Пропедевтика внутренних болезней Кобалава

7.4. МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ

Главными причинами возникнорвения мегалобластных анемий являются дефицит витамина В|2 или фолиевой кислоты.

Вп -дефицитная анемия (пернициозная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера) проявляется мегалобластным типом гемопоэза и поражением нервной системы, ЖКТ. Встречается преимущественно в пожилом возрасте, чаще у мужчин. Витамин В12 (внешний фактор Кастла) поступает в организм с мясными и молочными продуктами. После свя­ зывания в желудке с внутренним фактором он всасывается в тонкой кишке и, соединившись с транспортным белком — транскобаламином-2, направляется в костный мозг, печень, клетки нервной системы, ЖКТ.

Причины дефицита витамина В12:

—нарушение всасывания вследствие отсутс­ твия или снижения выработки внутреннего фактора в результате наследственного дефек­ та, атрофического гастрита, опухоли желудка, интоксикаций, поражения тонкой кишки;

—конкурентный расход витамина В12 при инвазии широким лентецом или поглощение витамина В12 большим количеством мик­ робов при множественном дивертикулезе тонкой кишки;

—алиментарная недостаточность (вегетари­ анство);

—нарушение транспорта витамина В12 при дефиците транскобаламина-2.

Патогенез

Кофермент витамина В]2 —метилкобаламин — катализирует процесс перехода фолиевой кисло­ ты в ее активную форму и способствует синтезу тимидина, входящего в состав ДНК. Недостаток витамина В)2 приводит к дефициту ДНК, эритроб­ ласты утрачивают способность к делению, клетки превращаются в мегалобласты. В кровь посту­ пают мегалоциты и, не вызревая, подвергаются распаду, что вызывает увеличение содержания билирубина в крови. Дефицит витамина В]2 при­ водит к образованию токсических для нервной системы проп ионовой и метилмалоновой кислот, что ведет к поражению задних и боковых столбов спинного мозга, нарушению образования миели­ на (фуникулярный миелоз).

Клиническая картина

Признаки фуникулярного миелоза проявля­ ются в нарушением чувствительности в кончи­ ках пальцев, болями в ногах, пошатыванием при ходьбе, или онемением в конечностях, мышечной слабостью.

Диагностика

Лабораторная диагностика достаточно типична. В общеклиническом анализе крови отмечается: —диссоциация между значительным сниже­ нием содержания эритроцитов и в меньшей

степени гемоглобина; —гиперхромия эритроцитов (цветовой показа­

тель превышает 1, МСН >31 пг); —макроцитоз, пойкилоцитоз (МСН >95 фл),

мегалоцитоз; —базофильная зернистость эритроцитов, тель­

ца Ж олли, кольца Кебота; —резкое снижение количества ретикулоци-

тов; —может быть лейкопения, главным образом,

за счет нейтрофилов, тромбоцитопения; —повышение СОЭ.

В биохимическом анализе крови наблюдается увеличение содержания непрямого билирубина, ЛДГ, уровень сывороточного железа нормальный или повышен.

Исследование костного мозга показывает рез­ кое увеличение количества мегалобластов (мегалобластический тип кроветворения), отсутствие оксифильных форм («синий костный мозг»).

Диагностические критерии:

—гиперхромная макроцитарная анемия; —фуникулярный миелоз; —мегалобластный тип кроветворения при

стернальной пункции; —низкая концентрация витамина В|2 в крови;

—наличие антител к внутреннему фактору Кастла.

Фолиево-дефицитная анемия сочетается с низ­ кими концентрациями фолатов. Картина кост­ ного мозга также соответствует мегалобластному типу кроветворения.

Лечение включает в себя терапию основного заболевания и назначение витамина В12 и/или фолиевой кислоты. Критерий эффективности — ретикулоцитарный криз через 5—7 дней после начала терапии.

Классификация

Наследственные

1.Нарушение мембраны эритроцитов (микросфероцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз)

2.Нарушение активности ферментов в эритроцитах (глюкозо-6-фосфат- дегидрогеназа, пируваткиназа)

3.Нарушение структуры или синтеза

цепей гемоглобина (талассемия, сер­ повидно-клеточная анемия, носительство аномального гемоглобина)

Приобретенные

1.Аутоиммунные: —симптоматические (лимфопролифе­

ративные заболевания, системные васкулиты, хронический активный гепатит, инфекции, прием лекарс­ твенных препаратов);

—идиопатические

2.Изменение структуры мемб­

раны эритроцитов (болезнь Маркиафавы—Микели)

3.Механическое повреждение мемб­ раны эритроцитов(протезы сосу­ дов и клапанов сердца)

4.Химическое повреждение эритро­ цитов (уксусная кислота, мышь­ як, свинец)

