Пропедевтика внутренних болезней Кобалава

Рентгенологические методы исследования

Рентгеноскопия и рентгенография

Выявление теней конкрементов

Экскреторная урография

1.Контрастирование тени почек, чашеч­ но-лоханочной системы и мочевыво­ дящих путей:

-бугристый контур почки - рубцовые, опухолевые образования, поликистоз;

-изменения чашечно-лоханочной сис­ темы —хронический пиелонефрит, сосочковый некроз, обструктивная нефропатия, туберкулез почек

2.Оценка накопительно-выделительной

функции почек

Ангиография (артериография, венография)

1.Исключение стеноза почечных артерий

2.Проведение баллонной ангиопласти­ ки, стентирование

3.Диагностика тромбоза почечных вен

Радионуклидные методы исследования

УЗИ Визуализация контура почек, корково­ мозгового слоя, чашечно-лоханочной

системы, конкрементов, опухолей, кист, абсцессов, визуализация мочевого пузы­ ря. При допплеровском режиме —иссле­ дование кровотока почечных сосудов

6.5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК

Инструментальные методы исследования, используемые в нефрологии, позволяют оценить анатомо-морфологическое и функциональное состояние почек, дифференцировать двухсторон­ ние и односторонние поражения почек.

Ультразвуковое исследование почек в насто­ ящее время широко используется в нефрологической практике, так как этот метод не имеет противопоказаний и не оказывает вредного воз­ действия на организм. Особую ценность данный метод приобретает у больных с почечной недоста­ точностью, когда проведение рентгенологическо­ го обследования с введением контрастных пре­ паратов противопоказано. Допплерографическое ультразвуковое исследование является скринин­ говым методом для выявления стеноза или тром­ боза почечных сосудов.

Рентгеновские методы исследования. Обзорный снимок почек обычно делается на первом этапе обследования больного с заболеванием мочевы­ делительной системы и чаще всего, малоинфор­ мативен.

Все рентгеновские методы исследования, при которых применяется введение рентгенконтрастных препаратов, следует применять с большой осторожностью у больных СД, миеломной болез­ нью и даже незначительным снижением функци­ ональной способности почек, поскольку у этих групп пациентов высока вероятность развития ОПН.

КТ (компьютерная томография) позволяет и без применения контрастны препаратов дифф е­ ренцировать опухоли и другие объемные обра­ зования (кисты) почек, однако диагностическая ценность метода значительно повышается при введении контраста.

МРТ (магнитно-резонансная томография) дает картину послойного изображения исследуемого органа в трехмерном режиме. Преимуществом метода является отсутствие лучевой нагрузки и возможность применения при почечной недоста­ точности.

Радионуклидная ренография- неинвазивное исследование, незначительная лучевая нагруз­ ка, может проводиться при сниженной функции почек. Проводится с 1311-гиппураном.

Оцениваются следующие параметры:

—Ттах — время достижения максимального накопления препарата в почке;

—Ts —время полувыведения препарата;

—ренограмм ы правой и левой почек сч итаются симметричными, если различие показателей не превышает 20%.

Биопсия почки проводится для уточнения диа­ гноза, выбора тактики лечения и определения прогноза заболевания.

Чаще всего проводится чрескожная пункционная биопсия почки, значительно реже — полуоткрытая. Для принятия решения о проведе­ нии биопсии необходимо иметь результаты коагулограммы, данные об активности нефропатии, функциональной способности почек и данные визуализирующих методов о месте расположения

иразмерах почек.

Показания

- О П Н неясного генеза; —ХПН при нормальных размерах почек; —нефротический синдром;

—почечная гематурия не уточненного генеза.

Абсолютные противопоказания:

—нарушение свертывания крови; —отсутствие контакта с больным (кома, психоз); —высокая гипертония; —единственная функционирующая почка; —сморщенные почки.

Относительные противопоказания:

—поликистоз почек; —выраженный нефроптоз; —ожирение; —опухоль почки; —миеломная болезнь.

