1. Клиническая анатомия слухового анализатора: рецепторного аппарата улитки.

2. Вазомоторный ринит (нейро-вегетативная и аллергическая формы). Различают две формы вазомоторного ринита: аллергическую и нейровегетативную (Л.Б.Дайняк). В э т и о л о г и и аллергической формы решающую роль играет аллерген — вещество, к которому имеется повышенная чувствительность (сенсибилизация) организма. Попадание такого вещества на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и всасывание его немедленно вызывают приступ ринита. В возникновении нейровегетативной формы ринита имеют значение органические и функциональные изменения нервной системы, часто подбугорной области (гипоталамуса), расстройства эндокринной функции. Аллергический ринит может быть сезонный и постоянный. Сезонная форма обычно связана с пыльцой цветущих растений (трава, деревья и др.), поэтому ее часто называют также сенным насморком, или сенной лихорадкой. Сезонная аллергическая форма вазомоторного ринита повторяется у больных ежегодно в одно и то же время в период цветения какого-то одного, а иногда и нескольких растений. Детально выясняя анамнез заболевания и проводя специальное аллергологическое исследование, обычно удается установить, какое растение служит причиной заболевания. Увеличение числа аллергенов (парааллергенов) удлиняет течение сезонного аллергического ринита, а длительные и многократные обострения ринита с нарушением вазомоторных механизмов слизистой оболочки носа способствуют переходу сезонной формы заболевания в постоянную. Однако в этом случае в период цветения растения, пыльца которого является основным аллергеном, течение заболевания приобретает более тяжелый характер. Постоянная форма аллергического ринита обычно обусловлена различными веществами (аллергены), с которыми человек постоянно контактирует, например домашняя пыль, шерсть животных, перо подушек, бумажная пыль, те или иные пищевые продукты, различная микрофлора (чаще стрептококк и стафилококк) и др. Сенсибилизация нередко возникает одновременно к нескольким аллергенам, что создает дополнительные трудности в диагностике и лечении заболевания.  В диагнозе аллергического ринита учитывают сведения из анамнеза о непереносимости тех или иных веществ, данные аллергологического исследования, клиническую и риноскопическую картину. Нейровегетативная форма вазомоторного ринита имеет в своей основе нарушение нервных механизмов, обусловливающих нормальную физиологию носа, в результате чего обычные раздражители вызывают гиперергические реакции слизистой оболочки носа. У больных нейровегетативной формой ринита в анамнезе заболевания и при специальном аллергологическом исследовании не обнаруживают этиологическую роль каких-либо веществ-аллергенов. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Основными симптомами вазомоторного ринита являются пароксизмальное чиханье, сопровождающееся носовой гидрореей и затруднением носового дыхания. Эта триада симптомов в той или иной мере выражена всегда. Чиханье обычно связано с появлением зуда в носу, а иногда и в полости рта и глотки; отделяемое из носа (гидрорея) бывает обильным, водянистым или слизистым, затруднение носового дыхания обусловлено набуханием слизистой оболочки, в основном нижних и средних носовых раковин.  Риноскопическими признаками вазомоторного ринита служат отечность и бледность слизистой оболочки, сизые (синюшные) или белые пятна на ней. Нередко аллергический ринит сопровождается образованием полипов, обычно в области решетчатого лабиринта. Для аллергической формы заболевания характерно увеличение количества эозинофилов в крови (больше 5—6 в поле зрения) и появление их в носовой слизи, хотя выраженность этих признаков вариабельна.

