Кудрявцев Лекции Детская хирургия

В третьей стадии ожоговой болезни (септикотоксемии) продолжаются антибактериальная терапия и борьба с токсикозом, обусловленным уже всасыванием не продуктов распада пораженных тканей, а бактериальных токсинов. Очень большое значение в эту стадию имеет рациональное энтеральное и парентеральное питание, полностью компенсирующее не только патологические потери питательных веществ с раневым экссудатом, но и поставляющее пластический материал, необходимый для регенерации кожного покрова.

Лечение ожоговой болезни у детей требует очень грамотного назначениямедикаментов,точныхрасчетовобъемаикачественногосостава инфузионных сред, длительной антибактериальной терапии с квалифицированным подбором антибиотиков. Все это при отсутствии детского хирурга или травматолога осуществимо только с участием педиатра.

Хирургическое лечение ожогов включает превентивное лечение ожоговых ран и реконструктивно-восстановительные операции.

Превентивное хирургическое лечение включает ранние некрэктомии и закрытие раневых поверхностей. У детей почти всегда возникает дефицит собственных донорских ресурсов кожи, и поэтому пластическое закрытие гранулирующей раны при обширных ожогах проводится в два — три этапа, по мере удаления струпа и развития на его месте грануляционной ткани.

При одномоментно образовавшихся ожоговых ранах большой площади приходится использовать сочетания нескольких видов кожной пластики. В настоящее время основным является способ «дерматомной» пластики расщепленным перфорированным кожным лоскутом, который обеспечивает закрытие одновременно больших площадей и отток раневого экссудата. Главной задачей превентивного оперативного лечения является быстрейшее закрытие раневых поверхностей для уменьшения плазмопотери, защиты раны от инфекции и, конечно, самое главное — восстановления кожного покрова пострадавшего ребенка. При глубоких ожогах небольшой площади иногда используется ранняя первичная некрэктомия с наложением швов или последующей пластикой образовавшегося дефекта.

Зажившие ожоговые раны в последующем могут потребовать повторных реконструктивно-восстановительных операций с косметической целью или для устранения рубцовых контрактур суставов. С возрастом необходимость в их проведении увеличивается, так как рубцы растут гораздо медленнее здоровых тканей. В восстановительной хирургии ожогов используются все известные способы кожной пластики.

451

Тестовое задание № 26

Детский травматизм. Особенности травм у детей

1.В каком возрасте в структуре детского травматизма преобладает бытовая травма?

1.1.В грудном

1.2.В периоде раннего детства

1.3.В дошкольном

1.4.В младшем школьном

1.5.В подростковом

2.Какиедваизперечисленныхвидовдетскоготравматизманаиболее управляемы?

2.1.Бытовой

2.2.Уличный дворовый

2.3.Уличный транспортный

2.4.Неорганизованный спортивный

2.5.Организованный спортивный

2.6.Школьный

3.Чем объясняется меньшая частота и тяжесть переломов костей у детей по сравнению со взрослыми?

3.1.Большей минерализацией костей

3.2.Меньшим весом тела

3.3.Большей тонкостью костей

3.4.Богатством детского скелета хрящевой тканью

3.5.Хорошо развитым надкостничным футляром костей

3.6.Большей подвижностью и неосторожностью детей

4.Какие из перечисленных переломов более характерны для детей?

4.1.Оскольчатые

4.2.С большим смещением по ширине

4.3.С угловым смещением

4.4.По типу «зеленой ветки»

4.5.Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы

4.6.Шейки бедра

5.Какие из перечисленных методов лечения переломов костей предпочтительнее у детей?

5.1.Одномоментная репозиция с внешней фиксацией

5.2.Интрамедуллярный остеосинтез

452

5.3.Скелетное и лейкопластырное вытяжение

5.4.Компрессионный остеосинтез

6.Какие из перечисленных смещений костных отломков подлежат тщательному устранению у детей?

6.1.Смещения по ширине

6.2.По длине

6.3.Угловые

6.4.Оскольчатые

6.5.Внутрисуставные

7.1.Тяжелее

7.2.Легче

7.3.Одинаково

8.Отличаетсяликлассификацияглубиныожоговудетейоттаковой у взрослых?

