Кудрявцев Лекции Детская хирургия

Средний возраст детей с впервые установленной ОВ 3,5 года. Какправило,онавыявляетсяраньше,нопоройдиагностируетсяустарших детей и даже у взрослых. В отличие от рака у взрослых вредные факторы внешней среды не играют существенной роли в этиологии ОВ.

Эта опухоль обычно развивается у здоровых детей, но в 10 % выявляется у детей с врожденными пороками развития. Фенотипы, связанные ОВ, могут быть классифицированы как синдромы повышенного (усиленного) и неповышенного развития. Первый из них является результатом чрезмерного пре- и постнатального развития и проявляется макроглоссией, нефромегалией и гемигипертрофией. Для синдрома неповышенного развития характерна связь ОВ с изолированной аниридией или комбинация ее с пороками развития мочеполовой сферы, а также с сочетанием мужского псевдогермафродитизма и нефропатии (синдром Denys-Drash) с трисомией 18. В настоящее время выделено 2 гена, играющих существенную роль в развитии ОВ — WT1 и WT2 гены (WTаббревиатура от Wilms-Tumor). Развитие опухоли возможно при участии нескольких генов. Существенную роль играет и потеря гетерозиготности (LOH), которая выявляется практически у всех детей с ОВ.

Клиническая картина. ОВ у детей в течение длительного времени клинически себя почти ничем не проявляет. Синдром малых признаков опухоли (общее недомогание, вялость, субфебрильная лихорадка, периодические боли в животе, желудочно-кишечные расстройства, артериальная гипертензия) присутствует у большинства больных, но они не бросаются в глаза, потому ни родители, ни врачи не придают им существенного значения. Довольно часто увеличение размеров живота в комбинации с вялостью, потливостью и раздражительностью детей трактуется педиатрами как рахит.

Обычно первым, хотя и не ранним, клиническим признаком заболевания является пальпируемая опухоль в животе, которую родители (реже врачи) обнаруживают случайно. Она гладкая, иногда крупнобугристая, плотная, безболезненная, умеренно подвижная. Макрогематурия встречается менее чем у четверти больных и является проявлением прорастания опухоли в чашечно-лоханочную систему почки. Иногда происходят подкапсульные разрывы опухоли, при которых развивается клиническая картина «острого живота». Дифференциальная диагностика проводится обычно с другими опухолями живота и забрюшинного пространства, а также аномалиями почек (гидронефроз, поликистоз, дистопии).

371

Клиническая классификация ОВ выделяет 5 стадий ее развития. I стадия ставится, если:

•опухоль ограничена почкой и полностью резектабельна,

•поверхность капсулы почки интактна, в т. ч. и гистологически; II стадия:

•опухоль выходит за пределы почки, но полностью удалима,

•проводилась биопсия опухоли или имелся ее ограниченный боковой разрыв;

III стадия:

•опухоль удалима не полностью;

•возник разрыв опухоли до или во время операции;

•наблюдается инвазия лимфатических узлов за пределами парааортальной зоны;

•опухолевый тромб в нижней полой вене;

IV стадия:

•отдаленные гематогенные метастазы в легкие, печень, кости, контрлатеральную почку.

V стадия: двусторонняя опухоль.

В клинический диагноз опухоли в соответствии с предложенной классификацией вносятся уточнения после операции.

Диагностический алгоритм при ОВ включает, кроме общеклинического обследования, следующие методы и методики:

1.Лабораторные исследования с целью выявления анемии, гематурии, почечной недостаточности, уровня катехоламинов в моче (для дифференциальной диагностики с нейробластомой).

2.Рентгенологические — экскреторная урография и рентгенография грудной клетки. Первая позволяет выявить характерные деформации чашечно-лоханочной системы и оценить функциональную способность обеих почек. Рентгенография грудной клетки производится

сцелью выявления метастазов в легкие.

3.С помощью УЗИ измеряются размеры опухоли, что позволит в дальнейшем оценить эффективность лечения, выявляются опухолевые тромбы в почечной и полой вене.

Обычно проведение этого диагностического комплекса достаточно для подтверждения клинического диагноза ОВ, однако, если остаются сомнения в его достоверности или отнесения его к той или другой рубрике классификации производятся еще:

372

4.Рентгеновская компьютерная томография, которая позволяет выявить поражение лимфатических узлов, печени и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

5.Пункция опухоли и цитологическое исследование пунктата для верификации злокачественности новообразования.

Лечение ОВ включает химиотерапию, операцию и облучение. В Европе, в т. ч. и в России, лечение проводится по схеме: предоперационная полихимиотреапия — операция — послеоперационная поддерживающая (адьювантная) терапия.

