие симптомы: резкое повышение температуры, зачелюстные лимфатические узлы припухают и становятся болезненными. Затем, в процесс вовлекаются лимфатические узлы, расположенные под мышками, в паху и области живота (абдоминальные).

В 50-60% случаев в одно время с генерализированным лимфаденитом наблюдается развитие гепатомнегалии (увеличение печени патологического характера) и спленомнегалия (увеличение селезенки). У некоторых пациентов отмечается разная по характеру сыпь на кожных покровах. В самый разгар лимфаденита у большинства больных (85-96%) в глотке происходят изменения, которые очень напоминают дифтерию или язвенно-пленчатую форму острого тонзиллита (ангину).

Клиническая картина. Начинается моноцитарная ангина с сильного отека слизистой оболочки глотки и элементов лимфаденоидного кольца Пирагова-Вальдейра. Это становиться причиной гнусавости, затруднения при дыхании через нос, заложенности ушей. В некоторых случаях степень выраженности отека и инфильтрации миндалин очень значительна, что может привести к затруднениям при дыхании. Дифтерийная ангина имеет настолько большое сходство, что у больных моноцитарной ангиной более чем в 60% случаев ошибочно ставят диагноз –дифтерия.

Налеты, которые имеются в глотке, при моноцитарной ангине держаться очень долго: нескольких недель или даже месяцев. Заболевание обычно длиться 3-4 недели. Первой проходит лихорадка, потом ангина, а в заключении и лимфаденит.

Диагностика. Для постановки диагноза проводят исследования крови. Наблюдается лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов) до довольно высоких цифр, при этом преобладают мононуклеары (крупные лейкоциты, имеющие неправильную форму). Они могут составлять до 60-80% и появляются в крови через 2-3 дня с момента заболевания, потом их число медленно уменьшается.

Изменения серологического характера проверяются положительной реакцией Пауля-Буннеля: при этом повышается способность агглютинации (склеивания и выпадения в осадок) бараньих эритроцитов под воздействием сыворотки больного. Проведение пробы Бауэра-Гоффа дает возможность обнаружить в крови антитела, специфичные именно для этого заболевания.

Лечение. Назначаются антибиотики, обладающие широким спектром действия, а так же кортикостероидные гормональные препараты.

Прогноз. При быстро и точно поставленном диагнозе, правильном лечении лор врача и врача инфекциониста прогноз благоприятный.

3. Острый ларинготрахеит у детей (ложный круп): этиология, патогенез, клиническая картина, картина при ларингоскопии, диагностика, принципы терапии. Острый ларингит у детей (синонимы: круп, ложный круп, стеноз гортани, стенозирующий ларингит, подскладочный ларингит, острый обструктивный ларингит) из-за малых размеров гортани быстро распространяется в подскладочное пространство, отличающееся благоприятными условиями для развития воспалительно-отечного процесса по причине того, что в этой области у детей младше 6-7 лет находится рыхлая соединительная ткань, в которой развиваются отечно-инфильтративные процессы, характерные для подскладочного ларингита.

Острый ларингит и ларинготрахеит - острое воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи.

Острый стенозирующий ларингит - ларингит с воспалительным отёком слизистой оболочки и подслизистой ткани подсвязочной области гортани, в результате чего образуется сужение просвета гортани или гортани и трахеи.

К этой форме заболевания гортани нередко присоединяются рефлекторные спазмы гортани, проявляющиеся обструкцией дыхательных путей (стеноз гортани), весьма схожей по своей клинической картине с нарушением дыхания при дифтерии, отсюда - и название этого состояния - ложный круп. По данным французского детского оториноларинголога Мулонге, приблизительно в 85-90% случаев нарушения дыхания при острых банальных ларингитах у детей обусловлены подскладочным ларингитом. В.Е.Остапкович во время эпидемии гриппа, свирепствовавшей в России в 1952 г., сообщает о 80% подскладочных ларингитов, возникших у больных гриппом. Подскладочный ларингит чаще всего возникает у детей в возрасте 2-3 лет. По данным румынского оториноларинголога Н.Костинеску, в 21% случаев подскладочный ларингит наблюдался у грудных детей, 52% - у детей в возрасте 1-3 лет, 18% - в 3-6-летнем возрасте и 9% - после 6 лет.