III. Сердечная недостаточность по правожелудочковому типу.
Объясните механизм развития этого типа сердечной недостаточности: Правожелудочковая недостаточность развивается в результате ослабления сократительной функции миокарда правого желудочка, как следствие систолической перегрузки этого отдела сердца и встречается при пороках трехстворчатого клапана, митралыюго клапана, перикардитах.
Выявите клинические признаки правожелудочковой недостаточности: У больных с этим видом сердечной недостаточности отмечается набухание и пульсация шейных вен, увеличение печени, отеки нижних конечностей, асцит и водянка других полостей.
Назовите стадии сердечной недостаточности по Г. Ф. Лангу: I стадий (латентная) – одышка при физических напряжениях, утомляемость, сердцебиение; II стадия А – значительная одышка при небольших физических напряжениях, увеличение печени, отеки; II стадия Б – выраженная одышка в покое, стойкие отеки, застойные явления во внутренних органах с нарушением их функций: III стадия – дистрофическая (по Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко), когда имеются тяжелые нарушения обмена веществ и стойкие морфологические изменения во внутренних органах (цирроз печени и т. д.).
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ:
1. При обследовании у больного наряду с акроцианозом и желтушностью кожных покровов, выраженными отеками ног и асцитом при осмотре обнаружен сердечный толчок, «симптом качелей», при перкуссии – правая граница относительной тупости сердца находится на 3,0 см вправо от правого края грудины, правая граница абсолютной тупости сердца – 0,5 см вправо от правого края грудины. При аускультации в IV точке отмечается ослабление I тона, здесь же выслуживается систолический шум убывающего характера, усиливающийся в фазу вдоха. О каком поражении клапанного аппарата сердца можно думать?
2. У больного с желто-серым цветом кожных покровов при ощупывании области сердца сердечный толчок не определяется, однако по правому краю грудины в 3-4 межреберье обнаруживается пульсация. Сокращениям какого отдела сердца соответствует описанная пульсация и при каком пороке сердца могут встречаться указанные пальпаторные данные?
3. При обследовании больного на ЭКГ обнаружено увеличение амплитуды зубца Р в отведениях III, avF, V1-2. При этом амплитуда QRS в отведениях V1–V6 – низкая, в отведениях V2-V6 появляется значительно увеличенный зубец S. При записи ФКГ на основании мечевидного отростка обнаруживается систолический шум, начинающийся сразу после I тона, на высоте вдоха амплитуда шума увеличивается. О каком пороке сердца можно думать в этом случае?
4. При обследовании у больного на ЭКГ обнаружено резкое увеличение амплитуды и уширение зубца Р во II, III, avF, V1-2 отведениях. На ФКГ в IV точке регистрируется пресистолический шум с ранним началом и ранним окончанием, так что его осцилляции не наслаиваются на I тон. На рентгенограмме грудной клетки заметно резкое расширение правого предсердия, при этом легочные поля прозрачные с бедным легочным рисунком. О наличии какого порока сердца можно думать в данном случае?
5. У больного имеются жалобы на общую слабость, одышку при напряжении, отеки, увеличение живота, боли в правом подреберье. При объективном исследовании выявлены следующие симптомы: цианоз с желтушным оттенком, набухшие шейные вены, асцит, увеличенная печень, отеки подкожно-жировой клетчатки (особенно ног). О нарушении циркуляции в каком круге кровообращения свидетельствуют перечисленные симптомы?
ТЕМА ЗАНЯТИЯ:
«Система отведений, нормальная ЭКГ, электрические оси сердца, гипертрофии предсердий, гипертрофии желудочков.»
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. А. А. Шелагуров. Пропедевтика внутренних болезней, М. 1975.
2. Лекции.
МОТИВАЦИЯ: ЭКГ является важнейшим методом исследования, необходимым для диагностики заболеваний сердца (пороки сердца, ИБС, гипертоническая болезнь, легочное сердце и т. д.).
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научиться проводить анализ ЭКГ, проводить расчет зубцов, интервалов; определить число сердечных сокращений и источник сердечного ритма, определить положение электрической оси сердца, выявить признаки гипертрофии предсердий, желудочков.
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: знать систему отведений при снятии ЭКГ; знать временные параметры зубцов, интервалов, варианты изменения зубцов в норме, ЭКГ признаки синусового ритма; знать порядок расшифровки ЭКГ; уметь определить электрическую ось сердца; уметь выявить по ЭКГ признаки гипертрофии правого предсердия; уметь выявить по ЭКГ признаки гипертрофии левого предсердия; уметь выявить по ЭКГ признаки гипертрофии левого и правого желудочков; уметь дать заключение.
НЕОБХОДИМАЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА: строение и функции проводящей системы сердца, ход возбуждения в миокарде, электрофизиологические основы ЭКГ (кафедра нормальной физиологии).
ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:
1. Проверка исходных знаний в виде опроса — 30 минут.
2. Перерыв — 10 минут.
3. Демонстрация ЭКГ — 20 минут.
4. Самостоятельная работа — 45 минут.
5. Перерыв — 10 минут.
6. Демонстрация ЭКГ с гипертрофиями желудочков — 10 минут.
7. Самостоятельный анализ ЭКГ с гипертрофиями желудочков — 15 минут.
8. Перерыв — 10 минут.
9. Написание заключения по предложенной ЭКГ — 45 минут. .
10. Задание на следующее занятие — 5 минут. 9 67
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Повторить строение и функцию проводящей системы сердца. .
2. Электрофизиологические основы ЭКГ и ход возбуждения в целом миокарде.
3. Признаки гипертрофии левого предсердия и диагностическое значение.
4. Признаки гипертрофии правого предсердия.
5. Признаки гипертрофии левого и правого желудочков.
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ.
Определить на ЭКГ зубец Р его предамплитуду и характеристику: зубец Р – это предсердный комплекс, образуется в результате возбуждений обоих предсердий, обычно положительный, регистрируется впереди комплекса QRS, амплитуда зубца Р наибольшая во II стандартном отведении. В норме амплитуда его не более 2,5 мм, продолжительность 0,06- 0,10 сек. В I и II отведениях Р всегда положительный. В avR – всегда отрицательный. В III стандартном отведении Р может быть положительным или слабо отрицательным. В V1 регистрируется двуфазный зубец Р, но может быть и отрицательный, или положительным небольшой амплитуды, или изоэлектричен. Р в V2, V3 слабо отрицательные, положительные, сглаженные. Р в V4, V6 обычно положительные, низкой амплитуды.
