Пропедевтика внутренних болезней Кобалава

Этиология

11. Массивные водные нагрузки 1.2. Применение осмотически активных веществ:

маннитол; 40% раствор глюкозы; альбумин

13. Прием салуретиков: тиазидные диуретики; фуросемид

14. Тяжелые нарушения функции почек: ХПН

1.5. Другие заболевания, сопровож дающ иеся наруш ением процесса созда­ ния осмотического кон ц ен трац ион ­ ного градиента и концентрирования мочи:

несахарный диабет (снижение выработ­ ки АДГ); пиелонефриты

2. Олигурия —уменьшение количества выделяемой мочи менее 500 мл в 1 сут

—сердечная недостаточность 2.2. Почечные причины —различные заболевания почек

3. Анурия —резкое уменьшение диуреза менее 200—300 мл в 1 сут или полное пре­ кращение отделения мочи

Этиология

3.1.Секреторная —нарушение клубочко­ вой фильтрации (шок, острая кровопотеря, уремия)

3.2.Экскреторная (ишурия) —нарушение отделения мочи по мочеиспускательному

каналу:

—парез мускулатуры мочевого пузыря; —увеличение размеров предстательной

железы; —стриктуры уретры

4.Поллакурия —учащенное мочеотделение

-в период схождения отеков или приема мочегонных препаратов;

-при воспалении мочевого пузыря (цистит), мочеиспускательного канала

6.1.ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ БОЛЬНЫХ

СЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК

При хронических заболеваниях почек нередко состояние и самочувствие больных в течение многих лет остается относительно удовлетвори­ тельным, отсутствуют специфические жалобы, которые позволили бы заподозрить почечную патологию.

Чаще всего у пациентов удается выявить жало­ бы общего характера на слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, головные боли.

Наиболее характерные жалобы при заболева­ ниях почек:

—расстройства мочеотделения (олигурия или анурия, полиурия, дизурия);

—отеки, появляющиеся прежде всего на лице по утрам;

—боли в поясничной области острые или 'тупы е, часто с иррадиацией в пах; —изменения цвета мочи: мутная, красная

(макрогематурия) вида «мясных помоев»; —лихорадка (при инфекции мочевых путей, опухолях, системных заболеваниях соеди­ нительной ткани, системных васкулитах,

лекарственных осложнениях); —артриты и артралгии (при вторичных гломе-

рулонефритах, подагре, ХПН); —диспептические явления: тошнота, рвота

при почечной недостаточности, диарея при амилоидозе, нефротическом синдроме;

—абдоминальные боли (при почечной коли­ ке, периодической болезни, нефротическом кризе, тромбозе почечных вен, системных васкулитах);

—геморрагические проявления (при ХПН, васкулитах).

Тщательный и подробный сбор анамнеза забо­ левания и жизни, учитывая часто встречающееся длительное бессимптомное течение заболевания, является, порой, залогом установления правиль­ ного диагноза.

При сборе анамнеза заболевания необходимо уточнить, не предшествовали ли началу заболе­ вания:

—переохлаждение; —инфекция: стрептококковая, вирусами гепа­

тита, ВИЧ и др.; —аллергические реакции; —гестоз беременных;

—прием лекарственных препаратов (аналь­ гетики, препараты золота, пеницилламин, аминогликозиды, противоэпилептические);

—злоупотребление алкоголем, наркотиками. При сборе анамнеза жизни необходимо уточ­

нить:

—перенесенные и сопутствующие заболева­ ния (например, хронический тонзиллит, АГ, СД, подагра, цирроз печени, онкология, хро­ нические гнойные заболевания, туберкулез), системные заболевания (СКВ, ревматоид­ ный артрит, системные васкулиты) и др.;

—профессиональный анамнез (контакт с ради­ ацией, бензолом, растворителями, углеводо­ родами, тяжелыми и редкими металлами, ядами);

—семейный анамнез (поликистоз почек, наследственный нефрит, периодическая болезнь, синдром Альпорта и т.д.).

