Кудрявцев Лекции Детская хирургия
.pdfтербургеоткрылсяИнституттравматологиииортопедии(ныненоситимя Р. Вредена), в 1907 г. — Харьковский, в 1918 г. — Казанский и в 1921 г. — Московский (ныне ЦИТО) институты ортопедии. Организатором и руководителем Центрального института травматологии и ортопедии в Москве был наш земляк профессор Николай Николаевич Приоров. В 1932 г. из приюта для детей с физическими дефектами в Ленинграде был организован Институт детской ортопедии-травматологии им. Г. И. Турнера. У каждого из этих лечебных учреждений, как и каждого времени, свои достижения в области ортопедии. Развитие хирургической науки, совершенствование методов обезболивания и технических возможностей позволили отечественной медицине в последние десятилетия резко расширить диапазон ортопедической помощи детям, в частности диапазон хирургических вмешательств при врожденных дефектах опорно-двига- тельного аппарата.
Принципы ортопедического лечения детей имеют свои отличия. Они включают:
– раннюю диагностику патологии (некоторых заболеваний уже в родильном доме);
– раннее начало лечения любого ортопедического заболевания (выжидательная тактика непозволительна);
– профилактику развития вторичных деформаций и порочных положений, связанных с продолжающимся ростом ребенка;
– организацию реабилитационного лечения в специализированных медико-воспитательно-образовательных учреждениях (детские сады, школы-интернаты);
– медико-социальную реабилитацию детей с патологией опорно-дви- гательного аппарата, угрожаемой инвалидизацией или с уже имеющейся инвалидностью.
На двух последних принципах следует остановиться подробнее. Реабилитациявпереводеспозднелатинскогоозначаетвосстановление.
В комплексе с лечебными мероприятиями она имеет целью полное восстановление здоровья и предупреждение инвалидности от любого заболевания, но в ортопедии и травматологии ее значение особенно велико.
Реабилитационные мероприятия многообразны, их делят на три группы:
1.Медицинская реабилитация, т. е. восстановление здоровья людей за счет мобилизации компенсаторных возможностей организма воздействием на него медицинскими средствами.
2.Социальная реабилитация подразумевает адаптацию инвалида
вобществе, повышение качества его жизни в окружающей среде. Для ор-
391
топедических больных это, прежде всего восстановление способности
кпередвижению и самообслуживанию.
3.Трудовая реабилитация означает восстановление утраченных трудовых и профессиональных навыков или обучение новым, при невозможности восстановления уже имевшихся навыков или их отсутствии у ребенка.
Медицинская реабилитация, направленная на долечивание детей с ортопедо-травматологической патологией, ставит целью использовать все остаточные резервы физических возможностей организма для того, чтобы сохранить ребенка максимально полноценным для его личной жизни и для общества. На это требуются годы: от 2–3 лет на исправление дисплазиитазобедренныхсуставов,врожденнойкосолапостиинекоторых других видов патологии до 16–18 лет — времени окончания роста и формирования скелета — при вялых и спастических параличах, сколиозах. Систематичность и преемственность лечебных мероприятий обеспечивается хорошо организованным диспансерным наблюдением у ортопеда, координирующим деятельность многих звеньев медицинской реабилитации, куда входят:
– другие службы поликлиники, осуществляющие функциональную диагностику и лечение;
– ортопедический стационар; – профильный детский санаторий;
– санаторий-профилакторий с отделением «мать и дитя».
Каждоеизэтихзвеньевосуществляетопределенныеметоды медицинской реабилитации. Они подразделяются на несколько групп:
– ортопедические хирургические — весь комплекс восстановительных ортопедических операций;
– ортопедические консервативные — укладки в лечебных позах, положениях с использованием гипсовых изделий, приспособлений, специальных кроватей, протезов, ортопедической обуви;
– физиотерапевтические — тепло-, свето-, электро- и водолечение; – физические — лечебная физкультура и массаж, механо-, игро- и тру-
дотерапия; – протезирование;
– лекарственная терапия.
В тяжелых случаях целью медицинской реабилитация является выработка способности самообслуживания для последующего уст-
ройства больного в дом инвалидов.
Последствия травм, как правило, требуют менее продолжительной медицинской реабилитации, нежели ортопедические заболевания.
392
Социальнаяреабилитациянаправленапреждевсегонато,чтобыдать больному возможность не чувствовать себя обузой для окружающих, а быть значимым и полезным для общества, поверить в свои силы. Этой реабилитацией занимаются учреждения различной подчиненности:
– перечисленные выше медицинские учреждения — силами медицинского и специально введенного в их штат педагогического персонала;
– учреждения системы образования, к которым относятся специальные школы-интернаты для детей с патологией опорно-двигательного аппарата. В них, в отличие от общеобразовательных школ, детей не только учат и воспитывают, но и лечат. В последние годы сформировалась и новая организационная форма медицинской и социальной реабилитации детей младшего возраста — в виде специализированных детских дошкольных учреждений (ДДУ), в том числе и для больных ортопедического профиля;
– учреждения системы социальной защиты — училища, техникумы и школы, обучающие инвалидов доступным для них профессиям.
