Пропедевтика внутренних болезней Кобалава

7.9. ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

Хронический миелолейкоз —опухоль кроветвор­ ной системы, развивающаяся из клетки-пред­ ш ественницы миелопоэза, маркером которой является филадельфийская хромосома. Клетки опухоли сохраняют способность к дифференцировке.

Клиническая картина:

1)начальная стадия - признаки заболевания отсутствуют, диагноз может быть заподозрен при случайном исследовании крови;

2)развернутая стадия: слабость, повышенная потливость, субфебрильная температура, сплсномегалия с сильными болями в левом подреберье

иразвитием инфарктов селезенки, гепатомегалия менее выражена, геморрагический синдром не выражен;

3)терминальная стадия: состояние больно­ го прогрессивно ухудшается, развивается толе­ рантность к проводимой терапии, лейкемическая инфильтрация кожи, подкожной клетчатки (лейкозные инфильтраты —лейкемиды), нервных корешков с радикулярными болями.

Лабораторная диагностика

Вкрови определяются лейкоцитоз, часто гипер­ лейкоцитоз, в лейкоцитарной формуле определя­ ются молодые формы нейтрофилов вплоть до миелоцитов, увеличивается содержание базофилов и эозинофилов (базофильно-эозинофильная ассоциация), анемия и тромбоцитопения. В кос­

тном мозге в развернутой стадии — резкое увели­ чение гранулоцитарного ростка с преобладанием зрелых форм. В терминальной стадии преобла­ дают молодые формы нейтрофилов, появляются бластные клетки. В лейкозных клетках обнару­ живается филадельфийская хромосома.

Принципы лечения: химиотерапия, лучевая терапия, пересадка костного мозга.

—стадия В —поражение более трех групп лим ­ фоузлов. выживаемость до 5 лет;

—стадия С — анемия или тромбоцитопения независимо от числа групп пораженных лимфоузлов, выживаемость до 3 лет.

Клиническая картина

Заболевание развивается чаще всего у людей пожилого возраста. Начало его постепенное, мед­ ленное, иногда диагноз ставят случайно после исследования крови. Основной синдром развер­ нутой стадии — лимфопролиферативный с уве­ личением периферических, а затем и внутренних лимфоузлов. Часто развивается спленомегалия. Характерны вторичные инфекционные осложне­ ния. Типично развитие тяжелой аутоиммунной гемолитической анемии.

Лабораторная диагностика

В крови обнаруживается гиперлейкоцитоз, абсолютный и относительный лимфоцитоз, лим ­ фоциты составляют 80—90% всех форменных элементов. В костном мозге находят увеличение зрелых лимфоцитов вплоть до тотальной мета­ плазии.

Принципы лечения: химиотерапия, симптома­ тическая терапия. При аутоиммунной гемолити­ ческой анемии назначают преднизолон в больших дозах. Лучевая терапия на увеличенные лимфоуз­ лы, селезенку.

8.1. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Осмотр

Следует осмотреть шею спереди. При нали­ чии зоба (увеличения щитовидной железы от различных причин) нужно попросить больного сделать глотательное движение. Зоб при гло­ тании смещается вверх. При этом врач должен следить за появлением любых узлов, невидимых до глотания (например, ретростернальный зоб у пожилых).

Пальпация

Вначале следует оценить, напряжена ли щ ито­ видная железа при пальпации.

С помощью указательного и среднего пальцев врач должен почувствовать, как ниже щитовид­ ного хряща гортани перешеек щитовидной желе­ зы прилегает к трахее, по бокам от перешейка и перед musculus slernoclaidomastoideus пальпируются обе доли щитовидной железы.

Затем нужно попросить больного повторить глотательное движение, продолжая пальпировать щитовидную железу, и оценить ее размер, опре­ делить консистенцию (мягкая или твердая), под­ вижность, наличие узлов или диффузного уве­ личения, а также оценить смещается ли она при глотании.

При пальпации вдоль медиального края muscu­ lus sternoclaidomastoideus с каждой стороны можно определить пирамидальную долю.

Пальпация помогает выявить увеличенные лимфатические узлы.

Перкуссия

Проводится перкуссия верхнего средостения для выявления ретростернального зоба.

Аускультация

2.Прощупать пульс: определиться с наличием или отсутствием тахикардии или брадикардии, мерцательной аритмии.

3.Потрогать ладони (теплые и влажные или холодные).

4.Оценить наличие тремора ротированных наружу рук.

5.Осмотреть глаза:

—экзофтальм (склера видна над нижним веком);

—отставание верхнего века от радужки при взгляде вверх или вниз;

—конъюнктивит; —периорбитальный отек;

—ограничение подвижности глазных яблок.

8.2. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Основные инструментальные методы исследо­ вания

УЗИ — метод визуализации щитовидной желе­ зы, важным достоинством является доступность.

Позволяет адекватно оценить размеры железы и отличить кисты (как правило, но не всегда, доб­ рокачественные) от тканных (возможно злокачес­ твенных) «холодных» узлов.

Повторные исследования дают возможность оценивать изменения размеров железы и отдель­ ных узлов во времени.