Пальпация почек

Внорме почки недоступны пальпации

1.Состояние поверхности: —ровная гладкая; —неровная бугристая

2.Консистенция

—мягкоэластичная; —слегка уплотнена;

Перкуссия почек и мочевого пузыря

—плотная 3. Болезненность

Пальпация мочевого пузыря

При полном мочевом пузыре в надлобковой области определяется объемное образование с гладкой поверхностью

6.2. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК

Нарушения сознания характерны для терми­ нальной стадии почечной недостаточности (при уремической коме). При остром гломерулонефрите и нефропатии беременных иногда развивается эклампсия (возбуждение, судорожные припадки, нарушение зрения).

При общем осмотре следует обращать внимание на особенности физического развития и наличие стигм дисэмбриогенеза (высокое готическое небо, поли- и синдактилия, дисплазия ногтей, колен­ ных чашечек, заячья губа, волчья пасть, наруше­ ния слуха и зрения).

Особое внимание следует обратить на: —наличие отеков, их локализацию , время

появления, консистенцию; —цвет кожи (бледность, легкая желтушность

при почечной недостаточности); —геморрагии (при системных васкулитах, тер­

минальной почечной недостаточности); —симптом «бабочки» (гиперемия, локализую ­

щаяся в области щек и спинки носа при сис­ темной красной волчанке, часто появляется после инсоляции);

—сетчатое ливедо или мраморный вид кожи (при антифосфолипидном синдроме);

—следы расчесов (на стадии терминальной почечной недостаточности).

Пальпация почек

Проводится глубокая скользящая бимануаль­ ная пальпация в правом и левом подреберье, при этом левая рука исследователя должна нахо­ диться под соответствующей половиной пояснич­ ной области. Пальпацию почек проводят также в положении стоя по той же методике, в этом поло­ жении часто удается прощупать нижний полюс почки при нефроптозе.

При пальпации почки в норме не прощупыва­ ются. Пропальпировать их удается при нефроп­ тозе, одностороннем (опухоль, киста) или двух­ стороннем (поликистоз) увеличении. Возможно также прощупать наполненный мочевой пузырь в надлобковой области, пустой мочевой пузырь не выступает над лоном.

Перкуссия позволяет выявить болезненность при: —поколачивании кулаком или ребром ладони по поясничной области в области пересече­ ния 12 ребра и паравертебральной линии; —исследовании симптома Пастернацкого (больного просят привстать на носки и резко

опуститься на пятки).

Эти симптомы обычно положительны при обострении пиелонефрита, паранефрите.

При наполненном мочевом пузыре опреде­ ляется притупление перкуторного звука между лонным сочленением и пупком.

Аускультация в околопупочной области поз­ воляет иногда выслушать систолический шум при стенозе почечных артерий или аорты. Аускультацию почечных артерий проводят на 2—3 см выше пупка по обе стороны от срединной линии.

Количество:

—суточный диурез в норме от 800 до 1500 мл; —патологические объемы мочи

Прозрачность:

—в норме моча прозрачная; —мутность моче придают большое количест­

во форменных элементов, бактерий, солей

Цвет:

—соломенно-желтый (в норме) —светло-желтая (разведенная) —темно-желтая (концентрированная)

—темно-коричневая (желтуха, повышенный распад белков —лихорадка, гипертиреоз)

—ярко-желтая (фурагин, фуродонин, витамины) —оранжевый (рифампицин)

—розовый (фенилин, свекла)

Реакция:

—кислая (в норме); —щелочная (пища богатая овощами, фрукта­

ми); —резко щелочная (почечный канальцевый аци­

доз, мочевая инфекция)

Плотность:

В норме плотность мочи в утренней порции 1018ЮЗО и зависит от количества растворенных в ней веществ (белки, глюкоза)

6.3. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК

При сборе и исследовании мочи необходимо знать следующее:

—для исследования следует собирать сред­ нюю утреннюю порцию мочи после туалета наружных половых органов;

—микроскопию мочевого осадка необходимо проводить не позднее 2 часов после сбора мочи;

—в моче с низким удельным весом (менее 1,010) —дневной или после приема диурети­ ков —могут быстро разрушаться эритроциты и цилиндры;

—в щелочной моче (при воспалении) быст­ ро разрушаются лейкоциты и гиалиновые цилиндры, подкисление мочи (до pH менее 5,0) способствует их сохранению.

