Клас­си­фи­ка­ция рев­ма­тиз­ма

Фа­за бо­лез­ни (ак­тив­ность)	Кли­ни­ко-ана­то­ми­че­ская ха­рак­те­ри­сти­ка по­ра­же­ния		Ха­рак­тер те­че­ния	Со­стоя­ние кро­во­об­ра­ще­ния
	серд­ца	дру­гих ор­га­нов и сис­тем
Ак­тив­ная	Рев­мо­кар­дит пер­вич­ный без по­ро­ка кла­па­нов	По­ли­арт­рит, се­ро­зи­ты (плев­рит, пе­ри­то­нит, аб­до­ми­наль­ный син­дром)	Ост­рое	Н0
Ак­тив­ность I, II, III ст.	Рев­мо­кар­дит воз­врат­ный с по­ро­ком кла­па­нов (ка­ким)	Хо­рея, эн­це­фа­лит, це­реб­раль­ный вас­ку­лит, нерв­но-пси­хи­че­ские рас­строй­ства	По­до­строе	Н1
	Рев­ма­тизм без яв­ных сер­деч­ных из­ме­не­ний	Вас­ку­ли­ты, неф­ри­ты, ге­па­ти­ты, пнев­мо­нии, по­ра­же­ние ко­жи, ирит, ири­до­цик­лит, ти­рео­и­дит	Не­пре­рыв­но ре­ци­ди­ви­рую­щее	НIIА
Не­ак­тив­ная	Рвма­ти­че­ский мио­кар­диоск­ле­роз. По­рок серд­ца (ка­кой)	По­след­ст­вия и ос­та­точ­ные яв­ле­ния пе­ре­не­сен­ных вне­сер­деч­ных по­ра­же­ний	Ла­тент­ное	НIIБ НIII

Сте­ноз ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия (мит­раль­ный сте­ноз)

Мит­раль­ный сте­ноз (сте­ноз ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия, сте­ноз ле­во­го ве­ноз­но­го устья) – по­рок серд­ца, при ко­то­ром про­ис­хо­дит су­же­ние ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия из-за утол­ще­ния и сра­ще­ния ство­рок кла­па­на, вы­зван­ных, как пра­ви­ло, рев­ма­ти­че­ским эн­до­кар­ди­том.

Из­ме­не­ния ге­мо­ди­на­ми­ки при мит­раль­ном сте­но­зе:

– за­труд­не­ние то­ка кро­ви при про­хо­ж­де­нии че­рез су­жен­ное (сте­но­зи­ро­ван­ное) мит­раль­ное от­вер­стие из ле­во­го пред­сер­дия в ле­вый же­лу­до­чек во вре­мя диа­сто­лы;

– умень­ше­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния и удар­но­го объ­е­ма ле­во­го же­лу­доч­ка;

– уве­ли­че­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния ле­во­го пред­сер­дия;

– ги­пер­тро­фия и ди­ла­та­ция ле­во­го пред­сер­дия, со­про­во­ж­даю­щая­ся сни­же­ни­ем его со­кра­ти­тель­ной спо­соб­но­сти;

– за­мед­ле­ние то­ка кро­ви и по­вы­ше­ние дав­ле­ния в ле­гоч­ных ве­нах (по­стка­пил­ляр­ная, ве­ноз­ная ги­пер­тен­зия) и ле­гоч­ных ка­пил­ля­рах;

– реф­лек­тор­ный спазм ар­те­риол ма­ло­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния (реф­лекс Ки­тае­ва – «за­щит­ный со­су­до­су­жи­ваю­щий реф­лекс лег­ких», пре­до­хра­няю­щий ка­пил­ля­ры от чрез­мер­но­го по­вы­ше­ния в них дав­ле­ния) с фор­ми­ро­ва­ни­ем пре­ка­пил­ляр­ной ле­гоч­ной ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зии;

– сис­то­ли­че­ская пе­ре­груз­ка пра­во­го же­лу­доч­ка, умень­ше­ние удар­но­го объ­е­ма пра­во­го же­лу­доч­ка;

– уве­ли­че­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния пра­во­го же­лу­доч­ка и пра­во­го пред­сер­дия;

– ги­пер­тро­фия и ди­ла­та­ция пра­во­го же­лу­доч­ка и пра­во­го пред­сер­дия;

– за­мед­ле­ние то­ка кро­ви и по­вы­ше­ние дав­ле­ния в ве­ноз­ной сис­те­ме боль­шо­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния.

Су­ще­ст­вен­ное на­ру­ше­ние ге­мо­ди­на­ми­ки на­блю­да­ет­ся при зна­чи­тель­ном су­же­нии мит­раль­но­го от­вер­стия, ко­гда его пло­щадь умень­ша­ет­ся до 1,5 см² и ме­нее (в нор­ме его по­пе­реч­ное се­че­ние со­став­ля­ет 4–6 см²).