Признаки внутрисосудистого гемолиза

1.Выделение с мочой свободного гемоглобина в неизмененном виде или в виде гемосидерина (моча красного, бурого или черного цвета)

2.В крови —свободный гемоглобин

3.Гемосидероз внутренних органов

4.Нормохромная анемия

Общие признаки гемолитических

анемий

1.Повышение непрямого билирубина или свободного гемоглобина

2.Появление гемосидерина в моче

3.Ретикулоцитоз

4.Костный мозг: увеличение предшес­ твенников эритроцитов

Признаки

внутриклеточного гемолиза

1.Желтушность кожи и склер

2.Спленомегалия

3.Нормохромная анемия

4.Ретикулоцитоз

5.Снижение осмотической стойкос­ ти эритроцитов

6.Костный мозг: увеличение числа эритробластов и нормобластов

7.Гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина

8.Повышение содержания железа в сыворотке

9.В моче определяется уробилин

10.В кале повышено содержания стеркобилина

Принципы лечения

1. Наследственные гемолитические анемии:

—спленэктомия 2. Аутоиммунные:

—глюкокортикоиды

7.5. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гемолитические анемии — патологические состояния, связанные с усиленным разрушением эритропитов.

Выделяют наследственные и приобретенные гемолитические анемии.

Наследственный микросфероцитоз. В осно­ ве гемолиза наследственный дефект мембраны эритроцитов, приводящий к повышению ее про­ ницаемости и проникновению внутрь клетки ионов натрия и накоплению воды. Сферические эритроциты повреждаются в синусах селезен­ ки. Поврежденные эритроциты захватываются макрофагами и разрушаются в них (внутрикле­ точный гемолиз). Течение длительное, с ранне­ го детства. Характерны гемолитические кризы. Внешний вид: деформация челюстей с непра­ вильным расположением зубов, высокое небо, выступающий лоб, уменьшение размеров глазных яблок. Типичны гепатоспленомегалия, склон­ ность к образованию камней в желчном пузыре. Спленэктомия показана при выраженном гемо­ лизе, анемии, Ж КБ.

Гемолитические анемии, обусловленные дефи­ цитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). Болезнь распространена в странах Азии, Африки, в Азербайджане. Встречается пре­ имущественно у мужчин. Характерны гемолити­ ческие кризы при приеме лекарств (производ­ ных хинина, сульфаниламидов, противодиабетических средств, нитрофуранов, (аспирина и др.) и употреблении в пишу конских бобов. Гемолитический криз характеризуется темной мочой за счет гемосидерина и свободного гемог­ лобина, желтухой на 2—3-й день приема медика­ мента, спровоцировавшего гемолиз. Дальнейший прием провоцирующего лекарства ведет к тяже­ лому внутрисосудистому гемолизу. Отмена пре- парата-провокатора ведет к стиханию гемолиза. Развитие острого гемолитического криза в ответ на употребление в пищу конских бобов или попа­ данием в легкие пыльцы этого растения называ­ ется фавизм.

Достоверный диагноз может быть поставлен только лиш ь при использовании методов, опре­ деляющих активность Г-6-ФДГ в эритроцитах. Лечение предполагает отмену провоцирующих препаратов. При тяжелом кризе —гемодиализ.

Серповидно-клеточная анемия обусловлена наличием у больного гемоглобина S. Эритроциты серповидной формы «застревают» в капиллярах, что приводит к развитию тромбозов. Клин ическая картина серповидной анемии складывается из

нормохромной анемии и тромботических ослож­ нений. Множественные тромбозы обусловливают болезненность суставов, припухлость стоп, голе­ ней, асептические некрозы головок бедренной и плечевой костей, боли в животе различной лока­ лизации, развиваются инфаркты легких, селезен­ ки.

Талассемия связана с нарушением синте­ за одной или нескольких цепей гемоглобина. Снижается синтез гемоглобина при нормаль­ ном содержании железа, развивается гипохромная анемия. Спектр нарушений при талассемиях очень широк —от едва уловимых морфологичес­ ких изменений до тяжелых состояний.

Аутоиммунная гемолитическая анемия - наибо­ лее частая форма приобретенных гемолити­ ческих анемий. Различают симптоматичес­ кие и идиопатические варианты этой анемии. Симптоматические возникают на фоне заболе­ ваний, при которых имеются иммунологичес­ кие дефекты (лимфолейкоз, лимфогранулематоз, миеломная болезнь, диффузные заболевания соединительной ткани, хронические гепатиты и циррозы печени). Если появление аутоантител не удается объяснить каким-либо определенным заболеванием, ставят диагноз идиопатического варианта анемии.

Острая форма протекает по типу гемолитичес­ кого криза. Хроническая форма начинается пос­ тепенно, обращает на себя внимание увеличение селезенки, в меньшей степени —печени.

Аутоиммунный характер анемии доказывается с помощью прямой пробы Кумбса. Лечение вклю ­ чает назначение глюкокортикоидов.