Определите PQ интервал: интервал PQ от начала зубца Р до зубца Q или восходящего колена зубца R. Он отражает время прохождения импульса от синусового узла по предсердиям по а-v соединению до миокарда желудочков. В норме интервал составляет 0,12-0,20 сек. Изменяется по продолжительности в зависимости от возраста, массы тела больного, частоты сердечного ритма. Удлиняется с возрастом, укорачивается при учащении ритма.
Найдите и дайте оценку зубцу Q; начальный зубец комплекса регистрируется в период возбуждения межжелудочковой перегородки. В норме может регистрироваться в I, II, III, V4, V5, V6. Ширина зубца Q не должна превышать 0,3 сек, а амплитуда не превысит 1/4 соответствующего зубца R. Регистрация зубца даже малой амплитуды в отведениях V1V3 является патологией.
Найдите и дайте оценку зубцу R: зубец R обусловлен возбуждением желудочков. Амплитуда в стандартных и усиленных отведениях обусловлена расположением электрической оси сердца. В грудных отведениях зубец R должен нарастать с V1 пo V4. В каждом последующем отведении зубец больше, чем в предыдущем. Зубец R V5V6 меньше по амплитуде, чем R V4. Продолжительность 0,03-0,06 сек.
Определите в каких отведениях ЭКГ регистрируется S зубец. Какая закономерность его изменения в I грудных отведениях: зубец S в основном обусловлен конечным возбуждением основания левого желудочка. В стандартных и усиленных отведениях от конечностей он регистрируется не всегда. Его величина и регистрация в этих отведениях связана с электрической осью сердца. В грудных отведениях наибольшая глубина зубца наблюдается в V1V2 и постепенно уменьшается к отведениям V5V6, где он может отсутствовать. Грудное отведение, где R=S называется переходной зоной. В норме переходная зона в V3.
Определите сегмент S-T, его изоэлектричность: сегмент ST – это отрезок между концом комплекса QRS и началом Т. При отсутствии зубца S его обозначают как сегмент R-ST. Сегмент ST соответствует периоду времени, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением. Сегмент ST у здоровых людей расположен на изолинии, возможные его отклонения от изоэлектрической линии вверх или вниз не превышают 0,5-1 мм.
Найдите зубец Т и дайте его характеристику: зубец Т начинается на изолинии, где в него непосредственно переходит сегмент ST. В норме зубец Т положительный в I и II стадиях отведения, avL, avF и V3–V6. Однако он может быть двуфазным или сглаженным в V1V2, а иногда отрицательным в отведениях III, V1V2. Отрицательный Т может регистрироваться в III стадии отведения. А в avR Т всегда отрицательный. В грудных отведениях амплитуда зубца Т должна нарастать от V1 до V4. В отведениях V5V6 зубец Т меньше, чем V4. В отведении V1 Т зубец нередко отрицательный или сглаженный. В норме Т зубец не должен превышать амплитуду соответствующего зубца.
Произведите расчет интервала QT, дайте характеристику: интервал QT это электрическая систола желудочков. Интервал QT – это время в секундах от начала комплекса QRS до конца зубца Т. Зависит от пола, возраста, ЧСС. В норме QT составляет 0,30—0,44 секунды. Электрическая систола желудочков является константой для данной частоты ритма, отдельной для мужчин и женщин. Если продолжительность QT превышает 0,05 сек, то говорят об изменении электрической систолы желудочков.
Определите источник ритма и проведите расчет ЧСС: В норме источником ритма является синусовый узел. Признаками синусового ритма является: положительный зубец Р. Р впереди комплекса QRS. PQ — постоянный, одинаковый для данной ЭКГ. R-R расстояние в мм, умножьте на 0, 02 сек. Разделить 60 сек. на полученный результат.
Формула расчета: примеры R-R – 32 мм 32Х0,02=0,64 сек. – продолжительность одного цикла составляет: ЧСС 60,0:0,64=94 в 1 сек.
Определите электрическую ось сердца по ЭКГ: электрическая ось определяется по стандартным и усиленным отведениям от конечностей – если соотношения зубцов в стандартных отведениях RII>RI>RIII, то это соответствует нормальному положению электрической оси сердца; при вертикальном положении электрической оси сердца соотношение зубцов следующее: RII=RIII; SI=RI; RII=RIII>RI; для отклонения электрической оси вправо характерно следующее соотношение зубцов RIII>RII>RI; SI>RI; SavL>RavL горизонтальное положение электрической оси: RI>RII>RIII; SIII<RIII; SavF≤RavF; отклонение электрической оси влево RI>RII>RIII; SIII>RIII; SavF>RavF.
При каких заболеваниях на ЭКГ могут регистрироваться признаки гипертрофии правого предсердия: при хронических заболеваниях легких, поэтому предсердный комплекс при гипертрофии правого предсердия нередко называют «Р–pulm», при хроническом легочном сердце, трикуспидальном стенозе, легочной гипертензии, врожденных пороках сердца, повторных тромбоэмболиях в системе легочной артерии.
Проанализируйте ЭКГ и найдите признаки гипертрофии правого предсердия: характерен высокий заостренный зубец Р, высота которого может превышать 2-2,5 мм. Продолжительность его не увеличена или реже несколько увеличена до 0,11 сек. Такой зубец Р регистрируется во II, III, avF отведениях. В отведениях V1V2 увеличение первой положительной фазы зубца Р. PbV1V2 становится высоким заостренным Могут быть высокие заостренные Р и в V3. Чем больше гипертрофия правого предсердия, тем в большем числе отведений отмечается высокий остроконечный Р.
Какие заболевания приводят к гипертрофии левого предсердия: предсердный комплекс ЭКГ при гипертрофии левого Предсердия называют «P-mitrale», т. к. чаще он наблюдается при митральном стенозе, при недостаточности митрального клапана. При аортальных пороках, гипертонической болезни, кардиосклерозе, врожденных пороках, при развитии относительной недостаточности митрального клапана и возникновении перегрузки левых отделов сердца.
Признаки гипертрофии левого предсердия: зубец Р широкий, часто двугорбый в отведениях: I, II, avL, V5, V6. Ширина его обычно превышает 0,10/0,12 сек. Реже на вершине зубца Р наблюдается плато или зазубрина. Высота зубца Р или не увеличена; или увеличена незначительно.
Оцените продолжительность зубца -Р по ЭКГ: продолжительность зубца Р хорошо коррелирует с размером левого предсердия. Уширение Р в значительной мере связано с дилятацией левого предсердия, поэтому увеличение ширины зубца Р свидетельствует о выраженной дилятации левого предсердия.
Диагностическое значение ЭКГ при гипертрофии левого желудочка: признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ встречаются при гипертонической болезни, артериальных гипертензиях, аортальных пороках, митральной недостаточности, кардиосклерозе, у спортсменов, у лиц, занимающихся физическим трудом.
