3. Ретрофарингеальный (заглоточный) абсцесс: этиология, патогенез, клиника, картина при фарингоскопии, терапия, возможные осложнения. Ретрофарингеальный (заглоточный) абсцесс

Ретрофарингеальный абсцесс - гнойное воспаление рыхлой клетчатки между фасцией глоточной мускулатуры и предпозвоночной пластинкой шейной фасции. Заболевание встречается почти исключительно в детском возрасте в связи с тем, что лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до 4-летнего возраста, а затем претерпевают инволюцию. Чаще всего заглоточный абсцесс возникает, когда в процесс вовлекаются лимфоидные гранулы задней стенки глотки или в результате заноса инфекции в лимфатические узлы при мелкой травме, остром ринофарингите, острых инфекционных заболеваниях, ангине.

Клиника. Первым признаком заболевания обычно является боль в горле, усиливающаяся при глотании. Ребенок отказывается от пищи, становится плаксивым, беспокойным, нарушается сон. Температура повышается до 39-40 °С. При локализации абсцесса в носоглотке затрудняется носовое дыхание, появляется гнусавость. Расположение гнойника в средней и нижней части глотки может вызвать затруднение дыхания, голос становится хриплым, появляются приступы удушья.

При фарингоскопии определяется опухолевидный отек и инфильтрация тканей задней стенки глотки, болезненной при пальпации, иногда можно определить флюктуацию в области инфильтрата. Образование занимает центральную часть при локализации процесса в средней и нижней частях глотки и боковую при локализации в носоглотке.

Реакция регионарных лимфатических узлов значительна, их припухлость и боль заставляют ребенка держать голову в вынужденном положении, наклоненной в «больную» сторону.

В анализах крови обнаруживают воспалительную реакцию - лейкоцитоз до 10-20х10⁹/л, СОЭ до 40 мм/ч. Болезнь продолжается 7-8 дней, а иногда и дольше.

Лечение. При выявлении абсцесса заглоточного пространства показано его немедленное вскрытие (рис. 3.18). Необходимо предупредить аспирацию гноя в нижележащие пути с помощью предварительного отсасывания гноя при пункции. Разрез делают в месте наибольшего выбухания, но не далее 2 см от средней линии. Для предупреждения слипания краев разреза их разводят щипцами Гартмана или корнцангом. После вскрытия следует продолжить полоскания горла антисептиками, назначают общую антибактериальную терапию.

4. Болезнь Меньера. Что такое Болезнь Меньера -

Болезнь Меньера - это ангионевротический криз с вовлечением в процесс VIII пары черепных нервов. Описана Меньером в 1860 г. Может проявляться как самостоятельная нозологическая форма и как синдром.

Что провоцирует / Причины Болезни Меньера:

Считается, что имеет значение врожденная неполноценность кохлеарного и вестибулярного аппаратов. По мнению большинства исследователей, непосредственной причиной приступа является увеличение количества эндолимфы во внутреннем ухе.

Патогенез (что происходит?) во время Болезни Меньера: Определенное значение имеет преобладание тонуса парасимпатической части вегетативной нервной системы, возникающее вследствие вегетососудистой дистонии. Провоцируют приступ прием алкоголя, переутомление, лихорадочное состояние, шум, манипуляции в ухе.

Симптомы Болезни Меньера: Болезнь проявляется приступами повторных стойких головокружений, сопровождающихся рвотой, общей слабостью, шумом в ухе и нарастающей глухотой. По мере нарастания глухоты степень выраженности головокружений и их частота уменьшаются, и они могут полностью прекратиться. Головокружение в момент приступа проявляется ощущением вращения окружающих предметов и продолжается от нескольких минут до нескольких часов. Во время приступа отмечается ротаторный нистагм, особенно выраженный, когда больной лежит на стороне пораженного внутреннего уха. В межприступный период органическая симптоматика отсутствует. Может быть мелкоразмашистый нистагм, усиливающийся при изменении положения головы.

