Кудрявцев Лекции Детская хирургия

новкой мочеточникового стента, чрезкожным удалением камней из почки и мочеточника и эндопиелотомией.

Ангиография проводится в виде аортографии или селективной почечной артериографии путем чрезкожной пункции бедренной артерии

ивведения специального катетера в аорту или почечную артерию (через него вводится контраст). Метод используется в основном при обследовании больных с артериальной гипертензией — для диагностики патологии почечных сосудов. Показания к применению ангиографии в настоящее время сужены, что обусловлено внедрением более современных

именее инвазивных методов обследования.

Кним,преждевсего,нужноотнестикомпьютернуюрентгеновскую томографию.Дляусиленияизображенияпринейтожеприбегаютиногда

к внутривенному введению контраста. Она показана при обследовании больных с опухолью брюшной полости, забрюшинного пространства и таза и позволяет точно определить распространенность опухоли и ее взаимоотношение с окружающими тканями. При наличии соответствующегооборудованияможетсчитатьсяметодомвыбораприпервичном обследовании больных с выраженной травмой почек.

Магнитно-резонансная компьютерная томография является на-

илучшим методом диагностики почечных и околопочечных новообразований, позволяет определить их природу, соотношение с крупными сосудами, выявить наличие метастазов в региональных лимфатических узлах и прорастание в окружающие органы и ткани.

Радиоизотопные методы исследования обладают ценной возмож-

ностьюдатьколичественныефункциональныехарактеристики,окоторых недаетинформацииниодинизвизуализирующихметодовобследования, на которых мы останавливались выше.

Радиоизотопное исследование почек используется для определения их перфузии, ряда параметров функции и структуры. Его информативность зависит от методики (сцинтиграфия, ренография) и от ис-

пользуемого РФП (Tc 99m DTPA, Tc 99m DMSA, Tc 99m MAG 3 и др.).

Они могут дать информацию о локализации и функции почек даже при резком ее снижении, в том числе и у новорожденных. Динамическая нефросцинтиграфия с Tc 99m DTPA позволяет количественно оценить относительную функцию почек и скорость гломерулярной фильтрации, а статическая нефросцинтиграфия с Tc 99m DMSA дает возможность наилучшим образом выявлять корковые изменения (пиелонефрит, рубцевание паренхимы).

Радиоизотопное исследование мочевого пузыря предполагает проведениепрямой(ретроградной)инепрямой(внутривенной)цистографии,

331

которые несут значительно меньшую лучевую нагрузку, чем МЦУГ, и обладают большей чувствительностью в выявлении ПМР. Они позволяют рассчитать количество остаточной мочи и объем пузыря, при котором возникает рефлюкс, объем и скорость оттока рефлюксированной мочи. Но при этом затруднена градация ПМР по степеням, не определяется анатомия уретры и не выявляются аномалии пузыря.

Сцинтиграфия мошонки позволяет дифференцировать хирургическую и нехирургическую патологию ее органов.

Из эндоскопических методов исследования самое широкое при-

менение в урологии нашла уретроцистоскопия. Показания к ней очень широкие,нопроведениеееубольшинствадетейтребуетобщейанестезии. Мы используем ее для диагностики цистита, уретероцеле, опухолей

икамней мочевого пузыря, клапанов уретры, для оценки локализации

иконфигурации устья рефлюксированного мочеточника и т. д.

Наличиеспециальныхинструментовпозволяетосматриватьнетолько уретру и мочевой пузырь, но и мочеточники, и собирательные системы почек. Исследования называются уретеро- и нефроскопия.

Функциональные (уродинамические) исследования мочевого пузыря позволяют получить информацию о различных аспектах мочеиспускания — основной функции нижних мочевых путей: скорости потока мочи, электромиографической активности мышц наружного уретрального сфинктера, внутрипузырном давлении и податливости уретры.

Уродинамическоеисследованиеначинаютсурофлоуметрии,которая, являясь совершенно неинвазивным методом, позволяет с высокой степенью надежности исключить функциональную или органическую обструкцию нижних мочевых путей. Она позволяет определить скорость потока мочи, которая является главным критерием для оценки функции нижних мочевых путей. Различают среднюю и пиковую скорость мочеиспускания. Средней называют простое отношение объема к времени мочеиспускания; ее, в принципе, можно определить и без специальной аппаратуры. Она необходима для измерения пиковой скорости. В норме максимальная скорость потока мочи равна корню квадратному из выпущенного объема мочи (в мл) ± 7 мл / сек.

