Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

различить эти заболевания. В современных условиях объективную информацию дают КТ и УЗИ, диагностическое значение которых при поддиафрагмальном абсцессе трудно переоценить. При неинформа­ тивности аппаратных методов диагностики прибегают к диагности­ ческой пункции.

Клиническая картина как бронхогенных, так и паразитарных (эхинококк) нагноившихся кист легкого может быть сходной с тако­ вой при остром гнойном плеврите. Основные дифференциально-диа­ гностические признаки заболевания можно выявить при тщательном рентгенологическом исследовании и КТ.

Дифференциальная диагностика гнойного плеврита и абсцесса легкого также не всегда проста, особенно при расположении абсцесса в нижней доле легкого, а эмпиема плевры может быть осложнением абсцесса легкого. Решающее значение для диагностики абсцессов имеют рентгеноскопия, рентгенография и КТ.

При дифференциальной диагностике гнойного плеврита следу­ ет учитывать клинические, анамнестические данные, результаты аппаратных, неинвазивных методов исследования (рентгеноскопия и рентгенография, УЗИ, КТ). Лишь неинформативность этих мето­ дов определяет показания к инвазивным инструментальным мето­ дам исследования — диагностической пункции, торакоскопии.

Посттравматическая эмпиема плевры в мирное время встречает­ ся редко, она наблюдается у 15—23 % больных с открытой травмой грудной клетки, а среди всех гнойных плевритов составляет 1—4 %. Гемоторакс, гемопневмоторакс как при открытой, так и при закрытой травме груди в случае экзогенного или эндогенного инфицирования могут перейти в гемопиоторакс или гемопневмопиоторакс. Также эмпиемы могут возникнуть после огнестрельного или ножевого про­ никающего ранения грудной клетки.

При послераневом гнойном плеврите сравнительно часто и быстро развивается обширное нагноение сначала по типу острой диффузной эмпиемы с образованием обширных многослойных фибринозногнойных наложений на плевральных листках и развитием многока­ мерных эмпием с ригидными стенками, поддерживающими хрони­ ческое течение болезни.

8.4.2. ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ ПЛЕВРИТ

Хроническая эмпиема плевры развивается у 3—4 % больных ост­ рым гнойным плевритом. К образованию остаточной плевральной полости и развитию хронической эмпиемы приводят неполное рас­ правление спавшегося легкого, формирование мощных шварт.

Причины перехода острой эмпиемы в хроническую: поздно начатое лечение, недостаточно полное удаление гноя, образование мощных шварт, мешающих расправлению легкого; нарушение эластичности легочной ткани в результате фиброзных изменений, обусловленных предшествующим заболеванием или длительным ателектазом; бронхоплевральный свищ, абсцесс, гангрена легкого или несостоятель­ ность шва бронха после радикальных операций.

Кроме того, хроническая эмпиема может вызываться и поддержи­ ваться остеомиелитом ребра, грудины, хондритом ребер, инородным телом (осколок снаряда, дренаж и др.).

При хронической эмпиеме париетальный и висцеральный лист­ ки плевры вблизи полости срастаются между собой и ограничивают остаточную полость.

Шварты париетальной плевры образуют соединительнотканные тяжи, прорастающие в мышцы грудной стенки и приводят к их соеди­ нительнотканному перерождению.

Шварты на висцеральной плевре обусловливают развитие пневмосклероза. Фиброзный панцырь, окружающий легкое, коллапс и ограни­ чение поверхности легочной ткани, воспаление прилежащей к эмпиеме легочной ткани приводят к формированию склеротических изменений в легком, названных Policaid Yalg (1970) плеврогенным циррозом легкого.

Периплевральное распространение склеротических изменений в направлении легкого приводит к ограничению его функции, скоп­ лению в просвете бронхов (особенно малого калибра, сегментарных и субсегментарных) слизи, гноя, из которых формируются слизис- то-гнойные пробки — причина ателектазов периферических отделов легкого. В связи с этим санация бронхиального дерева особенно необходима при сочетании хронической эмпиемы с вялотекущим нагноительным процессом в легком, в свое время бывшим причиной развития острой эмпиемы.

Клинические проявления и диагностика. Хронический плеврит является следствием острой эмпиемы плевры. Переход острого

воспаления в хроническое занимает 2—3 мес и сопровождается улуч­ шением состояния больного: температура тела снижается до субфебрильных цифр, уменьшается лейкоцитоз, улучшается аппетит, умень­ шается количество гноя.