Про­ве­ди­те оп­рос боль­но­го с мит­раль­ным сте­но­зом, вы­яви­те жа­ло­бы.

От­ме­ча­ют­ся одыш­ка, при­сту­пы уду­шья (ча­ще по но­чам), ка­шель, кро­во­хар­ка­нье, серд­це­бие­ние, бо­ли в об­лас­ти серд­ца, сла­бость, утом­ляе­мость, ред­ко дис­фа­гия, дис­фо­ния, чув­ст­во тя­же­сти в пра­вом под­ре­бе­рье, оте­ки ниж­них ко­неч­но­стей, ас­цит. Жа­ло­бы боль­но­го в зна­чи­тель­ной сте­пе­ни за­ви­сят от ста­дии те­че­ния мит­раль­но­го сте­но­за.

В пер­вый пе­ри­од (пе­ри­од ком­пен­са­ции кла­пан­но­го де­фек­та ле­вым пред­сер­ди­ем) боль­ные жа­лоб не предъ­яв­ля­ют.

Вто­рой пе­ри­од ха­рак­те­ри­зу­ет­ся де­ком­пен­са­ци­ей ле­во­го пред­сер­дия и раз­ви­ти­ем ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии. За­стой в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния со­про­во­ж­да­ет­ся по­яв­ле­ни­ем у боль­ных одыш­ки, серд­це­бие­ния, пер­во­на­чаль­но толь­ко при фи­зи­че­ской на­груз­ке, а в даль­ней­шем и в по­кое. При рез­ком по­вы­ше­нии дав­ле­ния в ле­гоч­ных ка­пил­ля­рах воз­мож­но по­яв­ле­ние при­сту­пов уду­шья (сер­деч­ная ас­т­ма), ча­ще воз­ни­каю­щих по но­чам, что свя­за­но с пе­ре­рас­пре­де­ле­ни­ем кро­ви и уси­лен­ным ее при­то­ком к лег­ким при при­ня­тии боль­ным го­ри­зон­таль­но­го по­ло­же­ния. С ги­пер­тен­зи­ей в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния свя­за­но так­же по­яв­ле­ние каш­ля и кро­во­хар­ка­нья. При вы­со­кой ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии боль­ные час­то предъ­яв­ля­ют жа­ло­бы на по­вы­шен­ную утом­ляе­мость, бы­ст­ро воз­ни­каю­щую сла­бость да­же при ма­лой фи­зи­че­ской на­груз­ке, что свя­за­но со сни­жен­ным ми­нут­ным объ­е­мом кро­ви. При фи­зи­че­ской на­груз­ке аде­к­ват­но­го уве­ли­че­ния ми­нут­но­го объ­е­ма не на­сту­па­ет, так как рез­кое су­же­ние ле­гоч­ных ар­те­риол пре­пят­ст­ву­ет при­то­ку кро­ви в ле­вое серд­це. Бо­ли в об­лас­ти серд­ца при мит­раль­ном сте­но­зе встре­ча­ют­ся ред­ко. Они, как пра­ви­ло, но­сят ко­лю­щий, ною­щий ха­рак­тер, не име­ют чет­кой свя­зи с фи­зи­че­ской на­груз­кой. Их при­чи­ной мо­жет быть рас­тя­же­ние ле­во­го пред­сер­дия, ле­гоч­ной ар­те­рии. Лишь ино­гда от­ме­ча­ют­ся ти­пич­ные сте­но­кар­ди­ти­че­ские бо­ли, ко­то­рые обу­слов­ле­ны сдав­ле­ни­ем ле­вой ко­ро­нар­ной ар­те­рии уве­ли­чен­ным ле­вым пред­сер­ди­ем. Зна­чи­тель­ное уве­ли­че­ние в раз­ме­рах ле­во­го пред­сер­дия мо­жет при­во­дить к сдав­ле­нию пи­ще­во­да, ко­то­рое со­про­во­ж­да­ет­ся дис­фа­ги­ей, или к сдав­ле­нию воз­врат­но­го нер­ва с раз­ви­ти­ем па­ра­ли­ча го­ло­со­вых свя­зок и дис­фо­нии (оси­п­ло­сти го­ло­са). Дис­фо­ния и дис­фа­гия яв­ля­ют­ся ред­ки­ми жа­ло­ба­ми при мит­раль­ном сте­но­зе.