8.1.Отличается

8.2.Не отличается

9.Отличаетсяликлассификацияпериодовожоговойболезниудетей от таковой у взрослых?

9.1.Отличается

9.2.Не отличается

10.К какому из перечисленных видов шока можно отнести ожоговый?

10.1.Болевой

10.2.Токсический

10.3.Гиповолемический

10.4.Септический

10.5.Кетоацидотический

10.6.Гипогликемический

10.7.Анафилактический

11.Что из перечисленного является основным компонентом терапии ожогового шока у детей?

11.1.Назначение обезболивающих средств

11.2.Инфузионная терапия, направленная на компенсацию патологических потерь жидкости

453

11.3.Инфузионная дезинтоксикационная терапия

11.4.Введение антигистаминных средств и ингибиторов протеолиза

11.5.Назначение больших доз антибактериальных препаратов

11.6.Назначение стероидных гормонов

12.Какиеизперечисленныхкомпонентовтерапииявляютсяведущими при лечении второй стадии ожоговой болезни?

12.1.Назначение обезболивающих средств

12.2.Инфузионная терапия, направленная на компенсацию патологических потерь жидкости

12.3.Инфузионная дезинтоксикационная терапия

12.4.Введение антигистаминных средств и ингибиторов протеолиза

12.5.Назначение больших доз антибактериальных препаратов

12.6.Назначение стероидных гормонов

13.Какиеизперечисленныхкомпонентовтерапииявляютсяведущими при лечении третьей стадии ожоговой болезни?

13.1.Назначение обезболивающих средств

13.2.Инфузионная терапия, направленная на компенсацию патологических потерь жидкости

13.3.Инфузионная дезинтоксикационная терапия

13.4.Введение антигистаминных средств и ингибиторов протеолиза

13.5.Назначение больших доз антибактериальных препаратов

13.6.Назначение стероидных гормонов

14. Какие методы лечения ожоговой раны предпочтительнее

у детей?

14.1.Мазевые повязки

14.2.Открытый способ

14.3.Ранние некрэктомии с замещением дефекта аллопластическим материалом

14.4.Постоянное орошение ран антисептическими растворами

454

Лекция 27

Диспластические и дистрофические заболевания костей у детей

Актуальность проблемы в деятельности педиатра. Понятие о дисплазиях и дистрофических заболеваниях скелета. Клиника и диагностика различных форм дисплазий

идистрофий скелета, тактика их лечения

Вповседневной деятельности врача-педиатра нередко встречаются больные, жалующиеся на боли в конечностях. Причины этих болей чрезвычайно многообразны. Чаще всего у детей они связаны с травмами костейимягкихтканей,ихлечениеявляетсякомпетенциейтравматологов.

Впериоды быстрого роста наблюдаются ночные боли в конечностях, связанныесдиспропорциейростакостей,мышцинервов.Быстреевсеговэти периоды растут кости, медленнее — мышцы и еще медленнее — нервы, в силу чего возникает натяжение нервных стволов, обусловливающее боли,образноназванныеболямироста.Стечениемвременидиспропорция роставыравнивается,исчезаютисвязанныеснеюболи.Однакоподэтими болямиростамогут«маскироваться»воспалительныезаболеванияввиде различных вариантов остеомиелита, лечение которых является уделом хирургов. Специалисты-педиатры лечат детей с поражениями мягких тканей при коллагенозах. Гораздо реже боли в конечностях обусловлены диспластическими и дистрофическими поражениями костей, лечение которых — компетенция ортопедов. Их диагностика в ранние сроки — залог полного выздоровления. Между тем дифференциальный диагноз болей в конечностях у детей порой чрезвычайно труден, а запоздалое начало лечения ортопедических заболеваний нередко приводит к инвалидности детей. В связи с этим мы, считаем необходимым вооружить педиатра самыми необходимыми сведениями о диспластических и дистрофических заболеваниях костей у детей с тем, чтобы они сумели вовремя привлечь специалиста-ортопеда к их диагностике, которая подчас чрезвычайно трудна.