Электромиографию мышц наружного уретрального сфинктера производят одновременно с урофлуометрией. Аппарат регистрирует электрическую активность мышцы, связанную с ее сокращениями. В норме сфинктердолженрасслаблятьсяодновременноссокращениемдетрузора. Дисфункция мочеиспускания возникает при одновременном (диссинергичном) сокращении и сфинктера, и детрузора.

332

Цистометрией определяют податливость детрузора в фазе накопления мочи и порог рефлекса на растяжение в фазе опорожнения — по величине внутрипузырного давления, которое измеряют во время заполнения пузыря жидкостью. Параллельно может определяться давление

ив прямой кишке, это необходимо для того, чтобы выяснить степень участия напряжения живота в повышении внутрипузырного давления. В норме во время заполнения пузырь за счет расслабления детрузора адаптируется к возрастающему объему без повышения внутрипузырного давления. Сокращений детрузора в этот период быть не должно. При достиженииобъема,равногофункциональнойемкостипузыря,рефлекторно появляется выраженный позыв на мочеиспускание, за которым следуют сокращение детрузора, расслабление сфинктера и полное опорожнение пузыря, без остатка в нем мочи. Определенную при исследовании емкость пузыря сопоставляют с нормальной для данного возраста. Она у детей может быть рассчитана по формуле: 30 + (возраст в годах × 30) + 80 мл. Профилометрия уретры позволяет оценить ее податливость растяжению. Используется для оценки расслабляемости шейки мочевого пузыря, выявления чрезмерной резистентности наружного сфинктера

истриктур уретры.

Остановимся теперь на характере патологии, которая может быть выявлена при проведении стандартных методов исследования.

Пузырно мочеточниковый рефлюкс (ПМР). При пузырно моче-

точниковомрефлюксепроисходитретроградныйзабросмочиизмочевого пузырявмочеточникидалее —всобирательнуюсистемупочки.Вцелом впопуляциирефлюксвстречаесяредко(менее1 %),однакоудетейсИМС он выявляется с частотой, достигающей 40 % и более. И чем меньше возраст детей, обследуемых по поводу ИМС, тем чаще у них находят рефлюкс. Преобладают (85 %) девочки. Однако возможность рефлюкса и у мальчиков с ИМС значительна.

Физиология. Как уже отмечалось, уретеровезикальное соустье (УВС) функционирует как клапан, предотвращающий ретроградный заброс инфицированной бактериями мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые пути. Клапанный механизм срабатывает за счет наличия достаточной длины подслизистого отдела мочеточника, который сдавливается при наполнении пузыря и повышении внутрипузырного давления. Его срабатыванию способствует жесткая поддержка детрузора, а также податливость«крыши»подслизистоготоннеля,состоящейизслизистойпузыря и стенки мочеточника.

Этиология и патофизиология. Чаще всего ПМР возникает из-за врожденной недостаточной длины подслизистого отдела мочеточника.

333

Иногда его причиной являются ятрогенные повреждения УВС при эндоскопических или открытых оперативных вмешательствах. Возникновению рефлюкса может способствовать хроническое переполнение и перерастяжение пузыря с высоким внутрипузырным давлением, при этом нарушается нормальное соотношение длины устья и подслизистого отдела мочеточника, что и делает УВС несостоятельным. ПМР может сопровождать такие аномалии, как нейрогенный мочевой пузырь, парауретеральный дивертикул и уретероцеле. Ригидность крыши тоннеля мочеточника, препятствующая его сдавлению, наблюдается при воспалении в области треугольника пузыря или рубцовых изменениях мочеточника после операций.

Большим вкладом в понимание патофизиологии ПМР явилось рас-

познавание внутрипочечного (пиелотубулярного) рефлюкса (ВПР).

