4. Оп­ре­де­ле­ние гра­ниц аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца.

Оп­ре­де­ля­ют пра­вую, ле­вую и верх­нюю гра­ни­цы аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца.

Оп­ре­де­ле­ние пра­вой гра­ни­цы аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца. Ис­ход­ным ме­сто­рас­по­ло­же­ни­ем паль­ца-плес­си­мет­ра яв­ля­ет­ся пра­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца (на уров­не IV меж­ре­бе­рья). Пер­кус­сия про­во­дит­ся ти­шай­ши­ми уда­ра­ми (по­ро­го­вая пер­кус­сия). Про­дол­жая пер­кус­сию, па­лец-плес­си­метр пе­ре­ме­ща­ют кнут­ри. При сме­не пер­ку­тор­но­го зву­ка с гром­ко­го на ту­пой (при этом от­чет­ли­во из­ме­ня­ет­ся и паль­па­тор­ное вос­при­ятие пер­ку­тор­но­го уда­ра, он ста­но­вит­ся бо­лее мяг­ким) пер­кус­сию пре­кра­ща­ют и от­ме­ча­ют гра­ни­цу по краю паль­ца-плес­си­мет­ра, об­ра­щен­но­му к пра­во­му лег­ко­му (пра­вая гра­ни­ца аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца). Оп­ре­де­ля­ют ко­ор­ди­на­ты гра­ни­цы.

Оп­ре­де­ле­ние ле­вой гра­ни­цы аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца. Ис­ход­ным ме­сто­рас­по­ло­же­ни­ем паль­ца-плес­си­мет­ра яв­ля­ет­ся ле­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца (на уров­не V меж­ре­бе­рья). Пер­кус­сия про­во­дит­ся ти­шай­ши­ми уда­ра­ми (по­ро­го­вая пер­кус­сия). Про­дол­жая пер­кус­сию, па­лец-плес­си­метр пе­ре­ме­ща­ют кнут­ри. При сме­не пер­ку­тор­но­го зву­ка с гром­ко­го на ту­пой пер­кус­сию пре­кра­ща­ют и от­ме­ча­ют гра­ни­цу по краю паль­ца-плес­си­мет­ра, об­ра­щен­но­му к ле­во­му лег­ко­му (ле­вая гра­ни­ца аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца). Оп­ре­де­ля­ют ко­ор­ди­на­ты гра­ни­цы.

Оп­ре­де­ле­ние верх­ней гра­ни­цы аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца. Ис­ход­ным ме­сто­рас­по­ло­же­ни­ем паль­ца-плес­си­мет­ра яв­ля­ет­ся верх­няя гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца. Пер­кус­сия про­во­дит­ся ти­шай­ши­ми уда­ра­ми. Про­дол­жая пер­кус­сию, па­лец-плес­си­метр пе­ре­ме­ща­ют кни­зу. При сме­не пер­ку­тор­но­го зву­ка с гром­ко­го на ту­пой пер­кус­сию пре­кра­ща­ют и от­ме­ча­ют гра­ни­цу по верх­не­му краю паль­ца (верх­няя гра­ни­ца аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца). Оп­ре­де­ля­ют уро­вень этой гра­ни­цы по от­но­ше­нию к реб­рам.

В нор­ме пра­вая гра­ни­ца аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца рас­по­ла­га­ет­ся по ле­во­му краю гру­ди­ны, ле­вая сов­па­да­ет с гра­ни­цей от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца или от­сту­па­ет на 1 см кнут­ри от нее, верх­няя рас­по­ла­га­ет­ся на уров­не IV реб­ра.

Уве­ли­че­ние об­лас­ти аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца про­ис­хо­дит при:

1) па­то­ло­ги­че­ских со­стоя­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся ди­ла­та­ци­ей пра­во­го же­лу­доч­ка;

2) экс­су­да­тив­ном пе­ри­кар­ди­те или гид­ро­пе­ри­кар­де;

3) па­то­ло­ги­че­ских про­цес­сах, про­ис­хо­дя­щих вне серд­ца, но вы­зы­ваю­щих бо­лее плот­ное при­ле­га­ние серд­ца к пе­ред­ней груд­ной стен­ке (на­при­мер, при опу­хо­ли зад­не­го сре­до­сте­ния).

Умень­ше­ние об­лас­ти аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца про­ис­хо­дит при эм­фи­зе­ме лег­ких.