После некоторой стабилизации в первый период развития хрони­ ческой эмпиемы состояние больного начинает постепенно ухудшать­ ся, особенно при задержке гноя в остаточной полости. Выраженность ухудшения состояния зависит от величины остаточной полости, в которой задерживается гной, и интоксикации. Обеспечение хороше­ го оттока гноя опять приводит к снижению температуры, стиханию кашля и болей в груди, уменьшению отделяемого из плеврального свища. Обострения и ремиссии сменяют друг друга и приводят к выраженному истощению больного.

У больных с хронической длительно существующей эмпиемой плевры бледная, цианотичная, с восковидным оттенком кожа, одут­ ловатое лицо, отмечается общая слабость, разбитость, плохой сон, боли в груди, отсутствие аппетита, тахикардия, одышка, пальцы в виде барабанных палочек. Больная половина грудной клетки отста­ ет при дыхании, уменьшена в объеме, межреберные промежутки сужены. Часто имеется плевральный свищ с гнойным отделяемым. Данные перкуссии и аускультации подтверждают существование остаточной плевральной полости, а рентгенологическое обследо­ вание — рентгеновский снимок в двух плоскостях и КТ помогают уточнить размеры и положение остаточной полости.

Для выбора метода лечения проводят специальные исследова­ ния, направленные на определение размера и формы остаточной плевральной полости, состояния ее стенок (рентгенография, КТ). Плеврография с рентгеновскими снимками в трех плоскостях позво­ ляет получить наиболее точную информацию об остаточной полости. При плевробронхиальном свище возможны попадания контрастного вещества в бронх, его аспирация в здоровое легкое, что может привес­ ти к асфиксии или аспирационной пневмонии.

Торакоскопия, видеоторакоскопия — объективный способ оценки внутренних стенок остаточной полости — выявляют некротические ткани, инородные тела, бронхиальный свищ и его особенности. Этот метод исследования позволяет определить состояние шварт, перемы­ чек, при показаниях выполнить биопсию.

Бактериологические исследования включают в себя определение вида и свойств вегетирующей микрофлоры, ее чувствительности к

антибактериальным препаратам. Важно исследовать гной на микобактерии туберкулеза, так как тактика хирургического лечения гнойной неспецифической и туберкулезной хронической эмпиемы различна.

8.4.3. ЛЕЧЕНИЕ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ

Основной принцип лечения — консервативные методы при ост­ ром гнойном плеврите и оперативные — при хроническом. Острый гнойный плеврит чаще является вторичным и осложняет течение других заболеваний (пневмония, абсцесс легкого и др.), поэтому его лечение может быть успешным только при одновременном лечении основного заболевания.

Лечение эмпиемы плевры направлено по существу на уменьшение интоксикации путем удаления гноя, ликвидацию гипоксемии, рас­ правление пораженного легкого и ликвидацию полости эмпиемы.

При закрытых методах лечения (пункции, дренирование) после удаления гноя в плевральной полости создают отрицательное давле­ ние. Этоспособствуетбыстрейшемурасправлениюлегкого, спаиванию висцерального и париетального листков плевры и ликвидации полос­ ти эмпиемы и гнойного воспаления. При открытых методах лечения (торакотомия, некрэктомия) входящий в плевру воздух препятствует расправлению легкого, что затягивает выздоровление. Следует иметь в виду, что при больших сгустках фибрина или секвестрах легочной ткани в полости плевры (плеврит после прорыва абсцесса, гангрены легкого) торакотомный метод имеет преимущества, так как возмож­ ности закрытых вариантов санации в таких случаях ограничены.

Лечение эмпиемы плевры начинают с пункции, удаления гноя, промывания плевральной полости растворами антисептиков с после­ дующим введением антибактериальных препаратов и протеолитических ферментов. Пункцию проводят под местной инфильтрационной анестезией, иглы с широким просветом позволяют удалить густой гной, свертки фибрина.

Эффективность санации плевральной полости повышается при ее промывания растворами антисептиков (0,02 % раствор фурацилина, 0,1 % раствор фурагина калия, перманганат калия 1:5000, 0,02 % рас­ твор хлоргексидина биглюконата, 0,1 % раствор гипохлорита натрия и др.). Следует промывать полость до получения чистых промывных вод. Полость несколько раз наполняют раствором антисептика, а затем

раствор удаляют, проводя аспирацию до отрицательного давления в плевральной полости.

