4.Перфоративная язва желудка и дпк

(дырка в бр.обл) возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или ДПК с выходом содержимого в свободную бр.полость.

Различают: прикрытую,свободную,атипичную.

При прикрытой:перфоративное отверстие бывает обтурировано соседним органом (большой сальник, печень, поджелудочная железа, мезоколон и т. д.), или прикрыто изнутри складкой слизистой оболочки, или обтуриро-вано кусочком плотной пищи. Чаще наблюдается перфорация в свободную брюшную полость язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки и пре-пилорической зоны, реже — язвы передней стенки тела желудка, так как стенка в этом месте прикрыта печенью (язва чаще пенетрирует в печень). Перфорация язв, расположенных на большой кривизне желудка, бывает редко. Язвы задней стенки желудка могут перфорировать в сальниковую сумку. Возможна перфорация нескольких язв одновременно.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость. В клиническом течении перфорации условно выделяют три периода: первый — период внезапных острых болей, второй — период "мнимого благополучия", третий — период диффузного перитонита.

Первый период длится 3—6 ч (в зависимости от величины образовавшегося отверстия, степени наполнения желудка содержимым к моменту перфорации язвы). При перфорации (иногда ей предшествует рвота) в эпигастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная "кинжальная" боль, как "удар ножом", "ожог кипятком". Раздражение огромного рецепторного поля излившимся содержимым нередко сопровождается шоком. По мере истощения возможности нервных рецепторов боли несколько уменьшаются, состояние больного стабилизируется, наступает не-продолжительный период мнимого благополучия. Вслед за этим быстро на¬чинает развиваться диффузный перитонит.

Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. Наибольшая болезненность при перкуссии в эпигастрии. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Наличие свободного газа в брюшной полости под диафрагмой (в 75—80%) или под печенью является характерным признаком перфорации органа, содержащего газ (пневмоперитонеум). Для выявления свободного газа в правом поддиафрагмальном пространстве производят перкуссию по правой средней подмышечной линии в положении больного на левом боку. Вместо обычного притупления перкуторного звука над областью печени выявляют тимпанит (положительный симптом Спижарного).

Второй период, период "мнимого благополучия", наступает через 6 ч от начала заболевания. Резко выраженные симптомы сглаживаются, са¬мочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Улучшение состояния больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача. Однако при анализе клинических данных можно выявить нарастание признаков развивающегося перитонита (учащение пульса и дыхания, повы¬шение температуры тела, парез кишечника, лейкоцитоз).

Больной нередко становится эйфоричным. Лицо имеет нормальную ок¬раску, дыхание учащено, температура нормальная или субфебрильная, пульс умеренно учащен (70—80 ударов в 1 мин), артериальное давление нормальное. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Напряжение мышц брюшной стенки ослабевает, перистальтика вялая. Пальпация жи¬вота болезненна, симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Частота выявления свободного газа в брюшной полости возрастает. При УЗИ и перкуторно определяется свободная жидкость в брюшной полости. Иссле¬дования через прямую кишку и влагалище выявляют болезненность тазо¬вой брюшины.

Третий период, период распространенного перитонита, наступает через 8—12 ч. Состояние больного к этому времени становится тяжелым: самостоятельная боль в животе умеренная, появляется многократная рвота. Температура тела высокая (38—40°С), а иногда понижена. Пульс 110—120 ударов в 1 мин, слабого наполнения; артериальное давление понижено. В этот период обнаруживаются все признаки синдрома системной реакции на воспаление, сигнализирующие об опасности развития сепсиса, полиор¬ганной недостаточности и септического шока, о необходимости принятия срочных мер для предотвращения катастрофы.

Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица заостряются, гла¬за теряют свой блеск, становятся тусклыми. Кожные покровы сухие. Дыха¬ние поверхностное, частое. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза кишечника или, точнее, паралитической не¬проходимости. Брюшная стенка растянута и напряжена (эластическое на¬пряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Щеткина— Блюмберга резко положительный. Перистальтика отсутствует. Имеется сво¬бодная жидкость в брюшной полости.