Проведение предоперационной химиотерапии преследует цели:

•уменьшение размеров опухоли, а следовательно, увеличение радикальности последующей операции,

•снижение витальности опухолевых клеток в первичной опухоли и в метастазах,

•определение чувствительности опухолевых клеток к данной комбинации лекарственных препаратов.

Основными противоопухолевыми препаратами при ОВ являются винкристин, дактиномицин и адриамицин, который добавляется при III и IV стадиях опухолевого процесса. Предоперационное лечение проводится в течение 4–9 недель.

Операциязаключаетсявудалениипочкивместесопухольюшироким трансперитонеальным доступом, тщательной ревизии органов брюшной полости и противоположного забрюшинного пространства, удалении парааортальных лимфоузлов.

Послеоперационное лечение заключается в проведении адьювантной химиотерапии теми же препаратами, что и на этапе предоперационной терапии. При III стадии проводится также и лучевая терапия.

Подобная тактика позволила добиться превосходных результатов в лечении ОВ. Пятилетняя бессобытийная выживаемость достигает

90 %.

Нейробластома — эмбриональная злокачественная опухоль, возникающая из ганглиев пограничного симпатического ствола. Впервые эту неоплазию описал и назвал «ганглиомой» Р. Вирхов в 1865 г. Wright

в1910 г. доказал, что она развивается из эмбриональных нейробластов симпатическойнервнойсистемы,иназвалеенейробластомой.Восновном (более 66 %) она локализуется в забрюшинном пространстве (в том числе

внадпочечниках и полости таза), реже (в 15 %) встречается в заднем средостении, а также может располагаться и на шее, лице и т. д.

373

Вподавляющем большинстве случаев нейробластома выявляется

удетей в возрасте первых двух лет жизни. В структуре онкологической патологии у детей нейробластома составляет 7 %. «Среднемировой» уровень заболеваемости нейробластомой составляет 0,68 на 100 тысяч детского населения, мальчики болеют несколько чаще. В Архангельской области этот показатель равняется 0,94.

Нейробластома, особенно у детей грудного возраста, иногда обладает уникальной способностью к спонтанному созреванию и трансформации в доброкачественную ганглионеврому и даже к полной регрессии.

К настоящему времени доказана связь нейробластомы с транслокацией в коротком плече 1 хромосомы (1р).

ПоМеждународнойклиническойклассификации(Brouderetal.,1988) нейробластома подразделяется на 5 стадий:

I стадия: опухоль локализована в области первоначального очага, полностью удалима, поражение лимфатических узлов по обе стороны от позвоночника макроскопически отсутствует.

IIА стадия: опухоль расположена по одну сторону от позвоночника, удалима ее большая часть, микроскопически отсутствует поражение лимфатических узлов с обеих сторон от позвоночника.

IIВ стадия: опухоль расположена по одну сторону от позвоночника, удалена полностью или большая ее часть, микроскопически выявляется поражение лимфатических узлов с одной стороны от позвоночника.

III стадия:

• опухоль распространяется по обе стороны от позвоночника

сили без метастатического поражения лимфатических узлов;

•односторонняя опухоль с метастазами в лимфатические узлы

сдругой стороны от позвоночника;

•опухоль расположена центрально с метастазами в лимфатические узлы по обе стороны от позвоночника.

IV стадия: диссеминированная опухоль с метастазами в отдаленные лимфатические узлы, кости скелета, легкие и другие органы.

IVS стадия: первичная опухоль в стадии I – II с метастазами в печень, кожу, и / или костный мозг.

Окончательностадияопухолиустанавливаетсяпослеоперацииигистологического исследования удаленного препарата и лимфоузлов.

Клинические проявления нейробластомы первоначально не имеют специфичности.Однако,необъяснимыеприступыпотливости,бледности кожных покровов, диарея и артериальная гипертензия должны настора-

374

живать педиатра. Эти симптомы могут быть проявлениями катехоламиновой интоксикации, характерной именно для нейробластом, симпатические клетки которых продуцируют катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин, ДОФА) и их метаболиты (ванилилминдальную и гомованилиновую кислоты).

Нейробластома, расположенная в забрюшинном пространстве, определяется пальпацией через переднюю брюшную стенку в виде бугристой, несмещаемой опухоли. При локализации ее в малом тазу могут отмечаться нарушения акта дефекации и мочеиспускания. При расположении в средостении она определяется по рентгенограмме грудной клетки. При распространении опухоли через межпозвоночное отверстие в позвоночный канал (опухоль типа «песочных часов» или «гантелеподобной» формы) и сдавлении ею спинного мозга развиваются вялые параличи нижних конечностей и органов малого таза.

Диагностика. Среди различных методов лабораторной диагностики ведущее место занимает определение экскреции катехоламинов и их метаболитов с мочой, которые являются типоспецифичным тестом для нейробластомы.