При проведении массовых обследований используются специальные тест-полоски.

При большом количестве солей в моче выпада­ ет осадок:

—оранжево-красный (ураты); —белый или светло-серый (фосфаты); —черно-серый (оксалаты).

Кислотность мочи может колебаться в широких пределах в зависимости от характера питания, принимаемых препаратов и характера почечной патологии, однако в норме остается преимущес­ твенно кислой.

Щ елочная реакция мочи характерна для инфекции мочевых путей. Стойкая щелочная реакция выявляется при почечном канальцевом ацидозе.

Длительно сохраняющаяся резко кислая реак­ ция мочи способствует образованию уратных камней, в щелочной моче образуются оксалатные и фосфатные конкременты.

Относительная плотность мочи меняется в тече­ ние суток в зависимости от количества выпитой жидкости, окружающей температуры и темпера­ туры тела, питания, принимаемых препаратов и функции почек.

У здорового человека при обычных услови­ ях эти колебания в течение суток находятся в пределах 1005—1025. На величину относительной плотности мочи влияет содержание в ней осмоти­ чески активных и высокомолекулярных веществ. Так, при глюкозурии истинную относительную плотность мочи рассчитывают, уменьшая ее на 0,004 на каждый процент глюкозы в моче. При значительной протеинурии величину удельного

веса мочи следует уменьшить на 0,001 на каждые 3 г/л белка.

Выделение белка с мочой является одним из наиболее важных признаков поражения почек.

В норме взрослый человек за сутки выделяет в среднем 50 мг белка.

При содержании белка в моче более 300 мг/л говорят об истинной протеинурии, содержание альбумина в моче в пределах 30—300 мг/сутки называют микроальбуминурией.

Микроальбуминурия — ранний маркер пораже­ ния почек при СД и ГБ. Для выявления микро­ альбуминурии используют специфические анти­ тела к альбумину.

Для оценки тяжести поражения почек наиболь­ шее значение имеет определение суточной потери белка с мочой (суточной протеинурии).

Выделяют клубочковую протеинурию (поте­ ря белка связана с повышением проницаемос­ ти базальной мембраны клубочка), канальцевую (при нарушении процессов реабсорбции белка в проксимальных канальцах), протеинурию пере­ полнения (при повышенном образовании низ­ комолекулярных белков плазмы при миеломной болезни, миоглобинурии) и функциональную, не связанную с поражением почек (при лихорадке, больших физических нагрузках).

Качественные анализы белкового состава мочи проводят, используя методы электрофореза и иммуноэлектрофореза, гель-хроматографии и др. (выявление парапротеинов при миеломной болезни).

В зависимости от белкового состава выделяют селективную (низкомолекулярные белки, в том числе и альбумин) и неселективную протеинурию (представленную средне- и высокомолекулярны­ ми белками). Селективная протеинурия свиде­ тельствует о менее тяжелом поражении почек и прогностически более благоприятна.

Глюкозурия чаще всего встречается у больных СД, однако выявляется и при нормальном уровне гликемии при нарушении процессов реабсорбции глюкозы в канальцах (синдром канальцевых дис­ функций).

Исследование мочи по методу Нечипоренко поз­ воляет провести количественную оценку мочево­ го осадка. После туалета наружных половых орга­ нов собирается средняя порция утренней мочи, центрифугируется 1 мл мочи и подсчитывается количество форменных элементов в полученном осадке. В норме в 1 мл мочи обнаруживается менее 2000 эритроцитов и менее 4000 лейкоцитов.

М ассивная лейкоцитурия (более 30 000 в 1 мл мочи) практически всегда связана с инфекцией мочевых путей и сочетается обычно с присутстви­ ем бактериурии.

При латентном течении инфекции мочевых путей, при обструктивном или апостематозном пиелонефрите, лейкоцитурия может отсутство­ вать. Для ее выявления проводят провокаци­ онные тесты (преднизолоновый тест вызывает нарастание лейкоцитурии).

В случае умеренной лейкоцитурии, особен­ но при отсутствии микрофлоры в посевах мочи, следует исключить асептическую лейкоцитурию, которая может свидетельствовать об активности неинфекционного процесса в почках. Для этого исследуют окрашенные мазки осадка мочи.