Почки и мочевыводящая система

Остронефритический:

—отеки; —олигурия и/или анурия; -А Г ;

—появление или повышение протеину­ рии, гематурии;

—моча цвета «мясных помоев»; —возможны наличие нефротического

синдрома и почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность:

—полиурия, никтурия; —снижение удельного веса мочи; -А Г ; —анемия;

—постепенное повышение креатинина, мочевины, калия в крови;

—нарушение фосфорно-кальциевого обмена;

—метаболический ацидоз

Мочевой:

—гематурия;

—лейкоцитурия; —протеинурия менее 3,5 г в 1 сут

Инфекция мочевых путей:

—дизурия;

—лихорадка; —боли в поясничной области; —лейкоцитурия; —бактериурия;

—лейкоцитоз, повышение СОЭ, С-РБ

Гипертензивный:

—повышение АД; —признаки поражения почек;

—вазоренальный или ренопаренхиматозный генез АГ

Канальцевые нарушения:

-полиурия, никтурия;

-снижение удельного веса мочи;

-нефрогенная остеопатия;

-нарушения электролитного баланса;

-ацидоз

Нефротический:

—отеки; —протеинурия >3,5 г в 1 сут;

—гипоальбуминемия < 30 г/л; —гиперхолестеринемия, дислипидемия

Острая почечная недостаточность:

—олигурия, анурия; —отеки;

—быстрое увеличение креатинина, мочевины, калия в крови

6.6. ОСНОВНЫЕ НЕФРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

6.6.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Некоторые синдромы в нефрологии имеют яв­ ные клинические признаки, их выявление не пред­ ставляет трудностей: нефротический синдром, синдром ОПН, остронефритический синдром.

Другие удается выявить, только используя спе­ циальные методы исследования: синдром каналь­ цевых дисфункций, синдром ХПН, мочевой син­ дром.

У одного и того же больного иногда можно выявить сочетание нескольких синдромов одно­ временно, либо они могут последовательно сме­ нять друг друга.

Очень важно тщательно проанализировать все имеющиеся данные анамнеза и осмотра боль­ ного в сочетании с результатами лабораторно­ инструментальных методов, выделить имеющи­ еся синдромы и решить вопрос о первичном или вторичном характере поражения почек у данного больного (поражение почек при инфекционном эндокардите, СД, ГБ и т.д.).

Следующий важный шаг — попытаться выя­ вить причину (этиологию) развившейся нефропа­ тии, что позволяет в ряде случаев добиться пол­ ного излечения больного (паранеопластическая нефропатия, которая исчезает после успешного лечения опухоли). К сожалению, в настоящее время этиология многих болезней почек остается неизвестной.

Очень важно оценить активность нефропатии, поскольку именно активность во многом опреде­ ляет скорость прогрессирования болезни и выбор терапии в каждом конкретном случае.

Основными признаками активности заболева­ ния почек являются:

Быстрая отрицательная динамика клиничес­ кой картины заболевания:

•появление и нарастание отеков;

•резкое повышение АД;

•макрогематурия, геморрагические высыпа­ ния;

Отрицательные изменения лабораторных показателей:

•нарастание протеинурии, гематурии;

•ускорение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, повышение уровня АНЦА, криоглобули­ нов, иммуноглобулинов, антител к ДНК, к базальной мембране клубочков, снижение уровня криоглобулинов;

•быстрое снижение СКФ и нарастания уров­ ня креатинина;

•признаки ДВС-синдрома.

Однако следует иметь в виду, что клинико­ лабораторные изменения могут быть следствием осложнений основного заболевания, поврежде­ ния почек вследствие проведения диагностичес­ ких исследований (экскреторная урография) и применения различных лекарственных препара­ тов, а также присоединения инфекции мочевых путей.

Оценка функционального состояния почек и выявление признаков почечной недостаточности также является важным моментом диагностичес­ кого процесса.

Больные с заболеваниями почек часто обра­ щаются к врачу именно в связи с проявлениями уремии. В этом случае дальнейшее обследование и лечение пациента напрямую зависят от причи­ ны почечной недостаточности — если причиной является обострение болезни, необходимо прово­ дить активное лечение с использованием иммуно­ супрессоров. Если же у больного ХПН, необходи­ мо, прежде всего, воздействовать на неиммунные механизмы прогрессирования заболевания.