Кон­троль­ные тес­ты

1. Муж­чи­на 55 лет предъ­яв­ля­ет жа­ло­бы на боль за гру­ди­ной сжи­маю­ще­го, да­вя­ще­го ха­рак­те­ра, ир­ра­дии­рую­щую в ле­вое пле­чо и ру­ку, по­яв­ляю­щую­ся при бы­ст­рой ходь­бе, подъ­е­ме по ле­ст­ни­це на бо­лее чем 2 эта­жа, про­дол­жаю­щую­ся 5–7 ми­нут и бы­ст­ро про­хо­дя­щую са­мо­стоя­тель­но по­сле пре­кра­ще­ния фи­зи­че­ской на­груз­ки. Боль яв­ля­ет­ся при­зна­ком:

а) сте­но­кар­дии

б) ин­фарк­та мио­кар­да

в) кар­ди­ал­гии

г) пе­ри­кар­ди­та

д) тром­бо­эм­бо­лии ле­гоч­ной ар­те­рии

2. Врач «ско­рой по­мо­щи» вы­явил у по­жи­лой боль­ной на­ру­ше­ние соз­на­ния, диф­фуз­ный циа­ноз, одыш­ку с уча­ще­ни­ем ды­ха­ния, па­де­ние ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния. Со слов род­ст­вен­ни­ков, жен­щи­на бы­ла от­но­си­тель­но здо­ро­ва, стра­да­ла ва­ри­коз­ной бо­лез­нью ниж­них ко­неч­но­стей. В дан­ном слу­чае мож­но за­по­доз­рить:

а) тром­бо­эм­бо­лию ле­гоч­ной ар­те­рии

б) ин­фаркт мио­кар­да

в) пе­ри­кар­дит

г) си­но­ка­ро­тид­ный об­мо­рок

д) ор­то­ста­ти­че­скую ги­по­тен­зию

3. У не­за­муж­ней жен­щи­ны 32 лет на­блю­да­ют­ся дли­тель­ные (ча­са­ми), ною­щие бо­ли в об­лас­ти вер­хуш­ки серд­ца. Боль об­лег­ча­ет­ся по­сле вы­пол­не­ния лег­ких фи­зи­че­ских уп­раж­не­ний, по­сле прие­ма ва­ло­кор­ди­на и уси­ли­ва­ет­ся при эмо­цио­наль­ных на­груз­ках. Боль яв­ля­ет­ся при­зна­ком:

а) сте­но­кар­дии

б) ин­фарк­та мио­кар­да

в) кар­ди­ал­гии

г) пе­ри­кар­ди­та

д) тром­бо­эм­бо­лии ле­гоч­ной ар­те­рии

4. По­ло­же­ние ор­топ­ноэ спо­соб­ст­ву­ет улуч­ше­нию са­мо­чув­ст­вия, умень­шая:

а) боль в об­лас­ти серд­ца

б) пе­ре­бои в ра­бо­те серд­ца

в) оте­ки ниж­них ко­неч­но­стей

г) одыш­ку

д) го­лов­ную боль

5. На­ли­чие ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка не ха­рак­тер­но для:

а) сте­но­за ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

б) сте­но­за пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

в) хро­ни­че­ско­го ле­гоч­но­го серд­ца

г) сте­но­за ле­гоч­ной ар­те­рии

д) пер­вич­ной ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии

6. Сер­деч­ный тол­чок по­яв­ля­ет­ся при:

а) ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка

б) ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка

в) ди­ла­та­ции и ги­пер­тро­фии пра­во­го пред­серд­ция

г) ди­ла­та­ции и ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка

д) ди­ла­та­ции и ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка

7. Уве­ли­че­ние пло­ща­ди аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца не ха­рак­тер­но для:

а) ди­ла­та­ции пра­во­го же­лу­доч­ка

б) ги­пер­тро­фии и ди­ла­та­ции пра­во­го же­лу­доч­ка

в) гид­ро­пе­ри­кар­да

г) эм­фи­зе­мы лег­ких

д) опу­хо­ли зад­не­го сре­до­сте­ния

8. Сме­ще­ние ле­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца вле­во обу­слов­ле­но:

а) ди­ла­та­ци­ей ле­во­го же­лу­доч­ка

б) ди­ла­та­ци­ей пра­во­го пред­сер­дия

в) ди­ла­та­ци­ей ле­во­го же­лу­доч­ка и пра­во­го пред­сер­дия

г) ди­ла­та­ци­ей ле­во­го же­лу­доч­ка и ле­во­го пред­сер­дия

д) ги­пер­тро­фи­ей ле­во­го же­лу­доч­ка

9. Са­мые боль­шие раз­ме­ры серд­ца от­ме­ча­ют­ся у боль­ных:

а) с аор­таль­ным сте­но­зом

б) с не­дос­та­точ­но­стью кла­па­нов аор­ты

в) со сте­но­зом ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

г) с не­дос­та­точ­но­стью мит­раль­но­го кла­па­на

д) с не­дос­та­точ­но­стью кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии

10. Сис­то­ли­че­ское «ко­ша­чье мур­лы­ка­нье» во II меж­ре­бе­рье спра­ва от гру­ди­ны вы­яв­ля­ет­ся при паль­па­ции у боль­ных:

а) с аор­таль­ным сте­но­зом

б) со сте­но­зом ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

в) со сте­но­зом пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

г) со сте­но­зом ле­гоч­ной ар­те­рии

д) с не­дос­та­точ­но­стью кла­па­нов аор­ты

Эта­ло­ны от­ве­тов

1 – а   2 – а

3 – в   4 – г

5 – б   6 – г

7 – г   8 – а

9 – б 10 – а

Ау­скуль­та­ция серд­ца: то­ны

Ре­ко­мен­дуе­мая ли­те­ра­ту­ра.

1. Стру­тын­ский А.В., Ба­ра­нов А.П., Ройт­берг Г.Е., Га­по­нен­ков Ю.П. Ос­но­вы се­мио­ти­ки за­бо­ле­ва­ний внут­рен­них ор­га­нов: Ат­лас. – М., 1997. – С. 119–128.

2. Ше­ла­гу­ров А.А. Про­пе­дев­ти­ка внут­рен­них бо­лез­ней. – М.: Ме­ди­ци­на, 1975. – С. 124–142.

3. Ва­си­лен­ко В.X. Про­пе­дев­ти­ка внут­рен­них бо­лез­ней. – М., 1989. – С. 155–165.

4. Лек­ции.

Мо­ти­ва­ция.

Вы­слу­ши­ва­ние яв­ля­ет­ся важ­ней­шим ме­то­дом ис­сле­до­ва­ния сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы. Ау­скуль­та­тив­ная кар­ти­на име­ет боль­шое зна­че­ние для рас­по­зна­ва­ния раз­лич­ных за­бо­ле­ва­ний, осо­бен­но для ди­аг­но­сти­ки кла­пан­ных по­ро­ков серд­ца.

Цель за­ня­тия.

Нау­чить­ся вы­яв­лять нор­маль­ную ме­ло­дию ра­бо­ты серд­ца, рас­по­зна­вать из­ме­не­ния (уси­ле­ние, ос­лаб­ле­ние, раз­двое­ние) I и II то­нов серд­ца, по­яв­ле­ние до­пол­ни­тель­ных то­нов (III и IV то­нов), щелч­ков от­кры­тия мит­раль­но­го и три­кус­пи­даль­но­го кла­па­нов, ин­тер­пре­ти­ро­вать вы­яв­лен­ные из­ме­не­ния, свя­зы­вая их с дан­ны­ми оп­ро­са, ос­мот­ра, паль­па­ции и пер­кус­сии серд­ца, вы­яв­лять по­ро­ки серд­ца, по­ра­же­ние мио­кар­да, ги­пер­тен­зию в боль­шом или ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния.

Прак­ти­че­ские на­вы­ки.

Знать по­ря­док ау­скуль­та­ции серд­ца, со­от­но­ше­ние гром­ко­сти то­нов в точ­ках ау­скуль­та­ции, оп­ре­де­лять ритм серд­ца.

Не­об­хо­ди­мая пред­ва­ри­тель­ная тео­ре­ти­че­ская под­го­тов­ка.

1. За­ко­ны аку­сти­ки (ка­фед­ра фи­зи­ки).

2. Ана­то­мия и фи­зио­ло­гия здо­ро­во­го серд­ца (ка­фед­ры ана­то­мии и фи­зио­ло­гии).

3. Па­то­ло­ги­че­ская фи­зио­ло­гия сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы (ка­фед­ра па­то­ло­ги­че­ской фи­зио­ло­гии).