Признаки гипертрофии левого желудочка:
— отклонение электрической оси влево или горизонтальное;
— высокий зубец R в V5V6;
— RV5V6 по амплитуде больше RV4 или RV5V6=RV4;
— S глубокий в V1V2;
— ширина комплекса aRS V5V6 может быть несколько увеличена до 0,10-0,11 сек.;
— увеличено время активации левого желудочка больше 0,04 сек. в V5V6;
— переходная зона может быть смещена вправо;
— при выраженной гипертрофии левого желудочка сегмент Т V5V6; может быть расположен ниже изолинии с дугой: обращенной выпуклостью кверху. Зубец Т может быть отрицательным асимметричным.
Оцените полученные данные, при каких заболеваниях на ЭКГ могут регистрироваться признаки гипертрофии правого желудочка: легочное сердце, митральный стеноз, трикуспидальная недостаточность, трикуспидальный стеноз.
Какова должна быть степень гипертрофии правого желудочка, при котором на ЭКГ появляются ее признаки: существует мнение, что гипертрофия правого желудочка определяется на ЭКГ только в тех случаях, когда масса правого желудочка равна массе левого или больше него. Поэтому возникают большие трудности при диагностике начальных стадий гипертрофии правого желудочка.
Выявите ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка:
— электрическая ось отклонена вправо, вертикальная или нормальные или S1S2S3;
RV2V1≥S V5V6;
— появление глубокого S V5V6;
— увеличено время активации правого желудочка в V1V2>0,03 сек.;
— смещение переходной зоны влево;
— появление позднего зубца R в отведении avR, чем больше амплитуда позднего зубца R, тем больше гипертрофия;
— при выраженной гипертрофии правого желудочка сегмент S-T V1V2 расположен ниже изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху; зубец Т в этих отведениях может быть отрицательным асимметричным.
ТЕМА ЗАНЯТИЯ:
«Экг — признаки нарушения функции автоматизма, возбудимости, проводимости».
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Боголюбов В. М. Учебно-методические разработки по кардиологическим симптомам в курсе пропедевтики внутренних болезней, стр. 68-78,
2. Орлов В. Н., Руководство по ЭКГ, 1986.
3. Лекции.
МОТИВАЦИЯ: звание ЭКГ признаков нарушения функции автоматизма, возбудимости, проводимости необходимы для правильной их диагностики.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научиться студенту выявлять на ЭКГ нарушения функции автоматизма, возбудимости, проводимости; изучить диагностическое значение этих нарушений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: уметь рассчитывать зубцы ЭКГ; уметь выявлять: синусовую тахикардию, синусовую аритмию, экстрасистолию, пароксизмальную тахикардию, мерцательную аритмию, трепетание предсердий, синоаурикулярную блокаду, внутрипредсердную блокаду, атриовентрикулярные блокады I, II, III ст. и полную, блокады ножек пучка Гиса.
НЕОБХОДИМАЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА:
1. Анатомия сердца, проводящая система сердца (кафедра нормальной анатомии).
2. Функции сердца, структура проводящей системы сердца, проведение возбуждения в сердце, автоматизм всех участков проводящей системы (кафедра нормальной анатомии).
3. Материал 1 занятия по ЭКГ (кафедра пропедевтики внутренних болезней).
ПЛАН ЗАНЯТИЯ:
1. Проверка исходных знаний студентов - 30 минут.
2. Демонстрация ЭКГ со всеми типами нарушения функций автоматизма, возбудимости, проводимости - 15 минут.
3. Перерыв - 10 минут. . -
4. Самостоятельная работа с ЭКГ,- 55 минут.
5. Перерыв - 10 минут.
6. Разбор всех ЭКГ - 25 минут.
7. Задание на следующее занятие - 5 минут.
ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНЫХ ДАННЫХ:
1. Перечислите основные варианты нарушения функции автоматизма сердца.
2. Назовите ЭКГ признаки синусовой тахикардии и ее диагностическое значение.
3. Назовите ЭКГ признаки синусовой брадикардии и ее диагностическое значение.
4. Назовите ЭКГ признаки синусовой аритмии и ее диагностическое значение.
5. Перечислите основные варианты нарушения функции возбудимости сердца.
6. Что такое экстрасистолы и их диагностическое значение?
7. Классификация экстрасистол.
8. Назовите ЭКГ признаки синусовых экстрасистол.
9. Назовите ЭКГ признаки предсердпых экстрасистол.
10. Назовите ЭКГ признаки атриовентрикулярных экстрасистол.
11. Назовите ЭКГ признаки желудочковых экстрасистол.
12. Назовите варианты экстрасистол, отличающихся по количеству очагов экстрасистолических импульсов.
13. Назовите варианты экстрасистол, отличающихся по ритму экстрасистолических импульсов.
14. Назовите ЭКГ признаки пароксизмальной тахикардии.
15. Назовите ЭКГ признаки мерцания предсердий.
16. Назовите ЭКГ признаки трепетания предсердий.
17. Перечислите варианты нарушения функции проводимости сердца.
18. Назовите ЭКГ признаки, синоаурикулярной блокады.
19. Назовите ЭКГ признаки внутрипредсердной блокады.
20. Назовите ЭКГ признаки неполной атриовентрикулярной блокады I,II, III степени.
21. Назовите ЭКГ признаки полной атриовентрикулярной блокады.
22. Назовите ЭКГ признаки блокады ножек пучка Гиса.
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ:
Зубец Р во всех отведениях:
— высота не более 2 мм;
— ширина от начала до окончания зубца Р – 0,06- 0,01 сек. при патологии уширение зубца Р>0,10 сек.;
— форма зубца Р – во всех отведениях положительный кроме: avR отрицательный, Vi — двухфазный, при патологии деформация зубца Р, отрицательный зубец Р;
— связь с комплексом QRS Т – во всех циклах перед комплексом должен быть зубец Р и на одинаковом расстоянии. При патологии зубец Р отсутствует во всех отведениях, вместо него неправильная или правильная волнистая линия. Зубец Р не связан с комплексом QRST и находится на разном расстоянии от него.
Продолжительность интервала Р –Q во всех отведениях:
Р – 0=0,12-0,20 сек. При патологии интервал Р–Q больше 0,20 сек. и одинаков во всех отведениях. Постепенное удлинение Р–Q с периодическим выпадением комплекса QRST, интервал Р–Q неизменен или удлинен и периодически выпадает комплекс QRST.