Среди методов инструментальной и аппаратной диагностики обязательно проведение методов, направленных на определение местной распространенности опухоли и выявление метастазов:

•УЗИ

•костномозговой пункции с последующим цитологическим исследованием пунктата

•компьютерной томографии (перед операцией)

•рентгенографии грудной клетки, костей скелета

•радиоизотопной сцинтиграфии костей с 99mTc

Иногда перед операцией приходится проводить и ангиографию. Дифференциальную диагностику, как правило, приходится про-

водить с опухолью Вильмса. В таблице 21.3 представлены их дифферен- циально-диагностические признаки.

Тактика лечения нейробластомы зависит от стадии заболевания. При I стадии бывает достаточным оперативного удаления опухоли

с последующим тщательным динамическим наблюдением

IIА стадия — достаточно оперативного удаления опухоли с последующим тщательным динамическим наблюдением, однако, при «гантелеподобной» форме (с прорастанием в спинно мозговой канал) необходимо проведение химиотерапии

375

IIВ стадия — лечение должно начинаться с химиотерапии с последующей операцией

III и IV стадия — необходимо проведение высокодозной (агрессивной) химиотерапии с трансплантацией костного мозга (аллогенного или аутологичного)

IVS стадия — предоперационная химиотерапия — операция — послеоперационная химиотерапия.

Таблица 21.3

Дифференциальный диагноз нейробластомы и опухоли Вильмса

В таблице 21.4 представлены факторы для оценки прогноза течения нейробластомы и их оценка.

Эти факторы существенно влияют на продолжительность жизни детей и на эффективность лечения. Из детей, входящих в 1 группу (с благоприятным прогнозом) более 2 лет живут 80 %, в то время как из группы пациентов с неблагоприятными факторами прогноза этот период переживают лишь 20 %.

Несмотря на огромные достижения в лечении опухолей у детей в настоящее время, 4–5-летняя выживаемость при нейробластоме не превышает 20–30 %, что связано с выявлением опухоли в очень запущенных стадиях.

376

Ретинобластома — наиболее частая внутриглазная злокачественная опухоль нейроэпителиального происхождения, поражающая сетчатку глаза. Она встречается преимущественно в детском возрасте и составляет 2,5–4,5 % злокачественных опухолей у детей. Ее частота составляет 0,29–0,31 на 100 тысяч детского населения. В Архангельской области этот показатель равен 0,33. Существенной зависимости заболеваемости от пола не отмечается. Средний возраст выявления ретинобластомы — 21,2 мес., при двустороннем поражении — в 14,6 мес., при одностороннем — в 23,5 мес.

Ретинобластома встречается в двух формах:

1.генетическая (врожденная) (40 %), при которой отмечается двустороннее мультифокальное поражение, является следствием мутаций хромосом половых клеток;

2.спорадическая (60 %) — характеризуется наличием одного опухолевого узла в одном глазу.

При первом варианте риск развития ретинобластомы в последующих поколениях достигает более 50 %, при втором — 6 %.

Этиология ретинобластомы неизвестна. К факторам, способствующим ее развитию, можно отнести возраст родителей при зачатии больше 30 лет и профессиональную деятельность отца в области металлургии.

377

Клиническая классификация по системе TNM (Т — характеристика первичной опухоли, N — поражения лимфоузлов, М — отдаленных метастазов).

Т — первичная опухоль:

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 — нет признаков первичной опухоли Т1 — опухоль занимает ≤ 25 % сетчатки

Т2 — опухоль занимает > 25 %, но < 50 % сетчатки Т3 — опухоль занимает > 50 % и / или выходит за пределы сетчатки,

но располагается внутри глаза Т3а — опухоль занимает > 50 % и / или имеются злокачественные

клетки в стекловидном теле

Т3b — вовлечен диск зрительного нерва Т3с — вовлечена передняя камера Т4 — опухоль с экстраокулярным ростом

Т4а — прорастание в ретробульбарный зрительный нерв Т4b — другое экстраокулярное распространение

m — обозначение множественной опухоли d — диффузное вовлечение сетчатки

f — случаи с семейным анамнезом

N — метастатическое поражение лимфатических узлов:

NX — минимальные данные для оценки состояния лимфатических узлов отсутствуют

N0—метастазы в лимфоузлы отсутствуют

N1 — имеется их метастатическое поражение

М — отдаленные гематогенные метастазы:

МХ — недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов М0—метастазов нет М1 — имеются отделенные метастазы.

Клиническое течение ретинобластомы характеризуется быстрым ее ростом. Вследствие недостаточного кровоснабжения она быстро некротизируется, в зонах некроза формируются кальцификаты. Метастазирует ретинобластома лимфогенным и гематогенным путем в околоушные, подчелюстные, шейные группы лимфатических узлов, в кости черепа, трубчатые кости и печень.

