Пропедевтика внутренних болезней Кобалава

5.8. СИНДРОМ ЖЕЛТУХИ

Желтуха — это синдром, развивающийся всле­ дствие накопления в крови и тканях избыточного количества билирубина.

Надпеченочая желтуха развивается вследствие усиленного распада эритроцитов в клетках рети- куло-эндотелиальной системы при гемолитичес­ ких анемиях. При надпеченочной желтухе в крови повышается общее содержание билирубина более 20 мкмоль/л за счет фракции свободного неконъюгированного билирубина, в моче определяется уробилин, в кале повышается содержание стеркобилина. Выявляется нормохромная анемия, увели­ чивается содержание ретикулоцитов. Печеночные тесты не изменены. При надпеченочной желту­ хе иктеричность кожи и склер очень умеренные, кал интенсивно окрашен, нет потемнения мочи. Гепатомегалии, как правило, нет. Увеличивается селезенка.

Главный принцип лечения —терапия основного заболевания.

Подпеченочные желтухи возникают у боль­ ных с патологией внепеченочных желчных ходов, главным образом, при обтурации общего желч­ ного и общего печеночного протока. В силу этого желчь и находящийся в ней связанный билиру­ бин моно — или диглюкуронид задерживаются и поступают обратно в желчные капилляры, а оттуда в гепатоциты и кровь. В крови повышается содержание связанного билирубина, а поскольку он растворим в воде, он проходит через почеч­ ный фильтр и выделяется с мочой. В кишечник желчь не попадает, уробилиноген и стеркобилиноген не образуются. Таким образом, при подпеченочной желтухе содержание билирубина в крови повышается более 20 мкмоль/л за счет фракции связанного прямого билирубина, в моче определяется билирубин, в кале нет стеркобилина. Подпеченочная механическая желтуха отли­ чается наиболее выраженной иктеричностью, печень может быть увеличена, селезенка в преде­ лах нормы. При длительном течении появляются признаки холестаза —увеличивается содержание холестерина в крови, активность щелочной фосфатазы; а также умеренные признаки цитолиза - увеличение активности аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и аланинаминотрансферазы (АлАТ). На начальных этапах желтухи этих признаков

нет.

Принципы лечения —устранение обтурации жел­ чных и общего печеночного протоков.

Печеночные или паренхиматозные желтухи раз­ виваются при самых разнообразных поражениях

гепатоцитов как при патологии самой печени, так и при поражениях печени вследствие патологии других систем и органов. Развивается вследс­ твие нарушений захвата, связывания и экскреции билирубина. Наблюдается при тяжелых формах вирусного гепатита, отравлениях гепатотоксическими ядами, сепсисе. Вследствие поражения гепа­ тоцитов снижается их функция по улавливанию непрямого билирубина из крови, связыванию его с глюкуроновой кислотой с образованием неток­ сичного водорастворимого прямого билирубина и выделению в желчные капилляры. В резуль­ тате в сыворотке крови повышается содержание билирубина (до 50-200 мкмоль/л). Повышается содержание не только свободного, но и связанно­ го билирубина — за счет его обратной диффузии из желчных капилляров в кровеносные при пора­ жении печеночных клеток. Возникает желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек в ш аф ­ раново-желтый цвет. При длительном течении паренхиматозной желтухи кожа может приобре­ тать, зеленоватый оттенок (за счет превращения отлагающегося в коже билирубина в биливердин, имеющий зеленый цвет). Паренхиматозная жел­ туха сопровождается зудом кожи, однако менее выраженным, чем при механической, так как продуцируется меньше желчных кислот (накоп­ ление которых в крови и тканях и вызывает этот симптом). Обычно повышается содержание аминотрансфераз и других печеночных проб. Моча приобретает темную окраску (цвета пива) за счет появления в ней связанного билирубина и уроби­ лина. Кал обесцвечивается за счет уменьшения содержания в нем стеркобилина.

Принципы лечения: использование противови­ русных препаратов, симптоматическая терапия.

