Пропедевтика внутренних болезней Кобалава

Хронический панкреатит —возникает, как правило, вследствие нарушения выделения панкреатического сока, из-за чего активи­ руются протеолитические ферменты внут­ ри протоков поджелудочной железы

. Этиологические факторы

1.Злоупотребление алкоголем (70% слу­ чаев)

2.Врожденная аномалия строения про­ тока поджелудочной железы

3.Рецидивирующий острый панкреа­ тит, причинами которого чаще бывают: —калькулезный холецистит (30—50%);

-злоупотребление алкоголем (10-40%);

-идиопатические причины (15%); —травмы (5%)

4.Муковисцидоз

5.Гиперпаратиреоз

6.Коллагенозы

7.Наследственные формы

8.Интоксикации органическими рас­ творителями

9.Прием некоторых лекарств (глюкокортикоиды, эстрогены, тетрадиклины и др.)

Поджелудочная железа

Маркеры тяжелого поражения поджелу­ дочной железы (более информативны в первые 48 ч после появления болей):

—лейкоциты более 15х109 л-1; —мочевина выше 16 ммоль/л; —кальций ниже 2 ммоль/л; —альбумин менее 32 г/л; —глюкоза выше 10 ммоль/л; —р 0 2 менее 8 кПа; —АсАТ выше 200 МЕ/л; —ЛДГ выше 600 МЕ/л; —С-РБ выше 150 мг/л

При наличии 3 и более факторов устанав­ ливается диагноз: «Обострение хроничес­ кого панкреатита»

Клинические формы

1.Болевая (протекает с постоянными болями)

2.Рецидивирующая (боли имеют непос­ тоянный характер)

3.Безболевая (нарушение функций органа без болей)

Основные симптомы:

—боль в эпигастрии с иррадиацией в спину;

—диарея 2—6 раз в день и более, стеаторея; —потеря массы тела; —тошнота; —рвота;

—нарушение толерантности к глюкозе

4.12. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Хронический панкреатит — прогрессирующее воспалительно-дистроф ическое заболевание поджелудочной железы, характеризующееся замещением экзокринной и эндокринной ткани фиброзной тканью с постепенным развитием внешнесекреторной и инкреторной недостаточности.

Клиническая картина

Болевой синдром: для поражения головки под­ желудочной железы характерны боли в правой части эпигастрия, для поражения ее хвоста — в левом подреберье. Боли могут носить опоясы­ вающий характер, иррадиируют в спину, усили­ ваются при сотрясении тела, а также после при­ ема обильной, особенно жирной, пищи, в поло­ жении лежа на спине.

Диспепсический синдром и синдром мальабсорбции:

при уменьш ении образования ферментов (липазы, трипсина и амилазы) на 80-90% .

блеском зловонного кала, содержащего остатки непереваренной пищ и, снижение или полное отсутствие аппетита, отвращение к жирной пище, гиперсаливация, отрыжка, ощущение дискомфорта в эпигастрии. Присоединяю тся симптомы полигиповитаминоза, значительная потеря веса.

Астено-невротический синдром: общая слабость, утомляемость, нарушение сна, адинамия.

При кальцификации ткани поджелудочной же­ лезы с преимущественным поражением хвоста на­ рушается инкреторная функция поджелудочной железы вплоть до развития сахарного диабета.

Диагностика

Объективный осмотр (симптомы не специ­ фичны): при поверхностной пальпации отмеча­ ются болезненность и локальное мышечное напряжение вэпигастрал ьной области, зоне Шоффара или левом подреберье, в точке Дежардена |4—6 см от пупка по линии, соединяющей его с подмышечной впадиной), в левом реберно­ позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона).