Общесостояние больного при вазомоторном рините существенно не страдает, однако в большей или меньшей степени выраженное отделяемое из носа, постоянное затруднение носового дыхания, частопонижение обоняния (гипосмия) довольно тягостны, ухудшают самочувствие, снижают трудоспособность. Л е ч е н и е. При аллергической форме вазомоторного ринита следует начинать с разработки индивидуальных мер защиты больного от попадания в его организм аллергена, к которому имеется сенсибилизация. В соответствии с данными аллергологического обследования такими мерами могут быть исключение из обихода тех или иных продуктов питания и др., а также элиминация гнойных очагов. Лечение, как правило, комплексное: специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация. Для местного лечения может быть использован фликсоназе по схеме. В качестве неспецифической гипосенсибилизации можно применять кларитин. В ряде случаев хороший эффект дает введение в носовые раковины дипроспана по 1мл 1 раз в 2 нед 3 раза, или ингаляции аллергодила 1x2 раза в день. Местно назначают вазотомию или конхотомию. Лечение проводят совместно с аллергологом. Специфическая гипосенсибилизация показана лишь в тех случаях, когда точно определен аллерген, вызывающий заболевание. Ее проводят в условиях аллергологической лаборатории, поскольку при введении аллергена возможны тяжелые аллергические реакции. Найденный аллерген готовят в больших разведениях и микродозами, постепенно увеличивая их, вводят больному подкожно или эндоназально на слизистую оболочку носа ежедневно в течение нескольких недель. Такое введение аллергена позволяет организму выработать к нему защитные блокирующие антитела, что в различной степени снижает сенсибилизацию к данному аллергену. Специфическая гипосенсибилизация менее эффективна при полиаллергии и вообще противопоказана, когда не удается выявить аллерген. Методы неспецифической гипосенсибилизации эффективны как при аллергической, так и при нейровегетативной формах ринита и включаютантигистаминные препараты (димедрол, тавегил, диазолин, фенкорол, задитен и др.), гормональные средства (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др.), гистаминовую гипосенсибилизацию, проводимую по тому же принципу, что и специфическая гипосенсибилизация.  Местные гормональные средства назначают при недостаточной эффективности других методов лечения. Целесообразно также принимать препараты кальция, серы, витамины, иногда псевдоэфедрин, судафед, ринопронт и др. При этом нужно учитывать, что практически любой препарат может стать аллергеном, особенно при длительном его приеме. При обеих формах вазомоторного ринита рекомендуются местные методы лечения, включающие эндоназальные новокаиновые блокады, внутрислизистое введение кортикостероидов, точечное прижигание рефлексогенных зон слизистой оболочки носа крепкими кислотами, ляписом, внутриносовую физиотерапию, склерозирующую терапию, вливание в нос вяжущих препаратов. Местное введение сосудосуживающих капель в нос при вазомоторном рините оказывает отрицательное влияние на течение заболевания, особенно при длительном их употреблении, однако больные обычно стремятся использовать эти капли, поскольку это кратковременно улучшает носовое дыхание. Необходимо разъяснять вред длительного применения сосудосуживающих капель и вместо них на краткий период назначать для вливания в каждую половину носа один из таких препаратов, как 3 % раствор колларгола, 2 % раствор преднизолона или гидрокортизона, 1 % раствор димедрола.

