Московский государственный медико-стоматологический университет
Кафедра
«Пропедевтики внутренних заболеваний»
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Под редакцией проф. Л.П. Воробьева
Москва
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Под редакцией проф. Л.П. Воробьева
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «Расспрос больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы осмотр, пальпация и перкуссия сердца».
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1 Шелагуров А. А. Пропедевтика внутренних болезней. М., Медицина, 1975, с. 124-142.
2 Василенко В. X. Пропедевтика внутренних болезней, М., 1983, с. 193 –209 3. Лекции.
МОТИВАЦИЯ: для распознавания и лечения болезней сердца важно выяснить субъективную картину болезни (жалобы), причинно-следственные связи внешнего воздействия на организм (история развития заболевания), оценить проявления болезни во внешнем облике (осмотр), выявить изменения размеров сердца и сосудов путем перкуссии.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научиться методам обследования сердечно-сосудистой системы: расспросу, больных с заболеваниями сердца, осмотру, пальпации и перкуссии сердца.
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: уметь опросить больного с заболеваниями сердца; уметь провести осмотр больного; уметь провести пальпацию сердца; уметь определять границы сердца, размеры поперечника сердца, ширину сосудистого пучка; уметь определять конфигурацию сердца; уметь сопоставлять отдельные симптомы и сформулировать диагноз.
НЕОБХОДИМАЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА:
1. Анатомия и физиология здорового сердца (кафедры анатомии и физиологии).
2. Знание законов акустики (кафедры физики).
ПЛАН ЗАНЯТИЯ:
1. Проверка исходных знаний — 30 минут.
2. Демонстрация на больных и студентах мануальных навыков — 15 мин.
3. Перерыв — 10 минут.
4. Самостоятельная работа студентов в палате— 50 минут. - 5. Перерыв — 10 минут.
6.. Проверка усвоения практических навыков на больных — 30 минут.
7. Перерыв — 10 минут,
8. Разбор результатов самостоятельной работы — 45 минут.
9. Задание на следующее занятие — 5 минут.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Назовите особенности болевого синдрома при стенокардии и инфаркте миокарда.
2. Дайте характеристику боли при неврозе сердца и ИБС.
3. Как объясняется возникновение сердцебиения и перебоев сердца?
4. Назовите жалобы больного при сердечной астме и отеке легких.
5. Назовите клинические варианты одышки сердечного происхождения.
6. Назовите жалобы больного, возникающие при застое крови в большом круге кровообращения.
7. Назовите механизм отеков при сердечной недостаточности.
8. Перечислите клинические варианты головной боли при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
9. Перечислите клинические варианты головокружения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
10. Дайте клиническую характеристику симптома «мертвого пальца».
11. Что такое симптом перемежающей хромоты?
12. Что такое воротник Стокса?
13. Перечислите характерные изменения лица больного при заболеваниях сердца.
14. Назовите виды вынужденного положения больного при сердечной недостаточности, стенокардии, перикардите.
15. Что такое сердечный горб, верхушечный толчок, отрицательный верхушечный толчок, сердечный толчок? Диагностическое значение указанных симптомов.
16. При каких состояниях наблюдается смещение верхушечного толчка влево, вправо, вверх?
17. Что такое симптом «кошачьего мурлыканья»? Диагностическое значение.
18. Назовите правила проведения перкуссии сердца. Как проводится определение границ относительной и абсолютной тупости сердца?
19. Назовите границы относительной и абсолютной тупости сердца у здорового человека.
20. При каких патологических состояниях наблюдается расширение границ сердца вправо? влево? вверх?
21. Какова конфигурация сердца у здорового человека? Перечислите патологические конфигурации сердца.
22. Определение размеров сосудистого пучка.
23. При каких патологических состояниях наблюдается изменение границ абсолютной тупости сердца?
