Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

280 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии

КТ увеличивает диагностические возможности рентгенологического исследования.

Все эти методы не дают четкой информации о состоянии бронхи­ ального дерева исследуемого легкого. Отсутствие каких-либо изме­ нений легочного рисунка при рентгенологическом исследовании и КТ служит основанием для отказа от бронхографии. При «закрытых» (не сообщающихся с бронхом) абсцессах разрешить сомнения в отно­ шении наличия деструкции легочной ткани в зоне воспалительной инфильтрации помогает КТ.

Контрастирование бронхов (бронхография) позволяет определить состояние бронхов, но метод малоэффективен для выявления гнойни­ ков в легком, так как полости абсцессов не заполняются контрастным веществом из-за отечности слизистой оболочки дренирующих брон­ хов, а также из-за заполнения гнойника гноем, тканевым детритом.

Переход острого абсцесса легкого в хронический характеризуется не только временным фактором, но и определенными морфологичес­ кими изменениями в самом абсцессе, окружающей легочной ткани и прилежащих бронхах, сосудах.

Рентгенологическая семиотика длительных как одиночных, так и множественных абсцессов включает в себя тени неравномерной интен­ сивности и различной распространенности. Окружающая полость абсцесса легочная ткань имеет среднее уплотнение с резко деформиро­ ванным легочным рисунком и соединительнотканными тяжами.

Состояние лимфатических узлов при неспецифическом лимфаде­ ните выявляют при рентгенологическом исследовании. Определяют расширение тени корня легкого, смазанность его структуры. Томография, КТ позволяют дифференцировать такие изменения и определить увеличение лимфатических бронхопульмональных узлов. Подобные изменения регионарных лимфатических узлов являются постоянным признаком абсцесса легкого. Подобная картина не играет существенной диагностической роли, но изменения в узлах в процес­ се лечения оценивают как показатель эффективности проводимой терапии. Уменьшение размера, исчезновение узлов — благоприятный прогностический критерий. Лимфатические узлы остаются увели­ ченными еще в течение 1—2 мес после рубцевания абсцесса.

Бронхоскопия позволяет оценить состояние бронхов, опреде­ лить дренирующий бронх, взять материал для бактериологического исследования, провести санацию абсцесса или катетеризировать дре­ нирующий бронх.

Современные методы исследования (КТ, бронхоскопия) практи­ чески исключают необходимость диагностической пункции, так как риск развития осложнений, в частности, гнойного плеврита, значи­ тельно превышает диагностическую ценность метода.

Абсцесс легкого в 30 % случаев осложняется эмпиемой плевры или пиопневмотораксом. В этих случаях выполняют торакоскопию, которая часто выявляет бронхоплевральные свищи и позволяет опре­ делить их локализацию и размеры, сделать биопсию плевры или лег­ кого для уточнения этиологии заболевания. Плевроабсцессография отражает состояние полости эмпиемы.

Для верификации возбудителя, установления бактериологического диагноза используют посевы бронхиальных смывов и пунктата из зоны деструкции легкого. Среди выделенной флоры преобладают пневмококк, стафилококк, протей (1 х 104 — 1 х 106 микробных тел в 1 мл) в ассоци­ ации с клебсиеллой, энтеробактером, серрацией, бактероидами, в ряде случаев выявляют кишечную палочку. К результатам микробиологи­ ческого исследования откашливаемой мокроты необходимо относиться критически ввиду ее смешивания с содержимым ротовой полости.

Острые абсцессы легкого необходимо дифференцировать с кавер­ нозным туберкулезом, актиномикозом, эхинококкозом, нагноением кисты легкого, междолевым осумкованным плевритом, очаговой пневмонией, а также вторичными абсцессами при опухолях легкого. Кавернозный туберкулез обычно исключают при выяснении анамнеза заболевания, отсутствии туберкулезных микобактерий и характерных рентгенологических и КТ изменений в легких за пределами полости, содержащей жидкость.

При актиномикозе в мокроте находят возбудителя друз. Однако обнаружить их нелегко, в связи с чем требуются повторные тщатель­ ные исследования. При актиномикозе в процесс вовлекаются сосед­ ние органы, стенка грудной клетки.

При нагноившихся паразитарных (эхинококк) и врожденных кистах легких состояние больного не бывает таким тяжелым, как при остром абсцессе, не отмечается предшествующего воспаления легкого; при рентгенологическом исследовании определяются ров­ ные, круглые, четкие контуры тени без перифокального воспаления. Обнаружение в мокроте хитиновой оболочки, дочерних пузырей и крючьев делает диагноз бесспорным.

