- •Министерство здравоохранения Российской Федерации
- •Isbn 5-89004–065–0
- •Isbn 5–89004–065–0
- •Оглавление
- •Введение
- •Расспрос больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Осмотр, пальпация и перкуссия сердца
- •Схема ориентировочной основы действий
- •1. Боли в области сердца или за грудиной.
- •2. Ощущение сердцебиения.
- •3. Перебои в работе сердца.
- •4. Одышка.
- •5. Кашель.
- •6. Кровохарканье.
- •7. Отеки.
- •8. Тяжесть в правом подреберье и увеличение размеров живота.
- •9. Слабость.
- •10. Головная боль.
- •11. Головокружение и обмороки.
- •Гемодинамические причины обмороков
- •12. Перемежающаяся хромота.
- •13. Симптом «мертвого пальца».
- •14. Повышение температуры.
- •1. Виды вынужденного положения.
- •2. Окраска кожных покровов.
- •Сравнительная характеристика центрального и периферического цианоза
- •3. Состояние подкожно-жировой клетчатки.
- •1. Границы относительной сердечной тупости (границы сердца).
- •2. Положение сердца.
- •3. Определение конфигурации сердца, размеров поперечника сердца и сосудистого пучка.
- •4. Определение границ абсолютной тупости сердца.
- •Контрольные тесты
- •Схема ориентировочной основы действий
- •1. Изменение громкости основных тонов.
- •2. Расщепление основных тонов.
- •3. Появление дополнительных тонов, щелчка открытия митрального клапана.
- •Контрольные тесты
- •Схема ориентировочной основы действий
- •Органические шумы
- •1. Шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе).
- •2. Шум при недостаточности митрального клапана (митральной регургитации).
- •3. Шум при стенозе устья аорты.
- •4. Шум при недостаточности клапанов аорты.
- •5. Шум при недостаточности трехстворчатого клапана (трикуспидальной регургитации).
- •6. Шум при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальном стенозе).
- •Функциональные шумы
- •Внесердечные шумы
- •Контрольные тесты
- •Схема ориентировочной основы действий Ишемическая болезнь сердца
- •Изменение экг при остром инфаркте миокарда различной локализации
- •Артериальная гипертензия
- •Классификация гипертонии по уровню ад
- •Контрольные тесты
- •Схема ориентировочной основы действий Ревматизм
- •Классификация ревматизма
- •Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз)
- •Недостаточностьмитрального клапана
- •Контрольные тесты
- •Схема ориентировочной основы действий Недостаточность клапанов аорты
- •Стеноз устья аорты
- •Контрольные тесты
- •2. Ослабление I тона в 1 точке аускультации не выслушивается при:
- •Схема ориентировочной основы действий Недостаточность трехстворчатого клапана
- •Трикуспидальный стеноз сужение правого венозного отведения
- •Контрольные тесты
- •Схема ориентировочной основы действий
- •Левожелудочковая сердечная недостаточность
- •Правожелудочковая сердечная недостаточность
- •Недостаточность обоих желудочков сердца
- •Современная классификация хронической сердечной недостаточности
- •Классификация хронической сердечной недостаточности по в.Х. Василенко и н.Д. Стражеско
- •Функциональная классификация хронической сердечной недостаточности
- •Параметры теста 6‑минутной ходьбы при различных функциональных классах хронической сердечной недостаточности
- •Контрольные тесты
- •Схема ориентировочной основы действий
- •Электрокардиографические признаки гипертрофии предсердий и желудочков
- •Контрольные тесты
- •Схема ориентировочной основы действий Нарушения функции автоматизма сердца
- •Нарушения функции возбудимости сердца
- •Нарушения функции проводимости сердца
- •Электрокардиографические признаки нарушений функции автоматизма сердца
- •Электрокардиографические признаки нарушений функции возбудимости сердца
- •Электрокардиографические признаки нарушений функции проводимости сердца
- •Контрольные тесты
- •Схема ориентировочной основы действий Фонокардиографическое исследование
- •Измерение артериального давления
- •Исследование пульса
- •Сфигмография
- •Флебография
- •Измерение скорости кровотока
- •Контрольные тесты
- •107564, Москва, ул. Лосиноостровская, 2.
Нарушения функции проводимости сердца
Нарушение функции проводимости (блокады) сердца – это замедление или полное прекращение проведения импульсов по какому-либо отделу проводящей системы.
Различают блокады:
– синоатриальную;
– внутрипредсердную;
– атриовентрикулярную;
– внутрижелудочковую.
ЭКГ-признаки синоатриальной блокады сердца и ее диагностическое значение.
Синоатриальная блокада – нарушение проведения импульса от синусового узла к предсердиям.
ЭКГ-признак: периодическое выпадение всего сердечного цикла (P–QRST), в связи с чем на ЭКГ регистрируется пауза, равная двум сердечным циклам.
Синоатриальная блокада наблюдается при воспалительных и дегенеративных изменениях в предсердиях в области синусового узла у больных:
– с ревмокардитом;
– с миокардитом;
– с кардиосклерозом;
– с острым инфарктом миокарда;
– при лечении сердечными гликозидами, морфином.