7.6. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Геморрагический синдром различные наруше­ ния системы свертывания, патология тромбоци­ тов или сосудистой стенки.

По механизму развития геморрагического син­ дрома различают:

—геморрагические диатезы сосудистого генеза; —геморрагические диатезы из-за тромбоцито-

пении или их неполноценности; —связанные с нарушениями свертывающей

системы крови.

В каждой из перечисленных групп выделяют наследственные и приобретенные формы. Среди приобретенных форм особое место занимают геморрагические диатезы, обусловленные пере­ дозировкой гепарина или фибринолитических препаратов.

Геморрагические диатезы сосудистого генеза

точивость, отрицательные пробы на ломкость капилляров, не удлиняется время кровотече­ ния. Содержание в крови тромбоцитов обычно в норме. Лечение состоит во введении препаратов факторов свертывания крови.

Болезнь Виллебранда (ангиогемофилия) — нару­ шение синтеза в эндотелии или аномалии круп­ номолекулярного белкового кофактора VIII фак­ тора свертывания крови (фактор Виллебранда), наследуется по аутосомному типу; болеют лица обоего пола. Клиническая картина: петехиаль­ но-пятнистая сыпь, кровоточивость, носовые и маточные кровотечения, гемартрозы. Лечение заключается в заместительной терапии плазмой.

ГЕМОБЛАСТОЗЫ

Классификация

1. Лейкозы:

—острые и хронические миелопролиферативные заболе­ вания;

—острые и хронические лимфопролиферативные забо­ левания;

—миелодиспластический синдром; —парапротеинемические гемобластозы.

Первичное поражение костного мозга (угнетение нор­ мального костномозгового кроветворения). Вторичное поражение внутренних органов в результате метастазирования и лейкозной инфильтрации

2. Лимфомы:

—лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина); —лимфомы (неходжкинские лимфомы).

Первичный опухолевый рост начинается вне костно­ го мозга, возникают поражения внутренних органов. Вторичное поражение костного мозга в результате метастазирования

Принципы

лечения:

химиотерапия по специальным протоколам; трансплантация костного мозга; симптоматичес­ кая терапия; лучевая терапия

7.7. АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Апластическая анемия — заболевание, возника­ ющее в результате повреждения стволовой клетки крови с глубоким угнетением гемопоэза.

Этиология:

—прием лекарств (левомицетин, сульфанила­ миды, тетрациклин, стрептомицин, бутадион, соединения золота, барбитураты, букарбан, декарис, антитиреоидные и антигистаминные препараты);

—ионизирующее излучение; —вирусы (гепатит А, В, С, вирус Э пш тейна-

Барра, цитомегаловирус, ВПГ, парвовирусы и ВИЧ);

—идиопатическая апластическая анемия (при невыясненной этиологии).

Клиническая картина:

—анемический синдром — повышенная утом­ ляемость, слабость, головокружение, шум в ушах, плохая переносимость душных поме­ щений;

—геморрагический синдром — кровотечения

фоне агранулоцитоза практически ничем не отличается от таковых при независимо про­ текающей бактериальной инфекции.

содержание лимфоцитов не изменено или снижено;

—тромбоцитопения.

Диагноз

Отправная точка диагностического поискаисследование крови с подсчетом количества ретику­ лоцитов и тромбоцитов. Выявление биили трицитопении при исследовании периферической крови служит основанием для морфологического исследо­ вания костного мозга (трепанобиопсии гребня под­ вздошной кости). Диагноз апластической анемии устанавливают на основании типичной гистологи­ ческой картины костного мозга.

Лечение:

—трансплантация костного мозга от совмести­ мого донора;

—паллиативная терапия иммунодепрессанта­ ми при невозможности подобора донора;

—заместительная трансфузионная терапия (эритроцитарной и/или тромбоцитарной массой);

—антибактериальная и микостатическая тера­ пия с целью профилактики или лечения инфекционных осложнений.

7.8.ГЕМОБЛАСТОЗЫ

7.8.1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Гемобластозы (миело- и лимфопролифератив­ ные заболевания) — это опухолевые заболевания крови (субстратом опухоли выступают клетки кроветворной системы различной степени зре­ лости).

Характеристика гемобластозов: —неконтролируемый рост клеток; —угнетение нормального кроветворения; —раннее метастазирование.

Лейкозы — гемобластозы, исходящие из костно­ го мозга. Характеризуются первичным или вто­ ричным поражением костного мозга с угнетением нормального костномозгового кроветворения.

Лимфомы характеризуются первичным опухо­ левым ростом вне костного мозга.

Причины развития связывают с: —ионизирующим излучением; —цитостатическими препаратами; —вирусами (Эпштейна—Барра).