Этиология:

—обтурация желчных путей; —первичный склерозирующий

холангит; —опухоль головки поджелудоч­

ной железы; —первичный билиарный цирроз; —лекарственный гепатит; —аутоиммунный гепатит; —вирусный гепатит; —сепсис

Течение:

—острый; —желтушный; —хронический; —безжелтушный

Данные лабораторных исследований:

—повышение активности щелоч­ ной фосфатазы в сыворотке крови;

—повышение прямого (конъюги­ рованного) билирубина;

—повышение ГГТП; —повышение холестерина в сыво­

ротке крови; —антимитохондриальные анти­

тела (первичный билиарный цирроз)

Клинические проявления:

—интенсивный кожный зуд; —желтуха; —следы расчесов;

—темная окраска мочи (цвет пива, кока-колы);

—обесцвечивание стула

При длительном холестазе:

—ксантомы и ксантелазмы; —признаки витаминной недоста­

точности (нарушение всасыва­ ния жирораст-воримых витами­ нов A, D, Е, К):

—«куриная слепота»; —остеомаляция; —кровоточивость

Принципы лечения:

—лечение основного заболевания (устранение причины);

—урсодезоксихолиевая кислота; —холестирамин; —фенобарбитал

5.9. СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА

Холестаз —это уменьшение поступления ком­ понентов желчи в двенадцатиперстную кишку, при этом выделение билирубина может не нару­ шаться. Холестаз характеризуется уменьшени­ ем объема секретируемой желчи, накоплением желчи в гепатонитах и желчевыводящих путях, задержкой компонентов желчи в крови (желчных кислот, липидов, билирубина). Длительно сохра­ няющийся холестаз (в течение месяцев, лет) при­ водит к развитию билиарного цирроза. Холестаз разделяется на внеили внутрипеченочный.

Внутрипеченочный холестаз развивается вследс­ твие нарушения образования жечных кислот, повышения проницаемости печеночных капил­ ляров, выхода жидкости из них, сгущения желчи. Застой желчи приводит к вторичным дистрофи­ ческим нарушениям гепатоцитов, что усугубляет клинические проявления.

Внепеченочный холестаз обусловлен затруд­ нением оттока желчи из-за обтурации глав­ ных желчных протоков - печеночного и обще­ го желчного. При его относительно длительном существовании также развиваются вторичные нарушения деятельности гепатоцитов. Любой патологический процесс в пределах печени (с поражением гепатоцитов и/или желчных каналь­ цев) может сопровождаться холестазом. В одних случаях этиологические факторы холестатического поражения печени известны (лекарства, вирусы, алкоголь), в других — нет (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит).

Клинические проявления: кожный зуд, желту­ ха и нарушение всасывания. Зуд кожи, желтуха наблюдаются при значительном нарушении экс­ креторной функции гепатоцитов (более 80%) и не всегда являются ранними признаками холеста­ за. Маркерами хронического холестаза являются ксантомы (плоские или возвышающиеся образо­ вания, мягкие, желтого цвета, обычно вокруг глаз, а также в ладонных складках, под молочными железами, на шее, груди или спине), отражающие задержку липидов в организме. Недостаточное содержание Ж К в просвете киш ечника сопровож­ дается нарушением всасывания жиров, развитием стеатореи, похудания, дефицита жирораствори­ мых витаминов (A, D, К, Е). В сыворотке крови повышается уровень всех компонентов желчи, прежде всего жирных кислот. Уровень билируби­ на сыворотки (конъюгированного) повышается в течение первых 3 нед холестаза. Маркерами холес­ таза являются щелочная фосфатаза и гамма-глу-

тамилтранспептидаза. При хроническом холес­ тазе повышается уровень липидов: холестерина, фосфолипидов, ТГ, ЛП. В периферической крови возможно появление мишеневидных эритроцитов (вследствие накопления холестерина в мембранах и увеличения площади клеточной поверхности).

Принципы лечения

Если известен причинный фактор холеста­ за, возможно этиологическое лечение: удаление камня, резекция опухоли, своевременная отмена лекарства, абстиненция, дегельминтизация и др.

Диетические ограничения включают умень­ шение животных жиров в диете (при наличии стеатореи). При необходимости заместительная терапия витаминами.

Препаратом выбора при необструктивном холестазе является урсодезоксихолевая кислота в дозе 10—15 мг на 1 кг в сутки, которая вытесняет токсичные желчные кислоты из энтерогепатической циркуляции (путем конкурентного инги­ бирования всасывания в подвздошной кишке), предупреждая их повреждающее действия на мембраны. Кроме того, урсодезоксихолевая кис­ лота способна непосредственно встраиваться в мембраны гепатоцитов, оказывая цитопротективное действие. Препарат принимают длительно (постоянно).