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ
ПРОВЕДИТЕ РАССПРОС БОЛЬНОГО, ВЫЯВИТЕ ЖАЛОБЫ:
Боль в области сердца — приступообразная, сильная сжимающая боль за грудиной, иррадиирущая в левую руку, под левую лопатку, возникает при физической нагрузке, на холоде, продолжайся от нескольких секунд до 15-30 минут, проходит после приема нитроглицерина или в покое. Такая боль обусловлена острой кратковременной ишемией миокарда при атеросклерозе коронарных артерий, стенозе устья аорты или недостаточности аортальных клапанов.
Status anginosus: приступообразная очень сильная сжимающая боль за грудиной, продолжающаяся более 30 минут с характерной иррадиацией, не исчезает после применения нитроглицерина и даже наркотических средств. Такая боль возникает после сильного волнения, физической нагрузки/нередко ночью. Характерна для инфаркта миокарда.
Длительная постоянная давящая (или режущая) боль за грудиной, иррадиирущая в подложечную область, усиливается при изменении положения тела, облегчается при наклоне туловища вперед. Характерна для перикардита, обусловлена раздражением болевых рецепторов париетального листка перикарда.
Постоянная тупая или жгучая боль за грудиной, интенсивная по ночам, усиливающаяся при изменении положения тела, физической нагрузке (аорталгия). Встречается при сифилитическом аортите.
Колющие боли у левого соска, возникающие при волнении или переутомлении, не иррадиирущие, не исчезают после нитроглицерина, боли проходят от приема успокаивающих средств. Наблюдаются при неврозе сердца.
Сердцебиение:
а) после большой физической нагрузки, при волнении, курении, после приема чая, кофе, лекарств (адреналин, кофеин, эфедрин). Это сердцебиение физиологическое, обусловлено повышенной возбудимостью нервного аппарата, регулирующего деятельность сердца;
б) периодически возникающее при умеренной физической нагрузке, непродолжительное. Такое сердцебиение является симптомом сердечной недостаточности I степени;
в) длительное или постоянное сердцебиение может быть симптомом лихорадки, тиреотоксикоза, анемии, при аортальной недостаточности;
г) внезапно возникающее в виде приступов сердцебиение в виде пароксизмальной тахикардии наблюдается при инфаркте миокарда, кардиосклерозе, миокардите, пороках сердца.
Перебои в работе сердца: периодические – экстрасистолия или постоянные при постоянной форме мерцательной аритмии.
Одышка:
а) при умеренных физических нагрузках. Такая одышка – проявление сердечной недостаточности I ст. при поражении сердечной мышцы (миокардиты, пороки сердца, ИБС, гипертония, анемия);
б) постоянная, усиливающаяся в положении лежа. Это симптом хронической левожелудочковой сердечной недостаточности III степени;
в) повторяющаяся приступообразная одышка обычно по ночам в виде удушья. Это признак сердечной астмы вследствие острой левожелудочковой недостаточности и застоя крови в легких. Наблюдается при ИБС, инфаркте миокарда, аортальных, пороках, артериальной гипертонии.
Кашель:
а) сухой, периодический, возникающий при физической нагрузке или когда больной ложится. Такой кашель обусловлен хронической сердечной недостаточностью по левожелудочковому типу;
б) периодический со скудной ржавой мокротой, усиливающийся в положении лежа. Такой кашель бывает при митральном стенозе и обусловлен повышением давления в малом круге кровообращения;
в) сухой приступообразный кашель, возникающий по ночам, нередко сопровождается отделением розовой слизи. Такой кашель обусловлен острой левожелудочковой недостаточностью.
ПРОВЕДИТЕ ОЦЕНКУ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, клиническая смерть.
ОПРЕДЕЛИТЕ ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО: положение активное; положение пассивное, если больной самостоятельно не может изменить своей позы – обморок, коллапс; вынужденное, если поза приносит облегчение:
а) при сердечной недостаточности с приподнятым изголовьем или сидя (orthopnoe);
б) сидя, наклонившись, вперед, облокотившись на спинку стула или коленно-локтевое положение, при экссудативном перикардите.