При отсутствии эффекта необходимо переходить к другим видам лечения, в частности к внутриносовой блокаде или подслизистой вазотомии нижних носовых раковин. Внутриносовую блокаду проводят 1 или 2 % раствором новокаина, который инъецируют по 2 мл в слизистую оболочку передних концов нижних носовых раковин. Предварительно с целью анестезии место вкола смазывают1 % раствором дикаина или 10 % раствором лидокаина. Блокады делают 1 раз в 3 дня: всего 10 блокад на курс лечения. При аллергической форме ринита к 2 мл 2 % раствора новокаина добавляют 1 мл1 % раствора димедрола и этот состав вводят в слизистую оболочку каждой нижней носовой раковины. Блокады можно делать и в другие рефлексогенные зоны носа: в боковую стенку носа впереди переднего конца средней раковины, в заднюю треть нижних носовых раковин, в область agger nasi средней носовой раковины, но не в толщу слизистой оболочки, а в ее поверхностный слой. Наиболее распространенным методом физиотерапии при вазомоторном рините является электрофорез различных лекарственных веществ. Чаще других применяют эндоназальный электрофорез 5 % раствора хлорида кальция, в который можно добавлять 1 % раствор димедрола из расчета 1:1. Смоченную этим раствором узкую турунду вводят в общий носовой ход на уровне средней раковины, к концу турунды присоединяют электрод положительного полюса, пластинку электрода отрицательного полюса ставят на спину. Сила тока 6 мА, продолжительность сеанса 15 мин, количество ежедневных сеансов 15. Некоторое обострение заболевания после первых сеансов быстро исчезает. Положительный эффект часто дает эндоназальный фонофорез гидрокортизона с помощью ультразвукового генератора (аппарат «Луч-2»). Нередко положительное действие оказывает магнитотерапия; эластические магнитофоры с определенной силой магнитного действия укладывают на спинку носа на 30 мин ежедневно в течение 2 нед; возникающее при этом небольшое раздражение кожи особого беспокойства не причиняет и проходит по окончании лечения. Вазомоторный ринит нередко сопровождается ухудшением общего состояния, нарушением сна, некоторым истощением нервной системы. В этих случаях целесообразна иглотерапия,которая оказывает непосредственное симптоматическое влияние на течение вазомоторного ринита и, кроме того, улучшает самочувствие, нормализует состояние центральной нервной системы. Консервативное лечение при вазомоторном рините часто не дает стойкого положительного результата. При этом длительное течение заболевания часто обусловливает значительное увеличение объема носовых раковин, образование полипов и постоянное затруднение носового дыхания. Наиболее рациональной тактикой при этом являетсяоперативное вмешательство: подслизистая вазотомия нижних носовых раковин, щадящая нижняя конхотомия, полипотомия, микроэндоскопическая хирургия. В общем плане лечения и профилактики вазомоторного ринита следует учитывать необходимость излечения острых и хронических инфекций, особенно в полости рта, глотки, околоносовых пазух. Большое значение имеет закаливание организма, которое относится по существу к лечебным факторам.  Все эти мероприятия, осуществленные своевременно, являются профилактикой вазомоторного ринита.

3. Острый фарингит: этиология, патогенез, провоцирующие факторы, клиническая и фарингоскопическая картины, терапия. Острым фарингитом называют острое воспаление лимфоидной ткани и слизистой оболочки глотки.

Причины возникновения и течение болезни. Возбудителями этого заболевания могут быть микробные возбудители, грибы и вирусы. Первой фазой заболевания может стать вирусное инфицирование. Основным бактериальным возбудителем является бета-гемолитический стрептококк относящийся к группе А, а так же и другим группам. Такие микроорганизмы как:Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella и некоторые другие, обычно встречающиеся в области носоглотки в непатогенной форме, так же могут стать возбудителями острого фарингита.

Острое воспаление может возникнуть под воздействием травматических или аллергических факторов, а также из-за воздействия кислот, щелочей, облучения и т.д.

При возникновении острого воспаления морфологическая картина характеризуется отеком слизистой оболочки и инфильтрацией её клеток, отмечается расширение и инъецированность (становятся хорошо заметными) сосудов, а также отслаивание (десквамация) эпителия. Воспалительная реакция наиболее выражена в местах, где происходит скопление лимфоидной ткани: на боковой и задней стенке глотки, непосредственно рядом с устьями слуховых труб и в своде носоглотки.

При катаральном воспалении слизистая оболочка имеет тестообразную структуру (пастозность) из-за расширения вен небольшого калибра и застоя в них крови (стаза), отмечается клеточная инфильтрация.

Клиническая картина. Для острого воспаления, характерны такие симптомы как сухость, жжение и першение в горле. Достаточно часто образуется вязкая слизь. В некоторых случаях отмечаются слабовыраженные боли. В случае распространения процесса воспаления из носоглотки на слуховые трубы возникает боль и заложенность в ушах, головные боли, которые локализуются преимущественно в затылочной области, появляется затруднения при дыхании через нос и гнусавость голоса. Проявления общих симптомов незначительны: температура тела субфебрильная (37- 38⁰С), ощущение слабости, регионарные лимфоузлы увеличены и умеренно болезненны при пальпации.