Вклассификации, предложенной академиком М. В. Волковым, эти

заболевания, среди многообразия патологических поражений костей у детей, выделены в отдельные группы (2 и 6). Остальные их группы мы рассматривали в предыдущих лекциях.

455

Классификация заболеваний костей у детей

1.Пороки развития формы и величины отдельных костей

2.Дисплазии скелета

3.Новообразования костей (опухоли остеогенного, неостеогенного

иметастатического происхождения)

4.Травматические заболевания костей

5.Воспалительные заболевания костей

6.Дистрофические и атрофические процессы в костях Приведенные в классификации заболевания костей у детей подраз-

деляются также на врожденные и приобретенные. Однако между ними есть такие, которые являются следствием травматичного родового акта, одними авторами они рассматриваются как врожденные, а другими — как приобретенные. Примером такого разночтения могут служить деформации верхней конечности, являющиеся остаточными явлениями родовых параличей типа Эрба и Клюмпке.

Кврожденной патологии следует отнести дисплазии костей, являющиеся результатом несовершенного их формирования вследствие нарушений эмбриональной закладки костной и хрящевой тканей, замедленного и извращенного их развития и оссификации.

Дистрофическиезаболеваниякостейявляютсяприобретеннымииразвиваютсяподвлияниемнеблагоприятныхвоздействийнанихэндогенных

иэкзогенных факторов. Ими могут быть расстройства обмена и питания из-за недостаточности поступления в организм или усвоения питательных веществ тканями, нарушения кровообращения или иннервации какого-то участка скелета. К заболеваниям, связанным с расстройством питания и обмена, можно отнести алиментарную остеодистрофию при рахите и целиакии, паратиреоидную остеодистрофию. Результатом нарушения кровоснабжения костей являются ангионеврогенные остеодистрофии (остеохондропатии, дистрофические детские и юношеские костные кисты, в том числе аневризмальные).

Кдисплазиям скелета относятся заболевания, связанные с нарушением развития хрящевой, костной и фиброзной ткани. Примерно 50 % поражений скелета у детей приходится на долю диспластических.

Извращенное развитие хрящевой ткани называется дисхондроп-

лазией. Сущность ее состоит в замедлении и нарушении оссификации эмбрионального хряща. При этом в силу определенных (и пока недо- статочновыясненных)факторову3–4 месячногоэмбрионанепроисходит полноценной замены хрящевого скелета на костную ткань. В различных костях эмбриона, а иногда и во всем скелете остаются островки необызвествленного эмбрионального хряща. Чаще других страдают кости

456

кистей и стоп. Поражения могут быть одно- и двусторонними. Дисхондроплазия может иметь скрытое течение и диагностироваться случайно какрентгенологическаянаходка.Течениеболезниможетбытьнепрогрессирующим, с маловыраженными симптомами, и прогрессирующим.

При прогрессировании заболевания у детей формируются осевые варусно-вальгусные деформации конечностей, порочные положения стоп и кистей, контрактуры в суставах и прогрессирующее отставание больных конечностей в росте.

Другой часто встречающейся формой дисплазии являются костно хрящевые экзостозы — костно хрящевые образования в мягких тканяхконечностей,связанныеоснованиемсметафизомтрубчатойкости. При множественых экзостозах костей говорят об экзостозной хондродисплазии. Это так называемые физарные дисплазии или дисплазии ростковых пластинок (зон). К ним также относится болезнь Маделунга — постепенное отклонение кисти в сторону лучевой кости (лучевая косорукость) из-за поражения зоны роста дистального конца лучевой кости. Еще один вариант физарной дисплазии — нарушение роста проксимального конца большеберцовой кости в области внутреннего мыщелка, результатом которого является варусная деформация нижней конечности, как правило, двусторонняя (болезнь Блаунта).