Особенно трудна дифференциальная диагностика абсцесса при меж­ долевых плевритах, вскрывшихся в бронх, и при других осумкованных

плевритах. В таких случаях большую пользу оказывает КТ, позволя­ ющая уточнить истинную природу заболевания.

Дифференцировать абсцесс легкого приходится с распадающимся периферическим раком легкого. Следует отметить, что по виду полос­ ти распада при рентгенологическом исследовании дифференцировать абсцесс и рак легкого не всегда представляется возможным. Стенка полости при раке толще, гнойной мокроты нет, но есть кровохарканье. В дифференциальной диагностике распадающегося периферического рака и абсцесса легкого важнее не вид полости и состояние ее внут­ ренних стенок, а наружные очертания затемнения в легких и клини­ ческие проявления болезни.

Полость при распаде опухоли, по данным рентгенографии, КТ содер­ жит мало жидкости, но это учитывают лишь при бугристости окружа­ ющих полость ткани и толстой стенке полости распада. Играют роль выявляемые при раке отводящие «дорожки», связывающие опухоль с корнем легкого, как раковую имплантацию по пути лимфооттока.

Вдифференциальной диагностике абсцесса легкого и туберкулеза

скаверной играет роль микробиологическое исследование.

Абсцесс легкого приходится дифференцировать также с аспергиллезом. Распад аспергиломы приводит к образованию полости. Мицелий гриба в мокроте, промывных водах при бронхоскопии, содержимом полости распада позволяет уточнить диагноз аспергиллеза легких.

В дифференциальной диагностике абсцесса легкого учитыва­ ют данные комплексного обследования больных: анамнез, клини­ ческие проявления, течение болезни, данные инструментальных и лабораторных исследований. Определенную роль играют результа­ ты бактериологического исследования. Исследуют также биоптаты, полученные при бронхоскопии, торакоскопии, транспариетальной пункции. Цитологическому исследованию подвергают промывные воды и мазки-отпечатки, полученные при бронхоскопии.

Лечение. При острых гнойно-деструктивных заболеваниях легких показана активная комплексная консервативная терапия. Показания к хирургическому лечению возникают при безуспешности консер­ вативной терапии, переходе заболевания в хроническую форму, развитие осложнений (прорыв абсцесса в плевральную полость, средостение с развитием эмпиемы плевры или пиопневмоторакса, гнойного медиастинита, образование бронхиальных свищей, легоч­ ное кровотечение).

Комплексная интенсивная терапия включает:

•оптимальное дренирование и санацию полости распада в легком;

•антибактериальную терапию, подбор антибиотиков с учетом чувствительности к ним выделенной микрофлоры;

•коррекцию волемических, электролитных нарушений, устране­ ние гипо- и диспротеинемии;

•дезинтоксикационную терапию: форсированный диурез, плазмаферез, непрямое электрохимическое;

•окисление крови с помощью гипохлорита натрия, УФО крови, гемофильтрацию;

•иммунотерапию;

•калорийное сбалансированное питание, по показаниям — парен­ теральное питание и инфузию компонентов крови;

•симптоматическое лечение.

Рациональная антибиотикотерапия наряду с активным местным лечением (бронхоскопическая аспирация, санация и т.п.) — основа эффективной консервативной терапии и предоперационной под­ готовки больных гнойными заболеваниями легких. Применение протеолитических ферментов, обладающих некролитическими и противовоспалительными свойствами, улучшило результаты консер­ вативного лечения и предоперационной подготовки больных гнойны­ ми заболеваниями легких. Растворение густого содержимого бронхов и полостей и противоотечное действие энзимотерапии способствуют восстановлению дренажной функции бронхов, нарушение которой играет ведущую роль в патогенезе легочных нагноений.

Таким образом, сочетание антиибиотико- и энзимотерапии пред­ ставляет собой удачное объединение этиотропного и патогенетичес­ кого лечения.

Для восстановления проходимости дренирующих абсцесс бронхов осуществляется комплексная бронхологическая санация, ведущая роль в которой принадлежит бронхоскопии. С учетом данных предва­ рительного рентгенологического исследования бронхоскопия позво­ ляет выполнить катетеризацию дренирующего гнойный очаг бронха, промыть его и ввести антисептики, протеолитические ферменты, антибиотики. При необходимости лечебные бронхоскопии повторяют, что позволяет в большинстве случаев добиться положительного эффек­ та. Для улучшения отхождения мокроты используют протеолитичес­ кие ферменты, отхаркивающие средства, муколитики. Протеиназы дают протеолитический эффект — разжижают мокроту и лизируют

некротические ткани. Протеиназы оказывают противовоспалитель­ ное действие и влияют на дренажную функцию бронхов.