Для лечения зуда используют фенобарбитал и рифампицин, в основе действия которых лежит индукция микросомальных ферментов печени. При зуде эффективней холестирамин, связываю­ щий соли желчных кислот, препятствуя их реаб­ сорбции и способствуя выведению с фекалиями; препарат назначают коротким курсом в мини­ мальных дозах, позволяющих контролировать зуд, учитывая возможное ухудшение всасывания. При рефрактерном зуде используют плазмаферез, трансплантацию печени.

Причины

Частые

1.Гепатит:

—вирусный;

—алкогольный;

—аутоиммунный;

—лекарственный

2.Холедохолитиаз (ранняя стадия)

Редкие

1.Гемохроматоз

2.Дефицит с^-антитрипсина

3.Болезнь Вильсона—Коновалова

Лабораторные изменения

Повышение трансаминаз (АлАТ и АсАТ) в сыворотке крови от верх­ ней границы нормы:

Легкое поражение —повышение менее чем в 3 раза

Умеренное поражение —повышение в 3—10 раз

Тяжелое поражение —повышение более чем в 10 раз

При алкогольном гепатите соот­ ношение АсАТ/АлАТ больше 2

5.10. СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА

Цитолитический синдром возникает вследствие нарушений целостности мембраны клеток печени и внутриклеточных органелл с развитием гиперферментемии. Цитолиз —один из основных пока­ зателей активности патологического процесса в печени.

В оценке степени выраженности патологи­ ческого процесса основное значение придается активности АлАТ и АсАТ. Повышение их уровня в сыворотке крови менее чем в 3 раза по сравне­ нию с верхней границей нормы рассматривается как легкая, от 3 до 10 раз —как средняя степень и свыше 10 раз —как высокая степень выраженнос­ ти. Соотношение АсАТ/АлАТ (коэффициент Де Ритиса — отражает степень тяжести поражения печени (в норме 1,3—1,4). Повышение коэффи­ циента Де Ритиса более 1,4 (преимущественно за счет АсАТ) наблюдается при тяжелых пораже­ ниях печени с разрушением большей части пече­ ночной клетки (хронический активный гепатит с высокой степенью активности, цирроз пече­ ни, опухоль). Для синдрома цитолиза характер­ но повышение ЛДГ, ферритина и сывороточного железа. Наиболее высокие значения трансаминаз характерны для острых вирусных гепатитов, хро­ нические гепатиты сопровождаются умеренной гиперферментемией.

5.11.ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ

СИНДРОМ

Это сочетанное поражение печени и селезенки при заболеваниях печени, объясняемое их тес­ ной связью с системой воротной вены, общнос­ тью иннервации, путей лимфооттока. Обычно наблюдается при диффузных поражениях печени, нарушениях кровообращения в системе воротной вены, болезнях накопления, системных заболева­ ниях крови и др, в 90% случаев обусловлен пато­ логией печени.

Основным симптомом при гепатолиенальном синдроме любой этиологии служат гепатомегалия и спленомегалия, величина органов колеблется и не всегда отражает тяжесть процесса.

Клинические особенности:

—при портальной гипертензии — большая селезенка (может быть больше печени), гиперспленизм;

—при застойной сердечной недостаточнос­ ти — селезенка увеличена незначительно, гиперспленизм отсутствует;

—инфильтративные поражения могут быть одинаково выражены в обоих органах (при сепсисе), преимущественно в селезенке (при гемобластозах), преимущественно в печени — при болезнях накопления.

5.12. СИНДРОМ ГИПЕРСПЛЕНИЗМА

Гиперспленизм сопровождает значительное увеличение селезенки и проявляется усилением ее нормальной функции по удалению разрушен­ ных клеток крови.

Патогенез

Гиперспленизм развивается в следствие: —ускорения разрушение клеток крови в селе­

зенке; —образования антител к форменным элемен­

там крови; —торможения костномозгового кроветворе­

ния.

Причинамии могут являться все формы пор­ тальной гипертензии, гранулематозы с увеличе­ нием селезенки (саркоидоз, лимфогранулематоз), паразитарные поражения селезенки и диффузные заболевания соединительной ткани.

Клиническая картина

Гиперспленизм может протекать бессимптом­ но, иногда проявляется чувством тяжести в левом подреберье; при пальпации — болезненность и увеличение селезенки.