Лабораторно-инструментальная диагностика:

—на ранних стадиях заболевания —количест­ венное определение жира в кале на фоне приема 100 г жира с пищей (не должно пре­ вышать 7% от съеденного жира), на более поздних стадиях при исследовании копрограммы — нейтральный жир в виде три­ глицеридов и негидролизованные жирные кислоты (стеаторея), частично переваренные

мышечные волокна (креаторея) и зерна крахмала (амилорея);

—повышение активности амилазы, липазы сы воротки, ам илазы мочи (феномен ускользания ферментов). Об активности процесса судят по возрастанию уровня активности амилазы сыворотки и мочи, появлению нейтрофильного лейкоцитоза и повышению СОЭ;

—визуализация структуры железы и протоков (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, УЗИ, компью ­ терная томография);

—исследование дуоденального содержимого для оценки снижения экзокринной фун­ кции;

—определение гликемического профиля для оценки степени эндокринной недос­ таточности.

Профилактика Своевременное лечение калькулезного

холецистита и других заболеваний дуоденохоле-

Питание дробное, 5—6 раз в сутки.

•При развитии внешнесекреторной недос­ таточности поджелудочной железы — 2—3- месячные курсы ферментных препаратов (креон и др.).

•При сильных болях показаны анальгетики, инфузия глюкозоновокаиновой смеси.

•В период обострений используют ингиби­ торы протеаз (трасилол, контрикал и др.).

•С целью обеспечения функционального покоя поджелудочной железы и для снятия болей через I и 3 ч после еды назначают антацидные средства (алмагель, фосфалю гель и др.), холинолитические средства (атропин, платифиллин) или метоклопрамид (церукал).

В некоторых случаях показано хирургическое лечение (образование абсцесса или псевдокисты, стеноз общего желчного или панкреатического протока и др.).

5.1.ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ

СЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

ИСЕЛЕЗЕНКИ

При сборе анамнеза важно выяснить:

—образ жизни (употребление алкоголя, нар­ котиков, половые контакты, голодание);

—переносимость алкоголя, жиров, никотина; —применение лекарств; —контакты с больными с вирусными гепатитами,

—переливания крови, инъекции, операции, инвазивные вмешательства, в том числе у стоматолога;

—профессия (сельское хозяйство, контакт с промышленными ядами);

—наследственность (доброкачественные гипербилирубинемии, болезнь ВильсонаКоновалова).

Общие жалобы:

—слабость, подавленное настроение, бес­ сонница, раздражительность, снижение работоспособности, кардиалгии (астеновегетативный синдром);

—снижение памяти, дисфория, сонливость, дезориентация во времени и пространстве; —диспепсический синдром (отсутствие аппетита характерно для острого гепатита; снижение аппетита, отвращение к жирной пище, горечь во р т у — при хронических заболеваниях печени, рвота —при приступе

желчной колики); —похудание вплоть до кахексии при циррозах

и раке печени; —лихорадка с ознобами и профузными

потами —при остром гнойном холецистите, холангите, абсцессе печени. Повышение температуры возможно при гепатитах, циррозе, раке печени;

—снижение либидо и потенции, дисменорея и аменорея.

Главной жалобой является желтушное

окрашиваниекожи.

Возни кновен ие желтухи всегда обусловлено на­ рушением обмена билирубина. Печень выполняет 3 важнейших функции в обмене билирубина:

—захват билирубина из крови гепатоцитом; —связывание с глюкуроновой кислотой; —выделение связанного билирубина из гепа-

тоцита в желчные капилляры.

Обмен билирубина в общем виде выглядит следующим образом.

1.Образование непрямого (свободного, несвязанного, неконьюгированного) билирубина:

— 85% образуется при разрушении эритро­ цитов и распаде гемоглобина в ретикулоэндотелиальной системе (главным обра­ зом, в селезенке)',

- 15% образуется при разрушении других гемовых веществ (цитохромов и пр.).

Непрямой билирубин быстро и прочно связыва­ ется с альбумином сыворотки крови и циркулирует

ввиде нерастворимого в воде, а поэтому практичес­ ки не фильтруемого почками соединения.

2.В печеночной клетке: на мембране проис­ ходит отщепление альбумина, непрямой били­ рубин захватывается печеночной клеткой. Внут­ ри гепатоцита он соединяется сглюкуроновой кислотой, образуя комплекс билирубинглюкуронид — прямой (связанный, конъюги­ рованный) билирубин. Прямой билирубин нето­ ксичен, легко растворим в воде.