ОЦЕНИТЕ ЦВЕТ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ: синюшное окрашивание слизистых губ, носа, кончика ушей, пальцев (акроцианоз) при сердечной недостаточности II—III степени вследствие накопления в сосудах удаленных участков тела избытка. СО2 из-за замедления кровотока в них; бледность кожи лица постоянная обусловлена уменьшением капиллярного кровотока кожи при стенозе устья аорты и недостаточности аортального клапана; бледность кожи временная при острой сосудистой и сердечной недостаточности.
ОСМОТРИТЕ СОСУДЫ ШЕИ: набухание и пульсация шейных вен возникает при недостаточности трехстворчатого клапана; резко выраженная пульсация сонных артерий («пляска каротид») при недостаточности аортальных клапанов; пульсирующее выпячивание яремной ямки — симптом аневризмы или расширения дуги аорты.
ПРОВЕДИТЕ ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА: выявите сердечный горб — равномерное выпячивание передней грудной стенки над проекцией сердца (наблюдается при врожденных или приобретенных пороках сердца), верхушечный толчок, сердечный толчок; пульсацию передней грудной стенки во II межреберье справа — симптом аневризмы восходящей аорты; пульсацию во II межреберье у левого края грудины — при расширении легочной артерии.
ПРОВЕДИТЕ ПАЛЬПАЦИЮ СЕРДЦА: она проводится в положении больного стоя, сидя или лежа на спине; врач находится стоя, спереди и справа от больного или сидя справа лицом к нему.
Положите правую руку с сомкнутыми пальцами кисти ладонной поверхностью на переднюю грудную стенку продольно оси сердца так, чтобы основание ладони было на середине грудины, а кончики пальцев над верхушкой сердца. Если пульсация ощущается в IV межреберье у левого края грудины и в эпигастральной области, констатируйте наличие сердечного толчка (у здорового человека он не определяется, пальпируется при гипертрофии правого желудочка).
Пульсация под кончиками пальцев называется верхушечным толчком сердца (вызван толчком верхушки сердца в систоле о переднюю грудную стенку, В 1/2 случаев в норме при ударе в ребро верхушечный толчок не определяется).
ДАЙТЕ ХАРАКТЕРИСТИКУ ВЕРХУШЕЧНОГО ТОЛЧКА: вращением руки против часовой стрелки (не отрывая пальцев от грудной клетки) установите кончики II-III-IV сомкнутых пальцев в области верхушечного толчка по ходу межреберья. При этом определяется: сила толчка по силе удара в пальцы; высота толчка по амплитуде подъема их; резистентность толчка по силе давления пальцев на межреберье, которую нужно приложить, чтобы «погасить» толчок; ширину верхушечного толчка (диаметр) в сантиметрах между II и IV пальцами, расположенными, у внутренней и внешней границы толчка (у здорового человека не более 2 см). Ограниченный <2 см; при гипертрофии и дилатации сердца – более 2 см – разлитой верхушечный толчок или поднимающийся высокий наблюдается при недостаточности клапанов аорты, митрального клапана; резистентный верхушечный толчок – при стенозе устья аорты. Отрицательный верхушечный толчок – втяжение в систоле за счет спаек перикарда – симптом констриктивного перикардита.
ВЫЯВИТЕ СИМПТОМ «КОШАЧЬЕГО МУРЛЫКАНЬЯ»: вибрация (или дрожание) грудной стенки, напоминающее мурлыканье кошки - при ее поглаживании. Появление симптома обусловлено низкочастотными колебаниями струй крови при прохождении через суженное (стенозированное) отверстие клапана в фазу диастолы. При наличии симптома «кошачьего мурлыканья» его необходимо сопоставлять с пульсом сонной артерии: если вибрация совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, констатируют систолическое дрожание, если вибрация не совпадает с пульсом сонной артерии – диастолическое дрожание. Во время пальпации верхушечного толчка определите наличие симптома «кошачьего мурлыканья» (диастолическое дрожание). Появление этого симптома патогномонично для митрального стеноза.