Диагностика. Постановку диагноза острого фарингита в значительной степени облегчает типичная для этого заболевания фарингоскопическая картина и характерные жалобы пациентов. Острый фарингит следует дифференцировать от катаральной ангины, дифтерии и поражений глотки, возникающих при острых инфекционных заболеваниях. В ряде случаев для уточнения диагноза необходима консультация врача инфекциониста.

Лечение. Целью лечения острого фарингита является уменьшение неприятных ощущений в глотке и приведение фарингоскопической картины в нормальное состояние. Обычно проводится амбулаторное лечение в поликлинике. В лор клинике эффективно проводить: ультазвуковые орошения задней стенки глотки, сеансы магнитно-инфракрасной лазерной терапии, сеансы ультрафиолетового облучения задней стенки глотки, сеансы виброаккустической терапии исмазывание задней стенки глотки антисептическими растворами.

Пациенту необходимо исключить из рациона питания раздражающую пищу и газированные напитки, а так же приём алкоголя и курение.

Из медикаментов назначают антисептические, болеутоляющие и противовоспалительные препараты. Очень эффективна пульверизация глотки такими аэрозолями как прополис. Хорошо помогают при лечении таблетки фарингосепт, спрей каметон, тантум-верде, пастилки септолете и леденцы и драже стрепсилс. Рекомендуется полоскание настоями лекарственных трав: ромашка, шалфей, календула и др. При лечении острого воспаления глотки так же применяют иммуномодуляторы - лизаты бактерий. В случае необходимости назначаются антибиотики: местные или системные, в зависимости от яркости клинической картины.

Прогноз. Благоприятный, особенно если выполнять все назначения лор врача.

4. Трехеотомия, виды трахеостомии, методика, возможные осложнения. Трахеотомия производится не только для улучшения дыхания при его механических расстройствах, все чаще ее выполняют для предотвращения динамических расстройств дыхания. Экстренная трахеотомия связана с большой опасностью для пострадавшего, ибо выполняется в тяжелой, напряженной для врача обстановке. Эти тяжелые условия были существенно изменены в 1965 году, когда во всем мире была принята методика, согласно которой сначала производится эндотрахеальная интубация, а затем на фоне хорошей вентиляции легких кислородом или воздухом, под наркозом, в спокойной обстановке, со значительно меньшим риском - трахеостомия.

Показания к операции: отёк гортани, дифтерия гортани, злокачественное новообразование гортани, стеноз гортани.

 

Инструменты для проведения операции:

 

1. узкий остроконечный скальпель

2. кровоостанавливающий зажим

3. хирургические и анатомические пинцеты

4. тупые крючки для раздвигания раны

5. изогнутые ножницы

6. расширитель трахеи

7. набор трахеотомических трубок.

 

Трехеотомическая трубка состоит из двух полых трубок, вкладывающихся одна в другую. Наружная трубка снабжена щитком с ушками, в которые вводят ленты из марли для фиксации трубки на шее больного, а также клювом, которым поддерживается внутренняя трубка. Различают верхнюю трахеотомию – над перешейком щитовидной железы, нижнюю – ниже перешейка и среднюю – через перешеек.

 

Выбор способа анестезии:

 

1. В экстренных случаях по жизненным показаниям интубацию или кониотомию производят без премедикации и анестезии.

2. Если есть время, внутривенно вводят атропин, обезболивают гортань лидокаином или другими местными анестетическими средствами, отсасывают содержимоегортани, вентилируют кислородом через маску легкие и в спокойных условиях производят интубацию.

3. Детей и беспокойных пациентов интубируют после местного обезболивания на фоне поверхпостного ингаляционного наркоза и дыхания кислородом.

4. Для проведения трахеостомии при динамической дыхательной недостаточности интубацию производят после местного обезболивания и форсированной вентиляции легких кислородом, а также апноэ, вызванного мышечной релаксацией. Затем производится отсасывание содержимого воздухоносных путей, операция осуществляется под ингаляционным или внутривенным наркозом. 5. Находящегося в бессознательном состоянии пациента интубируют после или на фоне внутривенного введения атропина, без анестезии.

6. При стенозе верхних дыхательных путей до завершения интубации не следует вводить барбитураты и проводить мышечную релаксацию, так как у больного может наступить удушье при возникновении технических трудностей при проведении интубации.