Д-ка:высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение показателей гемоглобина и гематокрита в результате обезвоживания, снижения ОЦК. При БХх исследованиях отмечаются нарушения водно-электролитного и кислотно-основного состояния, что проявляется гиперкалиемией, метабо¬лическим ацидозом, увеличением содержания в крови мочевины и креатинина.Рентгенологическое исследование.

5.Инвагинация кишки возникает всл.внедрения одного из отделов кишечника в другой.В рез-те обр-ся

цилиндр(инвагинат),состоящий из 3х кишечных трубок,переходящих одна в другую.

Нар.трубка наз-ся воспринимающей.

Средняя и внутренняя трубки-образующими.

Участок, где средний переходит во внутренний наз-т головкой инвагината, наружный в средний- головка.Закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обтурац.непроходимости.

Э:причиной я\я опухоли на «ножке», гематома,воспалит.инфильтрат, которые в рез-те перистальтич-х сокращ-й продвигаются в дистальном направлении,увлекая за собой стенку кишки. И причиной может еще стойкий спазм стенки кишки.

КК:У детей чаще острые формы. У взрослых-подострые и хронич.формы.

Острая ф:нач-ся внезапно,может на фоне прием слабит-го срва.Резкие,схваткообр-е боли,нестерпимые,затем постепенно стихают.Потом боли пост-е с рвотой, в испражнениях-примесь крови и слизи.Видимая перистальтика,пальпируется болезненное,малоподвижное,цилиндрической формы образование в правой подвзд.обл или поперечно над пупком.При ректальном исследовании обнаруживают расширенную пустую ампулу прямой кишки,а при глубокой у детей-головку спустившегося в прямую кишку инвагината.В просвете пррямой кишки обнаруживают кровянистые выделения.

Л:Экстренная операция. Консервативные меропр-я(сифонные клизмы,введение газа в ободочную кишку,назнач.спазмолитиков).

Билет 19

1. Осложнения грыж

1.ущемление грыжи-я\я частым и опасным осложн. Грыжи,требующим немедленного хир.лечения.Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению ( чаще на ур.шейки грыжевого мешка)в воротах.Возникает у людей среднего и пожилого возраста. Ущемл.появл-ся не т\о при долго существующей грыже,но и при только возникшей.Ущемиться м\т любой орган,но чаще тонкая кишка и сальник большой.

Виды:эластическое,каловое,смешанное или комбинированное.

Операцию проводят в нескольких этапах:

1.послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка

2.вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды.Для предупреждения соскальзывания в бр.полость ущемленных органов ассистент удерживает их при помощи марлевой салфетки.Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка.

3.рассечение ущемл.кольца под контролем, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.

4.определение жизнеспособности ущемленных органов.это наиб.ответсвенный этап.Восстановление норм-го цвета кишкиЮсохранение пульсации сосудов брыжейки,отс-е странгуляционной борозды и субсерозных гематом,восстановление перистальтических сокращений кишки. Признаки нежизнеспособности:темная окраска кишки,тусклая серозная оболочка,дряблая стенка,отс-е пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки.

5.резекция нежизнеспособной петли кишки.

6.пластика грыжевых ворот.

2.осл-я самост-но вправившихся и насильственно вправленных ущемленных грыж. Госпитализ.в хир.отделение для динамического набл-я если не обнаружен при поступлении перитонит или внутрикиш.КТ. При динамич.наблюдении все-таки не обнаружено,показано грыжесечение в плановом порядке. Если обнаружен,то сразу оперировать. Это осл-я м\т стать признаком перитонита или внутрикишечного КТ.

3.Неправимость грыжи обусловлена наличием в грыжевом мешке сращений внутр-х органов м\у собой и с грыжевым мешком,образовавщихся вследствие их травматизации и асептического воспаления.Неправимсть м\б частичной,когда одна частьсодержимого грыжи вправляется в бр.полость,а другая остается неправимой. Развитие неправимости способствует длительное ношение бантажа. Неправимыми бывают пупочные,бедренные,послеоперац.грыжи.Исход: спаечная непрох-ть киш-ка.