Значительно чаще. чем болезнь Меньера, встречается синдром Меньера. При этом не бывает шума в ухе. не наблюдается снижения слуха. Наиболее часто встречается при недостаточности мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе, при спазме артерии лабиринта. У лиц с повышенной возбудимостью вестибулярного аппарата головокружение может возникать при резком изменении атмосферного давления, передозировке салицилатов, черепно-мозговой травме.

Диагностика Болезни Меньера: Диагноз болезни Меньера ставится лишь тогда, когда приступы головокружения сочетаются со снижением слуха. Во всех других случаях имеется синдром Меньера.

В первую очередь необходимо дифференцировать синдром и болезнь Меньера, отит, отосклероз, острый лабиринтит, опухоли VIII пары черепных нервов.

 

Лечение Болезни Меньера: Во время приступа необходим полный покой. Назначают нейролептики фенотиазинового ряда (аминазин, трифтазин, этаперазин), производные бутирофенона (галоперидол), антигистаминные и сосудорасширяющие препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, но-шпа, никошпан), препараты скополамина и атропина (беллоид, белласпон), торекан, микрозер (бетагистин), диуретики. При упорной рвоте лекарства вводят парентерально (внутривенно, внутрим ышечно, а также в клизме). В очень тяжелых случаях пересекают вестибулярную ветвь VIII пары черепных нервов. В межприступном периоде назначают препараты атропина.

Эффективны различные методы рефлексотерапии: иглотерапия, прижигание, электромагнитно-волновое воздействие на биологически активные точки (лазеропунктура. КВЧ-пунктура и др.).

Прогноз. Заболевание не опасно для жизни, но ведет к резкому снижению слуха, после чего приступы головокружения обычно прекращаются. При синдроме Меньера прогноз определяется особенностями течения основного заболевания.

Трудоспособность. Больным запрещен труд на высоте, они не могут выполнять работу, требующую значительной остроты слуха. При трудоустройстве, если происходит снижение квалификации, может быть установлена III группа инвалидности.

Профилактика Болезни Меньера:

С    целью   профилактики    прогрессирования   заболевания   и   повторения    приступов рекомендуются гимнастика для вестибулярного аппарата, курс общеукрепляющих и вегетотропных препаратов (витамины С, группы В, беллоид).

Экзаменационный билет № 12

1. Клиническая анатомия трахеи, бронхов, пищевода. Дыхательное горло или трахея является непосредственным продолжением гортани и относится к начальному отделу нижних дыхательных путей. Трахея представляет собой полую эластическую трубку, несколько сдавленную в передне-заднем направлении. Вверху, посредством перстне-трахеальной связки она соединяется с гортанью, внизу, в области бифуркации, делится на два главных бронха. В трахее различают хрящевую и перепончатую части. Основу первой составляют гиалиновые хрящи (в среднем 16 - 20), имеющие подковообразную форму, концы которых обращены кзади. Кольца трахеи соединены между собой прочными кольцевидными связками, которые по ширине почти вдвое уступаю хрящевым кольцам. Продолжаясь кзади, кольцевидные связки переходят в сплошную заднюю перепончатую часть трахеи, составляя 1/4 - 1/5 всей ее окружности. Перепончатая часть трахеи образована коллагеновыми и эластическими волокнами. В кольцевидных связках и, особенно, в задней перепончатой части стенки трахеи находятся гладкие мышечные волокна. Благодаря соединительнотканным и мышечным волокнам трахея обладает значительной растяжимостью и упругостью.  Снаружи трахея имеет соединительнотканную оболочку (адвентицию), которую окружает рыхлая паратрахеальная клетчатка. Внутренняя поверхность трахеи выстлана слизистой оболочкой, имеющей большое сходство со слизистой оболочкой гортани. Она покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием, ворсинки которого совершают ритмические колебательные движения в направлении гортани. В подслизистом слое содержится большое количество желез смешанного характера, вырабатывающих белково-слизистый секрет. Трахея занимает на шее и в грудной клетке строго срединное положение (рис 5.3). Общая ее длина у взрослого человека - 11-13 см, ширина от 15 до 13 мм. У взрослых ее верхний край находится на уровне VI - VII шейных позвонков, нижний на уровне IV - V грудных позвонков.