Контакт диализата со стенками полости ограничен из-за воздуш­ ного пузыря над слоем жидкости в плевральной полости. Для полного заполнения полости эмпиемы можно воспользоваться двумя иглами, которые вводят в верхний и нижний полюсы полости. Через нижнюю иглу вводят раствор антисептика до тех пор, пока он не начинает выте­ кать через верхнюю иглу.

При плевральных пункциях значительно затруднена эвакуа­ ция сгустков фибрина, тканевого детрита. Возможности санации повышают протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, рибонуклеазы, комплексные бактериальные ферменты — террилитин, протелин). Метод энзимотерапии гнойных заболеваний плевры, известный как химическая декортикация легкого, детально разра­ ботан В.И. Стручковым, А.В. Григоряном, В.К. Гостищевым (1970), Л.К. Богушем (1970). Применение ферментов направлено на то, чтобы вызвать разжижение гноя, расплавление фибрина, нежизне­ способной ткани и тем самым создать условия для полного удаления гноя и контакта антисептиков с бактериями.

Ферменты разжижают экссудат, очищают стенки полости от гной­ но-некротических наложений. При начальных стадиях формирова­ ния эмпиемы, а также при ограниченных эмпиемах и гемотораксах без бронхиальных свищей применение ферментов в большинстве случаев обеспечивает ликвидацию процесса и приводит к полному расправлению коллабированного легкого.

Если в полости эмпиемы на ее стенках имеются некротизированные ткани, секвестры, содержащие эластин, коллаген, то полный некролитический эффект можно получить при применении комплексных протеиназ широкого спектра действия (террилитин, протелитин).

Протеиназы разводят 10—20 мл изотонического раствора хлори­ да натрия и вводят в плевральную полость после аспирации гноя и промывания плевральной полости раствором антисептика. На следу­ ющий день во время пункции удаляют гной вместе с лизированным фибрином и некротизированными тканями. Повторную пункцию при тяжелой интоксикации можно проводить через 2—3 ч после вве­ дения ферментов.

При открытых эмпиемах следует как можно раньше переходить на дренирование плевральной полости с активной аспирацией гноя, воздуха, лизированных некротических тканей. Пункционный метод

лечения в подобных ситуациях мало перспективен, при этом болезнь затягивается, прогрессируют воспалительные и рубцовые изменения в париетальной и висцеральной плевре, легком.

Между аспирациями в плевральную полость вводят через дренаж протеолитические ферменты в тех же дозах, как и при пункционном методе лечения. Экспозиции ферментов 2—3 ч. При открытых, сооб­ щающихся с бронхом эмпиемах плевры успех может обеспечить толь­ ко комбинация комплексной бронхоскопической санации и активной аспирации гноя из плевральной полости с использованием протеолитических ферментов и антисептиков.

При нагноившемся свернувшемся гемотораксе после операции на органах грудной клетки или травмы ферментный лизис является эффективным методом лечения. Энзимотерапию следует начинать как можно раньше — в 1-ю неделю, лучше всего на 3-8-й день, чтобы избе­ жать повторного кровотечения из-за лизиса внутрисосудистых тром­ бов. Организация кровяных сгустков наступает через 2—3 нед после кровотечения, полный ферментативный лизис после этих сроков полу­ чить не удается. Ежедневные пункции при нагноившемся свернувшем­ ся гемотораксе с применением протеиназ, настойчивое и тщательное отсасывание продуктов лизиса, мелких свертков крови, экссудата, при­ водят к успеху и позволяют избежать оперативного лечения. Даже если после образования гемоторакса прошло 3-4 нед и более, лечение следу­ ет начинать с ферментной терапии (террилитин, стрептокиназа, протелин). Успеха можно добиться и в этих случаях. Только при неэффек­ тивности терапии прибегают к торакотомии. Возможности закрытого лечения нагноившегося гемоторакса увеличились при использовании видеоторакоскопического метода санации плевральной полости. Под телескопическим контролем удаляют продукты разрушения кровяного сгустка механическими (кюретки, зажимы, шипцы) или физическими (ультразвуковая кавитация) методами.

Возможности пункционного метода лечения с аспирацией гноя и промыванием плевральной полости антисептиками ограничены определенными условиями. Метод показан при закрытых ограничен­ ных эмпиемах без деструкции легкого, при реактивных плевритах у больных гнойным панкреатитом, поддиафрагмальным абсцессом, при метастатических плевритах, нагноении экссудата при ревмати­ ческих и других плевритах, когда санация основного очага при помо­ щи нескольких пункций с промыванием полости эмпиемы раствором антисептиков обеспечивает разрешение плеврита и расправление

легкого. Непременное условие — обильное промывание плевральной полости. При эмпиемах плевры как осложнении гнойных заболева­ ний легких пункционное лечение гнойных плевритов может привести к успеху лишь в сочетании с санацией бронхов. Комплексная санация включает лечебную бронхоскопию, эндотрахеальное введение и инга­ ляцию лекарственных веществ.