4.Копростаз-застой каловых масс в толстой кишке. Содержимым грыжевого мешка я\я толстая кишка.Раз-ся в рез-те расстр-ва моторной функции киш-ка. Развитию спос-т невправимость грыжи,малоподвижный браз жизни,обильная еда.Набл-ся чаще у мужчин-при паховых грыжах, у женщин-при пупочных.КК:боли в животе,упорные запоры,тошнота,редко рвота.

5.Воспаление грыжи-м\т всл.инфицирования грыжевого мешка изнутри при ущемлении кишки,ОА,дивертикулите подвзд.кишки.Источником инфицирования:воспалит.процессы на коже(фурункул), ее повреждения(ссадины,расчесы).

Проф-ка осл-й закл-ся в хирург.лечении всех б\х с грыжами в плановом порядке до развития осл-й.Наличие гыжи я\я показанием к операции.

2. Осложнения язв

Наиболее частыми осложнениями язв желудка и ДПК являются:

1) кровотечение (5—10%),

2) перфорация (у 10%),

3) стеноз привратника и ДПК (10—40%),

4) пенетрация язвы (5%).

**Кровотечение

Виды:по этиологии1).скрытые(оккультные)проявл-ся вторичной гипохромной анемией 2). Явные

(Язвенные и неязвенные)

Классификация:

-по ст.тяж:

1.скрытое(хронич) -гемогл.сниж.,признаки наруш.гемодинамики отс-т.

2.острое небольшое-ЧСС и АД стабильны,Гемоглоин 100г\л и более

3.Острая кровопотеря ср.тяжести-иахикардия,сниж.АД.шоковый индекс более 1,гемоглобин менее 100 г\л

4.массивное тяжелое-АД ниже 80 мм.рт.ст.,ЧСС свыше 120 в 1 мин,шок.индекс ок.1,5, гемоглобин менее 800 г\л,гематокрит менее 300,олигурия-лиурез менее 40 мл\ч

-по стадиям:

1.активно кровоточащая язва

2.призаки остановивщегося КТ,видны тромбированные сосуды на дне язвы,сгусток крови

3.отсутствие видимых призаков КТ.

-по Форресту:

Ф1(продолж.КТ):

а-КТ из артерий(струйное)

б-КТ продолж.(венозное)

Ф2(нестабильное КТ):

а-травмир.крупный артер.сосуд

б-заполнен кровяным сгустом

в-мелкие травмир.сосуды

Ф3:стабильный гемостаз(КТ остановилось) язва под фибрином

Методы остановки:

1.госпитализация

Легк.ст.тяж:госпитал.в хир.отделение

Тяж.ср.тяж:в предоперациооную, и одновременно проводится все лечебные мероприятия на опре.столе.

Осн.задача:.на опер.столе установить источник КТ и остановить КТ

2.тактика по Форресту:

Ф1а,б-инъекционный инфильтрационный гемостаз - используется периустеользные инъекции(мех.сдавл.источникаКТ)КТ остановим временночерез 5-6ч повторно гастроскопиярешить оперировать или язва заживет без операции. (обкалывать с физ ррм). Еще использ. Эндоскопический гемостаз(коагулятор) для того чтобы продлить время.

Ф2а,б,в-эндоскопический гемостаз, позволяет остановить КТ

Ф3-консервативное лечение,направлены на профил и лечение шока, вв ранитидини т.д.Перорально-БПП(омепразол,гастроцепин)

КК: внезапная слабость, головокружение, тахикардия, гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета "кофейной гущи") зависит от превращения гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотечении. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, свидетельствует о продолжающемся кровотечении; повторная рвота кровью через длительный промежуток времени — признак возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию привратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению испражнений в виде "вишневого желе" или примеси малоизмененной крови. Острые желудочно-кишечные кровотечения, основным признаком которых является только мелена, имеют более благоприятный прогноз, чем кровотечения, проявляющиеся прежде всего обильной повторной кровавой рвотой. Наиболее высока вероятность неблагоприятного прогноза при од¬новременном появлении кровавой рвоты и мелены.Источником кровотечения, возникающего в период обострения у лиц молодого возраста, чаще является язва двенадцатиперстной кишки, у больных старше 40 лет — язва желудка. Перед кровотечением нередко боль усиливается, а с момента начала кровотечения — уменьшается или исчезает (симптом Бергмана). Уменьшение или устранение боли пептического характера связано с тем, что кровь нейтрализует соляную кислоту.