Клиническая картина складывается из сочета­ ния следующих синдромов: анемического, гемор­ рагического, инфекционно-токсического, лим ­ фопролиферативного.

Диагноз основывается на результатах морфо­ логического и цитохимического исследований костного мозга или лимфоузлов.

Клинические проявления

Острое начало:

—высокая лихорадка; —резкая слабость; —интоксикация; —кровоточивость

Постепенное развитие:

—субклиническое течение; —увеличение периферических

лимфоузлов;

—гепатомегалия;

—спленомегалия; —гиперплазия десен; —геморрагический синдром; —боли в костях, артралгии;

—неврологическая симптоматика

Данные лабораторных исследований

—Панцитопения или анемия или лейкопения или лейкоцитоз;

— Властные клетки в перифери- v ческой крови (90—95%), «лейке-

мический провал»; —Инфильтрация костного мозга

бластными клетками (более

20%)

Классификация

1.Лимфобластные лейкозы

2.Миелоидный лейкоз:

—миелобластный (поражение гранулоцитарного ряда);

—миеломонобластный и монобластный (поражение моноцитарного ряда);

—эритролейкоз (поражение эритроидного ростка);

—промиелоцитарный; —мегакариобластный (поражение тромбо-

цитарного ростка); —недифференцируемый

Принципы лече.ния

1.Химиотерапевтическое лечение

2.Профилактика инфекционных ослож­

нений: —асептические палаты;

—антибактериальная терапия

3.Борьба с геморрагическим осложнени­ ями —переливание компонентов крови (тромбоцитарная, эритроцитарная массы, свежезамороженная плазма)

4.Симптоматическая терапия

5.Пересадка костного мозга

7.8.2. ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ

Острый лейкоз — опухоль кроветворной сис­ темы, развившаяся из клеток-предшественниц лимфоили миелопоэза, патологический клон которых утрачивает способность к дифференцировке.

Клинические проявления:

—начало обычно скрытное, симптомы неспе­ цифичные;

—нередко выявляется при случайном или пла­ новом исследовании крови;

—развернутая стадия с подавлением нормаль­ ных ростков кроветворения в костном мозге, инфильтрацией в лимфоузлы лейкозных клеток, вторичными нарушениями иммуно­ логического статуса.

Синдромы:

—анемический синдром; —геморрагический синдром — характерны

десневые, носовые, маточные кровотечения, геморрагии на коже и слизистых;

—инфекционно-токсический синдром; —лимфопролиферативный синдром: харак­

терна генерализованная лимфаденопатия, лимфоузлы увеличиваются умеренно, они плотные, безболезненные; при увеличении медиастинальных узлов больного беспокоят кашель, одышка; мезентериальных лимфо­ узлов —боли в животе, часто увеличиваются селезенка и печень.

Лабораторная диагностика

В общеклиническом анализе крови наблюдается лейкемическая форма (увеличение количества лейкоцитов), реже алейкемическая (снижение количесва лейкоцитов), выявляю тся бластные клетки, резко уменьшается количество зрелых гранулонитов (лейкемический провал). В костном мозге бластные клетки составляют от Ю—20% до тотальной бластной трансформации, нормальные ростки кроветворения угнетены.

На основании цитохимического исследования выделяют следуюшие формы острого лейкоза:

—лимфобластный;

—миелоидный;

—монобластный; —миело-монобластный; —эритролейкоз; —мегакариобластный; —недифференцируемый.

Принципы лечения

Первый этап — индукция ремиссии. Проводится полихимиотерапия по специальным протоколам с целью уничтожения большей части

клона опухолевых клеток. Обычно при этом раз­ вивается лекарственная аплазия кост-ного мозга. Обоснование такой жесткой тактики в том, что чувствительность опухолевых клеток к цитостатикам более высокая, чем здоровых клеток. Оставшиеся их «островки» в костном мозге дают рост нормальным ветвям кроветворения.

После достижения ремиссии следует этап кон­ солидации, основной задачей которого являет­ ся еще большее угнетение опухолевых клеток, в идеале их полное уничтожение. На протяже­ нии нескольких лет проводится поддерживающая терапия более низкими дозами цитостатических препаратов.

Вспомогательное лечение (особенно на этапе индукции ремиссии) направлено на защиту больного от инфекционных осложнений и лече­ ние геморрагического синдрома. Для больных создается режим, уменьшающий риск заражения вирусной или бактериальной инфекцией, приме­ няются антибактериальные препараты широкого спектра действия, противогрибковые препараты.

Для коррекции анемии и тромбоцитопении проводятся трансфузии эритроцитарной и тромбоцитарной масс.

Эф фективны м методом лечения больных после мощной цитостатической терапии является пересадка костного мозга от здорового донора. Трансплантация костного мозга проводится по общим правилам пересадки органов с подбором донора, идентичного с реципиентом по антиге­ нам системы HLA.