В треть­ем пе­рио­де раз­ви­ва­ет­ся пра­во­же­лу­доч­ко­вая не­дос­та­точ­ность с за­стой­ны­ми яв­ле­ния­ми в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния, в свя­зи с чем по­яв­ля­ют­ся жа­ло­бы на тя­жесть и ту­пые бо­ли в пра­вом под­ре­бе­рье, оте­ки ниж­них ко­неч­но­стей, а в даль­ней­шем – на ас­цит. Ос­лаб­ле­ние со­кра­ти­тель­ной функ­ции пра­во­го же­лу­доч­ка мо­жет не­сколь­ко сни­зить дав­ле­ние в ле­гоч­ной ар­те­рии. При этом боль­ной мень­ше жа­лу­ет­ся на одыш­ку, ка­шель, кро­во­хар­ка­нье.

Со­бе­ри­те анам­нез.

Ука­за­ния на пе­ре­не­сен­ный в дет­ст­ве или в юно­ше­ские го­ды ост­рый сус­тав­ной рев­ма­тизм, по­втор­ные ата­ки рев­ма­тиз­ма в по­сле­дую­щие го­ды, час­тые ан­ги­ны, на­блю­де­ние в рев­ма­то­ло­ги­че­ском ка­би­не­те или дис­пан­се­ре, год фор­ми­ро­ва­ния по­ро­ка серд­ца, яв­ле­ния де­ком­пен­са­ции сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы по ма­ло­му и боль­шо­му кру­гам кро­во­об­ра­ще­ния, на­ли­чие дру­гих ос­лож­не­ний по­ро­ка серд­ца (мер­ца­тель­ная арит­мия, тром­бо­эм­бо­ли­че­ский син­дром). Ле­че­ние в ам­бу­ла­тор­ных, ста­цио­нар­ных ус­ло­ви­ях и его ре­зуль­та­ты, са­на­тор­но-ку­рорт­ное ле­че­ние, би­цил­ли­но­про­фи­лак­ти­ка. При­чи­на на­стоя­щей гос­пи­та­ли­за­ции. На­ли­чие рев­ма­тиз­ма и по­ро­ков серд­ца рев­ма­ти­че­ской этио­ло­гии у близ­ких род­ст­вен­ни­ков боль­но­го – брать­ев, сес­тер, ро­ди­те­лей.

Вы­яви­те сим­пто­мы мит­раль­но­го сте­но­за у боль­но­го при об­щем ос­мот­ре.

Боль­ные с мит­раль­ным сте­но­зом обыч­но за­ни­ма­ют вы­ну­ж­ден­ное по­ло­же­ние (ор­топ­ноэ) – си­дя или ле­жа на кро­ва­ти с при­под­ня­тым из­го­ловь­ем. Ха­рак­тер­ный при­знак – facies mitralis: на фо­не блед­ной ко­жи на­блю­да­ет­ся яр­кий фио­ле­то­вый или баг­ро­вый ру­мя­нец на ще­ках, та­кая же ок­ра­ска губ, кон­чи­ка но­са. От­ме­ча­ет­ся пе­ри­фе­ри­че­ский циа­ноз (ак­ро­циа­ноз). При раз­ви­тии пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти име­ют­ся оте­ки или пас­тоз­ность го­ле­ней и стоп. При фор­ми­ро­ва­нии по­ро­ка в дет­ском воз­рас­те мо­жет на­блю­дать­ся от­ста­ва­ние в фи­зи­че­ском раз­ви­тии, ин­фан­ти­лизм (мит­раль­ный на­низм). Ред­ко вы­яв­ля­ют ани­зо­ко­рию, ко­то­рая воз­ни­ка­ет из-за сдав­ле­ния ле­вым пред­сер­ди­ем сим­па­ти­че­ско­го нер­ва.

Про­ве­ди­те ос­мотр об­лас­ти серд­ца.

Оп­ре­де­ли­те на­ли­чие сер­деч­но­го гор­ба, вер­ху­шеч­но­го толч­ка, сер­деч­но­го толч­ка, дру­гих пуль­са­ций в об­лас­ти серд­ца.

Сер­деч­ный тол­чок – раз­ли­тая пуль­са­ция в III–IV меж­ре­берь­ях у ле­во­го края гру­ди­ны и в под­ло­жеч­ной об­лас­ти (над­чрев­ная пуль­са­ция). По­яв­ле­ние это­го сим­пто­ма свя­за­но с ги­пер­тро­фи­ей и ди­ла­та­ци­ей пра­во­го же­лу­доч­ка. Сер­деч­ный тол­чок в эпи­га­ст­раль­ной об­лас­ти зна­чи­тель­но уси­ли­ва­ет­ся на вдо­хе, так как при­ток кро­ви к пра­во­му же­лу­доч­ку уве­ли­чи­ва­ет­ся, а серд­це за­ни­ма­ет бо­лее вер­ти­каль­ное по­ло­же­ние.