Лабораторные изменения

Периферический анализ крови: анемия, чаще нормоцитарная или макроцитарная (после пов­ торных кровотечений - гипохромная микроцитарная с умеренным ретикулоцитозом); лейко­ пения с нейтропенией и лимфомоноцитопенией; тромбоцитопения (при снижении тромбоцитов до 30—50хЮ9/л возникают клинические проявле­ ния геморрагического синдрома); компенсатор­ ная гиперплазия костного мозга с преобладани­ ем незрелых предшественников эритроцитов и тромбоцитов (задержка созревания), сменяющая­ ся угнетением функции костного мозга.

Принципы лечения:

—переливание тромбоцитарной или лейкоци­ тарной массы;

—глюкокортикоиды (преднизолон 20—40 мг/ сут в течение 3—6 мес);

—спленэктомия.

Причины

1.Внутрипеченочный блок (наибо­ лее частая причина):

—цирроз печени (вирусный, алко­ гольный, первичный билиар­ ный);

—острый алкогольный гепатит; —хронический вирусный гепатит; —первичный склерозирующий

холангит

2.Надпеченочный блок:

—окклюзия печеночных вен (син­ дром Бадда—Киари);

—резкое увеличение ЦВД (констриктивный перикардит)

3.Подпеченочный блок —окклюзия воротной вены:

—тромбоз; —сдавление опухолью;

—сдавление увеличенными лим­ фоузлами;

—саркоидоз

Принципы лечения:

—устранение причины; —диуретики (тиазидные, антаго­

нисты альдостерона); —(3-адреноблокаторы; —парацентез (плюс альбумин

внутривенно при гипоальбуминемии);

—склерозирование вен пищевода; —гемостатическая терапия (при желудочно-кишечном кровоте­

чении)

Проявления:

1.Асцит

2.Признаки коллатерального крово­ обращения:

—варикозное расширение вен пищевода;

—«голова медузы»; —расширение геморроидальных

вен

3.Спленомегалия, гинерснленизм

4.Расширение портальной вены (по данным УЗИ более 12 мм)

5.Кровотечение из варикозно расши­ ренных вен

6.Диспепсические явления

7.Печеночные знаки

5.13. СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Особенности кровообращения печени:

—кровь к печени доставляется в меньшей сте­ пени печеночной артерией, а главным образом воротной веной, образующейся из слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен и собирающей кровь из желудка, кишечника, поджелудочной железы и селезенки.

—воротная вена снова делится на ветви, даю ­ щие в печени вторую сеть капилляров на пути крови из ЖКТ к сердцу.

—из капилляров кровь собирается через цен­ тральные вены в несколько печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену.

—кровоток в печени замедлен по сравнению с другими органами.

Портальная гипертония — это повышение дав­ ления в системе воротной вены, вызванное нару­ шением кровотока в портальных сосудах, пече­ ночных венах, нижней полой вене.

Внутрипеченочная форма — самая частая при­ чина развития портальной гипертензии (80% всех случаев). Препятствие кровотоку находится в самой печени, у подавляющего большинства больных связано с циррозом печени. Вследствие регенерации и фиброза образуются ложные дольки, которые сдавливают разветвления пече­ ночных вен, приводя к повышению давления в системе воротной вены. Характерен упорный диспептический синдром, метеоризм, понос, поху­ дание. На поздних стадиях— спленомегалия с гиперспленизмом, варикозное расширение вен с возможным кровотечением и асцит. Уже первое кровотечение из варикозных вен пищевода может быть фатальным, так как ведет к резкому ухудше­ нию функции печени.

Надпеченочная форма обусловлена затруднени­ ем оттока крови из печеночных вен. Причинами этого могут быть болезнь Бадда—Киари (эндоф­ лебит печеночных вен с частичной или полной непроходимостью), синдром Бадда—Киари (тром­ ботическая окклю зия нижней полой вены на уровне печеночных вен), резкое повышением ЦВД (констриктивный перикардит, недостаточность трикуспидального клапана, сдавление нижней полой вены опухолью, кистой). Проявляется раз­ витием асцита, не поддающегося диуретической терапии, болью в области печени, значительной гепатомегалией при относительно небольшом увеличении селезенки.

Подпеченочная форма возникает при окклю ­ зии воротной или селезеночной вены вследствие

тромбоза, воспаления стенки портальной вены, сдавливания опухолью, лимфатическими узла­ ми ворот печени или при врожденных анома­ лиях развития воротной вены. При этой форме печень обычно не увеличена. Основным симпто­ мом является спленомегалия с гиперспленизмом без кровотечений и асцита, реже развиваются многократные кровотечения из вен пищевода с последующим асцитом.