Ультразвуковое исследование позволяет отве­ тить на вопрос, является ли узел одиночным или представляет собой часть многоузлового зоба.

Для различия злокачественных и доброкачес­ твенных новообразований ультразвуковое иссле­ дование мало информативно, тем не менее:

—микрокальцинаты (менее 2 мм) в узлах ука­ зывают на высокую вероятность злокачес­ твенного новообразования (встречаются в 60% злокачественных узлов и только в 2% доброкачественных);

—кальцификация, видимая при ультразвуко­ вом исследовании, считается важным при­ знаком медуллярной карциномы щитовид­ ной железы.

Тонкоигольная пункционная биопсия с последую­ щим цитологическим исследованием. Обязательный этап диагностики узлов щитовидной железы — определение морфологии образования. Требуется получение 2—4 аспиратов из каждого узла. Результаты цитологии информативны в 85% проб. Исследование может выполняться амбулаторно. Повторная биопсия выполняется через 3—6 мес, что снижает долю ложноотрицательных резуль­ татов.

Пункционная биопсия мало информативна для дифференциальной диагностики злокачест­ венной и доброкачественной природы узлов при наличии фолликулярных новообразований. В этой ситуации требуется хирургическая эксцизия фолликулярной опухоли с последующим гисто­ логическим исследованием.

Дополнительные методы исследования

Изотопное сканирование выполняется, если име­ ются:

—симптомы гипертиреоза без увеличения щитовидной железы (диффузное накопле­ ние или одиночный узел?);

—симптомы гипертиреоза с одним узлом (ток­ сическая аденома, узловой зоб или многоуз­ ловое поражение?);

—требуется определение распространеннос­ ти ретростернального зоба для выявления эктопически расположенной ткани щ ито­ видной железы;

—имеется подозрение на метастазирование рака щитовидной железы (сканирование всего тела);

—при подозрении на подострый тиреоидит (очень слабое накопление).

На результатах сцинтиграфии могут сказаться:

—прием пищи, богатой йодом (пример —морс­ кие водоросли —ламинария);

—прием лекарств, содержащих йод (амиодарон);

—недавнее использование рентгенконтрастных веществ.

Интерпретация результатов изотопного скани­ рования: может определяться диффузное увели­ чение или снижение накопления радиофарм­ препарата. При выявлении узлов следует оце­ нить, имеет ли увеличенный участок повышен­ ное («горячий»), пониженное («холодный») или такое же («нейтральный») поглощение изотопа, как остальная ткань щитовидной железы. 20% холодных узлов злокачественны, горячие также могут быть злокачественными. Нейтральные узлы оказываю тся злокачественными редко. Точно определить морфологию выявленного образования щ итовидной железы по данным сцинтиграфии невозможно.

Рентгенография грудной клетки с контрастирова­ нием пищевода барием —при подозрении на сдавле­ ние пищевода или трахеи при больших размерах зоба.

КТ и М РТ щитовидной железы — выполняются редко.

8.3. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ДИФФУЗНЫМ УВЕЛИЧЕНИЕМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Отклонения в содержании тиреоидных гор­ монов обычно связаны с проблемами на уровне самой щитовидной железы. Первичные проблемы с тиреотропным гормоном (ТТГ) или тиреотро- пин-рилизин гормоном (ТРГ) редки.

Физиология Гипоталамус секретируетТРГ, который, в свою

очередь, стимулирует образование в передней доле гипофиза ТТГ. ТТГ увеличивает образо­ вание и высвобождение из щитовидной железы тироксина или тетрайодтиронина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Щ итовидная железа синтезирует в основном Т4, которой в 5 раз менее активен чем Т3. Около 85% Т3 формируется в результате пери­ ферического превращения из Т4. Большая часть Т, и Т4 в плазме связана с белками, в основном с тироксинсвязывающим глобулином.

Базовые тесты Определяют уровень ТТГ, свободного Т3иТ 4.

Подозрение на гипертиреоз: определить ТТГ, если уровень этого гормона снижен —выполнить ана­ лиз крови на свободные Т3 и Т4.

Подозрение на гипотиреоз или мониторирование заместительной терапии при гипотиреозе: опреде­ лить уровень свободного Т4 и ТТГ. Измерение Т, не несет дополнительной информации.

Интерпретация тестов

— Повышен ТТГ и понижен Т4 — первичный гипотиреоз подтвержден.

—Повышен ТТГ и нормальный Т4 —подтверж­ дение компенсированного или субклинического гипотиреоза. Лечение определяется клиническими данными.

—Понижен ТТГ и повышен Т4 или Т3 —тирео­ токсикоз подтвержден.

—Понижен ТТГ, а Т4 и Т3 в пределах нормы:

ослабленных.

Эутиреоз ослабленных (англ. sick euthyrodism). При любом системном заболевании результаты тестов по оценке ф ункции щ итовидной железы могут иметь отклонения. Типичны м призна­ ком является «все понижено». Следовательно, рутинное исследование уровня гормонов щ ито­ видной железы у подобных больных нецелесо­ образно.