Под ним понимается обратный заброс мочи из почечной чашечки в выводныеканальцысосочка,чтооткрываетпутьдлябактериальнойинвазии в паренхиму почки. Обычно выводные протоки открываются на сосочке косо и при повышении давления в чашечке они сдавливаются, препятствуя ВПР. Сложные (смешанные) сосочки в центре имеют вогнутую поверхность, где протоки открываются прямо, что и допускает возникновение ВПР. Сложные сосочки встречаются чаще в верхнем и нижнем полюсах почки, поэтому пиелонефритическое рубцевание отмечается преимущественно в этих зонах. ПМР способствует возникновению ВПР, а его интенсивность усугубляет тяжесть последствий.

Последствия ПМР связаны с повреждением паренхимы почки, которое описывается как рефлюкс-нефропатия (РН). Она может иметь форму локального рубцевания, полной атрофии почки или задержки ее роста. Их клиническими последствиями являются артериальная гипертензия и снижение функции почки. РН является причиной хронической почечной недостаточности (ХПН) у значительной части детей, требующиххроническогогемодиализаилитрансплантации.Впоследующем у взрослой женщины снижение функции почки в связи с РН может быть усилено последующей беременностью и может оказать влияние на плод.

Классификация. Согласно Международной классификации ПМР по степени выраженности, определяемой цистографией, подразделяется пять степеней. При 1-й степени заброс контраста из мочевого пузыря происходит только в нерасширенный мочеточник. При 2-й степени заполняются нерасширенный мочеточник и нерасширенная ЧЛС почки. При 3-й степени собирательная система расширена, но форниксы еще остаются острыми. При 4-й степени они становятся закруг-

334

ленными. ПМР 5-й степени характеризуется массивной дилатацией и извитостью верхних мочевых путей (см. рис. 20.4).

Рис. 20.4. Рентгенограммы больных с ПМР. Номер рентгенограммы совпадает со степенью рефлюкса

Для выбора тактики лечения важно классифицировать ПМР и по этиологии, по этому принципу он делится на первичный и вторичный. Первичный характеризуется врожденной недостаточностью УВС, определяющей неэффективность его клапанного механизма. Вторичный ПМР вызывается нарушением опорожнения мочевого пузыря или предшествующим хирургическим вмешательством.

335

Рефлюкс подразделяется также на пассивный (имеет место уже во время заполнения мочевого пузыря при цистографии) и активный (появляется только в момент мочеиспускания).

Диагностика. ПМР диагностируется при проведении МЦУГ. Выявленный при этом рефлюкс требует тщательного обследования верхних мочевых путей и почек с помощью ЭУ, УЗИ, а также радиоизотопного сканирования. Рефлюкс-нефропатия на экскреторных урограммах проявляет себя истончением паренхимы почки, которое начинается с ее полюсов, деформацией ее контуров, уменьшением и грибовидной трансформацией чашечек с их сближением. Эти данные можно уловить и при УЗИ. Для оценки положения и конфигурации устьев мочеточников проводится цистоскопия. В отдельных случаях показаны уродинамические исследования.

Лечение больных с ПМР может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение показано большинству детей с ПМР 1–3-й степеней, рефлюкс может исчезнуть спонтанно. Оно направлено на профилактику и лечение ИМС и предполагает строгое внимание к гигиене промежности, предотвращающей пеленочный дерматит, нормализацию стула и мочеиспускания, профилактическую антибактериальную терапию.

Наиболее часто используемыми антибактериальными препаратами являются нитрофураны или триметоприм-сульфаметоксазол (бисептол). Специфическим противопоказанием к их применению, кроме аллергии, является период новорожденности, особенно у недоношенных детей. В этом возрасте предпочтительнее применение пенициллина или ампициллина. Сульфаниламиды противопоказаны также при гипербилирубинемии (из-за риска развития ядерной желтухи).

Бисептолназначаетсявдозе2мг / кгтриметоприма+10мг / кгсульфаметоксазола per os один раз в день.

Нитрофураны назначаются в дозе 1–2 мг / кг per os один раз в день. Давать их лучше перед сном, тогда они дольше находятся в моче.

При рецидивирующей инфекции требуется назначение обоих препаратов: одного утром, другого вечером. Антибактериальная профилактика продолжается до тех пор, пока рефлюкс не исчезнет спонтанно или не будут определены показания к операции.