Сер­деч­ный горб – рав­но­мер­ное вы­пя­чи­ва­ние пе­ред­ней груд­ной стен­ки над про­ек­ци­ей серд­ца, свя­зан­ное с ги­пер­тро­фи­ей и ди­ла­та­ци­ей пра­во­го же­лу­доч­ка. Этот сим­птом на­блю­да­ет­ся при мит­раль­ном сте­но­зе, сфор­ми­ро­вав­шем­ся в дет­ском или под­ро­ст­ко­вом воз­рас­те.

Вер­ху­шеч­ный тол­чок (ог­ра­ни­чен­ная рит­мич­ная пуль­са­ция в об­лас­ти вер­хуш­ки серд­ца) при мит­раль­ном сте­но­зе оп­ре­де­ля­ет­ся ред­ко. Ха­рак­тер­но на­бу­ха­ние шей­ных вен, ко­то­рое воз­ни­ка­ет вслед­ст­вие ве­ноз­но­го за­стоя из-за раз­ви­тия пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти.

Про­ве­ди­те паль­па­цию об­лас­ти серд­ца.

Оп­ре­де­ли­те на­ли­чие сер­деч­но­го толч­ка, вер­ху­шеч­но­го толч­ка, сим­пто­ма «ко­шачь­е­го мур­лы­ка­нья». Рас­по­ло­жи­те ла­донь пра­вой ру­ки на пе­ред­ней груд­ной стен­ке, ос­но­ва­ние кис­ти долж­но на­хо­дить­ся на се­ре­ди­не гру­ди­ны, кон­чи­ки паль­цев – над об­ла­стью вер­хуш­ки серд­ца. У боль­ных с мит­раль­ным сте­но­зом обыч­но оп­ре­де­ля­ют пуль­са­цию под ла­до­нью, ло­ка­ли­зую­щую­ся у ле­во­го края ниж­ней по­ло­ви­ны гру­ди­ны (сер­деч­ный тол­чок). Пуль­са­ция пе­ред­ней груд­ной стен­ки под кон­чи­ка­ми паль­цев не­ред­ко ос­лаб­ле­на (вер­ху­шеч­ный тол­чок) или со­всем не оп­ре­де­ля­ет­ся из-за ат­ро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка, а так­же вслед­ст­вие его от­тес­не­ния уве­ли­чен­ным пра­вым же­лу­доч­ком. В об­лас­ти вер­хуш­ки серд­ца оп­ре­де­ля­ет­ся так­же сим­птом «ко­шачь­е­го мур­лы­ка­нья» (диа­сто­ли­че­ское дро­жа­ние), обу­слов­лен­ный низ­ко­час­тот­ны­ми ко­ле­ба­ния­ми кро­ви при ее про­хо­ж­де­нии че­рез су­жен­ное мит­раль­ное от­вер­стие. Дро­жа­ние лег­че оп­ре­де­ля­ет­ся в по­ло­же­нии боль­но­го на ле­вом бо­ку при мак­си­маль­ном вы­до­хе.

Про­ве­ди­те пер­кус­сию серд­ца.

Оп­ре­де­ли­те гра­ни­цы от­но­си­тель­ной и аб­со­лют­ной сер­деч­ной ту­по­сти, кон­фи­гу­ра­цию серд­ца, ши­ри­ну со­су­ди­сто­го пуч­ка, раз­ме­ры по­пе­реч­ни­ка серд­ца. У боль­ных с мит­раль­ным сте­но­зом зо­на от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца сме­ще­на вверх (за счет ди­ла­та­ции ле­во­го пред­сер­дия и рас­ши­ре­ния ство­ла ле­гоч­ной ар­те­рии) и впра­во (вслед­ст­вие ди­ла­та­ции пра­во­го пред­сер­дия), от­ме­ча­ет­ся уве­ли­че­ние раз­ме­ров по­пе­реч­ни­ка серд­ца за счет пра­во­го ком­по­нен­та, серд­це при­об­ре­та­ет мит­раль­ную кон­фи­гу­ра­цию, при ко­то­рой та­лия его сгла­же­на из-за ди­ла­та­ции ле­во­го пред­сер­дия и ко­ну­са ле­гоч­ной ар­те­рии, уве­ли­чи­ва­ет­ся пло­щадь аб­со­лют­ной сер­деч­ной ту­по­сти за счет ди­ла­та­ции пра­во­го же­лу­доч­ка.

Про­ве­ди­те ау­скуль­та­цию серд­ца.

В точ­ках вы­слу­ши­ва­ния оп­ре­де­ли­те ко­ли­че­ст­во то­нов серд­ца, до­ба­воч­ные то­ны. Оце­ни­те гром­кость ка­ж­до­го то­на в точ­ках ау­скуль­та­ции, вы­яви­те на­ли­чие раз­двое­ния (рас­ще­п­ле­ния), ак­цен­та II то­на, шу­мов. У боль­ных с мит­раль­ным сте­но­зом па­то­ло­ги­че­ские сим­пто­мы об­на­ру­жи­ва­ют­ся в 1 и 3 точ­ках ау­скуль­та­ции.

