Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

Фракционный лаваж плевральной полости при постоянной аспи­ рации, когда 3—4 раза в сутки в полость эмпиемы вводят раствор антисептика и ферментов с экспозицией 2—3 ч, дает наилучшие результаты.

Проточное активное дренирование обеспечивает непрерывную санацию плевральной полости при постоянной активной аспирации. Показания к такому варианту дренирования — острая эмпиема плев­ ры с деструкцией легочной ткани и бронхоплевральными сообщения­ ми, тотальная эмпиема плевры и гангрена легкого с пиотораксом.

Проточное активное дренирование осуществляют двумя однопросветными трубками. Дренаж меньшего диаметра устанавливают троакарным способом в верхнем полюсе гнойной полости, второй, большего диаметра, — в нижнем отделе полости. Через верхний дре­ наж непрерывно капельно вводят раствор антисептика в плевральную полость, а через нижний активно аспирируют промывной раствор. Возможно фракционное промывание плевральной полости: введе­ ние в плевральную полость растворов протеолитических ферментов (химопсин, террилитин, рибонуклеаза) с 1-2-часовой экспозицией повышает эффективность санации (рис. 8.18).

Критериями эффективности дренажной санации являются кли­ нические данные и стерильность плеврального экссудата при повтор­ ных бактериологических исследованиях. Продолжительность дрени­ рования зависит от эффективности санации плевральной полости и расправления легкого. Результаты лечения можно считать хорошими, если инфекционный процесс ликвидирован или подавлен, а легкое расправилось полностью или остается небольшая остаточная полость объемом не более 50 мл. Дренаж в таких условиях можно удалить и герметично ушить раневой канал. Такая остаточная полость, как пра­ вило, имеет исход в ограниченный фиброторакс.

При больших бронхиальных свищах, большом поступлении воз­ духа в плевральную полость активная аспирация не только не обеспе­ чивает отрицательного давления в полости эмпиемы и расправления легкого, но и может привести к расстройству дыхания из-за аспирации больших количеств воздуха из дыхательных путей больного. В этих случаях показано подводное клапанное дренирование.

Если вокруг дренажной трубки развивается воспаление, ее извле­ кают, иссекают края и стенки раны и накладывают швы. Дренаж вводят в том же или в соседнем межреберье через троакар. Иногда приходится менять дренаж несколько раз.

Дренирование с адекватным удалением гноя из плевральной полос­ ти и проточным промыванием в сочетании с инфузионно-трансфу- зионной терапией, коррекцией водно-электролитного, белкового баланса, противовоспалительной терапией, общей антибактериаль­ ной терапией с учетом чувствительности микрофлоры не всегда поз­ воляет излечить больных эмпиемой плевры. Для оценки эффектив­ ности различных методов санации плевральной полости применяют торакоэмпиемоскопию и видеоторакоскопию.

Торакоскопическая санация показана:

•при неэффективности дренажной санации плевральной полости при эмпиеме;

•при эмпиеме плевры с множественными осумкованными гной­ ными полостями;

•при гангрене легкого с пиопневмотораксом и полостью распада. При помощи эндоножниц или эндодиссектора разрушают спай­

ки между листками плевры и в междолевых щелях, что необходимо для дренирования осумкованных гнойников. После этого удаля­ ют фибринозные наложения с висцеральной и париетальной плев­ ры. Осторожно выполняют некрэктомию — удаление расплавлен­ ных участков легочной ткани. По окончании торакоскопических манипуляций плевральную полость тщательно санируют раствором антисептика. В верхнем и нижнем полюсах полости под контролем торакоскопа устанавливают дренажные трубки для формирования проточно-аспирационной промывной системы. Торакоскоп и мани­ пуляторы извлекают из плевральной полости, торакопорт закрывают. В период между торакоскопическими санациями осуществляют про- точно-аспирационное дренирование плевральной полости.

Ультразвуковую закрытую санацию плевральной полости выпол­ няют через торакопорт. Из полости эмпиемы аспирируют гной, заполняют ее растворами антисептика (0,25 % раствор хлоргексидина биглюконата, 1 % раствор диоксидина, 0,1 % раствор фурагина калия) или изотоническим раствором хлорида натрия, 0,25 % рас­ твором новокаина. Под визуальным контролем через торакопорт вводят гибкий волновод ультразвукового аппарата и производят озвучивание полости. Бактерицидное действие наиболее выражено в отношении стафилококковой, колибациллярной, неклостридиальной анаэробной флоры. Эффективность против синегнойной палочки и протея меньше.