При выявлении в осадке мочи 90—100% ней­ трофилов следует думать об инфекции мочевых путей, если более 20% лейкоцитов составляют лимфоциты, следует подумать об активном волчаночном нефрите, подостром гломерулонефрите, обострении хронического гломерулонефрита или интерстициальном нефрите, отторжении почеч­ ного трансплантата.

Появление в осадке большого количества эозинофилов встречается при лекарственном и быстропрогрессирующем нефрите, иногда при IgA-нефропатия. П реобладание макрофагов характерно для амилоидоза почек.

Появление в моче большого количества кле­ ток плоского эпителия характерно для воспа­ ления нижних отделов мочевыводящих путей. Обнаружение в осадке мочи клеток почечного канальцевого эпителия в большом количестве может свидетельствовать о канальцевом некрозе, часто они встречаются при нефротическом синд­ роме различного генеза.

Гематурия часто встречается при заболеваниях почечной паренхимы и мочевыводящих путей, а также при патологии свертывающей системы крови и лечении антикоагулянтами.

Макрогематурия — покраснение мочи, микроге­ матурия —до 100 клеток в поле зрения.

Следует помнить, что моча может окраш и­ ваться в красный цвет при употреблении в пищу свеклы, больших количеств кетчупа и томатной

пасты, приеме некоторых лекарств (фенолфтале­ ин, метилдопа, фенотиазин), при гемоглобинурии и миоглобинурии. В этих случаях говорят о ложной гематурии. Наличие эритроцитов в моче должно быть обязательно подтверждено при мик­ роскопии осадка мочи.

Гематурия при паренхиматозных заболеваниях почек характеризуется следующими параметрами:

—продолжительная;

—безболезненная; —типична микрогематурия (иногда макроге­

матурия); —как правило, двусторонняя;

—обнаруживаются эритроцитарные цилиндры. Выявление в моче более 80% измененных (дисморфных) эритроцитов указывает на гломеруляр­

ный генез гематурии.

Гематурия при заболеваниях мочевыводящих путей

характеризуется следующими параметрами: —интермиттирующая; —связана с болью в области почек; —как правило, макрогематурия; —как правило, односторонняя.

Цилиндрурия — цилиндры образуются в кана­ льцах почек. Чаще всего в моче выявляются гиа­ линовые цилиндры, которые могут появляться и у совершенно здоровых людей, особенно после физической нагрузки. Зернистые и восковидные цилиндры свидетельствуют о тяжелой почечной патологии. Появление клеточных цилиндров свидетельствует о почечном происхождении гема­ турии и/или лейкоцитурии.

Исследование концентрационной функции почек

Проба Зимницкого:

1.Соотношение дневного и ночного диуреза (в норме дневной диурез составляет 2/3 или 3/4 суточного)

2.Исследование плотности и объемов раз­ личных порций

Виды нарушения концентрационной функции почек:

Никтурия —преобладание ночного диуреза (функциональная недостаточность) Изостенурия —колебания относительной плотности в пределах 1,010—1,012 Гипостенурия — во всех порциях мочи отно­ сительная плотность менее 1,010 Гиперстенурия —во всех порциях мочи отно­ сительная плотность более 1,010

Повышение скорости клубочковой фильтрации (гиперфильтрация) —ран­ ний маркер нарушения функции почек у пациентов с сахарным диабетом

Снижение скорости клубочковой фильтра­ ции —ранний маркер нарушения функ­ ции почек у пациентов с различными заболеваниями почек и гипертоничес­ кой болезнью

Изменение величины клиренса креатинина в зависимости от его уровня в крови

Скорость клубочковой фильтрации

Методы определения:

1.Сцинтиграфия почек с радиоактивными изотопами

2.Проба Реберга —определение клиренса креатинина в суточном количестве мочи

где С —клиренс креатинина;

UCr и РСг - концентрация креатинина в моче и сыворотке соответственно, мг/дл;

V —минутный диурез, мл/мин

3. Расчет по формуле Кокрофта—Гаулта

VCf = (140—t)XmX88/(72xPCr),

где t —возраст, годы, m —масса тела, кг

Для женщин полученный результат умножа­ ют на 0,85

4. Расчет по формуле MDRD:

Vc =186x(_PCr) ll54x t 0-203

для женщин - х0,742

для негроидной расы —XI,21

Норма: 90—140 мл/мин

Определение концентрации креатинина в крови

1.Повышение креатинина в сыворотке

крови] почти всегда указывает на ухудше­ ние функции почек, однако при незна­

чительных изменениях скорости клубоч­ ковой фильтрации его концентрация в крови практически не меняется.