Продолжите пальпацию сомкнутыми II-IV кончиками пальцев во II межреберье справа и слева от грудины и у основания мечевидного отростка, выявите симптом «кошачьего мурлыканья». Систолическое дрожание во II межреберье справа возникает при сужении клапанов или просвета аорты. Систолическое дрожание во II межреберье, слева от края грудины, возникает при сужении устья легочной артерии при открытом Боталловом протоке. Над областью основания мечевидного отростка симптом «кошачьего мурлыканья» регистрируется при редком пороке – стенозе правого атрио-вентикулярного отверстия.
ПРОВЕДИТЕ ПЕРКУССИЮ СЕРДЦА
Определите правую границу относительной тупости сердца: палец-плессиметр расположите во II межреберье по правой срединно-ключичной линии; проведите перкуссию слабыми ударами по межреберьям вниз до изменения легочного звука на тупой; определите границу по стороне пальца-плессиметра, обращенного к ясному (легочному) звуку. Перенесите плессиметр на ребро выше (в IV межреберье), расположив его параллельно правому краю грудины; продолжите перкуссию, нанося удары средней силы от срединоключичной линии к краю грудины до изменения легочного звука на притупленный (правая граница относительной тупости сердца). Определите расстояние ее до правого края грудины в сантиметрах. У здорового человека правая граница относительной тупости сердца в IV межреберье отстоит на 1,5-2 см от правого края грудины и образуется правым предсердием.
Определение левой границы относительной тупости сердца: начинается с пальпации верхушечного толчка, после чего плессиметр располагают вертикально в V межреберье на 1-2 см кнаружи от наружного края верхушечного толчка;
Если верхушечный толчок не определяется, перкуссию проводят в V межреберье от левой средней подмышечной линии, нанося удары средней силы до изменения легочного перкуторного звука на притупленный. Обнаруженную границу отмечают по краю пальца-плессиметра со стороны ясного легочного звука (снаружи). В норме левая граница относительной тупости сердца находится в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии и образована левым желудочком: совпадает с наружным краем верхушечного толчка.
Для определения верхней границы относительной тупости сердца: расположите палец-плессиметр под левой ключицей параллельно ребрам так, чтобы средняя фаланга была непосредственно у левого края грудины. Наносите перкуторные удары средней силы. При изменении легочного звука на притупленный отмечайте границу по верхнему краю пальца-плессиметра. В норме верхняя граница относительной тупости сердца располагается по верхнему краю III ребра и образуется конусом легочной артерии и ушком левого предсердия.
Измерение поперечника сердца: является слагаемым двух размеров – правого и левого. Правый размер определяют в IV межреберье от правой границы относительной тупости до передней срединной линии (в норме 3—4 см). Левый размер определяют в V межреберье от наружной границы до передней срединной, линии (в норме 8-9 см). Поперечник сердца у здорового человека составляет 11-13 см.
Определение размеров сосудистого пучка: проводят во II межреберье справа, расположив плессиметр параллельно срединно-ключичной линии, наносят тихие удары. Нормальная граница располагается по правому краю грудины, образована аортой или верхней полой веной. Левую границу сосудистого пучка определяют в левом II межреберье от срединно-ключичной линии по направлению к грудине. Левая граница сосудистого пучка не выходит за край грудины, образована легочной артерией. В норме ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см.
Для определения конфигурации сердца: по контуру границ относительной тупости сердца, помните о найденных уже предыдущих точках. Аналогичным образом определяют точки в III-IV левом межреберьях. Поставьте палец-плессиметр в III межреберье параллельно левой срединно-ключичной линии: наносите удары средней силы как при определении относительной тупости сердца, передвигая плессиметр кнутри. При появлении притупления определите границу по наружному краю плессиметра. Проделайте то же самое в IV межреберье. В норме в III межреберье контур сердца по парастернальной линии при переходе от II межреберья к III образует тупой угол (так называемая «талия сердца»). Образована она наружным контуром левого ушка. Такая конфигурация называется нормальной.