Успешная консервативная терапия эмпиемы плевры приводит к ликвидации гнойного процесса в плевральной полости, расправлению легкого, облитерации полости эмпиемы. При эмпиеме без бронхиаль­ ного свища хорошие результаты удается получить у 80—90 % больных. Успешными результатами следует считать и случаи с небольшими и сухими остаточными полостями объемом до 50 мл. Такие полости в последующем самостоятельно закрываются. Подобная терапия эмпием плевры с деструкцией легкого, бронхоплевральным свищом эффектив­ на лишь у 20-25 % больных. Активную санацию плевральной полости у этих больных рассматривают как подготовку к операции.

Рис. 8.14. Дренирование плевральной полости через ложе резецированного ребраю. а - вскрытие полости плевры и аспирация гноя; б — выведение дренажной трубки и наложение швов через все слои раны и надкостницу; в — рана ушита, дренажная трубка выведена через отдельный разрез

328 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии

дренаж в плевральную полость вводят через межреберный промежу­ ток, используя трубку троакара. Преимуществом такого дренирова­ ния плевральной полости являются хорошая герметичность и умень­ шение опасности инфицирования мягких тканей стенки грудной полости вокруг дренажа.

Для надежного фиксирования дренажной трубки, уменьшения слепого пространства между отверстиями в трубке и стенкой грудной полости, для адекватной аспирации гноя и воздуха при активно фун­ кционирующих бронхиальных свищах можно использовать катетер Петцера. С помощью постоянной аспирации плевральная полость опорожняется достаточно хорошо, метод позволяет предупредить развитие подкожной эмфиземы при активно функционирующих бронхиальных свищах.

Через тубус троакара можно ввести трубки только небольшого диаметра, что не всегда может обеспечить адекватное дренирование, особенно при густом гное, большом количестве фибрина, тканевого детрита. В этих случаях для дренирования используют межреберный торакоцентез, при котором производят дренажную трубку диамет­ ром до 1,5 см.

Под местной инфильтрационной анестезией скальпелем делают разрез-прокол кожи. Изогнутый зажим Бильрота, обращенный внут­ ренней кривизной кверху, вводят в подкожную клетчатку и в соот­ ветствующем межреберном промежутке проникают в плевральную полость. Затем его продвигают вглубь вдоль внутренней поверхности стенки грудной клетки так, чтобы кончик инструмента скользил по париетальной плевре. Бранши слегка разводят и зажим извлекают. Через образовавшийся канал в плевральную полость проводят дренаж­ ную трубку, захваченную зажимом, зажим извлекают, а трубку про­ двигают на необходимую глубину и фиксируют одним кожным швом. Дренажную трубку подключают к вакуумной системе (рис. 8.16).

При помощи специальной трубки с металлическим стилетом вво­ дят дренаж через межреберье. Стилет удаляют, дренажную трубку фиксируют к коже и подкожной клетчатке, присоединяют к вакуум­ ной системе (рис. 8.17).

Оптимальное аспирационное дренирование с помощью электро­ отсоса ОП-1 при разрежении в системе 100-150 мм вод. ст. В современ­ ных условиях это основной вид дренирования.

Варианты чрездренажной санации плевральной полости могут быть различными. При активном однопросветном дренаже можно

Рис. 8.16. Вариант закрытого дренирования плевральной полости при гной­ ном плеврите: а — проведение дренажа; б - фиксация дренажа

Рис. 8.17. Дренирование плевральной полости трубкой со стилетом: а — про­ ведение трубки; б — фиксация трубки

обеспечить фракционное промывание плевральной полости и непре­ рывную аспирацию экссудата.

Показаниями для такого варианта санации служат экссудативный реактивный гнойный плеврит и острая эмпиема плевры без деструк­ ции легочной ткани и бронхоплевральных сообщений.

Активный двухпросветный дренаж обеспечивает пролонгиро­ ванное промывание плевральной полости и активную аспирацию. Показаниями служат острая эмпиема плевры с ограниченной деструк­ цией легочной ткани и острая эмпиема плевры в сочетании с бронхоплевральным свищом.