План обследования нефрологического больного:

1)выявление ведущего синдрома или синдро­

мов;

2)дифференциальный диагноз и установление диагноза;

3)определение степени активности нефропа­

тии;

4)уточнение функционального состояния почек.

Причины:

—острый и хронический гло­ мерулонефрит;

—пиелонефрит; —интерстициальный нефрит; —диабетическая нефропатия; —амилоидоз; —туберкулез почек

Клинико-лабораторная диагностика:

—АД в пределах N или незначительно повышено; —эпизоды макрогематурии после острого респи­

раторного заболевания; —протеинурия менее 3,5 г/сут; —эритроцитарные цилиндры в моче; —двухсторонняя безболевая гематурия; —лейкоцитурия

Возможные причины:

—гломерулонефриты; —интерстициальный нефрит; —пиелонефрит; —поликистоз почек; —системные заболевания; —ишемическая нефропатия; —диабетическая нефропатия;

—фибромускулярная гиперплазия

СИНДРОМ КАНАЛЬЦЕВЫХ НАРУШЕНИЙ

Причины:

—наследственные нефропатии (синдром Фанкони, почечный канальцевый аци­ доз);

—интерстициальные нефриты, гломеру­ лонефриты;

—аутоиммунные заболевания

Клинико-лабораторная диагностика:

—полиурия, никтурия; —снижение относительной плотности мочи;

—скорость клубочковой фильтрации длительно остается в пределах нормы;

—гиперхлоремический ацидоз; —почечная глюкозурия; —нарушение фосфорно-кальциевого

обмена

Диагностические критерии:

—заболевание почек в анамнезе; —изменения в моче предшествуют повы­

шению АД

Клинические проявления

Мочевой

синдром

6.6.2. МОЧЕВОЙ СИНДРОМ. ГИПЕРТЕНЗИВНЫЙ СИНДРОМ. СИНДРОМ КАНАЛЬЦЕВЫХ НАРУШЕНИЙ

Мочевой синдром — наиболее часто встречаю­ щийся нефрологический синдром, обычно про­ текает латентно и выявляется при случайном исследовании мочи.

Основными компонентами мочевого синдро­ ма являются протеинурия и осадок мочи, иногда очень скудный.

Следует помнить, что даже минимальная про­ теинурия, в том числе и микроальбуминурия, является достоверным маркером поражения почек и фактором прогрессирования нефропатии.

Гематурия — один из наиболее часто выявля­ емых признаков патологии почек и мочевыводя­ щих путей. В то же время она может быть прояв­ лением системных заболеваний, болезней крови, передозировки антикоагулянтов. Гематурия при нефропатиях обычно безболевая, двухсторонняя

ичасто сочетается с протеинурией, цилиндрурией и лейкоцитурией.

При этом подтверждением почечного проис­ хождения эритроцитов является наличие в моче эритроцитарных цилиндров.

Лейкопитурия также часто выявляется при заболеваниях почек, в связи с чем в каждом конк­ ретном случае необходимо уточнить ее источник

ихарактер. В пользу почечного происхождения говорит умеренная выраженность лейконитурии, преобладание лимфоцитов, моноцитов или эрит­ роцитов, а также наличие лейкоцитарных или зер­ нистых цилиндров. Инфекционный генез более вероятен при массивной лейкоцитурии и диагнос­ тически значимой бактериурии. Асептическая лейкоцитурия часто может появляться при обос­ трении гломерулонефрита, особенно волчаночного, при нефротическом синдроме различного

генеза, интерстициальном нефрите и не требует назначения антибактериальной терапии.

При выявлении гипертензивного синдрома

очень важно тщательно собрать анамнез, так как АГ может быть как причиной, так и следствием поражения почек. Следует уточнить у больно­ го и проследить по медицинской документации (амбулаторная карта, выписки из стационаров), что появилось раньше: повышение АД или изме­ нения в моче.