При остром абсцессе легкого эндобронхиальное применение ферментов и антисептиков (наряду с общей антибиотикотерапией) быстро устраняет гнойную интоксикацию. Курс комплексных бронхологических санаций, как правило, приводит к полному кли­ ническому выздоровлению с рубцеванием абсцесса. Энзимотерапия дает выраженный эффект и при гигантских гнойниках легкого, когда мало надежды на излечение без хирургического вмешатель­ ства. Одним из компонентов комплексной бронхологической сана­ ции является ингаляционное введение лекарственных препаратов. В ингаляциях вводят муколитики, антисептические препараты, протеолитические ферменты и др. Ингаляционная терапия обладает рядом ценных свойств, но играет только вспомогательную роль при консервативном лечении и подготовке к операции больных гнойны­ ми заболеваниями легких.

Основными преимуществами эндотрахеальных вливаний лекар­ ственных препаратов являются простота и отсутствие необходимости рентгенологического контроля. Для правильного введения препарата нужно точно знать локализацию гнойного процесса и тщательно соб­ людать соответствующие положения грудной клетки. При эндотрахеальном введении лекарственных препаратов, к сожалению, не уда­ ется точно доставлять препараты в дренирующий бронх, но при этом препараты распределяются по всей слизистой оболочке бронхов, что важно при диффузном бронхите.

Ингаляции, эндобронхиальные вливания протеолитических фер­ ментов, муколитиков, антисептиков — простые методы санации, но по своей эффективности, скорости достижения результата они уступает лечебной бронхоскопии. Бронхоскопия — основной метод бронхологической санации.

Санационные бронхоскопии выполняют под местной анестезией. Лечебная бронхоскопия с аспирацией содержимого бронхиального дерева, его промыванием и введением лекарственных веществ широко применяется в хирургической клинике и входит в состав комплексной бронхологической санации. Современные бронхоскопии позволя­ ют выполнять трансназальное введение фиброскопа и производить непрерывное промывание бронхов с инстилляцией лекарственного вещества через один канал и аспирацией через другой. Анестезию производят аэрозольным препаратом 10 % лидокаина.

У больных, выделяющих гнойную мокроту, аспирацию содержимо­ го бронхов производят уже в ходе диагностической эндоскопии, чтобы обеспечить условия для осмотра. Следующим этапом санации является удаление фибринозных наложений и гнойных пробок из устьев бронхов.

Следующий этап бронхоскопической санации — промывание бронхов раствором ферментов. Положение стола изменяют на проти­ воположное дренажному. В бронх, дренирующий гнойные полости, вводят специальную трубку и вливают 25—30 мг химопсина или трип­ сина, химотрипсина, рибонуклеазы или 1 дозу террилитина на 4—10 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия.

Число промываний зависит от распространенности гнойного про­ цесса и общего состояния больного. Лечебная бронхоскопия должна быть максимально эффективной, а риск, связанный с гипоксемией и гиперкапнией во время повторных эндобронхиальных манипуля­ ций, — минимальным. У тяжелобольных лечебную бронхоскопию сле­ дует проводить под контролем оксигемографии или оксигемометрии.

Санационные бронхоскопии с катетеризацией абсцесса через сег­ ментарный бронх показаны при неэффективности обычных санационных бронхоскопий. Их проводят под рентгеновским, компьютер­ но-томографическим контролем.

Дренирование абсцесса при бронхоскопии в определенной мере заменяет обычные бронхоскопические санации.

Вряде случаев выполнить бронхоскопическую санацию не удается (отсутствие бронхоскопа, технические трудности, категорический отказ больного). Это служит показанием к санации бронхиального дерева через микротрахеостому.

Особую тактику применяют у наиболее тяжело больных с декомпен­ сацией внешнего дыхания, выраженной легочно-сердечной недостаточ­ ностью, когда тяжелая одышка и гипоксемия в состоянии покоя являются препятствием для эндотрахеального введения лекарственных веществ. Этим больным противопоказана бронхоскопия, у некоторых из них одна только ингаляция аэрозоля вызывает усиление одышки и цианоз.

Вподобной ситуации наряду с парентеральным введением антиби­ отиков, дезинтоксикационной терапией и т.д. местную ферментную и антибактериальную терапию осуществляют путем транспариетальной пункции абсцесса с аспирацией гноя, промыванием полости раствором антисептика и последующим введением протеолитических фермен­ тов. Благодаря этому обычно уменьшается гнойная интоксикация, улучшается общее состояние больного, частично компенсируются

внешнее дыхание и гемодинамические нарушения, что позволяет постепенно перейти к комплексной бронхологической санации.