Над вер­хуш­кой серд­ца (в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции) вы­слу­ши­ва­ют­ся:

– Уси­лен­ный, хло­паю­щий I тон (гром­че II то­на бо­лее чем в два раза). I тон име­ет раз­лич­ные от­тен­ки зву­ча­ния, на­по­ми­на­ет хло­па­нье фла­га, раз­ви­ваю­ще­го­ся на вет­ру.

– Тон от­кры­тия (или щел­чок от­кры­тия) мит­раль­но­го кла­па­на – воз­ни­ка­ет че­рез 0,06–0,11 се­кун­ды по­сле на­ча­ла II то­на. Чем ко­ро­че ин­тер­вал ме­ж­ду II то­ном и то­ном от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на, тем вы­ше пред­серд­но-же­лу­доч­ко­вый гра­ди­ент дав­ле­ния и вы­ра­жен­нее сте­ноз. Тон от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на не ис­че­за­ет при мер­ца­тель­ной арит­мии. Он луч­ше вы­слу­ши­ва­ет­ся на вер­хуш­ке серд­ца или сле­ва от гру­ди­ны в IV–V меж­ре­берь­ях на вы­до­хе.

– Ритм «пе­ре­пе­ла» – трех­член­ный ритм, ха­рак­тер­ный для мит­раль­но­го сте­но­за, обу­слов­лен­ный со­че­та­ни­ем хло­паю­ще­го I то­на со II то­ном и то­ном от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на.

– Диа­сто­ли­че­ский шум с пре­сис­то­ли­че­ским уси­ле­ни­ем – наи­бо­лее ха­рак­те­рен для мит­раль­но­го сте­но­за, од­на­ко мо­жет быть слы­шен толь­ко в пре­сис­то­лу (пре­сис­то­ли­че­ский шум) или толь­ко в се­ре­ди­не диа­сто­лы (ме­зо­диа­сто­ли­че­ский шум). Диа­сто­ли­че­ский шум на­чи­на­ет­ся по­сле то­на от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на и воз­ни­ка­ет вслед­ст­вие дви­же­ния кро­ви че­рез су­жен­ное от­вер­стие в ре­зуль­та­те по­вы­ше­ния гра­ди­ен­та дав­ле­ния в ле­вом пред­сер­дии и же­лу­доч­ке. Ин­тен­сив­ность его убы­ваю­щая (decrescendo), так как по ме­ре опо­рож­не­ния ле­во­го пред­сер­дия сни­жа­ет­ся гра­ди­ент дав­ле­ния, и кро­во­ток умень­ша­ет­ся. В кон­це диа­сто­лы на­блю­да­ет­ся пре­сис­то­ли­че­ское уси­ле­ние шу­ма за счет ак­тив­ной сис­то­лы ле­во­го пред­сер­дия и уве­ли­че­ния кро­во­то­ка. Пре­сис­то­ли­че­ский шум, та­ким об­ра­зом, ха­рак­те­ри­зу­ет­ся на­рас­таю­щей ин­тен­сив­но­стью (crescendo). При раз­ви­тии мер­ца­тель­ной арит­мии этот шум ис­че­за­ет из-за на­ру­ше­ния со­кра­ти­тель­ной функ­ции пред­сер­дий. Диа­сто­ли­че­ский шум име­ет низ­кий, ро­ко­чу­щий тембр, вы­слу­ши­ва­ет­ся на ог­ра­ни­чен­ном про­стран­ст­ве на вер­хуш­ке и ни­ку­да не про­во­дит­ся. Его луч­ше вы­слу­ши­вать в по­ло­же­нии боль­но­го на ле­вом бо­ку, по­сле фи­зи­че­ской на­груз­ки, при за­держ­ке ды­ха­ния на вы­до­хе, так как в этих ус­ло­ви­ях серд­це тес­нее при­ле­га­ет к пе­ред­ней груд­ной стен­ке, а кро­во­ток че­рез ле­вые его от­де­лы уси­ли­ва­ет­ся.

В 3 точ­ке ау­скуль­та­ции вы­слу­ши­ва­ют­ся:

– Ак­цент II то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей, обу­слов­лен­ный по­вы­ше­ни­ем дав­ле­ния в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния.

– Рас­ще­п­ле­ние или раз­двое­ние II то­на, свя­зан­ное с не­од­но­вре­мен­ным за­хло­пы­ва­ни­ем кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии и аор­ты из-за уд­ли­не­ния сис­то­лы пра­во­го же­лу­доч­ка в ус­ло­ви­ях по­вы­шен­но­го дав­ле­ния в ле­гоч­ной ар­те­рии.