При митральной недостаточности и сужении левого атриовентрикулярного отверстия происходит расширение левого ушка и легочной артерии, за счет чего талия сглаживается, даже выбухает влево во II-III межреберьях, расширяются правые отделы сердца в IV межреберье справа от грудины (митральная конфигурация сердца). При увеличении размеров левого желудочка становится подчеркнутой талия сердца (аортальная конфигурация). Возникает при аортальных пороках, гипертонической болезни. «Трапециевидная конфигурация» наблюдается при скоплении жидкости в полости перикарда.
Определение правой границы абсолютной тупости сердца: поставьте палец-плессиметр на правую границу относительной тупости сердца в IV межреберье; нанося тишайшие удары, передвигайте плессиметр влево, параллельно искомой границе. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой при этом отчетливо изменяется и пальпаторное восприятие перкуторного удара, он становится более мягким; отмечают границу по стороне пальца-плессиметра, обращенного к легкому (правая граница абсолютной тупости сердца). В норме правая граница абсолютной тупости сердца в IV межреберье по левому краю грудины.
Определение левой границы абсолютной тупости сердца:
расположите палец-плессиметр в точке найденной относительной тупости сердца слева, проводите тишайшую (пороговую) перкуссию, перемещая палец-плессиметр кнутри. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного к легкому (левая граница абсолютной тупости сердца). В норме эта граница совпадает с наружным контуром верхушечного толчка, т.е. совпадает с левой границей относительной тупости сердца или отстоит на 1 см кнутри.
Определение верхней границы абсолютной тупости сердца: палец-плессиметр расположите на верхней границе относительной тупости сердца у края грудины параллельно ребрам. Наносите тишайшие удары пальца-молоточка по плессиметру, передвигая вниз до появления тупого звука. Полученную границу определяют по верхнему краю плессиметра. В норме она находится по верхнему краю 4 ребра. Абсолютная тупость образована правым желудочком, она увеличивается при гипертрофии правого желудочка, уменьшается или исчезает при эмфиземе, когда вздутые легкие прикрывают правый желудочек.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ:
1. Больной 58 лет предъявляет жалобы на боли в области сердца с иррадиацией в левое плечо, руку, появляющиеся при волнении, отрицательных эмоциях. Боли быстро проходят от приема нитроглицерина в течение 5—7 минут. Какого происхождения боли в данном случае?
2. У больной 22 лет наблюдаются постоянные боли в области сердца, преимущественно в области левого соска, при волнении отмечает перебои в работе сердца. Отеков, одышки больная не отмечает. Прием сердечных средств не улучшает состояния больной. Какого происхождения боли в данном случае?
3. Больной отмечает кашель с мокротой кровянистого характера, периодически приступы удушья особенно по ночам, сопровождаемые шумным клокочущим дыханием, чувством страха смерти. В анамнезе у больного ревматический митральный порок сердца. Одышка какого происхождения имеется у больного? Как ее отличить от одышки легочного происхождения?
4. При осмотре молодого больного определяется выпячивание грудной клетки в области проекции сердца, цианоз губ, отеки нижних конечностей. Как называется подобное изменение грудной клетки в области сердца? Как можно объяснить появление этого симптома у больного? При каких состояниях оно наблюдается?
5. При осмотре больного определяется разлитая пульсация надчревной области. При пальпации отмечается наличие сердечного толчка. Чем можно объяснить появление указанных симптомов?
6. При обследовании больной жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы не предъявляет. Отмечается наличие верхушечного толчка, расположенного на 0,5 см влево от левой среднеключичной линии в V межреберье, его площадь, сила, высота и резистентность не изменены. Правая и верхняя границы относительной тупости сердца не изменены. Расположение диафрагмы соответствует нормальной нижней границе легких. Как можно объяснить смещение верхушечного толчка?