 

Техника верхней трахеотомии:

У взрослых предпочитают производить верхнюю трахеотомию, за исключением тех случаев, когда стеноз располагается глубоко, как, например, при злокачественной струме. Больного помещают на операционном столе с приподнятой грудной клеткой, под плечи подкладывается подушка, голова запрокидывается. После создания необходимого, как это упоминалось выше, положения больного на операционном столе и анестезии под перстневидным хрящом производят поперечный разрез. Многочисленные небольшие вены рассекаются между лигатурами. Идущая в краниокаудальном направлении белая фасциальная линия рассекается точно посередине. Этим самым освобождаются первые два хрящевых кольца трахеи, тогда как нижележащие кольца прикрыты перешейком трахеи. Пересекают связку в поперечном направлении, соединяющую перешеек щитовидной железы с перстневидным хрящом. Перешеек щитовидной железы отодвигается книзу. Сильно развитая пирамидальная доля резецируется и обеспечивается тщательный гемостаз. Перстневидный хрящ оттягивается однозубным крючком кверху. Этот хрящ так же, как и первый трахеальный, не должен быть поврежден. Под ним рассекают трахеальную мембрану в поперечном направлении. Затем по средней линии книзу рассекают кольцо второго трахеального хряща. Таким образом формируется Т-образное отверстие. Углы рассеченного хряща прошиваются с каждой стороны атравматичным швом. Края хряща, подобно оконным створкам открытого окна, разводятся в стороны. В этот момент анестезиолог подтягивает трахеальную трубку и в освободившийся от трахеальной трубки участок трахеи очень осторожно заводит канюлю. Если планируется длительная атравматичная вентиляция легких, вместо Т-образного разреза трахеи вырезается овальное отверстие из 2-3 хряща ее. Это позволяет избежать некроза от постоянного сдавливания канюлей хрящей трахеи. Для создания герметизма после введения трахеотомической канюли применяют синтетическую трубку с надуваемой манжеткой или такую манжетку надевают на металлическую трахеотомическую канюлю.

Рекомендуется во всех хирургических учреждениях иметь постоянно готовыми к применению стерильные трубки для трахеотомии, как синтетические, так и металлические канюли разных размеров, а также стерильный набор инструментов для проведения трахеотомии.

Рану сужают наложением швов по обеим ее сторонам. Этим предупреждают возникновение подкожной эмфиземы больших размеров и облегчают смену.

 

Техника нижней трахеотомии:

У детей грудного и раннего детского возраста анатомические соотношения затрудняют проведение верхней трахеотомии. Кроме того, трахея расположена снизу от перешейка щитовидной железы поверхностно. Поэтому в таких случаях производят нижнюю трахеотомию.

Вмешательство производят подобно верхней трахеотомии. Обычно проводят срединный вертикальный разрез от нижнего края перстневидного хряща до вырезки рукоятки грудины. После рассечения срединной фасциальной белой линии растягивают крючками обе грудино-ключично-сосцевидные мышцы в стороны. Лежащее впереди трахеи распластанное венозное сплетение частично оттягивают крючком книзу, а частично лигируют и рассекают. У нижнего края перешейка щитовидной железы рассекают в поперечном направлении предтрахеальную пластинку. Перешеек щитовидной железы ретрофасциально отпрепаровывается от трахеи и оттягивается крючком кверху. Далее операция производится, как при верхней трахеотомии.

 

Осложнения при трахеотомии можно разделить на три группы:

Ø возникающие во время операции

Ø причиняемые канюлей

Ø возникающие после того, как канюля удалена.