Комплекс QRS:
— число сердечных сокращений во II – ЧСС=60-80 в мин. При патологии ЧСС больше 80 в мин., ЧСС меньше 60 в мин;
— ширина QRS в I, III, V1 2, V5 6: в I, V5 6=0,10 сек; в III, V1 2=0,06 сек при патологии расширение QRS;
— равномерность расстояния R–R – во всех отведениях одинаково. При патологии: расстояние неодинаково; периодическое выпадение комплекса QRST; внеочередное появление комплекса QRST.
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ АВТОМАТИЗМА:
Синусовая тахикардия: интервал R–R ЭКГ не менее 0,75 сек. (ЧСС в 1 мин. более 80), комплексу QRS .регулярно предшествует нормальный зубец Р. Синусовая тахикардия бывает при тиреотоксикозе, анемиях, миокардите, сердечной недостаточности, сосудистой недостаточности (коллапсе), недостаточности клапанов аорты;
Синусовая брадикардия: интервал R–R ЭКГ более 1 сек. (ЧСС в минуту менее 60), комплексу QRS регулярно предшествует нормальный зубец Р. Синусовая брадикардия бывает при острых миокардитах, микседеме, болезни Боткина, при уремии, при воздействии лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, опий, пилокарпин), при повышении тонуса вагуса, у хорошо тренированных спортсменов;
Синусовая аритмия: интервалы R–R ЭКГ не одинаковы и отличаются более, чем на 0,1 сек., комплексу QRS регулярно предшествует нормальный зубец Р. Синусовая аритмия бывает у лиц с неустойчивой вегетативной нервной системой.
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ВОЗБУДИМОСТИ:
экстрасистолы: преждевременное возбуждение и сокращение сердца, т. е. преждевременное появление сердечного цикла на ЭКГ. Экстрасистолы бывают при ишемической болезни сердца, миокардитах, кардиосклерозе, дистрофии миокарда, при пороках сердца, при лечении сердечными гликозидами.
синусовая экстрасистола: преждевременный сердечный цикл PQRST, экстрасистолический цикл ничем не отличается от неэкстрасистолического. Компенсаторная пауза неполная;
предсердная экстрасистолия: преждевременный сердечный цикл PQRST, зубец Р экстрасистолического никла но форме отличается от зубцов Р неэкстрасистолических циклов, QRST экстрасистолический ничем не отличается от неэкстра-систолического, интервал Р–Q предсердной экстрасистолы может быть укороченным, нормальным или удлиненным, компенсаторная пауза неполная.
атриовентрикулярная экстрасистола из верхней трети соединения: преждевременный сердечный цикл PQRST, экстрасистолический Р отрицательный, Р–Q укорочен, комплекс QRST ничем не отличается от неэкстрасистолического. Компенсаторная пауза неполная;
атриовентрикулярная экстрасистола из средней трети соединения: преждевременный сердечный цикл представлен комплексом QRST, зубец Р отсутствует, экетрасистолический комплекс QRST ничем не отличается от неэкстрасистолического. Компенсаторная пауза неполная;
атриовентрикулярная экстрасистола из нижней трети соединения: преждевременный сердечный цикл представлен комплексом QRSPT, причем зубец Р отрицательный, не предшествует комплексу QRST, а располагается после QRS на сегменте S–Т, экстрасистолический комплекс QRS ничем не отличается от неэкстрасистолического. Компенсаторная пауза неполная;
правожелудочковая экстрасистола: преждевременный сердечный цикл представлен комплексом QRST, который значительно отличается от неэкстрасистолического: QRS более 0,11 сек., зубец S в отведениях V1V2, III, avF глубокий и широкий, зубец R в отведениях V5V6s, I, avL высокий и широкий, сегмент S–T в отведениях V1V2, III, aVF выше изолинии, зубец Т в этих отведениях отрицательный. Зубец Р отсутствует. Компенсаторная пауза полная;
левожелудочковая экстрасистола: преждевременный сердечный цикли представлен комплексом QRST, который значительно отличается по форме от неэкстрасистолического: комплекс QRS более 0,11 сек., зубец R в отведениях V1V2, III, aVF высокий и широкий, зубец S в отведениях V5 6, I, aVL глубокий и широкий, сегмент S–Т в отведениях V5 6, I, aVL выше изолинии, а зубец Т в этих отведениях положительный, сегмент S–Т в отведениях V1 2, III, aVF ниже изолинии, а зубец Т в этих отведениях отрицательный. Зубец Р отсутствует. Компенсаторная пауза полная.
ВАРИАНТЫ ЭКСТРАСИСТОЛ, ОТЛИЧАЮЩИХСЯ ПО КОЛИЧЕСТВУ ОЧАГОВ ЭКСТРАСИСТОЛИЧЕСКИХ ИМПУЛЬСОВ:
монотонные экстрасистолы: регистрируются несколько или много экстрасистол, источник которых один и тот же;
политопные экстрасистолы: регистрируются экстрасистолы, источников которых два или более и они в разных участках сердца;
ВАРИАНТЫ ЭКСТРАСИСТОЛ, ОТЛИЧАЮЩИХСЯ ПО РИТМУ ЭКСТРАСИСТОЛИЧЕСКИХ ИМПУЛЬСОВ:
единичные экстрасистолы: экстрасистолические сердечные циклы редкие и возникают нерегулярно;
аллоритмия: экстрасистолы регистрируются регулярно, через правильные интервалы: бигеминия – экстрасистолы регулярно повторяются через один сердечный цикл, тригеминия – экстрасистолы регулярно повторяются через 2 сердечных цикла, квадригеминия – экстрасистолы повторяются через 3 сердечных цикла, пентагеминия – экстрасистолы регулярно повторяются через 4 сердечных цикла;
групповые экстрасистолы: экстрасистолические сердечные циклы следуют один за другим по несколько (группами) сердечного ритма.
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ:
частота сердечных сокращений более 140 в минуту, внезапное начало и внезапное прекращение тахикардии, ритм сердечных сокращений. В основе этого явления продолжительная групповая экстрасистолия;
наджелудочковая форма: комплексы QRS при тахикардии нормальные по продолжительности и одинаковые по форме с комплексами вне тахикардии;
желудочковая форма: комплексы QRS при тахикардии уширены и значительно деформированы в сравнении с комплексами вне тахикардии;
мерцание предсердий: все интервалы R–R различны, отсутствие зубца Р перед комплексом QRS, вместо изоэлектрической линии неправильная линия, более отчетливо выраженная в отведении V1. Мерцательная аритмия бывает у лиц с митральным стенозом, тиреотоксикозом, атеросклеротическим кардиосклерозом, миокардитом, дистрофией миокарда;
трепетание предсердий: интервалы R–R одинаковые (правильная форма) или неодинаковые (неправильная форма), отсутствует зубец Р, между комплексами QRS правильная волнистая линия (все волны одинаковы по форме, восходящая часть волны круче нисходящей, между комплексами QRS 2–3–4 такие волны).