3.Прямой билирубин выделяется через мем­ брану печеночной клетки в желчные капилляры

ис желчью попадает в кишечник.

Внормальных условиях транспорт билирубина происходит в одном направлении от кровеносного капилляра к желчному. При повреждении гепа­ тоцита или препятствии для прохождения желчи возможно его движение в обратном направлении —

вкровеносный капилляр.

4.В верхних отделах кишечника из прямого билирубина образуется уробилиноген:

а) часть его (мезобилиноген) всасывается в ки ­ шечнике и по системе воротной вены вновь по­ падает в печень, где в норме полностью раз­

рушается; б) другая часть в нижних отделах кишечника

превращается в стеркобилиноген, всасывается в кровь в геморроидальных венах, попадает в общий кровоток (около 1%) и выделяется с мочой почками в виде уробилина;

в) третья часть в нижних отделах кишечника превращается в стеркобилиноген, затем в стеркобилин и выделяется с калом, обуславливая его окраску.

Характер и иррадиация

Тупые, ноющие, тянущие, часто с иррадиацией в правое плечо, лопатку, межлопаточное пространство

Острые, приступообразные, колющие, режущие, мучи­ тельные

Кровотечение

1. Кровотечение из верхних отделов

ЖК Т

1.1.Рвота алой кровью:

—варикозное расш и рен ие вен п и щ е ­ вода вследствие портальной ги п ер ­ тензии;

—синдром М аллори —Вейсса;

—заболевания пищ евода

1.2.Рвота кофейной гущей:

—язвен н ая болезнь;

—эрозивн ы й гастрит;

—рак ж елудка;

—остры е язвы

1.3.Мелена — черный жидкий дегтеоб­

разный стул (п ри чи н ы те же)

2. Кровотечение из нижних отделов

Ж К Т

Примесь алой крови в стуле:

—варикозное расш ирение гем оррои ­ дальны х вен;

—опухоли;

—воспалительны е заболевания ки ш еч н и ка

Увеличение размеров живота

Основные причины:

—скопление жидкости (асцит); —гепатомегалия, спленомегалия; —повышенное газообразование

(вздутие живота); —опухоль; —ожирение; —беременность

БОЛИ В ЖИВОТЕ

Патологические процессы в паренхиме пече­ ни не дают болевых ощущений (в ней нет болевых рецепторов). Болями в правом подреберье сопровождаются заболевания, связанные с:

—вовлечением брюшинного покрова печени (перигепатит) - рак, абсцесс, эхинококк, сифилис, острый процесс сопровождается сильными болями, хронический —тупыми, ноющими;

—растяжением глиссоновой капсулы. Интен­ сивность болей зависит от скорости растя­ жения капсулы: значительное растяжение, происходящее медленно и постепенно, не вызовет болей (цирроз, застойная печень при ХСН), острая декомпенсация сердечной деятельности, вызвавшая застой крови в печени, приведет к появлению тупых, ноющих болей;

—спазмом гладкомышечных клеток желчного пузыря и протоков — чаще развивается при обструкции протока камнем, болевому прис­ тупу может предшествовать тошнота, колика нередко сопровождается рвотой, иногда оз­ нобом и быстрым подъемом температуры до фебрильных цифр; длительность ее сос­ тавляет от нескольких минут до суток, чаще —несколько часов.

Заболевания печени (особенно, абсцесс) и желчных путей могут сопровождаться болями в правом плече (рефлекс с диафрагмального нерва

нем сохраняются в полном объеме и остаются безболезненными.

Кожный зуд — наблюдается часто при меха­ нической и при паренхиматозной желтухе в результате раздраж ения нервных окончаний накапливаю щ имися в крови желчными кис­ лотами, гистамином, особенно выражен при раке головки поджелудочной железы с полной непроходимостью желчного протока. Нехарак­ терен для гемолитической желтухи.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ

Основная причина кровотечения — разрыв варикозно расширенных вен пищевода.