Встречаются также фиброзные остеодисплазии в виде костных кист, суставные формы хондродисплазии, дающие деформации кистей и стоп, спондилоэпифизарные дисплазии, приводящие к деформациям позвоночника. Все описанные формы дисплазий подлежат ортопедической коррекцииипотомустрадающиеимидетидолжнысвоевременнонаправляться под наблюдение ортопеда.

Из дистрофических заболеваний педиатр чаще всего встречается с рахитическими деформациями скелета. Рахит обстоятельно изучается в клинике детских болезней, и мы остановимся только на некоторых его моментах, важных с точки зрения ортопеда. Это системное заболевание всего организма с дистрофией преимущественно костей, хрящей

имышц. Клинически оно проявляет себя отставанием в физическом развитии, мышечной слабостью, является причиной различных искривлений и деформаций позвоночника, грудной клетки, черепа и конечностей. Искривление нижних конечностей при рахите проявляется после того, как ребенок начинает стоять и ходить. Оно бывает разной формы

истепени выраженности. Наиболее характерны деформации нижних конечностей по типу вальгусных и варусных искривлений.

Спозиций детской ортопедии в клиническом течении рахита следует рассматривать острый период, когда возможна профилактика де-

457

формаций. Она складывается из организации правильного двигательного режима с обязательной разгрузкой конечностей, рационального питания и медикаментозной терапии. В период остаточных явлений рахита в виде стойких деформаций скелета приходится проводить активные ортопедические и хирургические мероприятия, направленные на их устранение.

На втором году жизни ребенка подобная рахиту клиническая картина разыгрывается при фосфат-диабете или витамин-Д-резистентном рахите. Родители отмечают быструю утомляемость детей, отставание в росте, нарушение походки, которая напоминает «утиную», сами дети жалуются на боли в костях. Рентгенологическая картина изменений костей очень сходна с таковой при обычном рахите. Лечение в основном консервативное, направленное на профилактику развития деформаций.

Дистрофические костные кисты у детей и подростков располагаются преимущественно в метафизах и метадиафизах трубчатых костей. Представление о патогенезе костных кист в последние четыре десятилетия благодаря исследованиям А. В. Русакова, Т. П. Виноградовой, и М. В. Волкова и их учеников изменилось. Установлено, что появление дистрофических кист в детском и юношеском возрасте обусловлено усиленным кровообращением растущей кости именно в ее метафизах с бурным развитием в них красного костного мозга. Однако дискуссии о природе костных кист продолжаются до сих пор. В. Д. Чаклин относил костную кисту к группе заболеваний, пограничных с опухолями. Он же приводит классификацию французских авторов, которые рассматривают костные кости как первично доброкачественные опухоли.

По клиническому течению кисты подразделяют на пассивные, активные и аневризмальные. Компактный слой кости в области аневризмальных кист иногда истончается до надкостницы, что проявляется болезненной реакцией при пальпации кости.

Вбольшинствеслучаевдистрофическиекистывыявляютсяприпатологическихпереломахкостей,иногдаониявляютсярентгенологическими находками.Нарентгенограммевиденрезковздутыйучастоккостиснарушением ее структуры. Лечение этой патологии осуществляют ортопеды.

Часто встречающимися заболеваниями дистрофического характера у детей и подростков являются остеохондропатии. Это относительно доброкачественное заболевание, протекающее стадийно в течение 2–4 лет. Угрозы жизни болезнь не представляет, однако при отсутствии или неадекватности лечения она может закончиться деформирующим артрозом и инвалидностью. Поражаются обычно суставные концы трубчатых костей, а также губчатые кости в зонах наибольших статических нагрузок. Основная роль в их этиопатогенезе отводится по-

458

вышению внутрикостного давления из-за большой статической нагрузки, что приводит к нарушениям кровообращения и иннервации, а они в свою очередь — к развитию некрозов губчатой кости, особенно в субхондральных отделах.