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПРОВОДИМОСТИ:
синоаукриальная блокада: выпадение всего сердечного цикла (PQRST), поэтому на ЭКГ наблюдается пауза, равная двум сердечным циклам. Бывает при лечении сердечными гликозидами, хинидином, морфием и при состояниях, сопровождающихся повышением тонуса вагуса;
внутрипредсердная блокада: уширение зубца Р свыше 0,11 сек. и деформация зубца без увеличения его высоты. Внутрипредсердная блокада бывает при изменениях миокарда предсердий у лиц с митральным пороком сердца, легочным сердцем, кардиосклерозом;
неполная атриовентрикулярная блокада: бывает при острых воспалительных процессах в миокарде (ревматизм, скарлатина, дифтерия, грипп, тонзилит), при ишемической болезни сердца, при хронических инфекциях (туберкулез, сифилис):
а) I степени – интервал Р–Q более 0,2 сек. и одинаков во всех сердечных циклах,
б) II степени – постепенное (от цикла к циклу) удлинение интервала Р—Q до момента выпадения (через несколько сердечных циклов) желудочкового комплекса QRST, когда регистрируется зубец Р, после которого идет длинная пауза.
Такое постепенное удлинение интервала Р–Q с последующим выпадением желудочкового комплекса повторяется (периоды Самойлова-Венкебаха), в) III степени – I вариант: интервал P–Q не удлинен, но с определенной регулярностью регистрируется зубец Р без последующего желудочкового комплекса QRST; 2 вариант: интервал P–Q постоянно удлинен (более 0,2 сек) и с определенной регулярностью регистрируется зубец Р без последующего желудочкового комплекса QRST.
полная атриовентрикулярная блокада: регистрируется 2 независимых ритма (ритм предсердий и ритм желудочков– правильное чередование зубцов Р и правильное, ко более редкое, чередование комплексов QRST, поэтому зубцы Р по отношению к комплексам QRST в разных сердечных циклах на разных расстояниях);
блокада ножек пучка Гиса:
а) правой – комплекс QRS уширен более 0,11 сек. в отведениях V1 2, III, aVF. Комплекс QRS имеет вид rsR1 (или rSR1, rR1), R широкий и зазубрен; в отведениях V5 6, I, aVL, комплекс QRS имеет вид qRS, зубец S широкий и закругленный. Блокада правой ножки пучка Гиса бывает при легочном сердце, недостаточности трехстворчатого клапана, кардиосклерозе, инфаркте миокарда, миокардитах, передозировке лекарств (сердечные гликозиды, химидин, новокаинамид). Сегмент S–Т в отведениях V1 2, III, aVF ниже изолинии, зубец Т отрицательный, сегмент S–Т в отведениях V5 6, I, aVL на изолинии или выше изолинии, а зубец Т положительный,
б) левой – комплекс QRS уширен более 0,11 сек. в отведениях V5 6, I, aVL, комплекс QRS представлен широким и зазубренным зубцом R; в отведениях V1 2, III, aVF комплекс QRS имеет вид rS, а зубец S широкий и зазубрен, сегмент S–Т в отведениях V5 6, I, aVL ниже изолинии, а зубец Т в этих отведениях отрицательный, сегмент S–Т в отведениях V1 2, III, aVF выше изолинии, а зубец Т положительный. Блокада левой ножки пучка Гиса бывает при аортальных пороках, гипертонической болезни, кардиосклерозе, инфаркте миокарда, миокардитах.
ТЕМА ЗАНЯТИЯ:
«Функциональные методы исследования сердечно-сосудистой системы (ФКГ, измерение артериального давления, исследование пульса, сфигмография, флебография, скорость кровотока)».
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Василенко В. X., Гребенев А. Л. (ред.) Пропедевтика внутренних болезней, М„ 1982.
2. Боголюбов В. М., Воробьев Л. П., Банкова Д. А., Краснопольская С. П. Учебно-методическое пособие по функциональным методам исследования в клинике внутренних болезней, М., 1976.
3. Виноградова Т. С. (ред.) Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы (справочник), М,, 1986.
4. Соловьев В. В., Кассирский Г. И. Атлас клинической фонокардиографии, М., 1983.
5. Кассирский И. А. (ред.) Справочник по функциональной диагностике, М., 1970.
6. Лекции.
МОТИВАЦИЯ: заболевания сердечно-сосудистой системы сопровождаются различными функциональными нарушениями. Знание характера и степени функциональных нарушений оказывает существенную помощь в диагностике и лечении больных. Функциональные методы исследования сердечно-сосудистой системы позволяют выявить отклонения до стадии формирования анатомических изменений, а также скрытые и компенсаторные возможности организма.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научиться методике расшифровки ФКГ, измерению артериального давления, исследованию пульса. Ознакомиться со сфигмографией, флебографией, методами определения скорости кровотока.
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: уметь определять тоны и шумы на ФКГ, диагностировать пороки сердца по данным ФКГ; уметь измерять артериальное давление, уметь исследовать пульс у больного, знать его характеристики; ознакомиться с методиками сфигмографии, флебографии, определения скорости кровотока и времени распространения пульсовой волны, знать диагностические возможности этих методов.
НЕОБХОДИМАЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА.
1. Общие принципы работы медицинской электронной аппаратуры, основы гидродинамики, законы распространения колебаний в разных средах (кафедра физики).
2. Анатомия сердца и сосудов здорового человека (кафедра нормальной анатомии человека).
3. Фазовая структура сердечного цикла, механизмы регуляции сократимости миокарда и внутрисердечная гемодинамика (кафедра нормальной физиологии).
4. Изменения сердца и сосудов при ИБС, атеросклеротическом кардиосклерозе, гипертонической болезни, ревматических пороках сердца (кафедра патологической анатомии).
5. Механизмы компенсаторных реакций при сердечнососудистых заболеваниях (кафедра патологической физиологии).
ПЛАН ЗАНЯТИЯ:
1. Проверка исходных знаний – 30 минут.
2. Объяснение преподавателя, демонстрация и регистрация кривых и измерение артериального давления – 30 минут.
3. Перерыв – 15 минут.
4. Анализ нормальных и патологических кривых, анализ ФКЛ-трамм – 60 минут.
5. Перерыв – 15 минут.
6. Разбор результатов самостоятельной работы – 40 минут.
7. Задание на следующее занятие – 5 минут.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Укажите составляющие I и II тона и их последовательность в формировании тонов.
2. Укажите нормальную продолжительность I и II тонов.
3. Укажите соотношение величин амплитуд I и II тона на ФКГ.