Смешанная форма синдрома портальной гипе­ ртензии связана с развитием тромбоза воротной вены у больных с циррозом печени.

Патогенез клинических проявлений

Коллатеральное кровообращение возникает вследствие резкого повышения гидростатическо­ го давления в системе воротной вены отток крови происходит через естественные портокавальные анастомозы в области кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода в нижнюю полую вену, минуя печень, приводя к варикозному расширению вен пищевода. Также образуются анастомозы, сбрасывающие кровь из воротной в вены передней брюшной стенки, отку­ да кровь оттекает в нижнюю, в верхнюю полую вены («голова медузы»). Сброс крови в анастомо­ зы между прямокишечными венами приводит к образованию варикозного расширения геморро­ идальных вен. Спленомегалия: нарушение оттока крови по селезеночной вене в воротную вену и системная гиперплазия ретикулогистиоцитарной ткани. Значительное увеличение селезенки обычно сопровождается повышением ее функ­ ции —гиперспленизмом. Асцит развивается из-за просачивания богатой белком лимфы через глиссонову капсулу в следствие перегрузки системы лимфооттока, снижение онкотического давления плазмы вследствие гипоальбуминемии.

Диагноз подтверждается эзофагогастодуоденоскопией (ЭГДС), при которой обнаруживает­ ся варикозное расширение вен пищевода. Более точным является измерение давления в пищ е­ водных венах (через эзофагоскоп), однако чаще проводится спленоманометрия (при портальной гипертензии давление в селезенке, тождественное таковому в воротной вене, возрастает с 70—150 до 300—600 мм вод.ст. и более).

Лечение хирургическое (чаще всего - нало­ жение лортокавального или спленоренально­ го анастомоза), а также назначение диуретиков, (3-адреноблокаторов, проведение парацентеза, при необходимости - склерозирование вен пищевода.

Провоцирующие факторы:

—алкогольный эксцесс; —кровотечение (из варикозно-рас­

ширенных вен пищевода, др.); —массивная терапия диуретиками; —парацентез; —инфекция;

—прием лекарственных средств (аминогликозиды, НПВС)

Клинические проявления:

—печеночно-клеточная недоста­ точность;

—портальная гипертония; —артериальная гипотензия; —острая почечная недостаточ­

ность (олиго-, анурия)

5.14. СИСТЕМНЫЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Системный воспалительный синдром свидетельс­ твует об активности внепеченочного патологичес­ кого процесса.

К линически характеризуется лихорадкой, артралгиями, лимфаденопатией, спленомегалией, васкулитами (кожа, легкие). К индикаторам этого синдрома следует отнести повышение уров­ ня у-глобулинов сыворотки крови, концентрации сывороточных IgA, IgM, IgG, увеличение СОЭ, С- реактивного белка, появление в крови продуктов деградации соединительной ткани (серомукоид).

Для мезенхимально-воспалительного синдро­ ма характерны также изменения в клеточных и гуморальных иммунных реакциях: появление LE-клеток (англ. Lupus Erythematosus cells —клет­ ки красной волчанки), антител к субклеточным фракциям гепатоцита (ДНК, печеночному ЛП), антимитохондриальных и антиядерных антител, антител к гладкой мускулатуре.

гепаторенального синдрома характерны жажда, апатия, слабость. Нарастает асцит, артериальная гипотония (САД ниже 80 мм рт.ст.) с парадок­ сальной гиперренинемией, олигурией, суточным диурезом менее 500 мл.

Наиболее частая причина смерти при гепато­ ренальном синдроме —печеночная кома.

Принципы лечения:

—отмена диуретиков; —восполнение дефицита ОЦК, альбумина; —отмена нефротоксических агентов;

—синтетические аналоги вазопрессина (терлипрессин).

Стадии печеночной энцефалопатии

I — инверсия сна, эмоциональная неус­ тойчивость (смена периодов возбужде­ ния, депрессии), снижение концентра­ ции вним ания, памяти

II— неадекватность поведения, хло ­

паю щ ий трем ор рук, круглосуточная сон ли вость, вы раж ен н ая д и зартри я

III— сопор, патологические реф лек­ сы, д езори ен тац ия в пространстве, делирий, ам незия

IV — ком а, отсутствие реф лексов

Принципы лечения:

Лабораторные изменения:

—гипоальбум инем ия;

—гипопротром бинем ия;

—гипербилирубинем ия;

—гипохолестеринем ия;

—наруш ение (сниж ение) синтеза ф акторов сверты ван и я крови