Первоначально опухоль располагается в пределах сетчатки глаза, затем распространяется на сосудистую оболочку и стекловидное тело. Первым ее клиническим признаком является лейкокория — беловатожелтое свечение зрачка вследствие отражения света от поверхности

378

опухоли. По мере роста формируется узел (один или несколько) се- ровато-беловатого цвета округлой формы, вдающийся в стекловидное тело. Острота зрения снижается и появляется косоглазие. В результате разрушения и прорастания трабекулярного аппарата глаза нарушается отток внутриглазной жидкости и повышается внутриглазное давление. Возникаютболивглазу,застойнаяинфекция,отекроговицы,расширение зрачка и отсутствие его реакции на свет. Обширные дистрофические изменения и некроз ткани опухоли ведут к возникновению воспалительных процессов (увеит, иридоциклит). Экзофтальм возникает вследствие отека клетчатки орбиты или при росте опухоли в глазницу. При распространении опухоли по глазному нерву в полость черепа возникают головная боль, тошнота, рвота.

Диагностика опухоли основывается на данных клиники, полного офтальмологического исследования, компьютерной рентгеновской и магнитно-резонансной томографии, УЗИ, радиоизотопного исследования костей скелета и печени.

Основным принципом лечения ретинобластомы является сохранение органа, но при условии сохранения жизни ребенка. Ретинобластома отличается высокой радиочувстительностью, в то время как сетчатка радиорезистентна. Это создает благоприятные возможности для лечения ретинобластомы, и оно может выступать в качестве самостоятельного вида терапии.

Оперативное лечение заключается в энуклеации глаза, которая показана при:

•поражении зрительного нерва,

•экстраокулярном распространении,

•Т3

•при наличии осложнений

•при неудаче консервативного лечения. Показания к проведению химиотерапии:

•экстраокулярное заболевание (в том числе и наличие метастазов),

•большие ретинобластомы с распространением за решетчатую пластинку и наличием опухолевых тканей в области разреза зрительного нерва при энуклеации,

•если после проведения лучевой терапии полная регрессия не достигнута,

•первоначальная терапия при местно-распространенной двусторонней ретинобластоме.

Используются лекарственные противоопухолевые препараты: винкристин, циклофосфан, адриамицин.

379

Выздоровление при односторонней ретинобластоме достигает 90 %, при двусторонней — 80 %.

Герминогенные опухоли составляют не более 3 % среди всех новообразований у детей. Они встречаются в 1 случае на 30000–40000 новорожденных. Злокачественные формы при рождении ребенка составляют лишь 2 %, но с возрастом удельный вес их быстро увеличивается и к 6 месяцев доля их в общей структуре вырастает до 50–70 %.

Герминогенные опухоли происходят из примордиальных полипотентных герминогенных клеток (ППГК), которые возникают на 4–6 неделях внутриутробного развития в эндодермальном желточном мешке. После этого они мигрирует по направлению к каудальной части плода (к урогенитальному гребню), где в дальнейшем дают начало формированию половых органов. В случае отклонения от нормального пути миграции ППГК могут оседать на любом его уровне, в дальнейшем эти «заблудшие» клетки могут стать источником опухолевого роста. Так как ППГК способна быть основой формирования любого из 3 зародышевых листков и их комбинаций, возникающие из них опухоли могут иметь самый разнообразный гистогенез.

По гистологической картине (классификация ВОЗ, 1985г.) герминогенные опухоли могут быть представлены клетками одного типа — семиномы,дисгерминомы,сперматоцитнойопухоли(тольковяичках),эмбрионального рака, опухоли желточного мешка (эндодермального синуса), полиэмбриомы, хориокарциномы, или нескольких перечисленных типов в различных комбинациях. Все они или злокачественные или незрелые (потенциально злокачественные). Наиболее злокачественными является опухоль желточного мешка (ОЖМ) или новообразования, содержащие ее фокусы. Для нее характерно раннее появление отдаленных гематогенных метастазов в легкие, печень, кости и другие органы. Для первичной ее локализации в яичниках характерна диссеминация опухолевых клеток по большому сальнику. Чаще других у детей встречаются герминогенные опухоли сложного строения и опухоли желточного мешка, остальные гистологические типы выявляются крайне редко.

Наиболее часто герминогенные опухоли локализуются в крестцовокопчиковой области (тератомы и опухоли сложного строения) и половых железах и мальчиков (опухоли желточного мешка, тератомы и опухоли сложного строения), и девочек (тератомы, дисгерминомы и опухоли сложного строения). Они могут встречаться и в других частях тела, тяготеяксреднейлинии(череп,средостение,забрюшинноепространство и т. п.), хотя эмбриогенез опухолей этих локализаций, вероятно, другой. Они, как правило, доброкачественные и скорее должны расцениваться

380