Повреждения органов шеи, которые могут возникнуть при трахеотомии, уже были описаны. Наиболее опасными являются повреждения крупных кровеносных сосудов. При этом пострадавший может в течение нескольких минут погибнуть от кровотечения или воздушной эмболии. Повреждение пищевода может произойти в том случае, когда кончик скальпеля во время разреза передней стенки трахеи проскочит через заднюю стенку и проникнет в просвет пищевода. Это отверстие зашивают обычно 1 - 2 серозными швами. Тяжелых осложнений, как правило, не наступает. Нахождение в трахее канюли прежде всего может вызвать опасность кровотечения. Это кровотечение из крупных сосудов, чаще всего оно наступает из плече-головного ствола. Возникающие после деканюляции осложнения заключаются в основном в стойко сохраняющемся трахеальном свище в области трахеотомического отверстия и окружающем это место стенозе трахеи. Лечение этих осложнений является задачей лярингологов.

Закрытие трахеостомы:

Канюля не должна находиться в трахее ни на один день дольше необходимого времени. Как только состояние больного и его кардиореспираторные функции позволят, начинают производить деканюляцию. Больного начинают приучать к физиологическому дыханию через рот и нос, восстанавливают возможность говорить, применяя т. н. тренировочную канюлю. Это чаще всего удается на протяжении нескольких дней. Затем наружное отверстие канюли постепенно или сразу закрывается. Если это мероприятие проходит без расстройств дыхания, то канюля удаляется. Отверстие прикрывается сухой стерильной повязкой и через несколько дней затягивается. Самостоятельное закрытие отверстия нарушается, когда хрящ трахеи вследствие давления канюли некротизировался или это отверстие стало слишком большим. В обоих случаях разросшиеся грануляционные ткани нарушают дыхание, сопровождающееся цианозом. Во всех осложненных случаях, а также когда деканюляция не удается, необходима консультация с ларингологом.

Коникотомия является разновидностью трахеотомии и ни в коей мере не заменяет полностью трахеотомию и выполняется только в экстренных условиях, когда невозможно произвести трахеотомию. Больного помещают на операционном столе с приподнятой грудной клеткой, под плечи подкладывается подушка, голова запрокидывается. Под местным обезболиванием производится над перстне-щитовидной связкой между щитовидным и перстневидным хрящом поперечный разрез кожи. Лежащая перстне-щитовидная связка рассекается скальпелем впоперечном отверстие расширяется вращательным движением ручки скальпеля станет достаточным для интубации трахеи.

Экзаменационный билет № 20

1. Клиническая анатомия вестибулярного анализатора Вестибулярный аппарат — парный, симметричный орган равновесия, заключенный во внутреннем ухе в глубине височной кости. Он представляет собой систему сложных полостей: трех костных полукружных каналов и преддверия, с которым все эти каналы соединены своими концами. В каждом полукружном канале в свою очередь заключены каналы из мембраны. В преддверии находятся два мембранозных мешочка — круглый (саккулюс) и овальный (утрикулюс). Мембранозные структуры (и каналы и мешочки) наполнены эндолимфой и окружены перилимфой, которая заполняет костные каналы и преддверие. Мембранозные каналы связаны многочисленными соединительнотканными трабекулами с костными стенками, а одной своей стороной они прилежат к стенке костного канала.

Саккулюс и утрикулюс — это небольшие полые мешочки, в каждом из них помимо эндолимфы имеются рецепторные образования, называемые слуховыми пятнами (macula acustica), хотя к слуху они отношения не имеют, а являются рецепторами пространственного чувства. На дне утрикулюса лежит утрикулярная макула, расположенная в горизонтальной плоскости; на медиальной стенке саккулюса находится саккулярная макула, расположенная в сагиттальной плоскости.

Слуховое пятно представляет собой образование, состоящее из рецепторного чувствительного волоскового нейроэпителия и опорных клеток, сверху покрытое отолитовой мембраной, которая состоит из фибрилл и студенистой массы. В этой мембране располагаются слуховые камешки (отолиты), состоящие из углекислого кальция; со стороны нейроэпителия в отолитовую мембрану проникают волоски рецепторных клеток.

Полукружные каналы представляют собой полую изогнутую полукругом трубку, соединенную обоими концами с преддверием, при этом мембранозные каналы вливаются в утрикулюс — овальный мешочек. Каналы расположены таким образом, что каждый из них лежит в плоскости перпендикулярной плоскостям двух других каналов, отсюда и их название. Боковой канал контролирует горизонтальную плоскость и имеет также название — горизонтальный, передний вертикальный контролирует фронтальную плоскость и называется фронтальным, задний контролирует сагиттальную плоскость, поэтому называется сагиттальным каналом.