**Перфорация язвы — возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость.

Различают:свободные и прикрытые.

При прикрытой:перфоративное отверстие бывает обтурировано соседним органом (большой сальник, печень, поджелудочная железа, мезоколон и т. д.), или прикрыто изнутри складкой слизистой оболочки, или обтуриро-вано кусочком плотной пищи. Чаще наблюдается перфорация в свободную брюшную полость язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки и пре-пилорической зоны, реже — язвы передней стенки тела желудка, так как стенка в этом месте прикрыта печенью (язва чаще пенетрирует в печень). Перфорация язв, расположенных на большой кривизне желудка, бывает редко. Язвы задней стенки желудка могут перфорировать в сальниковую сумку. Возможна перфорация нескольких язв одновременно.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость. В клиническом течении перфорации условно выделяют три периода: первый — период внезапных острых болей, второй — период "мнимого благополучия", третий — период диффузного перитонита.

Первый период длится 3—6 ч (в зависимости от величины образовавшегося отверстия, степени наполнения желудка содержимым к моменту перфорации язвы). При перфорации (иногда ей предшествует рвота) в эпигастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная "кинжальная" боль, как "удар ножом", "ожог кипятком". Раздражение огромного рецепторного поля излившимся содержимым нередко сопровождается шоком. По мере истощения возможности нервных рецепторов боли несколько уменьшаются, состояние больного стабилизируется, наступает не-продолжительный период мнимого благополучия. Вслед за этим быстро на¬чинает развиваться диффузный перитонит.

Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. Наибольшая болезненность при перкуссии в эпигастрии. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Наличие свободного газа в брюшной полости под диафрагмой (в 75—80%) или под печенью является характерным признаком перфорации органа, содержащего газ (пневмоперитонеум). Для выявления свободного газа в правом поддиафрагмальном пространстве производят перкуссию по правой средней подмышечной линии в положении больного на левом боку. Вместо обычного притупления перкуторного звука над областью печени выявляют тимпанит (положительный симптом Спижарного).

Второй период, период "мнимого благополучия", наступает через 6 ч от начала заболевания. Резко выраженные симптомы сглаживаются, са¬мочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Улучшение состояния больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача. Однако при анализе клинических данных можно выявить нарастание признаков развивающегося перитонита (учащение пульса и дыхания, повы¬шение температуры тела, парез кишечника, лейкоцитоз).

Больной нередко становится эйфоричным. Лицо имеет нормальную ок¬раску, дыхание учащено, температура нормальная или субфебрильная, пульс умеренно учащен (70—80 ударов в 1 мин), артериальное давление нормальное. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Напряжение мышц брюшной стенки ослабевает, перистальтика вялая. Пальпация жи¬вота болезненна, симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Частота выявления свободного газа в брюшной полости возрастает. При УЗИ и перкуторно определяется свободная жидкость в брюшной полости. Иссле¬дования через прямую кишку и влагалище выявляют болезненность тазо¬вой брюшины.

Третий период, период распространенного перитонита, наступает через 8—12 ч. Состояние больного к этому времени становится тяжелым: самостоятельная боль в животе умеренная, появляется многократная рвота. Температура тела высокая (38—40°С), а иногда понижена. Пульс 110—120 ударов в 1 мин, слабого наполнения; артериальное давление понижено. В этот период обнаруживаются все признаки синдрома системной реакции на воспаление, сигнализирующие об опасности развития сепсиса, полиор¬ганной недостаточности и септического шока, о необходимости принятия срочных мер для предотвращения катастрофы.

Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица заостряются, гла¬за теряют свой блеск, становятся тусклыми. Кожные покровы сухие. Дыха¬ние поверхностное, частое. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза кишечника или, точнее, паралитической не¬проходимости. Брюшная стенка растянута и напряжена (эластическое на¬пряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Щеткина— Блюмберга резко положительный. Перистальтика отсутствует. Имеется сво¬бодная жидкость в брюшной полости.