2.Концентрация креатинина в крови не зависит от диеты, но пропорциональна мышечной массе, поэтому нормальные значения его различны для мужчин и женщин, в молодом и пожилом возрасте

6.4. ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК

Оценить концентрационную функцию почек можно по относительной плотности мочи в утрен­ ней порции мочи и по пробе Зимницкого.

Относительная плотность мочи 1,018 в утрен­ ней порции в отсутствии глюкозурии и высокой протеинурии позволяет говорить о сохранной функции почек. Следует учитывать, что отно­ сительная плотность мочи повышается 0,001 на каждые 3 г/л белка и 2,7 г/л глюкозы в моче.

Проба Зимницкого — это сбор всего объема мочи за сутки в виде восьми порций (через 3- часовые интервалы) при умеренном ограниче­ нии жидкости и отмене диуретиков. Нормальные колебания относительной плотности мочи в тече­ ние суток 1,005—1,025.

Изостенурия — колебания относительной плот­ ности в пределах 1,010—1,012 (плотность мочи соответствует плотности безбелкового фильтрата плазмы) —тяжелое нарушение функции почек.

Гипостенурия — максимальная относительная плотность мочи менее 1,010 - нарушение концен­ трационной функции почек.

Гиперстенурия — минимальная относительная плотность мочи выше 1,010 —нарушение способ­ ности почек к разведению мочи.

Для более точной количественной оценки функционального состояния почек используется клиренс (очищение) различных веществ, которые выводятся почками с расчетом скорости клубоч­ ковой фильтрации (метод Реберга-Тареева).

Скорость клубочковой фильтрации - это объем плазмы, которая фильтруется клубочками за 1 минуту.

Эталонным веществом для оценки скорости клубочковой фильтрации является инулин, кото­ рый свободно фильтруется клубочками, не секретируется и не реабсорбируется в канальцах. Этот метод определения скорости клубочковой филь­ трации очень сложный, дорогой и используется только в научных исследованиях.

В клинической практике скорость клубочко­ вой фильтрации оценивается по клиренсу эндо­ генного креатинина или определяется расчет­ ными методами. Точность определения скорости клубочковой фильтрации этим методом зависит от точности сбора мочи (обычно за сутки) и доста­ точного диуреза (не менее 1,5 л).

С возрастом скорость клубочковой фильтра­ ции снижается, естественная скорость снижения после 30 лет составляет около 1 мл/мин в год, однако уровень сывороточного креатинина не

меняется, поскольку одновременно происходит уменьшение мышечной массы.

Скорость клубочковой фильтрации повыша­ ется при беременности и нагрузке белком, снижа­ ется при дегидратации, низкой фракции выброса и гипонатриемии.

При ХПН этот метод не позволяет правильно оценить скорость клубочковой фильтрации, так как возрастает канальцевая секреция креатинина.

Клиническое значение скорости клубочковой фильтрации:

—оценка функции почек у пациентов с почеч­ ной недостаточностью;

—мониторинг при терапии нефротоксичными препаратами;

—определение дозы препаратов, выделяемых почками при почечной недостаточности.

В настоящее время широкое распространение получили расчетные методы определения скоро­ сти клубочковой фильтрации.

Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта—Голта не может использо­ ваться у пациентов с низкой мышечной массой, находящих на малобелковой или вегетарианс­ кой диете, при беременности и ожирении. Более надежны м методом расчета скорости клубоч ковой фильтрации считается расчет по формуле моди­ фикации диеты при почечной патологии (англ. Modification of Diet in Renal Disease, MDRD).

Величина скорости клубочковой фильтрации может быть также рассчитана по клиренсу радио­ активных изотопов с использованием этилендиаминтетраацетата (ЭДТА), меченного 51Сг иоталамата натрия и др.