7. У больного с бочкообразной грудной клеткой верхушечный толчок пропальпировать не удается. Границы сердца определяются с трудом. При перкуссии легких отмечается коробочковый звук. Как можно объяснить отсутствие верхушечного толчка? Чем можно объяснить, что границы сердца при перкуссии определяются с трудом?
8. При обследовании больного левая граница отстоит на 2 см влево от левой среднеключичной линии, правая – на 2 см вправо от правого края грудины, верхняя – на уровне II ребра. Расположение диафрагмы соответствует нормальной нижней границе легких. О каком поражении сердца можно думать на основании описанной симптоматики?
9. При обследовании больного левая граница сердца отстоит на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, права – на 3 см правее правого края грудины, верхняя граница относительной тупости сердца – на уровне II ребра. Когда сердце имеет подобные границы относительной тупости сердца?
10. У больного при перкуссии выявлено увеличение границ абсолютной и относительной тупости сердца влево. Правая и верхняя границы сердца в пределах нормы. Длинник сердца – 18 см. Положение диафрагмы не изменено. За счет какого отдела расширены границы сердца? Как называется подобная конфигурация сердца?
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «Аускультация сердца. Тоны.»
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Боголюбов В. М., Воробьев Л. П., Соловьев В. М. Учебно-методические разработки по кардиологическим симптомам в курсе пропедевтики внутренних болезней, М., 1979.
2. Василенко В. X., Гребенев А. Л. (ред.) Пропедевтика внутренних болезней. М., 1982, (2-е издание).
3. Губергриц А. Я. Непосредственное исследование больного, М., 1972.
4. Миррахимов М. М., Руппа Я. М., Могильнер А. С. Основы аускультации сердца, Ташкент, 1981.
5. Яковлев В. М., Карпов Р. С. Аускультативно-фонокардиологическая диагностика сердца и сосудов, Томск, 1983.
6. Лекции.
МОТИВАЦИЯ: выслушивание звуковых явлений является важным методом исследования сердечно-сосудистой системы. Аускультативная картина сердца имеет большое значение для распознавания различных заболеваний, особенно пороков.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научиться выявлять нормальную мелодию сердечного ритма, распознать изменения тонов сердца при поражении миокарда, приобретенных пороках сердца, гипертонии большого и малого кругов кровообращения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: знать порядок аускультации сердца; уметь выслушивать тоны; знать соотношение громкости тонов в точках аускультации; уметь выявлять усиление, ослабление, расщепление тонов; уметь определять по тонам ритм сердца.
НЕОБХОДИМАЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА:
1. Раздел акустики в курсе физики (кафедра физики).
2. Распространение звуковых волн в различных средах (кафедра физики).
3. Строение сердца (кафедра нормальной анатомии)-.
4. Деятельность сердца «как насоса» (кафедра нормальной физиологии).
ПЛАН ЗАНЯТИЯ:
1. Проверка исходных знаний -20 минут.
2. Выслушивание больных с различной аускультативной картиной — 20 минут.
3. Перерыв — 10 минут.
4. Курация больных — 45 минут.
5. Перерыв — 10 минут.
6. Разбор результатов курации — 30 минут.
7. Разбор клинических задач — 10 минут.
8. Задание на дом — 5 минут.
ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНЫХ ЗНАНИИ:
1. Назовите методы аускультации.
2. Внутрисердечная гемодинамика, фазовая структура сердечного цикла.
3. Механизм образования I тона.
4. Механизм образования II тона.
5. Места проекции клапанов сердца и места их выслушивания.
6. Правила аускультации.
7. Порядок аускультации сердца,
8. Характеристика тонов сердца при выслушивании верхушки сердца (митральный клапан) и основания мечевидного отростка (трехстворчатый клапан).
9. Характеристика тонов сердца при выслушивании основания сердца (клапана аорты и легочной артерии).