– Диа­сто­ли­че­ский шум (шум Гре­хе­ма-Стил­ла) – по­яв­ля­ет­ся из-за от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии, ко­то­рая раз­ви­ва­ет­ся вслед­ст­вие ди­ла­та­ции фиб­роз­но­го коль­ца кла­па­нов ле­гоч­но­го ство­ла у боль­ных мит­раль­ным сте­но­зом с вы­ра­жен­ной ги­пер­тен­зи­ей в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния. Этот шум яв­ля­ет­ся функ­цио­наль­ным, диа­сто­ли­че­ским, вы­со­ко­час­тот­ным, убы­ваю­щим, ти­хим, име­ет дую­щий ха­рак­тер, воз­ни­ка­ет сра­зу по­сле II то­на.

Оце­ни­те пульс.

У боль­ных с мит­раль­ным сте­но­зом вы­яв­ля­ет­ся pulsus differens (сим­птом По­по­ва) (пульс не­оди­на­ко­вый на пра­вой и ле­вой ру­ках, т.к. при зна­чи­тель­ной ди­ла­та­ции ле­во­го пред­сер­дия сдав­ли­ва­ет­ся ле­вая под­клю­чич­ная ар­те­рия, и на­пол­не­ние пуль­са сле­ва умень­ша­ет­ся). Пульс мяг­кий, сла­бо­го на­пол­не­ния, ма­лый (из-за умень­ше­ния сис­то­ли­че­ско­го объ­е­ма ле­во­го же­лу­доч­ка при зна­чи­тель­ной сте­пе­ни су­же­ния мит­раль­но­го от­вер­стия), час­тый, не­рав­но­мер­ный, арит­мич­ный (при на­ли­чии мер­ца­тель­ной арит­мии).

Оце­ни­те ар­те­ри­аль­ное и ве­ноз­ное дав­ле­ние.

Сис­то­ли­че­ское ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние нор­маль­ное или по­ни­же­но (из-за сни­же­ния сер­деч­но­го вы­бро­са при вы­ра­жен­ном сте­но­зе); диа­сто­ли­че­ское дав­ле­ние нор­маль­ное, ре­же по­вы­ше­но; пуль­со­вое дав­ле­ние нор­маль­ное или по­ни­же­но. Ве­ноз­ное дав­ле­ние при мит­раль­ном сте­но­зе по­вы­ше­но при сни­же­нии со­кра­ти­тель­ной спо­соб­но­сти пра­во­го же­лу­доч­ка из-за за­стой­ных яв­ле­ний в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния.

Про­ве­ди­те ис­сле­до­ва­ние ор­га­нов ды­ха­ния.

При ис­сле­до­ва­нии лег­ких у боль­ных с мит­раль­ным сте­но­зом оп­ре­де­ля­ют­ся сим­пто­мы, обу­слов­лен­ные за­стой­ны­ми яв­ле­ния­ми в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния. При пер­кус­сии от­ме­ча­ет­ся при­ту­п­лен­ный звук в ниж­них от­де­лах лег­ких. При ау­скуль­та­ции вы­слу­ши­ва­ет­ся ос­лаб­лен­ное ве­зи­ку­ляр­ное ды­ха­ние и влаж­ные не­звон­кие мел­ко­пу­зыр­ча­тые хри­пы в ниж­них от­де­лах лег­ких. Из-за раз­ви­тия за­стой­но­го брон­хи­та мо­жет вы­слу­ши­вать­ся же­ст­кое ды­ха­ние с су­хи­ми хри­па­ми.

Вы­яви­те ЭКГ-при­зна­ки мит­раль­но­го сте­но­за.

У боль­ных с мит­раль­ным сте­но­зом на ЭКГ оп­ре­де­ля­ют­ся при­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го пред­сер­дия, пра­во­го же­лу­доч­ка, не­ред­ко при­зна­ки мер­ца­тель­ной арит­мии.

При­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го пред­сер­дия:

– уши­рен­ный зу­бец Р (> 0,1 сек.), дву­гор­бый зу­бец Р с бо­лее вы­со­ким вто­рым гор­бом в от­ве­де­ни­ях I, II, V_5–6, aVL;

– уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды и про­дол­жи­тель­но­сти вто­рой (от­ри­ца­тель­ной) фа­зы зуб­ца P в от­ве­де­нии V₁.

При на­ли­чии мер­ца­тель­ной арит­мии при­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го пред­сер­дия на ЭКГ вы­явить не­воз­мож­но.