Использование видеоторакоскопической техники, специального инструментария расширяет возможности закрытых методов лечения эмпиемы плевры. При остром гнойном плеврите через торакопорты можно выполнить некрэктомию, частичную декортикацию, рассечение (пережигание) спаек. Опыт видеоторакоскопических некрэктомий пока­ зал их высокую эффективность при эмпиеме плевры в сроки до 2 мес и при ограниченной хронической эмпиеме в более поздние сроки.

Через торакопорты под эндоскопическим контролем можно выполнить не только механическую, но и ультразвуковую некрэк­ томию. Используют волноводы типа кюретки, под контролем торакоскопа выполняют кюретаж полости, снимая лейкоцитарно-некро- тический слой висцеральной плевры до появления капиллярного кровотечения. Некрэктомию выполняют по всей поверхности коллабированного легкого в пределах эмпиемной полости. Операцию заканчивают санацией полости раствором антисептика и ультразву­ ковой кавитацией.

Лечение острой эмпиемы плевры консервативное, спешить с опе­ рацией не следует. Показаниями к оперативному лечению служат ган­ грена легкого с прорывом в плевральную полость, бронхоплевральные свищи, выраженный коллапс легкого или доли, тотальная эмпиема, большая остаточная полость, признаки нарастающего фиброза легко­ го, неэффективность консервативной терапии в течение 1,5—2 мес.

Добиться санации плевральной полости дренированием плев­ ральной полости при бронхоплевральном свище, поддерживающем пиопневмоторакс, чрезвычайно сложно. Разобщение бронхиального дерева и плевральной полости допускает санацию полости эмпиемы и расправление легкого. С этой целью используют временную окклю­ зию бронха, несущего свищ, так как из-за тяжести состояния больно­ го радикальная операция чаще всего невыполнима. Бронх гермети­ зируют во время бронхоскопии, в качестве обтураторов используют поролоновую губку или специальную коллагеновую пломбу.

Герметизация бронхиального дерева позволяет проводить фракци- онно-аспирационное дренирование эмпиемы, если пломба не отходит самостоятельно, то ее сохраняют до 2—3 нед, а затем удаляют во время бронхоскопии. К этому сроку удается добиться санации плевральной полости и расправления легкого. После удаления пломбы дренаж оставляют в плевральной полости на 2-3 дня, продолжая аспирацию. После стойкого расправления легкого дренаж удаляют.

Осложнения при закрытом методе лечения могут быть обусловле­ ны нагноением тканей стенки грудной полости по ходу пункционного канала, повреждением легкого, перикарда, диафрагмы и органов брюшной полости.

При несвоевременном распознавании нагноения в месте пункционного или дренажного канала развивается флегмона стенки грудной полости, что значительно осложняет лечение больных с эмпиемой плевры. Образовавшийся абсцесс стенки грудной полости может про­ рваться в плевральную полость, вызывая ее массивное бактериальное обсеменение, спадение легкого, образование плеврокожного свища.

Аспирационное дренирование требует соблюдения определенных условий. Во-первых, аспирация должна быть постоянной, чтобы обеспечить непрерывное удаление гноя, поддерживать легкое в рас­ правленном состоянии и способствовать облитерации плевральной полости.

Во-вторых, аспирационное дренирование должно быть адекват­ ным, что достигается определенным разрежением в плевральной полости. Оптимальное разрежение равно 80-100 мм вод. ст., в неко­ торых ситуациях оно может быть увеличено до 120 мм вод ст. и более. Низкое разрежение не обеспечивает расправления легкого и полного удаления гноя, а более высокое может вызвать перерастяжение ткани легкого. Постоянная аспирация в заданном режиме разрежения обеспечивает умеренную тягу и постепенное расправление легкого. Применение средств, разжижающих гной (антисептиков, протеиназ), способствует более полному удалению экссудата.

Метод аспирационного дренирования и санации плевральной полости не всегда приводит к успеху, особенно при большом диаметре бронхиального свища и выраженных нашвартованиях, стягивающих легкое и исключающих возможность его расправления, несмотря на активную аспирацию и вакуумное дренирование. Фиброзные массы, образующие шварты не поддаются воздействию, химическому некролизу или физической (УЗ) некрэктомии. Ликвидировать остаточную полость не представляется возможным и при послеоперационной эмпиеме, когда объем резецированного легкого не соответствует объ­ ему плевральной полости. В подобных случаях используют хирурги­ ческое лечение — декортикацию легкого, плеврэктомию, мышечную пластику, торакопластику.