10. Характеристика тонов сердца при выслушивании точки Боткина-Эрба (V точка).
11. Назовите изменения тонов сердца по громкости (ослабление, усиление) в точках аускультации. Механизм образования этих изменений.
12. Какие Вы знаете изменения тонов сердца по количеству.
13. Механизм образования щелчка открытия митрального клапана.
14. Характеристика ритма перепела.
15. Характеристика ритма галопа.
16. Назовите причины ослабления и усиления обоих тонов сердца.
17. Перечислите заболевания, при которых наблюдается ослабление I тона у верхушки и у основания мечевидного отростка.
18. Перечислите заболевания, при которых наблюдается усиление I тона у верхушки и у основания мечевидного отростка.
19. Перечислите заболевания, при которых наблюдается ослабление II тона над аортой и над клапанами легочной артерии.
20. Перечислите заболевания, при которых наблюдается усиление (акцент) II тона над аортой и над клапанами легочной артерии.
21. Перечислите патологические состояния, при которых имеет место расщепление или раздвоение I тона, расщепление или раздвоение II тона.
22. Перечислите патологические состояния, при которых имеет место ритм перепела, ритм галопа.
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ.
Проведите аускультацию сердца в I точке – верхушки (месте выслушивания митрального клапана). При аускультации сердца необходимо обращать внимание на мелодию - тонов (сколько тонов выслушивается), громкость, звучность тонов, цельность тонов (наличие или отсутствие расщепления и раздвоения), правильность ритма (у здорового человека тоны выслушиваются через равные промежутки времени). Найдите у больного верхушечный толчок путем осмотра, пальпации или перкуссии сердца. Расположите фонендоскоп в месте локализации верхушечного толчка и проведите аускультацию.
ОПРЕДЕЛИТЕ КОЛИЧЕСТВО ТОНОВ СЕРДЦА. У здорового человека над верхушкой сердца обычно выслушивается мелодия двух тонов: I (первый) и II (второй). В происхождении I тона, как известно, участвуют клапанный, мышечный, сосудистый и предсердный механизмы (по степени их значимости). Следует отметить, что участие предсердного механизма в образовании I тона многими исследователями оспариваются. II тон образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при захлопывании клапанов аорты и легочной артерии (клапанный компонент) и за счет колебаний стенок начальных отделов этих сосудов (сосудистый компонент). Таким образом, при выслушивании митрального клапана у здорового человека определяется мелодия двучленного ритма с ударением на 1 слоге:
ТАМ — ТА, ТАМ — ТА, ТАМ — ТА
I тон II тон I тон II тон I тон II тон
Распознайте, который из тонов является первым: I тон совпадает с пульсовым ударом сонной артерии и с верхушечным толчком, выслушивается . после продолжительной паузы; I тон более продолжительный и ниже по тональности, чем II тон, по громкости I тон превосходит II тон, но не более, чем в 1,5-2 раза.
При наличии добавочных тонов распознайте их. Добавочные тоны – это звуки, которые располагаются чаще всего в диастоле и близко примыкают либо к I тону (IV физиологический тон или патологический галопный тон в пресистоле), либо ко II тону (III физиологический тон или патологический галопный тон в протодиастолу), суммационный галопный тон, а также тон открытия митрального клапана. III физиологический тон — тихий, глухой, часто непостоянный звук, прослушивается в диастолу более, чем на 0,12 секунды позже II тона. Нередко аускультативно он воспринимается Kg;K «эхо» II тона. Происхождение III тона связывают с пассивным растяжением желудочков в момент быстрого их наполнения:
ТАМ — ТА — К, ТАМ — ТА — К, ТАМ — ТА — К
I тон II тон III тон I тон II тон III тон
IV физиологический тон – глухой, короткий выслушивается в пресистолу. Происхождение IV тона рассматривается как результат сокращения предсердий. Наличие IV тона на слух воспринимается как раздвоение I тона с ударением на II звуке:
Т — РАМ — ТА, Т — РАМ — ТА