4. Укажите место возможной регистрации III и IV тонов и механизм их .формирования в норме и патологии.
5. Укажите место регистрации и механизм формирования тона открытия митрального клапана.
6. Что такое усиление I тона по ФКГ? Укажите его причины.
7. Что такое ослабление I тона по ФКГ? Укажите его причины.
8. Что такое раздвоение и расщепление тонов сердца по ФКГ?
9. Причины раздвоения I тона по ФКГ?
10. Причины раздвоения II тона по ФКГ?
11. Укажите нормальную продолжительность интервала Q – I тон и причины его удлинения.
12. В какую фазу сердечной деятельности и в какой точке регистрируется шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия и какую форму на ФКГ он может иметь?
13. В какую фазу сердечной деятельности и в какой точке регистрируется шум при недостаточности митрального клапана и какую форму на ФКГ он может иметь?
14. В какую фазу сердечной деятельности и в какой точке регистрируется шум при стенозе устья аорты и какую форму на ФКГ он может иметь?
15. В какую фазу сердечной деятельности и в какой точке регистрируется шум при недостаточности клапанов аорты и какую форму на ФКГ он может иметь?
16. В какие фазы сердечной деятельности регистрируются шумы при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия и недостаточности трехстворчатого Клапана и какие они могут быть по форме?
17. Чем по ФКГ отличаются органические шумы от функциональных?
18. Укажите нормальные величины систолического и диастолического артериального давления.
19. Перечислите характеристики пульса.
20. Укажите характер пульса при недостаточности клапанов аорты, тахикардии, базедовой болезни.
21. Укажите характер пульсовой волны при стенозе устья аорты и выраженном склерозе артерий.
22. Укажите все составляющие волны сфигмограммы..
23. Что такое дикротический пульс?
24. Укажите все составляющие флебографической волны.
25. Опишите изменения флебографической волны при недостаточности трехстворчатого клапана и перегрузке правых отделов сердца.
26. Перечислите методы, позволяющие определить скорость кровотока и укажите нормальные величины этого показателя для каждого из способов.
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ.
Определите I тон по ФКГ. Определите первую группу осцилляции, следующую после зубца Q, синхронно регистрируемой ЭКГ и определите расстояние от зубца до начала максимальный осцилляции. I тоном является группа осцилляции, максимальные колебания которых следуют после зубца Q через 0,02–0,06 секунд.
Определите продолжительность I тона ФКГ. При помощи циркуля и линейки определите продолжительность тона от начала низкочастотных колебаний до окончания последних колебаний. Продолжительность I тона в норме. составляет 0,12—0,14 секунды.
Определите основные компоненты I тона. Выделите в I тоне его начальную часть, представляющую низкочастотные колебания; центральную часть, представляющую несколько высокоамплитудных колебаний; конечная часть включает несколько низкоамплитудных колебаний. Начальная часть I тона соответствует механическим процессам в сердце, центральная часть соответствует колебаниям створок митрального клапана в момент закрытия, конечная часть соответствует открытию клапанов аорты и легочной артерии и колебанию стенок этих сосудов,
Определите II тон и его продолжительность. II тоном является группа осцилляции у окончания зубца Т, отстающая от него более чем на 0,04 секунды. Продолжительность II тона в норме составляет 0,07–0,1 секунды.
Определите основные компоненты II тона. Выделите в II тоне первую группу более высоких колебаний и вторую группу – более низких. Первая группа соответствует закрытию аортального клапана, вторая – закрытию клапана легочного ствола.
Определите соотношение I и II тонов над верхушкой сердца. У здорового человека на ФКГ амплитуда I тона превышает амплитуду II тона в 1,5–2 раза в точках выслушивания митрального и трехстворчатого клапанов.
Определите соотношение I и II тонов на основании сердца. На нормальной ФКГ, зарегистрированной над легочной артерией и аортой, амплитуда II тона превышает амплитуду I тона.
Определите на ФКГ наличие III тона. Определите после II тона наличие 2–3 низкочастотных колебаний и измерьте при помощи циркуля и линейки расстояние от окончания II тона до начала осцилляции, измерьте продолжительность группы осцилляции. III тон регистрируется через 0,12– 0,18 секунды после окончания II тона и имеет продолжительность 0,02–0,1 секунды.
Определите на ФКГ наличие IV тона. Определите наличие 2–3 низкочастотных низкоамплитудных колебаний после начала зубца Р синхронно регистрируемой ФКГ и измерьте расстояние от начала зубца Р до начала колебаний и от окончания колебаний до начала I тона. IV тон возникает через 0,04–0,16 секунды после начала зубца Р и заканчивается за 0,02–0,04 секунды до начала I тона.
Определите наличие тона открытия митрального клапана на ФКГ. Определите наличие группы осцилляции после окончания II тона и определите расстояние между этими колебаниями. Тон открытия митрального клапана регистрируется на высокочастотном канале и регистрируется через 0,04—0,11 секунды после окончания II тона.
Определите систолу и диастолу на ФКГ. Определите на ФКГ I и II тоны. Интервал между началом I тона и началом II тона является систолой, между началом II тона и началом I тона – диастола.
Определите усиление I тона над верхушкой сердца: При помощи циркуля и линейки определите амплитуды I и II тонов над митральными трехстворчатым клапанами и высчитайте соотношение этих амплитуд. Если амплитуда I тона на ФКТ с верхушки сердца превышает амплитуду II тона более чем в 2 раза – следует говорить об усилении I тона.
Определите ослабление I тона. Если амплитуда I тона Меньше, чем 1,5 амплитуды II тона на ФКТ с митрального и трехстворчатого клапанов, следует говорить об ослаблении I тона.
Определите раздвоение I тона. Раздвоением I тона является постоянное разделение основной части I тона при расстоянии между вершинами обоих компонентов превышает 0,07 секунды.
Определите наличие усиления II тона на аорте. При помощи циркуля и линейки проведите измерение амплитуды I и II тона над аортой и амплитуду II тона на легочной артерии. Увеличение амплитуды II тона по сравнению с I тоном над аортой и большая величина амплитуды над аортой по сравнению с легочной артерией являются признаками усиления II тона над аортой.
Определите усиление II тона на легочной артерии. Проведите определение амплитуд I и II тона над легочной артерией и II тона над аортой. Увеличение амплитуды II тона по сравнению с I тоном в несколько раз над легочной артерией и большая величина амплитуды II тона над легочной артерией по сравнению с аортой является признаком усиления II тона над легочной артерией.
Определите ослабление II тона на аорте. Амплитуда II тона равна или меньше амплитуды I тона над аортой.
Определите ослабление II тона на легочной артерии. Амплитуда II тона равна или более низкая по сравнению с I тоном над легочной артерией.