Часть вен пищевода и желудка впадают по верхней брыжеечной вене в воротную вену, часть —

вверхнюю полую вену. При повышении давления

всистеме воротной вены по существующим

анастомозам кровь перетекает в вены пищевода, относящ иеся к системе верхней полой вены, приводя к их варикозному расширению, кото­ рые легко травмируются и дают обильные крово­ течения в виде кровавой рвоты. При этом какоето количество крови попадает в желудок, где под воздействием соляной кислоты образуется солянокислый гематин, который придает рвотн ым массам вид «кофейной гущи», а стул окрашивает в черный цвет (мелена).

Анастомозы между системами воротной вены и нижней полой вены имеются в прямой кишке, поэтому при портальной гипертензии кровь из верхней геморроидальной вены (система портальной вены) устремляется в нижнюю геморроидальную вену (система нижней полой вены), приводя к ее варикозному расширению, что может быть причиной геморроидальных кровотечений.

Рвота алой кровью может развиваться у лиц, страдающих алкоголизмом, вследствие разрывов слизистой оболочки кардиального отдела желудка при упорной рецидивирующей рвоте (синдром

Маллори-Вейсса).

УВЕЛИЧЕНИЕ ЖИВОТА В РАЗМЕРЕ

Асцит — это проявление портальной гипер­ тензии и поражения паренхимы печени. Обра­ щает на себя внимание увеличение живота в размере на фоне сравнительно тонких, неотечных конечностей. Отек нижних конечностей присо­ единяется при сдавлении нижней полой вены.

Гепатомегалия может быть следствием:

—лим ф о -м акроф агальной инф ильтрации (гепатиты);

—развития регенераторных узлов и фиброза (циррозы);

—застоя крови (ХСН, эндофлебит печеночных вен, констриктивный перикардит);

—холестаза (как внутри-, так и внепеченосного);

—очаговых поражений (опухоли, кисты, абсцессы).

При общем осмотре обратить

внимание на:

1.Изменение центральной и перифе­ рической нервной системы: —энцефалопатия, нарушение созна­

ния вплоть до комы; —полинейропатия

2.Изменения кожных покровов и слизистых:

—желтуха, субиктеричность склер; —сосудистые звездочки - телеанги-

эктазии; —синяки, геморрагические высыпа­

ния; —следы расчесов;

—гиперпигментация; —ксантомы, ксантелазмы

3.Усиление сосудистого рисунка на лице

4.Асцит, расширение вен передней брюшной стенки («caput medusae»)

5.Отеки

6.Изменения рук:

—пальмарная эритема; —контрактура Дюпюитрена; —пальцы по типу «барабанных

палочек»; —«хлопающий» тремор

7.Изменения эндокринной системы (утрата вторичных половых при­ знаков)

8.Внепеченочные системные прояв­ ления:

—синдром Рейно; —синдром Шегрена; —лимфаденопатия; —артриты; —лихорадка

контрактура Дюпюитрена

Маркеры хронической

алкогольной интоксикации:

—ож ирение или д еф и ц и т м ассы тела;

—увеличение околоуш ны х слю нны х желез (ги ган тски й паротит);

—си н ю ш н ы й цвет л и ц а, и н ъ ец и р о ­ ванны е склеры ;

—кон трактура Д ю пю итрена;

—трем ор, гипергидроз рук;

—татуировки;

—гинеком астия;

—телеан ги эктази и ;

—облож енны й язы к;

—гепатом егалия;

—эн ц еф алоп ати я, п оли н ей роп ати я;

—тран зи торн ая А Г ;

—в ан али зах крови:

—повы ш ение ГГТП ;

—м акроц и тоз

5.2. ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

Общее состояние долгое время может оставать­ ся удовлетворительным. При выраженной фун­ кциональной недостаточности печени возмож­ но тяжелое состояние с нарушением сознания —

печеночная энцефалопатия (проявления наруше­ ний широко варьируют: от субклинических форм до глубокой печеночной комы). Это связано с нарастанием интоксикации в результате воздейс­ твия токсических продуктов, всасывающихся из кишечника в кровь и попадающих в головной мозг по системе анастомозов, минуя дезинтокси­ кацию в пораженных печеночных клетках.