Комплекслечебныхмероприятийдолженвключатьустранениелюбых дисфункций мочеиспускания: и приводящих к появлению в пузыре остаточной мочи, и незаторможенных сокращений его детрузора (спазмов пузыря). Исчезновения остаточной мочи можно добиться соблюдением

336

режима регулярных мочеиспусканий. При декомпенсации детрузора прибегают к режиму так называемого «двойного» мочеиспускания. Периодическая катетеризация или стимуляция пузыря требуются редко. Контроль за наличием остаточной мочи легче и достовернее всего проводить с помощью УЗИ. Больные со спазмами пузыря хорошо поддаются лечению назначением антихолинергических и спазмолитических препаратов, они должны избегать содержащих кофеин продуктов, газированных напитков, шоколада и цитрусовых.

В процессе консервативного лечения больные требуют тщательного наблюдения: важно своевременно распознать повреждение почек, если таковое имеется. Наблюдение включает периодические посевы мочи, исследования верхних мочевых путей и контроль за динамикой ПМР.

Посевы мочи производятся ежемесячно в первые три месяца после первоначального выявления или обострения ИМС. В следующие полгода —одинразвдвамесяца.Еслимочаостаетсястерильной,тодалее посев ее можно производить с интервалом в три месяца.

Исследование верхних мочевых путей с помощью УЗИ производится каждые шесть месяцев. При значительном рубцевании, которое трудно интерпретировать при УЗИ, одновременно с ним показана сцинтиграфия с DMSA. ПМР контролируется один раз в год проведением МЦУГ.

Хирургическое лечение ПМР наиболее надежно. Больные с 4-й и 5-й степенями рефлюкса должны оперироваться безусловно. Абсолютными показаниями для операции служат также прогрессирующая рефлюкс-не- фропатия или некупируемая ИМС. Больные, у которых проведение адекватной терапии проблематично или плохо переносится, также являются кандидатами на оперативное лечение. Относительными показаниями коперацииявляютсясохранениерефлюксавтечениечетырехлетконсервативного лечения, подростковый возраст больного, когда дальнейший рост треугольника пузыря прекратился, и надежды на самопроизвольное исчезновение рефлюкса исчезли.

Наиболеечастоприменяемымиметодамидляустраненияпервичного рефлюкса являются реимплантации мочеточника в пузырь с созданием длинного подслизистого отдела мочеточника по методам Cohen или анти- рефлюксногомеханизмапоLeadbetter-Politano.Кальтернативнымформам хирургического лечения рефлюкса относится эндоскопическая его коррекция путем введения моделирующих препаратов в область подслизистого отдела мочеточника.

Обструктивныеуропатии.Впонятиеобструктивныхуропатийвходят порокиразвития,создающиепрепятствиякоттокумочи.Книмотносятся гидронефроз, уретерогидронефроз и инфравезикальная обструкция.

337

Под гидронефрозом понимают стойкое и прогрессирующее расширение собирательной системы (чашечек и лоханки) почки, вызванное препятствиемкоттокумочивобластипиелоуретеральногосоустья(ПУС). Частота его примерно 1 на 500 новорожденных; чаще — у мальчиков

ислева. Двустороннее поражение встречается, по данным разных авторов, у 10–40 % больных; иногда гидронефроз сочетаться с другими аномалиями почки.

Препятствие к оттоку мочи в области ПУС может быть обусловлено различными причинами анатомического и функционального характера: стриктурой или клапаном мочеточника (внутренние причины), сдавлениеммочеточникадобавочнымсосудомилиэмбриональнымиспайками, а также высоким его отхождением от лоханки (внешние причины), неперистальтирующимсоустьемилинеспособностьюегоилоханкифункционировать синхронно (функциональные причины). Возможно и сочетание этих причин.

Поскольку полный блок на уровне ПУС относительно быстро приводит к деструкции почки, наиболее часто в клинической практике мы имеем дело с гидронефрозом, вызванным частичной обструкцией. Возможны три ее варианта: прогрессирующее расширение собирательной системы почки с повреждением паренхимы почки; установление состояния равновесия, при котором дальнейшее расширение и повреждение почки не происходят; и, наконец, может наступить даже спонтанное улучшение.

Симптоматика гидронефроза зависит от возраста больного: боли, гематурия и признаки инфекции чаще встречаются у старших детей, тогда как у младенцев чаще определяется пальпируемая «опухоль». Очень часто гидронефрозу сопутствуют сочетанные аномалии.