8.4.4. ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭМПИЕМ ПЛЕВРЫ

Основные виды оперативных вмешательств при эмпиеме плевры:

•открытые методы дренирования и санации, торакостомия;

•восстановительные операции (плеврэктомия, декортикация лег­ кого) и резекционно-восстановительные (резекция легкого и плеврэктомия);

•закрытие бронхиальных свищей;

•закрытие торакостомы;

•торакопластика, мышечная пластика.

Открытые методы дренирования. Открытое дренирование внесло существенный вклад в лечение эмпием плевры: летальность сократи­ лась с 80-90 % до 15-30 %. Открытый дренаж был предложен W. Roser (1859) и F. Konig (1864). Суть методики сводилась к вскрытию полости эмпиемы через ложе резецированного ребра с последующим ведением плевральной полости открытым способом.

Преимущество торакостомии перед закрытым дренированием при гнойном плеврите состоит в возможности удаления из плевральной полости не только жидкого гноя, но и сгустков фибрина, секвестров легочной ткани, которые остаются при закрытом дренировании и нередко задерживают выздоровление больного. Кроме того, при тора­ костомии реже, чем при закрытом дренировании, образуются осумкованные плевриты с множественными полостями. Как закрытое, так и открытое дренирование плевральной полости при эмпиеме имеет положительные и отрицательные стороны. В рациональном лечении следует использовать положительные качества обоих методов.

Торакостома. Неэффективность дренажных и торакоскопических методов санации служит показанием к применению управляемой торакостомии.

Под наркозом с раздельной интубацией бронхов у дна гнойной полости между переднеподмышечной и лопаточной линиями поднадкостнично резецируют 1 или 2 соседних ребра. Небольшим разрезом через ложе ребра вскрывают плевральную полость, посредством отсо­ са аспирируют гной. Плевральную полость многократно промывают раствором антисептика. Затем рассекают реберное ложе. После пере­ вязки межреберных сосудов вскрывают плевральную полость, повтор­ но промывают, удаляют тканевый детрит, секвестры, фибриновые

Малая травматичность торакостомии позволяет выполнить тот же объем манипуляций в плевральной полости, что и при широкой торакотомии, а также повторять манипуляции по санации полости эмпиемы. Иногда метод создает неудобства из-за постоянного про­ питывания повязки гноем, который выделяется через торакостому. Чтобы избежать подобных неудобств, мы усовершенствовали метод Clagetta: надкостницу подшивают к коже и для временного закрытия торакостомы используют застежку-молнию длиной 15—20 см, к краям которой подшита силиконовая трубка. Молнию фиксируют отде­ льными внутрикожными швами, отступя на 1,0—1,5 см от края раны. В торакостомическое отверстие укладывают марлевую салфетку и молнию закрывают. Салфетку меняют 2—3 раза в течение дня по мере пропитывания ее гноем. Через 1-3 нед по мере появления серозного выпота и улучшения состояния больного стому закрывают. Снимают надкостнично-кожные швы, экономно иссекают края торакотомной раны. Кожно-мышечно-фасциальные края раны мобилизуют во все стороны до прекостальной фасции. Прочными синтетическими нитями рану зашивают через все слои тканей швами Донати—Парина. Далее санацию плевральной полости осуществляют пункционным методом или промывают ее через дренаж раствором антисептиков или ферментов до ликвидации остаточной полости с формированием ограниченного фиброторакса.

Открытое дренирование плевральной полости при эмпиеме плев­ ры показано у крайне тяжело больных, когда закрытое дренирова­ ние неэффективно. Метод позволяет быстро очистить плевральную полость, санировать ее с применением химических антисептиков и физической (ультразвук, лазер) некрэктомии, что может служить подготовкой больных к радикальной операции. Лечение при такой методике длительное, а при эмпиеме плевры с деструкцией легкого оно малоэффективно.

При открытой острой или хронической эмпиеме плевры с деструкци­ ей легкого и большим сбросом воздуха из дренажа, несостоятельности культи бронха применяют временную окклюзию бронхиального свища.

Плеврэктомию при острой эмпиеме плевры выполняют редко. Показаниями к ранним плеврэктомиям служат прогрессирование эмпи­ емы, обширные бронхоплевральные свищи, деструкция легочной ткани.

Дренирование плевральной полости, торакостомия, санация плев­ ральной полости являются важной частью комплексной терапии. Антибактериальная терапия включает как местное использование

антисептических средств, так системное применение антибиотиков. При этом учитывают устойчивость микрофлоры к тем или иным антибиотикам. Посев гноя и определение чувствительности микро­ флоры следует проводить каждые 5—7 дней, чтобы вносить соответ­ ствующую коррекцию в антибактериальную терапию.