При осмотре кожных покровов и слизистых наибольшее значение имеет выявление жел­ тушной окраски различной интенсивности. Наи­ более ранним проявлением желтухи является окрашивание склер и слизистой оболочки поло­ сти рта (особенно твердого неба и нижней повер­ хности языка).

Бледность кожных покровов сопровождает анемию и наблюдается при гемолизе, циррозах. Пигментация кожи характерна для гемохроматоза.

При заболеваниях печени возможен значи­ тельный налет на языке (обложенный язык) —час­ то наблюдается после злоупотребления алко­ голем. Следует обращать внимание на состояние сосочкового слоя и цвет языка. При атрофии сосо­ чкового слоя, характерного для нарушения обме­ на витаминов, язык становится гладким (полиро­ ванным), ярко-красным.

«Сосудистые звездочки» — телеангиэктазии (локальное расширение капилляров и мелких сосудов слегка возвышающихся над поверхнос­ тью кожи) чаще расположены на шее, плечах, лице, кистях, спине. Причины возникновения — гиперэстрогенемия и развитие артериовенозного шунтирования.

Синяки и геморрагические высыпания (мелкото­ чечные петехии и экхимозы) связаны с нарушени­ ем синтеза в печени факторов свертывания крови (в первую очередь протромбина) и тромбоцитопенией в результате гиперспленизма.

Следы расчесов свидетельствуют о кожном зуде, который появляется в результате задержки солей желчных кислот и других пуриногенов при холестазе. Обычно эти соединения выводятся желчью. У больных с патологией печени они начинают выделяться кожными покровами.

Нарушение холестеринового обмена спосо­ бствует образованию ксантом (бугристые желтые уплотнения в области суставов и сухожилий) и,

особенно, ксантелазм (с типичной локализацией в области век).

Пальмарная эритема или печеночные ладо­ ни — ярко-красная эритема в области возвыше­ ния большого пальца и мизинца. Это обусловлено гиперэстрогенемией. Повышение эстрогенов в крови связано с уменьшением их разрушения в печени.

Гинекомастия - увеличение молочных желез у мужчин и атрофия яичек (причны те же).

Контрактура Дюпюитрена —утолщение и уко­ рочение сухожилий сгибателей пальцев кисти, ладонного апоневроза, препятствующее возмож­ ности полностью разогнуть пальцы кисти.

При тяжелых поражениях печени, сопровождаю­ щихся портальной гипертонией, развиваются асцит

и расширение подкожных вен передней брюшной стен­ ки, которые представляют собой анастомозы между системами воротной вены и нижней и верхней полой вен.

Снижение белково-синтетической функции печени может сопровождаться появлением рас­ пространенных гипопротеинемических отеков,

сочетающихся обычно с атрофией мышц и выра­ женным похуданием больных.

Печеночный запах —сладковатый, ароматический, ощущаемый при дыхании больных— обусловлен нарушением обмена аминокислот и ароматических соединений (метилмеркаптана и др.).

При осмотре живота определяют:

—форму живота (плоский, впалый, «лягушачий», увеличенный в объ­ еме);

—симметричность, участие в акте дыхания;

—окружность живота в см (показа­ тель оценивают в динамике);

—наличие асцита; —коллатеральную венозную сеть,

наличие «caput medusae»; —грыжевые выпячивания

Осмотр живота проводят в верти­ кальном и горизонтальном положении больного

4 метода определения асцита с помо­ щью физических методов:

— осмотр живота —увеличение раз­ меров; в горизонтальном положе­ нии отмечается выбухание флан­ ков («лягушачий живот»);

— перкуссия живота —тупость в мес­ тах скопления жидкости (в поло­ жении стоя —в нижних отделах, лежа —в боковых отделах —во фланках);

—изменение перкуторного звука при повороте на бок (в горизонтальном положении —тупость во фланках, при повороте на бок тупой звук сменяется тимпаническим);

—одновременная пальпация и пер­ куссия выявляет симптом волны