ЭКГ-признаки внутрипредсердной блокады и ее диагностическое значение.
Внутрипредсердная блокада – нарушение проведения импульса по проводящей системе предсердий.
ЭКГ-признаки:
– увеличение продолжительности зубца Р (более 0,11 сек.);
– деформация, расщепление зубца Р без увеличения его амплитуды;
– желудочковый комплекс не изменен.
Внутрипредсердная блокада наблюдается у больных с:
– митральным пороком сердца;
– легочным сердцем;
– кардиосклерозом;
– острым инфарктом миокарда;
– миокардитом.
ЭКГ-признаки атриовентрикулярной блокады и ее диагностическое значение.
Атриовентрикулярная блокада – нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам.
Атриовентрикулярные блокады наблюдаются у больных:
– ишемической болезнью сердца;
– ревмокардитом;
– острым инфарктом миокарда;
– при передозировке сердечных гликозидов, ‑адреноблокаторов, верапамила.
Различают три степени атриовентрикулярной блокады.
степень – удлинение интервала РQ (более 0,20 сек.), одинаковое во всех сердечных циклах.
степень – периодическое выпадение желудочкового комплекса QRST, когда регистрируется зубец Р, после которого идет длительная пауза. Выпадение желудочкового комплекса может происходить в двух вариантах.
тип (тип Мобитц ): постепенное (от цикла к циклу) удлинение интервала РQ до момента выпадения желудочкового комплекса. Периоды постепенного удлинения интервала РQ с последующим выпадением желудочкового комплекса называются периодами Самойлова-Венкебаха.
тип (тип Мобитц ) – выпадение желудочковых комплексов без предварительного постепенного удлинения интервала РQ, который остается постоянным (нормальным или удлиненным).
степень атриовентрикулярной блокады – полная атриовентрикулярная блокада, когда импульс от синусового узла не проходит через атриовентрикулярное соединение и не достигает желудочков. Регистрируются два независимых ритма (ритм предсердий из синусового узла с частотой 70–80 в минуту и ритм желудочков из атриовентрикулярного соединения или проводящей системы желудочков с частотой от 60 до 30 в минуту). Зубцы Р по отношению к комплексам QRST находятся на разных расстояниях, в разных сердечных циклах.
Синдромы Морганьи-Адамса-Стокса и Фредерика.
Периоды выпадения желудочкового комплекса сопровождаются выраженными гемодинамическими нарушениями с развитием гипоксии органов, особенно головного мозга. Если асистолия желудочков длится более 10–20 секунд, больной теряет сознание, появляются судороги, что обусловлено гипоксией головного мозга. Такой приступ (синдром Морганьи-Адамса-Стокса) может закончиться летальным исходом.
Синдром Фредерика – сочетание полной атриовентрикулярной блокады с мерцанием или трепетанием предсердий.
ЭКГ-признаки блокады правой ножки пучка Гиса и ее диагностическое значение.
ЭКГ-признаки:
– комплекс QRS уширен (более 0,12 сек.) в V1, V2, , aVF отведениях, имеет вид rsR, rSR, rR, зубец R широкий, зазубренный, имеет М‑образную форму, R > r;
– в отведениях V5, V6, , aVL зубец S уширен, зазубрен;
– наличие в отведении V1 депрессии сегмента RS–T с выпуклостью, обращенной вверх, и отрицательного или двухфазного (– +) асимметричного зубца T.
Блокада правой ножки пучка Гиса наблюдается при:
– легочном сердце;
– недостаточности трехстворчатого клапана;
– кардиосклерозе;
– миокардитах;
– передозировке лекарств (сердечных гликозидов, новокаинамида).
Различают полную и неполную блокады правой ножки пучка Гиса. При неполной блокаде в отведении V1 комплекс QRS типа rSr, в отведениях , V6 зубец S незначительно уширен, длительность QRS 0,09–0,11 сек.
ЭКГ-признаки блокады левой ножки пучка Гиса и ее диагностическое значение.
ЭКГ-признаки:
– комплекс QRS уширен (более 0,12 сек.) в V5, V6, , aVL отведениях, имеет вид rSR, rsR, rR, зубец R широкий, зазубренный, М‑образный, R > r;
– в отведениях V1, V2, , aVF комплекс QRS имеет вид rS, зубец S широкий и зазубренный;
– сегмент ST в отведениях V5, V6, , aVL ниже изолинии, зубец Т в этих отведениях отрицательный;
– сегмент ST в отведениях V1, V2, , aVF выше изолинии, зубец Т положительный.
При блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса, кроме перечисленных признаков, наблюдается резкое отклонение электрической оси сердца влево, а при блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса – резкое отклонение оси сердца вправо.
Блокада левой ножки пучка Гиса наблюдается при:
– гипертонической болезни;
– инфаркте миокарда;
– кардиосклерозе;
– миокардитах;
– аортальных пороках сердца.
Таблица 10