Диагнозгидронефрозаустанавливаетсяприпроведениистандартного урологического обследования. Он может быть выявлен и антенатально при УЗ-скрининге беременной, а после рождения подтверждается рентгенологически. На экскреторных урограммах (см. рис. 20.5) отмечается увеличение почки, запаздывание контрастирования, при котором сначала визуализируются расширенные округлые чашечки (в виде монет), а затем

иувеличеннаялоханка.Мочеточникилиневиден,илиимеетнормальный калибр с сужением в ПУС. Снижение функции почки и запаздывание контрастирования часто диктуют необходимость выполнения при ЭУ отсроченных снимков. Поскольку ПМР может сочетаться с гидронефрозом или приводить к нему, проведение цистографии является обязательным.

От гидронефроза надо отличать пиелоэктазию (расширение только лоханки, без расширения чашечек) и мегакаликоз (расширение только

338

чашечек, число которых обычно увеличено, без расширения лоханки); и то и другое не требует оперативного лечения.

Рис. 20.5. Экскреторные урограммы различных вариантов гидронефроза

Установление диагноза гидронефроза является показанием к операции. Она направлена на устранение препятствия к оттоку мочи в области ПУС с помощью пластики, которая заключается в иссечении этого препятствия и части расширенной лоханки с наложением анастомоза между ними по Хайнс-Андерсену. Чем раньше гидронефроз диагностирован и устранен, тем больше надежд на хорошие результаты. Нефрэктомия в детском возрасте проводится в редких случаях: при полном или почти полном отсутствии паренхимы почки из-за полной непроходимости ПУС.

При уретерогидронефрозе кроме расширения ЧЛС почки имеется и расширение мочеточника из-за обструкции в уретеро-везикальном (пу-

339

зырно мочеточниковом) соустье (УВС). По клинической картине уретерогидронефроз не отличается от гидронефроза.

Близким, но не идентичным гидронефрозу является так называемый мегауретер.Этоттерминобозначаетрасширениемочеточника,нонеобязательно по причине препятствия в области УВС. По сравнению с уретерогидронефрозом это более тяжелая патология.

Различают рефлюксирующий (сочетающийся с рефлюксом всегда высокой степени) и нерефлюксирующий мегауретер. Последний подразделяетсянаобструктивныйинеобструктивный.Любойизперечисленных вариантов может быть первичным и вторичным. Стаз мочи при врожденном расширении мочеточника без наличия препятствия к оттоку мочи обычно осложняется ИМС, но не сопровождается повышением давления внемиполостяхпочки.Приналичииобструкциионовсегдаповышается. Понимание этого важно в решении вопроса о тактике лечения.

В большинстве случаев мегауретер требует оперативного лечения. Оно заключается в реимплантации мочеточника с созданием антирефлюксного механизма, как при ПМР, если диаметр мочеточника не превышает 1 см у старших детей и половину этой величины у маленьких детей. При расширении большей степени перед неоимплантацией мочеточника в мочевой пузырь требуется его обуживание.

Инфравезикальная обструкция (шейки мочевого пузыря и уретры)

может быть вызвана разными причинами. Изменения в мочевом пузыре

иверхних мочевых путях зависят не столько от причины обструкции, сколько от ее выраженности и длительности. Стенка пузыря при этом гипертрофирована,трабекулярна,иногдаимеютсямелкиедивертикулы.При вовлечении в эти процессы треугольника пузыря возникает ПМР, при его появлении высокое давление в пузыре передается на почку. Утолщение

игипертрофиястенкипузырямогутпривестиикявнойобструкцииУВС, а она — к вторичным изменениям в мочеточнике и почке.

Уноворожденных инфравезикальная обструкция проявляет себя увеличением живота за счет пальпирущегося над лоном увеличенного мочевого пузыря. С рождения отмечаются и различной степени выраженности нарушения мочеиспускания — от вялой струи до отхождения мочи по каплям (парадоксальной ишурии), которые с возрастом прогрессируют.

Наиболее частой причиной инфравезикальной обструкции у мальчиков являются клапаны задней уретры. На цистоуретрограмме выше клапана уретра расширена и удлинена, а шейка пузыря кажется относительно узкой. Пузырь увеличен в объеме и удлинен («башенный» пузырь), границы его неровные, имеют дивертикулярный характер (см.

340