Перед впадением в преддверие один конец каждого канала имеет небольшое луковицеобразное расширение (ампулу), а второй не имеет такого расширения. Такое же расширение с одной стороны повторяет и мембранозный канал. В ампуле каждого канала имеется костный гребешок, на котором располагаются рецепторные нейроэпителиальные волосковые и опорные клетки. Такой гребешок выступает по всей окружности ампулы и, таким образом, конгломерат волосков нейроэпителиальных клеток следует представлять в виде ампулярной заслонки, имеющей небольшие отверстия. Эти волоски окутаны прозрачной массой, образуя купулу (кисточку) с ничтожной массой.

Рецепторные клетки вестибулярного аппарата относятся к вторичночувствующим клеткам, их возбуждение передается при помощи синаптических контактов на афферентные окончания нейронов, расположенных в вестибулярном ганглии. В каждой рецепторной клетке выделяют один неподвижный волосок — киноцилий и 40—70 подвижных волосков — стереоцилий. И киноцилий и стереоцилии состоят из прилежащих друг к другу фибрилл.

Вестибулярный ганглий является крупным узлом, лежащим в глубине внутреннего слухового прохода (ganglion vestibularis Scarpae). Периферические отростки клеток этого узла, направляющиеся к рецепторам мешочков и полукружных каналов, называют вестибулярным нервом; центральные волокна клеток этого узла совместно с улитковым нервом образуют VIII пару нервов — n. statoacusticus. Вестибулярный нерв состоит из волокон трех типов: толстых, средних, тонких; толстые волокна быстрее всего проводят импульс и составляют 88,5% всех волокон. Общее количество вестибулярных нервных волокон равно — 14 000—24 000. В настоящее время доказанным является наличие в вестибулярном нерве и эфферентных волокон, идущих от центральных образований к рецептору. Эти волокна, по-видимому, являются звеном активной обратной связи в системе управления периферическими рецепторами со стороны высших отделов центральной нервной системы.

Центральные вестибулярные волокна, идущие от узла Скарпа, проникают в ствол мозга между продолговатым мозгом и варолиевым мостом (мосто-мозжечковый угол). Не доходя до наружного угла дна IV желудочка нерв делится на восходящую и нисходящую ветви, заканчивающиеся в 4 парных ядрах, расположенных на дне четвертого желудочка - верхнем ядре Бехтерева, латеральном ядре Дейтерса, медиальном ядре Швальбе и нижнем ядре Роллера. Все клетки ядра отдают далее восходящие волокна в мозговой ствол. Связи вестибулярного ядра с другими образованиями головного мозга обширны и обусловливают возможность большого комплекса разнообразных реакций. Основными из этих связей являются следующие: 1) со спинным мозгом, 2) с ядрами отводящего, блоковидного, глазодвигательного нервов, 3) с корой больших полушарий, 4) с ядрами X нерва (вагуса), 5) с мозжечком и такими отделами головного мозга как проприоцептивная и тактильная чувствительность, ретикулярная формация, зрительный бугор и т. д. (См. схему № 1).

Реакции, возникающие при раздражении рецептора вестибулярного анализатора патологическим процессом или вызываемые искусственно, распространяются по всем его связям и вызывают соответствующее рефлекторное действие. Однако с помощью существующих методик исследования мы можем регистрировать лишь часть этих рефлексов. В частности: 1) по вестибуло-спинальной связи возникает регистрируемая двигательная реакция конечностей, туловища, головы; 2) по вестибуло-корковой связи возникают ощущения исследуемого, о которых он сообщает; 3) по вестибуло-окуломоторной связи возникают регистрируемые ритмичные колебания глазных яблок — нистагм; 4) по вестибуло-вагусной связи возникают регистрируемые вегетативные реакции. Наиболее информативным является вестибулярный рефлекс на глазодвигательные ядра, вызывающий нистагм.