При­зна­ки ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка:

– элек­три­че­ская ось серд­ца от­кло­не­на впра­во или рас­по­ло­же­на вер­ти­каль­но;

– уве­ли­че­ние вы­со­ты зуб­цов R в V_1–2, R  S в V_1–2;

– уве­ли­че­ние глу­би­ны зуб­цов S в V_5–6;

– рас­ши­ре­ние ком­плек­са QRS (> 0,1 сек.) в V_1–2;

– сни­же­ние или ин­вер­сия зуб­ца Т в V_1–2;

– опус­ка­ние сег­мен­та ST ни­же изо­уров­ня в V_1–2.

Из­ме­не­ния ЭКГ, в ча­ст­но­сти в пра­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях, кор­ре­ли­ру­ют с вы­ра­жен­но­стью ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии.

При­зна­ки мер­ца­тель­ной арит­мии:

– не­пра­виль­ный ритм (ин­тер­ва­лы RR раз­лич­ны);

– от­сут­ст­вие зуб­цов P пе­ред ком­плек­са­ми QRS;

– не­пра­виль­ная вол­ни­стая изо­ли­ния TP, наи­бо­лее вы­ра­жен­ная в от­ве­де­нии V₁.

Вы­яви­те ФКГ-при­зна­ки мит­раль­но­го сте­но­за.

На ФКГ у боль­ных с мит­раль­ным сте­но­зом оп­ре­де­ля­ют­ся из­ме­не­ния над вер­хуш­кой серд­ца и над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей.

Над вер­хуш­кой серд­ца:

– уд­ли­не­ние ин­тер­ва­ла Q–I тон (от на­ча­ла зуб­ца Q на ЭКГ до мак­си­маль­ной ос­цил­ля­ции I то­на на ФКГ) до 0,08 сек. и бо­лее;

– уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды I то­на (осо­бен­но на вы­со­ко­час­тот­ном ка­на­ле);

– тон от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на че­рез 0,06–0,11 сек. по­сле на­ча­ла II то­на (осо­бен­но на вы­со­ко­час­тот­ном ка­на­ле);

– диа­сто­ли­че­ский убы­ваю­ще-на­рас­таю­щий шум (ме­зо­диа­сто­ли­че­ский с пре­сис­то­ли­че­ским уси­ле­ни­ем) ме­ж­ду II и I то­на­ми (на раз­лич­ных час­тот­ных ка­на­лах).

Над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей:

– уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды II то­на;

– рас­ще­п­ле­ние или раз­двое­ние II то­на;

– убы­ваю­щий диа­сто­ли­че­ский шум (шум Гре­хе­ма-Стил­ла).

Вы­яви­те рент­ге­но­ло­ги­че­ские при­зна­ки мит­раль­но­го сте­но­за.

Рент­ге­но­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние лег­ких:

– рас­ши­ре­ние кор­ней лег­ких, ко­то­рые да­ют го­мо­ген­ную тень, вна­ча­ле с не­рез­ки­ми, а при раз­ви­тии ар­те­ри­аль­ной ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии – с чет­ки­ми гра­ни­ца­ми (за счет ди­ла­та­ции не толь­ко ство­ла ле­гоч­ной ар­те­рии, но и круп­ных ее вет­вей);

– уси­ле­ние со­су­ди­сто­го ри­сун­ка в лег­ких (в слу­ча­ях, ко­гда пре­об­ла­да­ет ве­ноз­ный за­стой);

– сим­птом «об­ры­ва ар­те­рий» или «ам­пу­та­ции кор­ней» (в слу­ча­ях, ко­гда пре­об­ла­да­ет ле­гоч­ная ар­те­ри­аль­ная ги­пер­тен­зия); ле­гоч­ная ар­те­рия и ее круп­ные вет­ви рас­ши­ря­ют­ся, но мел­кие со­су­ды су­же­ны, и ле­гоч­ный ри­су­нок на пе­ри­фе­рии ле­гоч­ных по­лей ка­жет­ся обед­нен­ным.

Рент­ге­но­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние серд­ца:

1) в пря­мой про­ек­ции:

– уд­ли­не­ние и вы­бу­ха­ние 3‑й ду­ги ле­во­го кон­ту­ра серд­ца за счет уве­ли­че­ния ле­во­го пред­сер­дия;

– вы­бу­ха­ние 2‑й ду­ги ле­во­го кон­ту­ра серд­ца за счет уд­ли­не­ния и вы­бу­ха­ния ство­ла ле­гоч­ной ар­те­рии;

– мит­раль­ная кон­фи­гу­ра­ция серд­ца (серд­це име­ет сгла­жен­ную та­лию из-за уве­ли­че­ния ле­во­го пред­сер­дия и рас­ши­ре­ния ство­ла ле­гоч­ной ар­те­рии);

– вы­бу­ха­ние впра­во ниж­ней ду­ги пра­во­го кон­ту­ра серд­ца, об­ра­зо­ван­но­го пра­вым пред­сер­ди­ем, сме­щен­ным ди­ла­ти­ро­ван­ным и ги­пер­тро­фи­ро­ван­ным пра­вым же­лу­доч­ком;