всех случаев тиреотоксикоза); —ТТГ понижен, нормальный уровень свобод­

ных Т4 и Т —ранний субклинический тирео­ токсикоз, выздоровление после тиреотокси­ коза, избыточное применение тироксина с заместительной целью, эутиреоз ослаблен­ ных;

- ТТГ обнаруживается, повышены свободные Т4 и Т, —ТТГ-секретирующая опухоль гипо­ физа, резистентность к тиреоидным гормо­ нам.

Повышен свободный Т4 и низкий свобод­ ный Т3 —лечение амиодароном.

Определение антител к ткани щитовидной железы

Наиболее часто определяют антитела к пероксидазе тиреоцитов и тиреоглобулину. Наличие анти­ тел в крови в высоких титрах может быть указа­ нием либо на наличие аутоиммунной патологии (тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса), либо на высокий риск развития аутоиммунной патологии в будущем.

Антитела к рецепторам ТТГмогут быть повыше­ ны при болезни Грейвса. Изолированное повы­ шение антител не позволяет установить диагноз заболевания щитовидной железы и не может быть основанием для начала терапии.

Сывороточный тиреоглобулин полезен при наб­ людении за лечением рака щитовидной железы и в выявлении ятрогенного (вызванного лекарства­ ми) гипертиреоза.

Клиническая картина

Диффузный зоб с синдромом тиреотоксикоза

Возможные причины

—зобогенные вещества (йод, фенилбутазон, литий) —функциональная автономия щитовидной железы —диффузный токсический зоб —подострый тиреоидит Де Кервена

—аутоиммунный тиреоидит (тиреотоксическая фаза) —дефицит йода

8.4. СИМПТОМАТОЛОГИЯ БОЛЕЗНЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Причины гипертиреоза

1.Тиреоидные.

1.1.Автономная продукция гормонов:

—токсическая аденома; —функциональная автономия щитовидной

железы; —токсический многоузловой зоб;

—струма яичника (редко).

1.2.Чрезмерная стимуляция щитовидной железы.

Типична при болезни Грейвса: —вырабатываются антитела, стимулирующие

щитовидную железу, которые действуют на рецепторы для ТТГ;

—чаще встречается у женщин, повышенная частота при генотипе с HLA В8, DR 3;

—диффузный зоб с диффузным поглощением радиоактивного йода;

—претибиальная микседема, офтальмопатия, пальцы по типу барабанных палочек вызва­ ны иммунными нарушениями, а не измене­ ниями в щитовидной железе.

1.3.Избыточное высвобождение тиреоидных гор­ монов (тиреотоксикоз утечки).

1.3.1.Подострый тиреоидит (де Кервена): —повышенная частота при генотипе с HLA-

В35; —возникает обычно после перенесенной

вирусной инфекции; —происходит избыточное высвобождение

депонированных тиреоидных гормонов из разрушенных клеток щитовидной железы; —напряж енная болезненная щ итовидная железа, клинические признаки гипертирео­ за с лихорадкой, повышением СОЭ, но без лейкоцитоза длительностью до нескольких месяцев с последующим преходящим гипо­ тиреозом и возвращением к эутиреоидному

состоянию; —диффузно снижается поглощение радиоак­

тивного йода.

1.3.2. Аутоиммунный тиреоидит (Хашимото): —в тиреотоксическую фазу возможно разви­

тие тиреотоксикоза; —чаще встречается у женщин среднего воз­

раста, наблюдается в регионах с дефицитом йода;

—может сочетаться с другими аутоиммунны­ ми заболеваниями;

—лимфоцитарная инфильтрация железы; —безболезненная щ итовидная железа, нор­

мальная или слегка увеличенная СОЭ;

—повышены уровни антител к пероксидазе тиреоцитов и тиреоглобулину;

—больные с зобом Хашимото склонны к раз­ витию послеродового тиреоидита (и наобо­ рот);

—клинически выраженный гипотиреоз встре­ чается у 80% больных с зобом Хашимото.

2.Йод-индуцированный тиреотоксикоз — может возникать при условии наличия участков с авто­ номной функцией (узел, токсический многоуз­ ловой зоб). Возможными причинами могут быть лекарства (амиодарон, противокашлевые сред­ ства), рентгенконтрастные вещества, хирургичес­ кая обработка повидона йодидом.

3.Экзогенные — избыточное потребление тире­ оидных гормонов.

4.Гипофизарные (редко) - автономная секре­ ция ТТГ, обусловленная секретирующей адено­ мой гипофиза. В этом случае ТТГ может быть нормальным или повышенным, Т4 и Т3 будут повышены.

Причины гипотиреоза

1.Без зоба:

—первичный [идиопатическая атрофия, абля­ ция (|3!I, лучевая терапия болезни Ходжкина, хирургическое удаление), агенезия щ ито­

видной железы]; —вторичный (заболевания гипофиза);

—третичный (заболевания гипоталамуса). 2. С зобом (неспособность синтеза гормонов): —первичный (аутоиммунный тиреоидит);

-л ек ар ств а (литий, амиодарон, иодиды), дефицит йода, врожденные дефекты мета­ болизма.