Д-ка:высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение показателей гемоглобина и гематокрита в результате обезвоживания, снижения ОЦК. При БХх исследованиях отмечаются нарушения водно-электролитного и кислотно-основного состояния, что проявляется гиперкалиемией, метабо¬лическим ацидозом, увеличением содержания в крови мочевины и креатинина.Рентгенологическое исследование.

**Пилородуоденальный стеноз-сужение начального отдела двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка развивается у 10—40% больных язвенной болезнью. Причиной чаще являются язвы ДПК, реже — препилорические язвы и язвы пилорического канала.

Формирование стеноза происходит в результате рубцевания язвы, в некоторых случаях — вследствие сдавления двенадцатиперстной кишки вос¬палительным инфильтратом, обтурации просвета кишки отеком слизистой оболочки, пилороспазмом или опухолью желудка.

В клиническом течении стеноза раз¬личают три стадии:

I стадия — компенсации

II стадия — субкомпенсации

III стадия — декомпенсации.

-Стадия компенсации не имеет выраженных клинических признаков. На фоне обычных симптомов ЯБ в эпигастральной области после приема пищи продолжительные боли, чувство тяжести и полноты; изжогу, отрыжку. Эпизодически бывает рвота, приносящая облегчение больному, с выделением значительного количества желудочного содержимого.

-В стадии субкомпенсации чувство тяжести и полноты в эпигастрии усиливается, появляется отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц вследствие длительной задержки пищи в желудке. Часто беспокоят коликообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка, сопровождающейся урчанием в животе. Почти ежедневно возникает обильная рвота. Нередко больные вызывают ее искусственно. Рвотные массы содержат примесь не¬переваренной пищи.

-Для стадии субкомпенсации характерно снижение массы тела,волнообразная перистальтика желудка, меняющая контуры брюшной стенки. Натощак определяется "шум плеска" в желудке.

-В стадии декомпенсации прогрессируют гастростаз, атония желудка. Перерастяжение желудка приводит к истончению его стенки, потере возможности восстановления моторно-эвакуаторной функции. Состояние ухудшается,многократная рвота. Чувство распирания в эпигастральной области становится тягостным, заставляет больных вызывать рвоту искусственно или промывать желудок через зонд. Рвотные массы (несколько литров) содержат зловонные, разлагающиеся многоднев¬ной давности остатки пищи.

Лечение: с признаками обострения язвенной болезни при компенсированном и субкомпенсированном стенозе проводят курс консервативного противоязвенного лечения в течение 2—3 нед. В результате исчезает отек слизистой оболочки привратника и начальной части двенадцатиперстной кишки, уменьшается периульцерозный инфильтрат, улучшается прохо¬димость привратника. В то же время корригируют водно-электролитные и белковые нарушения. Риск операции снижается. Больные с компенсированным стенозом могут быть оперированы после короткого (5—7 дней) периода интенсивного противоязвенного лечения. Больные с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом, имеющие выраженные расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, нуждаются в более тщательной комплексной предоперационной подготовке, в которую должны быть включены следую¬щие мероприятия.

1.Нормализация водно-электролитных нарушений (введение растворов декстрана, альбумина, протеина, сбалансированных растворов, содержащих ионы К, Na, C1. Препараты калия можно назначать только после восстанов¬ления диуреза. Для поддержания водного равновесия больному вводят изо¬тонический раствор глюкозы. Об эффективности проводимого лечения су¬дят по общему состоянию больного, показателям гемодинамики (пульс, ар¬териальное давление, ЦВД, шоковый индекс, почасовой диурез, ОЦК), по-казателям кислотно-основного состояния, концентрации электролитов плазмы (К, Na, C1), гемоглобина, гематокрита, креатинина, мочевины крови.

2.Парентеральное или зондовое энтеральное питание, обеспечивающее энергетические потребности организма за счет введения растворов глюко¬зы, аминокислот, жировой эмульсии и др.

3.Противоязвенное лечение по полной программе.

4.Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного со¬держимого через зонд).