Определите наличие патологического III тона: Определите наличие III тона и измерьте его амплитуду и амплитуду I тона. III тон считается патологическим, если он регистрируется у лиц старше 30 лет, его амплитуда превышает 2/3 амплитуды I тона. III тон регистрируется не только в диапазоне низких и средних, но и высоких частот.
Определите наличие систолического шума на верхушке сердца. Определите на ФКГ с митрального и трехстворчатого клапанов систолу и выявите на ней наличие ряда последовательных осцилляции, не являющихся I тоном и занимающих начало, середину, конец или всю систолу. Данный ряд осцилляции является протосистолическим, мезосистолическим, поздним систолическим или пансистолическим шумом.
Определите наличие диастолического шума на верхушке сердца: на ФКГ, зарегистрированной над митральным и трехстворчатым клапаном выделите диастолу и ряд осцилляции, занимающих середину, конец или обе фазы диастолы. Данный ряд осцилляции является мезодиастолическим, пре-систолическим, пандиастолическим шумом.
Определите наличие систолического шума на основании сердца. На ФКГ, зарегистрированных над аортой или легочной артерией, выделите ряд осцилляции, занимающих начало, середину, конец, все систолу. Данный ряд осцилляции является протосистолическим, мезосистолическим, поздним систолическим или пансистолическим шумом.
Определите наличие диастолического шума на основании сердца. На ФКГ, зарегистрированной над аортой или легочной артерией, выделите ряд осцилляции, занимающих начало, середину, конец или всю диастолу. Данный ряд осцилляции является протодиастолическим, мезодиастолическим, пре-систолическим или пандиастолическим шумом.
Выявите функциональные шумы. Оцените амплитуду, продолжительность, частоту шумов, в какую фазу они регистрируются. Функциональные шумы характеризуются низкой амплитудой, низкой или средней частотой, за исключением шумов Флинта и Грехема-Стилла, являются систолическими и их продолжительность не занимает половины систолы, отличаются изменчивостью.
Выявите наличие митральной недостаточности. Выявите амплитуду I тона, оцените амплитуды и соотношение II тонов на аорте и легочной артерии, наличие систолического шума на верхушке и его форму. Для недостаточности митрального клапана характерны: ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на легочной артерии и его раздвоение, убывающий систолический шум.
Выявите наличие стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Оцените амплитуду I тона на верхушке, соотношение II тонов на основании сердца, наличие дополнительных осцилляции в фазу диастолы на верхушке и легочной артерии. Для стеноза левого атриовентрикулярного отверстия характерны: усиление 1 тона на верхушке, акцент II топа на легочной артерии и его раздвоение, тон открытия митрального клапана на верхушке, убывающий мезодиастолический и нарастающий пресистолический шумы, функциональной диастолический шум на легочной артерии.
Выявите наличие стеноза устья аорты. Оцените амплитуду тонов сердца над аортой и верхушкой, наличие осцилляции в фазу систолы над аортой. Для порока характерно снижение амплитуды I тона на верхушке, снижение амплитуды II тона и ромбовидный систолический шум на аорте.
Выявите наличие недостаточности клапанов аорты. Оцените амплитуду тонов сердца над аортой и верхушкой, наличие осцилляции в диастолу над аортой и митральным клапаном, Может быть снижение амплитуды II тона, диастолический шум на аорте, начинающийся сразу за II тоном и носящий убывающий характер: на верхушке может регистрироваться диастолический функциональный шум Флинта и ослабление I тона.
Выявите наличие недостаточности трехстворчатого клапана. Оцените амплитуду I тона, наличие осцилляции в систолу над трехстворчатым клапаном. Признаком порока является ослабление I тона и систолический шум.
Проведите измерение артериального давления по методу Короткова. На обнаженное плечо пациента плотно наложите и закрепите манжету сфигмоманометра или аппарата Рива-Роччи. Рука пациента укладывается ладонью вверх, попросите его расслабить мышцы, найдите в локтевом сгибе пульсацию плечевой артерии, приложите к ней фонендоскоп и, закрыв вентиль, начинайте нагонять воздух в манжету, соединенную с манометром, до тех пор, пока давление в манжете не превысит на 30 мм рт.ст. уровень, при котором перестает определяться пульсация плечевой артерии. После этого вентиль открывают и воздух из манжеты начинает медленно выходить. При этом следят за показаниями шкалы манометра в момент появления тонов, выслушиваемых над плечевой артерией. Н.С. Коротков описал 4 фазы этих звуковых явлений: I фаза соответствует появлению тонов над артерией, они возникают, когда давление в артерии в систолу становится несколько выше давления в манжете; при II фазе, когда давление в манжете становится еще ниже и через сжатый участок артерии проникает большой объем крови в систолу, вследствие усиления колебания стенки артерии тоны становятся громче, выслушиваются шумы, обусловленные турбулентным движением крови ниже сужения; при III фазе, когда давление в манжете еще больше снижается, но остается выше диастолического, шумы исчезают, а так как в расслабленную артерию с каждой систолой попадает большая порция крови, прослушиваются громкие тоны; фаза IV, когда давление в манжете равно диастолическому, при этом препятствие кровотоку исчезает, колебания стенки сосуда резко уменьшаются, тоны резко ослабевают и исчезают. Начало I фазы соответствует систолическому артериальному давлению, окончание IV фазы (момент полного прекращения тонов) – диастолическому артериальному давлению.
Оцените свойства пульса, связанные с сердечным ритмом. Проведите пальпацию пульса на лучевой артерии пациента, обхватив своей правой кистью его кисть в области лучезапястного сустава, так, чтобы 1 палец располагался на тыльной стороне, а остальные – на передней поверхности, пальпируя проходящую под кожей между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы артерию; оцените ритмичность и частоту пульса. При синусовом ритме пульсовые волны следует через равные промежутки времени, т. е. имеется ритмичный пульс (pulsus regularis), при аритмиях – через неравные – неритмичный пульс (pulsus irregularis). У здорового человека частота пульса составляет 60-80 в минуту, менее 60 пульсовых ударов в минуту – редкий пульс (pulsus rarus), более 80 – частый пульс (pulsus frequens). При нарушениях ритма, проявляющихся в нерегулярности сердечного ритма, возможно выявление разницы частоты пульса и сердечных сокращений, которое называется дефицитом пульса, что связано с отсутствием систолического выброса в ряде циклов с короткой предшествующей диастолой.