В трахее различают шейный и грудной отделы, которые разграничивает линия, проходящая на уровне верхнего отверстия грудной клетки. Шейный отдел трахеи вместе с гортанью очень подвижен, так как окружен на всем протяжении рыхлой клетчаткой. При глотании, фонации и запрокидывания головы кзади, трахея может вместе с гортанью значительно смещаться кверху, как бы вытягиваясь из грудной полости. Она также легко смещается в стороны при поворотах головы. В трахее имеется два постоянных сужения. Первое сужение расположено в начальной части, непосредственно под гортанью, второе на 3 см выше бифуркации. По мере расположения книзу, трахея все дальше отстоит от поверхности тела. В то время, как расстояние первого трахеального кольца от кожи у взрослых равно 1 - 1,5 см, в области яремной вырезки это расстояние достигает 4 см. В зависимости от конституции отмечаются значительные индивидуальные варианты положения и топографии трахеи, что имеет большое клиническое значение. На шее спереди к трахее прилежит грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы, а также щитовидная железа, варианты которой и, особенно, ее перешейка, также отличаются большой вариабельностью и представляют значительный клинический интерес. В детском возрасте до 14-16 лет в верхнегрудном отделе приблизительно на уровне рукоятки грудины впереди трахеи находится вилочковая железа. Нa шее трахея лежит непосредственно впереди пищевода. В желобах, образованных стенками пищевода и трахеи (трахео-пищеводные борозды) с двух сторон находятся ветви блуждающих нервов. Справа и слева от трахеи проходят жизненно важные сосудисто-нервные пучки, содержащие общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв. В грудной полости к трахее прилежат плевральные мешки правого и левого легкого и она является границей между задним и передним средостением.

На уровне IV- V грудных позвонков трахея делится на правый и левый главный бронхи. Деление трахеи на бронхи называется бифуркацией. На месте бифуркации трахеи образуется небольшой выступ - шпора или киль (carina), отклоненный несколько влево. Правый главный бронх шире и короче чем левый и является как бы продолжением трахеи. Благодаря этому, а также отклонению carina, инородные тела чаще (но не всегда) попадают в правый бронх. Длина правого бронха - 3 см, левого около 5 см. Угол отхождения правого бронха, в среднем колеблется от 25 до 35?, а левого от 45 до 75? (Г.И.Лукомский). Таким образом, угол, образуемый обоими главными бронхами не превышает 100°. Расширение этого угла может указывать на развитие патологического (объемного) процесса ( tumor ). Над левым бронхом находится дуга аорты, затем бронх располагается спереди пищевода и нисходящей аорты. Бронхи, по своей форме и строению, представляют уменьшенную копию дыхательного горла. Главные бронхи, делясь на все более мелкие ветви, образуют т.н. бронхиальное дерево. Кровоснабжение трахеи осуществляется из нескольких артерий: из нижней щитовидной, внутренней грудной, а также, как и бронхов, бронхиальными ветвями грудной аорты. Венозный оток направляется в венозные сплетения в окружности трахеи, щитовидной железы и бронхов. Лимфатические сосуды трахеи несут лимфу в ближайшие паратрахеальные и паравертебральные лимфатические узлы, а также узлы бифуркации. Лимфатические сосуды бронхов направляются к парабронхиальным лимфатическим узлам. Иннервация трахеи и бронхов обеспечивается непосредственно от блуждающего нерва и от его ветви - нижнегортанного нерва, а также нервами, отходящими от симпатического ствола.

2. Гематома и абсцесс перегородки носа. Гематомой носовой перегородки называют скопление свернувшейся крови, которая расположена между надхрящницей (надкосницей) или костью (хрящом) с одной стороны и слизистой оболочкой носовой полости с другой стороны. Данное состояние наступает как следствие закрытых повреждений носа с повреждением его сосудов.