Наиболее удобна для практического врача классификация остеохондропатий, предложенная С. А. Рейнбергом, принципом построения которой является локализация поражений. Она подразделяет остеохондропатии на четыре группы:

1.Эпифизов трубчатых костей

2.Коротких губчатых костей

3.Апофизов

4.Суставных поверхностей (частичный клиновидный, рассекающий остеохондрит)

Наступление некроза в кости клинически проявляется быстро наступающим чувством усталости конечности, непостоянными, без четкой локализации,ноиррадиирующимипонейболями,ограничениемдвижений. После отдыха дискомфортные состояния проходят, но в последующем они отмечаются все чаще и чаще. Из-за нечеткости локализации боли

иее иррадиирущего характера часто прицельно обследуют здоровые суставы и, естественно, не находят патологии. В дальнейшем появляются

ипостепенно нарастают признаки синовита пораженного сустава, лишь к этому времени клинические признаки становятся локальными.

Стадийность заболевания наиболее четко прослежена и изучена при поражении головки бедренной кости. Эта локализация остеохондропатии носит название болезнь Легг — Кальве — Пертеса. В повседневной практике ее обычно называют короче — болезнь Пертеса. Педиатр встречается обычно с описанными выше проявлениями уже в начальной стадии этого заболевания. На мысль о болезни Пертеса его должны навести упорный нелокализованный характер болей на протяжении всего бедра, из-за чего ребенок щадит конечность. При осмотре следует уточнить характер движений в тазобедренном суставе, особенно ротационых и отводящих, а так же искать «скрытые» сгибательные контрактуры. При их наличии показана рентгенография обоих тазобедренных суставов. Но даже при отсутствии на рентгенограмме характерных признаков заболевания (это может быть рентгенологический латентный период заболевания) снимать предположительный диагноз не следует.

Ребенку назначается лечение: временное ограничение физических нагрузок на конечность, электрофорез эуфиллина на тазобедренный

сустав — для улучшения кровотока в кости, сухое тепло на ночь. Дляуточнениядиагнозабольнойдолженбытьконсультированортопедом-

459

травматологом или детским хирургом. При подтверждении диагноза болезни Пертеса лечение проводится этими специалистами в стационаре и специализированном санатории. Установление диагноза в начальной стадии болезни дает надежду на полноценное восстановление морфологических структур и функции тазобедренного сустава.

Следующая, вторая стадия остеохондропатии называется стадией импрессионного перелома, вызванного тем, что нагрузки на конечность продолжаются, и в резельтате происходит компрессия головки из-за множества мелких переломов костных «балочек» внутри участка некроза кости. В эту стадию болезни рентгенологические изменения головки совершенно отчетливы.

Третья стадия болезни — это «фрагментация», или рассасывание головки бедра. На рентгенограмме она выглядит уплощенной, распадающейся или уже распавшейся на отдельные фрагменты.

Четвертая стадия называется стадией репарации. В этот период идет восстановление, реконструкция головки, но уплощение ее формы сохраняется.

В пятой стадии имеются последствия перенесенного заболевания.

Его исход зависит от того, как рано было начато и насколько последовательно проводилось лечение. При несвоевременной диагностике, когда лечение начинают при уже фрагментированной головке, прогноз обычно неблагоприятный: у ребенка или подростка развивается деформирующий артроз.

При остеохондропатиях всех других локализаций костная ткань претерпевает те же изменения и проходит те же стадии, которые четко выражены при болезни Пертеса. У детей встречаются остеохондропатии тел позвонков в виде клиновидной их деформации (болезнь Кальве), апофизов тел позвонков (болезнь Шойерманна — Мау), которые приводят ккифосколиотическиемдеформациямпозвоночника.Чащеэтапатология встречается у мальчиков, имеющих большие физические и спортивные нагрузки постоянного характера в периоды «толчков» роста.

Довольно часто встречается остеохондропатия бугристости большеберцовой кости, которая называется болезнью Осгуда — Шлаттера, остеохондропатия пяточного бугра — болезнь Хаклунда (Гаглунда). Лечение этих заболеваний проводится ортопедами или детскими хирургами. Врачу-педиатру нужно помнить об их существовании, при подозрениинанихсвоевременноконсультироватьдетейудетскихортопеда или хирурга, помня, что от стадии болезни при начале лечения зависит его конечный результат. Другие формы остеохондропатий, как болезнь

460