Повышение АД при заболеваниях почек может быть обусловлено повышенной реабсорбцией натрия и развитием гиперволемии, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой системы, гиперпродукцией эндоте-

лина, а также угнетением синтеза простагландинов, кин инов и оксида азота. Необходимо также обратить внимание на наличие признаков злока­ чественности АГ (неконтролируемая АГ несмотря на адекватную терапию, отек соска зрительного нерва, признаки эклампсии), особенно у бере­ менных.

При выявлении неконтролируемой АГ необ­ ходимо исключить ее вазоренальный генез как в молодом возрасте (фибромускулярная гипер­ плазия), так и в пожилом (атеросклеротический стеноз почечных артерий).

Синдром канальцевых дисфункций (тубулопатии) чаще бывает генетически обусловлен и выяв­ ляется в детском возрасте, но возможно разви­ тие канальцевых повреждений и у взрослых при некоторых болезнях почек (пиелонефрит, интерс­ тициальный нефрит) и внепочечных заболевани­ ях (опухоли, аутоиммунные процессы).

Для этого синдрома характерно раннее частич­ ное или генерализованное повреждение каналь­ цевого аппарата почек со снижением канальцевых функций при нормальных или субнормальных значениях скорости клубочковой фильтрации. Сочетание этого синдрома с другими ухудшает прогноз и ускоряет развитие ХПН.

Суточная потеря белка при этом синдроме редко превышает 2 г и развивается вследствие нарушения процессов реабсорбции низкомолеку­ лярных белков в почечных канальцах.

Причины:

1. Инфекции

1.1. Острый постстрептококковый гломеру­ лонефрит 1.2. Другие гломерулонефриты, связанные с инфекцией:

—бактериальные: инфекционный эндокар­ дит, сепсис,

—вирусные: гепатиты В и С, инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа;

—паразитарные: малярия, токсоплазмоз

2.Первичный хронический гломерулонефрит

3.Системные заболевания:

Диагностические критерии:

—анамнез (острый гломерулонефрит, остро­ нефритический синдром);

—повышение АД; —гематурия, протеинурия, снижение диуреза;

—биохимия крови: креатинин, мочевина, калий, скорость клубочковой фильтрации;

—иммунология: ACJ10, lg А, М, G, ЦИК, АИФ, ИЬ-клетки, МА\АА. маркеры W'&N и HCV, криоглобулины;

—биопсия почки

—системная красная волчанка; —системные васкулиты; —синдром Гудпасчера; —острый сывороточный

(вакцинный)

гломерулонефрит

Клинико-лабораторные проявления

6.6.3. ОСТРОНЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (ОНС)

Для остронефритического синдрома характерно внезапное возникновение и нарастание отеков, олигурии, появление гематурии, протеинурии и АГ, которая обусловлена задержкой в организме натрия и воды.

Больные могут жаловаться на головную боль, головокружение, появление одышки при неболь­ шой физической нагрузке, отечность лица и век, особенно по утрам. Характерно появление мочи вида «мясных помоев», содержащей большое количество эритроцитов, лейкоцитов и слизи. Боли при остронефритическом синдроме появля­ ются редко, локализуются в поясничной области и связаны с отеком тканей и растяжением капсу­ лы почек.

При развернутой клинической картине выяв­ ление остронефритического синдрома не вызы­ вает затруднений, однако в некоторых случаях присутствуют лишь отдельные компоненты син­ дрома, что приводит к гиподиагностике этого «большого» нефрологического синдрома.

Так задержка жидкости, особенно в начале забо­ левания, может развиваться без видимых отеков, в этом случае необходим строгий учет выпитой жид­ кости и диуреза, контроль изменения массы тела. Макрогематурия может отсутствовать либо быть транзиторной, в этом случае появление микроге­ матурии подтверждает наличие синдрома.

Развитие остронефритического синдрома наиболее характерно для острого гломерулонефрита, когда спустя некоторое время после воздействия этиологического или провоцирую­ щего фактора, выявляются характерные клини­ ко-лабораторные признаки.

В то же время остронефритический синдром может быть дебютом хронического гломерулонефрита или возникнуть у больного с длитель но существующим хроническим заболеванием почек.

Часто остронефритический синдром развива­ ется вследствие поражения почек в рамках сис­ темных заболеваний, прежде всего системной красной волчанки (люпус-нефрит) и системных васкулитов.