Кон­троль­ные во­про­сы.

1. Опи­ши­те ме­ха­низм об­ра­зо­ва­ния I то­на.

2. Опи­ши­те ме­ха­низм об­ра­зо­ва­ния II то­на.

3. Опи­ши­те ме­ха­низм об­ра­зо­ва­ния III то­на.

4. Опи­ши­те ме­ха­низм об­ра­зо­ва­ния IV то­на

5. На­зо­ви­те мес­та вы­слу­ши­ва­ния кла­па­нов серд­ца.

6. Ука­жи­те по­ря­док ау­скуль­та­ции серд­ца.

7. Дай­те ха­рак­те­ри­сти­ку то­нов при вы­слу­ши­ва­нии 1 и 4 то­чек ау­скуль­та­ции в нор­ме.

8. Опи­ши­те ау­скуль­та­тив­ную кар­ти­ну серд­ца при ос­лаб­ле­нии I то­на в 1 или в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции. На­зо­ви­те при­чи­ны ос­лаб­ле­ния I то­на в 1 и 4 точ­ках ау­скуль­та­ции.

9. Опи­ши­те ау­скуль­та­тив­ную кар­ти­ну серд­ца при уси­ле­нии I то­на в 1 или в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции. На­зо­ви­те при­чи­ны уси­ле­ния I то­на в 1 и 4 точ­ках ау­скуль­та­ции.

10. Опи­ши­те ау­скуль­та­тив­ную кар­ти­ну серд­ца при ос­лаб­ле­нии II то­на во 2 или в 3 точ­ке ау­скуль­та­ции. На­зо­ви­те при­чи­ны ос­лаб­ле­ния II то­на во 2 и в 3 точ­ках ау­скуль­та­ции.

11. Опи­ши­те ау­скуль­та­тив­ную кар­ти­ну серд­ца при на­ли­чии ак­цен­та II то­на во 2 или в 3 точ­ке ау­скуль­та­ции. На­зо­ви­те при­чи­ны ак­цен­та II то­на во 2 и в 3 точ­ках ау­скуль­та­ции.

12. Дай­те ха­рак­те­ри­сти­ку то­нов при вы­слу­ши­ва­нии 5 точ­ки ау­скуль­та­ции (точ­ки Бот­ки­на-Эр­ба) в нор­ме.

13. Ка­кие зву­ко­вые ком­по­нен­ты со­став­ля­ют ме­ло­дию «пе­ре­пе­ла»? Для ка­ко­го за­бо­ле­ва­ния ха­рак­тер­на та­кая ме­ло­дия?

14. Ка­кие зву­ко­вые ком­по­нен­ты со­став­ля­ют ритм про­то­диа­сто­ли­че­ско­го га­ло­па? На­зо­ви­те при­чи­ну по­яв­ле­ния про­то­диа­сто­ли­че­ско­го га­ло­па у здо­ро­вых лю­дей.

15. На­зо­ви­те две ос­нов­ные при­чи­ны по­яв­ле­ния про­то­диа­сто­ли­че­ско­го га­ло­па при па­то­ло­гии.

16. Ка­кие зву­ко­вые ком­по­нен­ты со­став­ля­ют ритм пре­сис­то­ли­че­ско­го га­ло­па? На­зо­ви­те ме­ха­низм его воз­ник­но­ве­ния и за­бо­ле­ва­ния, при­во­дя­щие к его по­яв­ле­нию.

17. Ка­кие зву­ко­вые ком­по­нен­ты со­став­ля­ют ритм сум­ма­ци­он­но­го га­ло­па? На­зо­ви­те ме­ха­низм его по­яв­ле­ния.

18. На­зо­ви­те от­ли­чия рит­ма «пе­ре­пе­ла» от рит­ма га­ло­па.

19. Пе­ре­чис­ли­те па­то­ло­ги­че­ские со­стоя­ния, при ко­то­рых на­блю­да­ет­ся раз­двое­ние I то­на. В ка­ких точ­ках ау­скуль­та­ции мож­но вы­явить раз­двое­ние I то­на?

20. Пе­ре­чис­ли­те па­то­ло­ги­че­ские со­стоя­ния, при ко­то­рых на­блю­да­ет­ся раз­двое­ние II то­на. В ка­ких точ­ках ау­скуль­та­ции мож­но вы­явить раз­двое­ние II то­на?