** Пенетрирующая язва возникает при распространении деструктивного яз¬енного процесса за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в соседние органы: печень, поджелудочную железу, сальник.

Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку.

ККи Д-ка: Боли при пенетрирующей язве становятся постоянными, интенсивными, теряют закономерную связь с прие¬мом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов. Усиливается тошнота и рвота. В ряде случаев появляются признаки воспаления, о чем свидетельствуют субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При пенетрации язвы в поджелудочную железу появляются боли в спине, принимающие часто опоясывающий характер. Для пенетрирующей язвы тела желудка характерны иррадиация болей в левую половину грудной клетки, область сердца. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку может развиться обтурационная желтуха. Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа. Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием с биопсией краев язвы.

Л: Консервативное противоязвенное лечение при пенетрирующих язвах неэффективно, показано хирургическое лечение. При язве ДПК рекомендуют стволовую ваготомию с экономной резекцией желудка с удалением язвы или оставлением ее дна на органе, в кото¬рый она пенетрировала.

3. Травмы живота и тонкой кишки

Закрытые:без поврежд.органов(ушиб бр.ст), с поврежд.внутр.органов(паренхиматозные-слезенка,печень,ПЖ;полые органы)

Открытые:непроникающие,проникающие(без поврежд. и с поврежд)

КК:1.боли в животе:висцеральные,соматические,висцеросоматические.Висцеральные боли исходят органов р.полости,иннервируемых ветвями вегетат.нс.Возникают при растяжении(вздутии) полых органов пищ.тракта,моч.системы.,распространяющиеся в стороны от средней линии живота.Локализация:надчревная обл,обусловлена забол-ми желудка,ДПК,печени,желчного пузыря,ПЖ,селезенки.Мезогастральн.обл-при забол-х тонкой и толстой кишки,ЧО.Подчревная обл-забол.поперечной ободочной кишки,нисход.обод.к,сигмовидной и прямой к.Боли при почечной колике локал-ся в посяничной обл справа и слева. Соматические боли возникают при раздражении чувствительных волокон межреберных нервов,иннервирующих париетальную брюшину,брыжейки,малый сальник,а т-е при раздражении диафрагмальных нервов,иннервир-х диафрагмальную брюшину.Боли бывают режущими,жгучими,постоянными-при перфорации полого органа в своб.брюшную полость «кинжальные боли», пр эмболии артерий и тромбозе сосудов брыжейки.Локализация соотв-т месту раздражения париетальной брюшины.

2.рвота висцерального и нервного харра.,Желудочная рвота(после еды ч-з 1-1,5ч)после рвоты сост-е улучшается,боли преркащ-ся.,примесь желчи я-я признаком рефлюкса дуоденального содержимого в желудок. Кровавая рвота-набл.при кровотечении из верхнего отдела ЖКТ:язва ДПК и желудка,расширение вен пищевода,эрозивный гастрит,рак желудка.Кровь со сгустками-обильное кровотечение.Каловая рвота-признак свища между желудком и поперечной обод.кишкой.Причины:послеоперац.язва тощей кишки,опухоль желудка,травмы головы,абсцесс гол.м

3.повышение температуры тела,

4.расстройства стула,выделение крови с ровтным содержимым или с испражнениями(мелена)

Запоры-задержка кала в толстой к более 48ч. Органическиезапоры вызываются мех-ми препятствиями-опухоль,язвы,рубцы,спайки,аномалии развития кишечника.Фунциональные-дискинезия толстой кишки.

4. ОКН. К. Д-ка.

КК:Ведущ.симптомами я\я схваткообразные боли в животе, задержка стула и газов, рвота, усиленная перистальтика в первые часы и отсутствие ее при истощении сократительной способности мышечной оболочки.

Они наблюдаются при всех формах механической нероходимости кишечника, но степень их выраженности бывает различной и зависит от вида, характера и уровня непроходимости, а также от сроков, прошедших с начала заболевания.

Боли, появляющиеся в момент возникновения перистальтической волны, — самый ранний и постоянный симптом ОКН.Они начинаются внезапно, при обтурационной непроходимости имеют схваткообразный характер. Между схватками они утихают и на короткое время могут полностью исчезать. При странгуляционной непроходимости боли бывают чрезвычайно интенсивными, постоянными, усиливают¬ся до "нестерпимых" в период перистальтики.