– пра­вый ат­рио­ва­заль­ный угол (угол ме­ж­ду ниж­ней ду­гой пра­во­го кон­ту­ра серд­ца, об­ра­зо­ван­ной пра­вым пред­сер­ди­ем, и верх­ней ду­гой, об­ра­зо­ван­ной вос­хо­дя­щей аор­той, ино­гда верх­ней по­лой ве­ной) вы­ше нор­маль­но­го уров­ня;

2) в ко­сых про­ек­ци­ях:

– от­кло­не­ние кон­тра­сти­ро­ван­но­го пи­ще­во­да кза­ди по ду­ге ма­ло­го ра­диу­са (не бо­лее 6 см) уве­ли­чен­ным ле­вым пред­сер­ди­ем;

– су­же­ние рет­ро­стер­наль­но­го про­стран­ст­ва за счет уве­ли­че­ния пра­во­го же­лу­доч­ка.

Вы­яви­те при­зна­ки мит­раль­но­го сте­но­за по дан­ным ЭхоКГ.

На ЭхоКГ об­на­ру­жи­ва­ют­ся сле­дую­щие из­ме­не­ния:

– од­но­на­прав­лен­ное дви­же­ние пе­ред­ней и зад­ней ство­рок мит­раль­но­го кла­па­на впе­ред (в нор­ме зад­няя створ­ка в пе­ри­од диа­сто­лы сме­ща­ет­ся кза­ди), обу­слов­лен­ное тем, что бо­лее мас­сив­ная пе­ред­няя створ­ка тя­нет за со­бой сра­щен­ную с ней зад­нюю створ­ку; дви­же­ние ство­рок при­об­ре­та­ет П‑об­раз­ную фор­му;

– рез­кое сни­же­ние или ис­чез­но­ве­ние пи­ка А, от­ра­жаю­ще­го мак­си­маль­ное от­кры­тие ство­рок во вре­мя сис­то­лы пред­сер­дий;

– сни­же­ние ско­ро­сти ран­не­го диа­сто­ли­че­ско­го за­кры­тия пе­ред­ней створ­ки;

– умень­ше­ние ам­пли­ту­ды дви­же­ний пе­ред­ней створ­ки кла­па­на;

– утол­ще­ние мит­раль­но­го кла­па­на за счет фиб­ро­за и каль­ци­но­за;

– рас­ши­ре­ние по­лос­ти ле­во­го пред­сер­дия, при этом ве­ли­чи­на со­от­но­ше­ния аор­та/ле­вое пред­сер­дие умень­ша­ет­ся (в нор­ме оно рав­но 1);

– рас­ши­ре­ние по­лос­ти пра­во­го же­лу­доч­ка.

Ос­лож­не­ния при мит­раль­ном сте­но­зе.

1. Мер­ца­тель­ная арит­мия.

2. Тром­бы ле­во­го пред­сер­дия, в том чис­ле ша­ро­вид­ные.

3. Тром­бо­эм­бо­лии в сис­те­ме со­су­дов боль­шо­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния (моз­го­вые со­су­ды, поч­ки, се­ле­зен­ка и др.).

4. Тром­бо­эм­бо­лии в сис­те­ме со­су­дов ма­ло­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния, ин­фаркт лег­ко­го, ин­фарк­т­ная пнев­мо­ния. При­чи­на­ми тром­бо­эм­бо­лий в сис­те­ме ле­гоч­ной ар­те­рии яв­ля­ют­ся фле­бот­ром­бо­зы вен ниж­них ко­неч­но­стей, раз­ви­ваю­щие­ся в свя­зи с за­стой­ны­ми яв­ле­ния­ми в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния и ма­лой фи­зи­че­ской ак­тив­но­стью боль­ных, а так­же тром­бы в пра­вом пред­сер­дии. Кро­ме то­го, в со­су­дах ма­ло­го кру­га мо­жет на­блю­дать­ся ме­ст­ное тром­бо­об­ра­зо­ва­ние, че­му спо­соб­ст­ву­ют за­стой­ные яв­ле­ния в со­су­дах лег­ких и сни­же­ние ско­ро­сти кро­во­то­ка.

5. Ле­во­же­лу­доч­ко­вая сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность (сер­деч­ная ас­т­ма, отек лег­ких).

6. Пра­во­же­лу­доч­ко­вая сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность.

7. Па­ра­лич ле­вой го­ло­со­вой связ­ки (сим­птом Орт­не­ра) из-за сдав­ле­ния ле­во­го воз­врат­но­го нер­ва уве­ли­чен­ным ле­вым пред­сер­ди­ем.