В этих случаях следует расценивать его как при­ знак высокой активности почечного процесса.

Отсутствие в анамнезе заболеваний, развитие симптомов остронефритического синдрома спус­ тя 2—3 нед после перенесенной инфекции чаще всего стрептококковой, повышение титра ACJI-0 в крови позволяет диагностировать у больно­

го острый гломерулонефрит. Наличие анамне­ за почечной патологии делает более вероятным обострение хронического гломерулонефрита, нередко для уточнения диагноза и выбора такти­ ки ведения больного необходимо провести био­ псию почки.

В некоторых случаях клиническая картина острого нефритического синдрома осложняется почечной эклампсией, острой левожелудочковой недостаточностью и ОПН.

Почечная эклампсия, помимо судорожного состояния, характеризуется неконтролируемым повышением АД, наличием мочевого синдрома и нарушением сознания вплоть до развития комы.

Острая левожелудочковая недостаточность проявляется приступами сердечной астмы, одна­ ко при обследовании выявить какую -либо пато­ логию со стороны сердца обычно не удается.

6.6.4. ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Инфекция мочевых путей —это воспалительный процесс в мочевыводящей системе, вызванный инфекционным агентом. На распространенность инфекции мочевых путей оказывают определен­ ное влияние пол и возраст: на первом году жизни чаще болеют мальчики, в последующем признаки воспаления мочевыводящих путей выявляются чаще у девочек и женщин детородного возраста, в пожилом возрасте связь с полом не прослежи­ вается.

Выделяют инфекцию верхних мочевых путей (острый и хронический пиелонефрит) и нижних мочевых путей (острый и хронический цистит, простатит), а также бессимптомную бактериурию.

Для инфекции верхних мочевых путей харак­ терно появление лихорадки, ознобов, иногда болей в поясничной области, инфекция ниж ­ них отделов обычно сопровождается болезнен­ ным учащенным мочеиспусканием без изменения общего состояния больного. В обоих случаях в моче выявляются лейкоциты, бактерии, иногда белок и эритроциты.

Под бессимптомной бактериурией подразу­ мевается выделение диагностически значимого количества бактерий из правильно собранного анализа мочи, полученного от лиц, не имеющих симптомов или признаков инфекции мочевых путей. Антибактериальная терапия при бессимп­ томной бактериурии показана женщинам в пери­ од беременности и пациентам, которым предсто­ ит урологическое оперативное вмешательство.

С клинической и прогностической точки зре­ ния представляется важным разграничить «неос­ ложненную» и «осложненную» инфекцию мочевых путей.

При анатомически и функционально нор­ мальных мочевых путях больные легко поддаются антибактериальной терапии. Развитие прогресси­ рующего поражения почечной паренхимы и/или септицемии в этом случае встречается редко.

При осложненной инфекции мочевых путей очень высок риск развития хронического пиело­ нефрита и септицемии. Прежде чем приступить к лечению больного с инфекцией мочевых путей, следует исключить у него обструкцию мочевых путей.

Если не ликвидирована причина обструкции, назначение антибактериальных препаратов может оказаться опасным!

К антибактериальным препаратам, которые применяются при лечении инфекции мочевых путей, предъявляются следующие требования:

—высокая бактерицидная способность; —ш ирокий спектр действия; —отсутствие нефротоксичности; —выведение преимущественно почками;

—высокие концентрации препарата в моче. Для достижения максимального эффекта

антибактериальных препаратов большое значе­ ние имеет pH мочи, в которой они действуют:

—в кислой среде (pH 5,0—5,5) повышается активность пенициллина, ам пициллина, нитрофуранов, тетрациклинов, нитроксолина;

—в щелочной среде (pH 7,0—8,0) повышается активность гентамицина, эритромицина, стрептомицина.

Для подкисления мочи используются: —аскорбиновая кислота по 2 г в сутки (с 4 -5 -

го дня); —метионин по 0,5 г 3—4 раза в сутки (со 2—3-го

дня); —мясная диета.

Для подщ елачивания мочи используются питьевая сода, растительно-молочная диета.