Абсцесс носовой перегородки возникает как следствие нагноения гематомы носовой перегородки или хондроперихондрита (воспаление надхрящницы и хрящей гортани) при таких инфекционных заболеваниях как: рожа, фурункул носа, а также кариесе зубов, сахарном диабете и др.        Причины возникновения и течение болезни. Чаще всего причиной образования гематомы перегородки носа является травма, сопровождающаяся кровоизлиянием в надхрящницу. При инфицировании своевременно не опорожненной гематомы формируется абсцесс носовой перегородки. В таких случаях характерно инфицирование стафилококками и бета - гемолитическими стрептококками группы А.  Причиной возникновения заболевания служит разрыв сосудов внутри слоя надхрящницы с последующим кровоизлиянием. Вследствие повреждения очень быстро возникает воспалительная реакция, которая сопровождается образованием биологически активных метаболитов (промежуточные продукты обмена веществ), которые способствуют угнетению звеньев иммунной системы. Нарушение барьерной функции слизистой носа способствует миграции бактерий, вегетирующих в полости носа, и инфицированию экстравазата (небольшого количества крови вокруг кровеносного сосуда). Абсцесс перегородки носа намного реже развивается как следствие распространения инфекции при периодонтитах (воспалении корневой оболочки зубов), фурункуле носа.На частоту возникновения, течение и прогноз этого заболевания неблагоприятно влияют гиповитаминозы, эндокринные заболевания (сахарный диабет), заболевания пищеварительного тракта, иммунодефицитные состояния.

          Клиническая картина. При гематоме и абсцессе перегородки носа пациенты в основном жалуются на затруднения носового дыхания вплоть до полной обструкции (перекрытия просвета). Часто отмечается закрытая гнусавость.  При осмотре носовой полости наблюдается расширение перегородки носа, которое напоминает шар. Слизистая сохраняет обычный цвет, иногда наблюдается небольшая гиперемия слизистой (покраснение).

Осмотр носовой полости сильно затруднен, а иногда и невозможен. Симптомы абсцесса носовой перегородки сходны с таковыми при гематоме, но имеют более выраженный характер. При пальпации наружного носа наблюдается болезненность, особенно в области спинки, носовое дыхание практически отсутствует, мягкие ткани отечны.  При риноскопии (метод исследования полости носа) наблюдается утолщение и отечность перегородки, при зондировании (пальпации ватным зондом) слизистой оболочки перегородки носа ощущается флюктуация тканей (симптом наличия жидкости – крови, гноя и др. в замкнутой полости), а при пункции (прокалывании или разрезании) слизистой оболочки изливается гнойное содержимое.

Лечение. Целью лечения является регресс местных воспалительных изменений, восстановление трудоспособности и нормализация общего состояния пациента. Гематому носа обычно лечат амбулаторно. В области наибольшего выпячивания слизистой носа проводят пункцию с отсасыванием в насаженный на иглу шприц содержимого гематомы. Затем осуществляют тугую тампонаду полости носа с двух сторон и назначают антибиотики, витамины, викасол (витамин К), для усиления свертываемости крови).

При абсцессе лечение необходимо проводить в условиях стационара из-за возможностивнутричерепных и внутриглазных осложнений.            Прогноз. Своевременное вскрытие гематомы носовой перегородки и удаление содержимого позволяет делать благоприятный прогноз. При абсцессе возможно расплавление хряща, что может привести к стойкой деформации наружного носа (западение спинки носа). 

3. Хронический тонзиллит: классификация по Солдатову И.Б., этиология, патогенез, клиническая картина, методы диагностики, принципы лечения, осложнения. Хронический тонзиллит – инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией. Небные миндалины представляют собой скопление лимфоидной ткани, находящейся у человека между небными дужками у входа в полость глотки, и являются частью лимфаденоидного кольца Вальдейера – Пирогова. Масса миндалин составляет менее 0,05% массы всей лимфоидной ткани. Филогенетически они, как и другие компоненты лимфоглоточного кольца, появляются только у млекопитающих.  Строение миндалин прогрессивно усложняется в филогенетическом ряду, у человека они наиболее сложно устроены.  Небные миндалины – орган информации лимфоидного аппарата об антигенном составе окружающей среды.