Рвота возникает у большинства (70%) больных. При высокой непроходимости она бывает многократной, не приносит облегчения. При низкой кишечной непроходимости рвота возникает редко и в раннем периоде заболевания может отсутствовать. В позднем периоде рвотные массы приобретают фекалоидный запах из-за гнилостного разложения содержимого в приводящем отделе кишки.

Задержка стула и газов —в первые часы заболевания при высокой непроходимости стул может быть самостоятельным, могут частично отходить газы, что объясняется либо неполным закрытием просвета кишки, либо опорожнением от содержимого тех отделов кишечника, которые находятся ниже места препятствия. При низкой непроходимости кишечника (сигмовидная ободочная кишка) стула обычно не бывает.Появляются характерные признаки синдрома системной реакции на воспаление (выраженная тахикардия, частота дыхания свыше 20 в 1 мин, лейкоцитоз свыше 12 000). Отмечается снижение АД. Дисфункция органов имеет тенденцию к переходу в полиорганную н ед остато чн ость.

Язык сухой, покрыт желтым налетом. В терминальных стадиях появляются трещины слизистой оболочки, что указывает на тяжелую интоксикацию, обезвоживание и наличие перитонита.

Вздутие живота — один из частых признаков ОКН.При высокой непроходимости симптом может отсутствовать, так как большая часть кишечника, расположенная ниже препятствия, находится в спавшемся состоянии. При непроходимости нижних отделов тонкой кишки отмечается симметричное вздутие всего живота. При заворотах сигмовидной ободочной кишки отмечается вздутие верх¬них отделов правой или левой половины живота ("перекошенный живот"). При динамической паралитической непроходимости наблюдается равномерное вздутие живота.При глубокой пальпации иногда определяется резкая болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции.Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии (урчание, переливание, бульканье, симптом падающей капли). Бурная перистальтика более характерна для обтурации. Высокий тимпанит.

Д-ка:1.При пальцевом исследовании прямой кишки нередко выявляют баллонообразное расширение пустой ампулы прямой кишки и зияние заднего прохода вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки.

2.При исследовании крови в связи с дегидратацией и гемоконцентрацией обнаруживают увеличение количества эритроцитов (до 5—6 • 109/л), повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а в более поздних стадиях, при развитии воспалительных изменений, резко увеличивается лейкоцитоз (до 10—20 • 109/л и более) и СОЭ.

3. При лабораторных исследованиях наблюдают уменьшение объема циркулирующей плазмы, различные степени дегидратации, снижение содержания калия и хлоридов крови, гипопротеинемию, азотемию и изменения кислотно-основного состояния в сторону как алкалоза, так и ацидоза (в зависимости от стадии за¬болевания). По мере увеличения сроков заболевания превалирует ацидоз.

5. О.панкреатит. Э.П.

ОП-это полиэтиологическое асептическое воспаление демаркационного харра,в основе лежат процессы ферментной аутогрессии ПЖ,приводящие к некробиозу(процессу умирания),некрозу ПЖ,затем окр.тканей,волекает др.органы и системы.

Э:осн.этиологич.фактор-аутолиз паренхимы ПЖ,возник.на фоне гиперстимуляции экзокринной функции,обтурацией ампулы большого дуоденального сосочка,повышения давления в вирсунговой протоке,рефлюкса желчи в вирсунгов проток.

Часто причиной я-я употребл.алкоголя и прием жирной пищи.

П:остро развивающиеся внутрипротоковая гипертензия вызывает повреждение и повышение проницаемости стенок терминальных протоков.Алкголь усиливает тонус и резистеннтность сфинктера Одди-затруднение оттока экзокринного секрета ПЖ и повышения давления в мелких протоках.Алкоголь усиливает секрецию ПЖ сока и продукцию сол.кты,которая стимулирует продукцию секретинаэкзокринная гиперсекреция ПЖповыш.давления в протоках-->проникновения энзимов в паренхимуактивация протеолитических ферментов и аутолиза клеток ПЖ.

Билет 31