Определите синхронность и одинаковость пульса на обеих лучевых артериях. Проведите пальпацию пульса на лучевых артериях обеих рук пациента. У здорового человека пульс на обеих лучевых артериях синхронный и одинаковой величины. У лиц с выраженным стенозом левого атриовентрикулярного отверстия пульсовая волна на левой лучевой артерии бывает меньшей величины и запаздывает по сравнению с правой. При синдроме Такаясу пульс на одной из артерий может вообще отсутствовать.
Определите напряжение пульса у пациента. Установите правую руку в типичное для исследования положение. Проксимально расположенным пальцем постепенно придавите артерию к лучевой кости, дистально расположенным пальцем уловите момент прекращения пульсации артерии. О напряжении пульса судят по тому усилию, которое необходимо применить для прекращения пульсации, чем больше артериальное давление, тем больше напряжение пульса. При высоком систолическом артериальном давлении, ударном объеме, недостаточности клапанов аорты пульс напряженный или твердый; при низком артериальном давлении, ударном объеме, сердечной недостаточности, стенозе устья аорты, митральных пороках – пульс мягкий.
Определите наполнение пульса у пациента. Установите правую руку в типичное для исследования пульса положение. Одним из трех пальпирующих пальцев придавите артерию к лучевой кости. Затем палец постепенно приподнимайте до того уровня, когда кончиком пальца едва ощущаются пульсовые толчки расправившейся артерии. По расстоянию, на которое нужно сместить палец от момента придавливания к кости до полного расправления артерии, оцените наполнение пульса, определяемого диаметром артерии в момент пульсового толчка. При больших величинах ударного объема, массы циркулирующей крови, недостаточности клапанов аорты, высоком артериальном давлении пульс полный; при низких величинах ударного объема, гиповолемии, кровотечении, коллапсе, шоке, гипотонии пульс с низким наполнением вплоть до пустого.
Определите величину пульса у пациента. Установите правую руку в типичное для исследование пульса положение, Средним из трех пальпирующих пальцев придавите артерию к лучевой кости до полного пережатая (под контролем дистально расположенного пальца), определите проксимально расположенным пальцем силу пульсовых толчков. Величина пульса прямо связана с величиной напряжения и наполнения. У лиц с твердым и полным пульсом за счет высокого артериального давления, ударного объема, недостаточности клапанов аорты, большой массой циркулирующей крови – большой пульс. У лиц с мягким и пустым пульсом за счет низкого артериального давления, гиповолемии, гипотонии, при митральных пороках сердца в стадии декомпенсации, сердечной недостаточности – малый пульс. При кровотечении, шоке, коллапсе – нитевидный.
Определите форму пульса у пациента. Установите правую руку в типичное для исследования пульса положение, По ощущениям в кончиках пальпирующих пальцев определите скорость подъема и спадения пульсовой волны. Форма пульса зависит от тонуса и скорости наполнения артерий в систолу. При понижении тонуса сосудов, недостаточности клапанов аорты, высоком систолическом артериальном давлении пульс высокоамплитудный, быстрый или подскакивающий; при повышении тонуса сосудов, их уплотнении, стенозе устья аорты, гипотонии, митральном стенозе – медленный у малоамплитудный.
Определите составляющие сфигмограммы. Определите точку подъема волны, которая находится после начала желудочкового комплекса синхронной ЭКГ, вершину комплекса, являющуюся самой высокой точкой кривой, большой зубец и инцизуру на нисходящей волне, соответствующие II тону ФКГ или окончанию зубца Т на ЭКГ. Колено от точки подъема до вершины называется анакротой, характеризующей приток, нисходящее колено более пологое и называется катакротой, характеризует отток крови, дикротический зубец и инцизура отражает закрытие клапанов и образованы отбрасыванием от них крови. При понижении тонуса периферических артерий происходит увеличение дикротической волны (Р. dicroticus).
Определите составляющие флебограммы: Флебограмму регистрируют, помещая датчик над яремной веной, выделяют первую положительную волну, соответствующую концу диастолы, вторую волну, соответствующую началу желудочкового комплекса, отрицательную волну, следующую после второй волны; третью положительную волну и вторую отрицательную волну, соответствующую диастоле желудочков. Первая положительная волна (а) соответствует систоле предсердий и переполнению вен; вторая (с) – связана с передачей пульсации с сонных артерий. Отрицательная волна (систолический коллапс) х – обусловлена наполнением предсердия и опорожнением вен. Следующая положительная волна обусловлена закрытием трехстворчатого клапана и переполнением правого предсердия и вен, диастолический коллапс связан с пассивным наполнением желудочков и опорожнением вен.
Выявите изменения флебограммы, связанные с перегрузкой правых отделов сердца. Проведите анализ формы флебограммы с уточнением изменения зубцов, характеризующих наполнение предсердий. При застойных явлениях в правом предсердии уменьшается волна а, увеличивается амплитуда волны V.
Определите изменения скорости кровотока. Проведите пробу с сульфатом магния. В локтевую вену как можно быстрее вводят 2 мл 25% раствора сульфата магния и засекают по секундомеру время введения и время появления ощущения тепла за счет расширения капилляров. В норме тепло появляется во рту через 7-18 сек., в пальцах рук – через 20-24 сек., в подошвах стоп – через 30-40 сек. Проведите пробу с альбумином человеческой сыворотки, меченным 131l. В условиях отделения изотопной диагностики один датчик устанавливают над областью сердца, другой над кистью. В вену локтевого сгиба противоположной руки вводят изотоп, уровень радиоактивности регистрируют на самоспицы. Расстояние между пиками прохождения крови через правый и левый желудочки отражает скорость кровотока в малом круге кровообращения и равна 5-7 сек., от левого желудочка до кисти – 17 сек.
Проведите определение скорости распространения пульсовой волны. Проведите синхронную регистрацию сфигмограмм сонной и бедренной артерий. Показатель рассчитывается по формуле СА =L/∆t, где СА–скорость распространения пульсовой волны в аорте в см/сек. ∆t – время распространения пульсовой волны, т. е. время отставания пульсовой волны в бедренной артерии по отношению к возникновению ее в сонной артерии, L – длина аорты, эта величина определяется измерением сантиметровой лентой расстояния от ямки на рукоятке грудины до пульсового датчика на бедренной артерии (l1), проводя ленту выше пупка параллельно продольной оси тела, ниже под углом от пупка до датчика. Далее определяется расстояние от ямки датчика на сонной артерии (l2). Поскольку в сонной артерии направление распространения пульсовой волны противоположно тому, какое имеет место в аорте, то действительное расстояние L будет короче суммы l1+ l2 на удвоенное расстояние от ямки рукоятке грудины до датчика на сонной артерии, таким образом L= (l1+ l2) – 2l2= l1 – l2. Полученная величина имеет нормальные колебания в пределах 4,5-8,0 м/сек.