Пункции острых абсцессов производят при полной непроходимос­ ти дренирующего бронха («блокированный абсцесс») или недоста­ точной эвакуации гноя по нему в случае неэффективной бронхоско­ пической санации. Точку для пункции намечают под рентгеновским контролем или во время УЗИ, которое визуализирует положение иглы непосредственно во время пункции.

Путем транспариетальной пункции в полость гнойника можно вво­ дить ферментные препараты: химопсин, трипсин, химотрипсин, рибонуклеазу, террилитин. В качестве антисептиков используют растворы гипохлорита натрия, диоксидина, фурагина калия, хлоргексидина.

Транспариетальные пункции, аспирация гноя и введение лекар­ ственных препаратов повторяют ежедневно в течение 3—4 дней. Если улучшается состояние больного, переходят к бронхологической санации. Неэффективность пункционного метода при комплексном лечении служит показанием к наружному дренированию абсцесса. Противопоказанием к введению протеолитических ферментов пункционным методом служит обильное кровохарканье или легочное кровотечение.

Транспариетальное дренирование абсцесса или полости распада при гангрене легкого проводят при недостаточном или полностью нару­ шенном бронхиальном дренаже, когда бронхоскопическая санация не дает должного эффекта.

Дренирование производят под местной инфильтрационной анес­ тезией под многоосевым рентгенологическим контролем. В связи с инвазивностью дренирование выполняют в рентген-операционной. Возможно попадание гноя или крови (при повреждении легочного сосуда) в бронхиальное дерево, поэтому необходимо предусмотреть оборудование для экстренной бронхоскопии или интубации трахеи.

Микродренирование применяется при абсцессах легких диаметром до 5—8 см с недостаточным или полностью нарушенным бронхиальным дренажем. Дренаж вводят по леске, проведенной через просвет пункционной иглы, и фиксируют его швом к коже. Дренирование при абсцес­ сах легких диаметром более 8 см и гангрене легкого с полостью распада осуществляют с использованием троакара или специальной иглы.

Дренирование с помощью троакара применяют при крупных поверхностно расположенных внутрилегочных гнойных полостях. Дренажную трубку проводят через гильзу троакара.

Дренирование длинной пункционной иглой диаметром 2 мм, на которую надета дренажная трубка, применяют при глубоко располо­ женных внутрилегочных гнойниках.

После дренирования гнойной полости ее содержимое полностью эвакуируют. Полость промывают раствором антисептика и протеолитических ферментов. Свободный конец дренажа можно оставить открытым под толстой ватно-марлевой повязкой или соединить с трубкой, опущенной под раствор асептической жидкости по Бюлау— Петрову. Применение постоянной вакуум-аспирации зависит от раз­ мера гнойной полости. Разрежение при вакуум-аспирации не должно превышать 50 мм вод. ст., чтобы не спровоцировать аррозивное кро­ вотечение.

Гнойную полость промывают через дренаж 3—4 раза в сутки. Количество одномоментно вводимого через дренаж раствора зависит от размеров полости, но при первых промываниях не более 20—30 мл.

Дренаж можно удалить после нормализации температуры тела, прекращения отделения гнойной мокроты и гноя через дренаж. При рентгенологическом исследовании следует убедиться в исчезновении воспалительной инфильтрации вокруг полости, в уменьшении ее раз­ меров и в отсутствии в полости горизонтального уровня жидкости.

Осложнениями пункции и дренирования абсцессов легких явля­ ются кровохарканье, пневмоторакс и флегмона стенки грудной клет­ ки, но они наблюдаются редко.

Сочетание лечебной фибробронхоскопии с пункциями или дрени­ рованием абсцесса легких создает оптимальные условия для удаления гнойного содержимого и купирования воспаления, а в результате для рубцевания абсцесса. Двойной вариант санации эффективен при секвестре в полости деструкции в легком: санацию выполняют через дренажную трубку при транспариетальном дренировании полости абсцесса и через дренирующий бронх.

Для больных с острыми деструкциями легких, поступивших в торакальное хирургическое отделение, трудно подобрать антибио­ тики, так как большинство из них получали массивную антибакте­ риальную терапию в терапевтических отделениях или амбулаторно. До выделения верификации и возбудителя проводят эмпирическую антимикробную терапию препаратами широкого спектра действия. В дальнейшем подбор антибиотиков зависит от чувствительнос­ ти возбудителей. При тяжелом течении заболевания рекомендуют внутривенное введение антибиотиков, а для создания максимальной

концентрации в очаге воспаления возможна катетеризация бронхи­ альных артерий с последующей региональной антибиотикотерапией.