Дезинтоксикационная терапия, иммунотерапия, полноценное сбалансированное питание также входят в состав комплексной тера­ пии. Инфузионную терапию проводят с учетом изменений белкового и электролитного баланса организма.

Исходы острых гнойных плевритов значительно улучшились бла­ годаря разработанным методам комплексной санации, рациональ­ ной антибактериальной терапии, специализированной хирургической помощи. Уменьшилось и число больных гнойным плевритом, что свя­ зано с успешным лечением первичных заболеваний (пневмонии, острые абсцессы легких и т.д.). Наиболее благоприятные исходы наблюдаются при пневмококковых и стафилококковых плевритах у молодых людей, особенно при осумкованных плевритах. Значительно хуже исходы гнилостных плевритов у больных пожилого возраста. У 6—8 % больных острый плеврит переходит в хронический.

Летальность за последние годы снизилась в несколько раз, но до настоящего времени колеблется между 4 и 6 %. Летальность выше в раннем детском и старческом возрасте.

Лечение хронических эмпием консервативными методами не при­ водит к выздоровлению в связи с ригидностью грудной стенки, фик­ сацией коллабированного легкого швартами, большим бронхиаль­ ным свищом, открытым в плевральную полость.

Процент неудовлетворительных исходов после весьма травматич­ ных операций при хронических как специфических, так и неспецифи­ ческих эмпиемах остается высоким. Это определяется особенностя­ ми патологического процесса, тяжестью общего состояния больного. Предоперационная подготовка играет в этом отношении существен­ ную роль. При хронической эмпиеме плевры консервативная терапия направлена на подготовку больных к следующему этапу лечения — опе­ ративному вмешательству на плевре и легком, а также служит попыт­ кой излечения или достижения стойкой ремиссии у больных без брон­ хиальных и торакальных свищей (наступает рубцевание ограниченной полости эмпиемы, ликвидируется гнойная интоксикация и т.д.).

В основе консервативной терапии лежит санация в основном дре­ нажным, реже пункционным методом с использованием антисептиков,

протеолитических ферментов. Торакоскопическую ультразвуковую санацию сочетают с общей антибактериальной, дезинтоксикационной и иммунокорригирующей терапией.

Консервативная терапия при хроническихих эмпиемах плевры редко сама по себе приводит к успеху, но при ограниченных эмпи­ емах иногда позволяет выполнить операцию закрытым методом (торакоскопическая декортикация легкого, некрэктомия, частичная плеврэктомия).

При активной санации у больных с эмпиемой плевры без свищей в ряде случаев удается значительно продлить ремиссию.

Основной задачей оперативного лечения является ликвидация остаточной полости и закрытие плевробронхиального свища.

Ликвидировать остаточную полость при хроническом гнойном плеврите можно путем плеврэктомии (иссечение эмпиемного плевраль­ ного мешка), освобождения легкого от шварт (декортикация) с после­ дующим расправлением легочной ткани, восстанавливающей податли­ вость стенки грудной полости, пластических операций — заполнения остаточной полости тканями (скелетные мышцы, диафрагма, часть мягких тканей стенки грудной клетки на ножке, перемещенный боль­ шой сальник и др).

Для ликвидации остаточной полости, особенно когда в нее открыт бронх, нередко прибегают к комбинации различных операций. Резекцией нескольких ребер мобилизуют грудную стенку, полной или частичной плеврэктомией освобождают легкое от шварт, тампонируют просвет бронха мышцей на ножке и закрывают бронхиальный свищ.

Плеврэктомия и декортикация легкого при хронической длитель­ но существующей эмпиеме, когда нашвартования достигают 2—3 см, представляют собой продолжительное и чрезвычайно травматичное вмешательство с массивной кровопотерей. Выделение эмпиемного мешка в зоне средостения, купола плевры чревато опасностью по­ вреждения крупных сосудов, перикарда, пищевода. Использование ультразвукового, лазерного, плазменного скальпеля снижает травматичность операции и уменьшает кровопотерю.

Идеальная плеврэктомия, закрытая декортикация легкого. Удаление плеврального мешка с гноем при хронической эмпиеме показано при первичном гнойном плеврите, при нагноении гемоторакса, нагноении серозного выпота (рис. 8.20; 8.21). Операция возможна не ранее чем через 1,5-2 мес от начала заболевания, когда стихнет острое воспаление.