Важное место в комплексном лечении занимает дезинтоксикационная терапия, которую проводят по общим правилам для больных с тяжелыми гнойными заболеваниями. Эффективность терапии значи­ тельно выше, если сеансу плазмафереза, гемофильтрации, непрямого электрохимического окисления крови предшествуют дренирование гнойного очага, удаление гноя, некрэктомия. Плазмаферез имеет явные преимущества перед другими методами, но его применение не всегда возможно по экономическим соображениям.

Иммунотерапию проводят с учетом иммунокорригирующего дей­ ствия препаратов — гипериммунная специфическая плазма, гаммаглобулины, пентаглобин, габриглобин.

Вариант комплексной консервативной терапии, санации острого абсцесса легкого зависит от дренажной функции бронхов. Можно выделить больных с хорошим, недостаточным бронхиальным дрена­ жем и с полностью нарушенным бронхиальным дренажем.

Показаниями для операции служат неэффективность консерва­ тивной терапии и малоинвазивных хирургических манипуляций и развитие осложнений. Комплексная терапия до и после операции позволяет выполнять как резекционные операции, так и разрабо­ танный в нашей клинике оригинальный вариант торакоабсцессостомии с последующими некрсеквестрэктомиями и санациями полости распада с применением различных методов химической и физичес­ кой некрэктомии и использованием видеоскопических технологий. Торакоабсцессостома является основной операцией при гангреноз­ ных абсцессах.

При успешном лечении острых абсцессов легкого с применением комплексной терапии гнойник замещается рубцом, полностью исче­ зают клинические симптомы, а при рентгенологическом исследова­ нии на месте полости абсцесса определяют фиброзные ткани. Если удалось полностью ликвидировать клинические проявления, но при рентгенологическом исследовании определяют небольшие тонко­ стенные полости в легком, результат лечения считают удовлетвори­ тельным (клиническое выздоровление). Этих больных выписывают из стационара под амбулаторное наблюдение. Оставшиеся полости закры­ ваются самостоятельно через 1—3 мес. Хорошие и удовлетворительные результаты мы наблюдали у 86 % больных, процесс перешел в хрони­ ческую форму в 7,8 % случаев.

В хирургическом лечении нуждаются 13,3 % больных.

Показания к оперативному лечению острых абсцессов легких: не­ эффективность комплекса консервативных и малоинвазивных хирур­ гических методов лечения в течение 6—8 нед, развитие осложнений (легочное кровотечение, рецидивирующее кровохарканье, стойкие бронхоплевральные свищи), переход в хронический абсцесс.

Прогноз при острых абсцессах легких, если своевременно начато комплексное консервативное лечение, для большинства больных (до 90 %) благоприятен. У остальных больных успешное лечение воз­ можно с использованием хирургических методов.

Профилактика острых абсцессов легких тесно связана с предупреж­ дением пневмонии (крупозной, гриппозной), а также со своевремен­ ным и адекватным лечением пневмонии.

8.3.2. ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО

Гангрена легкого — ограниченный или распространенный деструк­ тивный процесс, в основе которого лежит некроз части или всего лег­ кого, обусловленный острым расстройством кровообращения.

При гангрене легкого участки нормальной ткани без заметных границ переходят в темную, потерявшую четкую структуру легочную паренхиму, которая также без четких границ переходит в темную мажу­ щуюся массу, состоящую из зернистого детрита, кристаллов жирных кислот, пигментов, жировых капелек, большого количества разнооб­ разных микроорганизмов и др. Легочная ткань имеет вид серо-зеленой грязной массы, издающей зловоние. Обычно поражается доля легкого или даже целое легкое. Гангренозный абсцесс занимает промежуточное место между абсцессом и распространенной гангреной. Это ограничен­ ный некроз — секвестрация легочной ткани в пределах 1-2 сегментов с воспалительной инфильтрацией окружающих тканей.

Аспирационный механизм развития деструкции, некроза легочной ткани при гангрене легкого является основным. Заболевание начина­ ется с образования ателектических участков в легком в зоне сегмента, нескольких сегментов (окружающих общий ствол бронха), доли или всего легкого с вторичным вовлечением бронхиальных сосудов, раз­ витием в них тромбоза, а затем некроза легочной ткани.

Клиническая картина и диагностика. Гангренозный абсцесс и ган­ грена легких возникает у 6—11 % больных с острыми гнойными забо-