Трудоваяреабилитацияосуществляетсявосновномперечисленными учреждениями социальной защиты. Однако и в это направление вносит свойвкладмедицина.Еезадачи —выработкадвижений,дающихребенку или подростку возможность получить определенные трудовые навыки и ориентация на правильный выбор профессии.
Профориентация и трудовая подготовка должны начинаться в дошкольном возрасте, а в последующем совершенствоваться и конкретизироваться в зависимости от изменений физических и интеллектуальных возможностей ребенка. Выбор адекватной заболеванию профессии способствует более эффективному включению ребенка-инвалида в систему трудовых отношений, интеграции его в общество, уменьшает зависимость от государственных дотаций и помогает ему решать экономические проблемы семьи. Неправильный выбор профессии может провоцировать ухудшение состояния здоровья.
Профессиональная ориентация ребенка-инвалида проводится в два этапа. Первый называется экспертно-диагностическим и осуществляется врачами и медико-социальными работниками, второй — коррекционным, он обеспечивается социальными педагогами в специальных образовательных учреждениях. Второй этап может и не потребоваться, если планы по выбору профессии самого ребенка совпадают с рекомендациями специалистов и его возможностями и это объективно им оценивается. Достигнуть этого удается лишь при том условии, когда специалисты адекватно возрасту ребенка или подростка могут рассказать
393
о тех профессиях, которые ему под силу освоить, рассказать так, чтобы у ребенка появилось собственное желание сделать правильный выбор. Конечной целью совершенствования системы реабилитации детей-ин- валидов является достижение уровня, который обеспечил бы им доступ
клюбой сфере деятельности.
Атеперь перейдем к подробному рассмотрению всех медицинских аспектов врожденной патологии тазобедренных суставов.
Врожденный вывих бедра относится к числу самых распространенных ортопедических заболеваний у детей. По литературным данным, он наблюдается примерно у двух — пяти детей на тысячу новорожденных, причем у девочек в четыре — пять раз чаще, чем у мальчиков. Частота этого заболевания в различных странах и континентах далеко неодинакова.Таквнашейстранепатологияввидеполноговывихавстречается в среднем у пяти — шести детей на тысячу новорожденных и у шестнадцати детей в форме дисплазии. А вот в странах Азии и Африки такой патологии почти нет. В Европе же этот показатель довольно высок: по сообщениям ортопедов Венгрии, Польши и Чехословакии, данная патологияобнаруживаетсяу1 / 4изтысячиродившихсядетей.Натерритории России частота патологии тоже не одинакова. В Северной Осетии, Тюменской области она встречается в семь — восемь раз чаще, чем в других районах. В Архангельской области врожденный вывих бедра вместе с дисплазией тазобедренного сустава в среднем обнаруживается у 45–60 детей на тысячу новорожденных.
Вопросы максимально раннего выявления и начала лечения врожденного вывиха бедра являются ключевыми в профилактике инвалидности от него. Правильно проводимое консервативное лечение, начатое в первые три месяца жизни ребенка, почти всегда обеспечивает выздоровление. При более поздних сроках начала лечения, но в пределах первого года жизни, отличные результаты, по данным М. В. Волкова, отмечаютсяу96 %детей,навторомгодужизни —у70 %,ввозрастестарше трехлет —толькоу30 %,большинствоэтихбольныхтребуютужеопера- тивной коррекции порока.
Современные представления о врожденном вывихе бедра рассматривают его как крайнюю степень дисплазии тазобедренного сустава — порока его развития, возникающего на ранних стадиях эмбрионального развития. При такой дисплазии наступает смещение деформированной головки бедра по отношению к недоразвитой вертлужной впадине. Оно может произойти как в периоде внутриутробного развития или в момент родов, так и в постнатальном периоде. С ростом ребенка, при отсутствии лечения, тяжесть анатомической патологии сустава прогрессирует
394
и переходит из состояния недоразвития его элементов у новорожденных в состояние тяжелых анатомических деформаций и дислокации костей с патологией капсульно-связочно мышечного аппарата сустава. Это приводит к тяжелым анатомическим, статическим и функциональным расстройствам и в результате — к инвалидности.
Дисплазия тазобедренного сустава как его недоразвитие с сохра-
нением правильных взаимоотношений его элементов может прогрессировать и вылиться в вывих бедра, или, наоборот, регрессировать. Потому объективно показатель частоты дисплазий тазобедренного сустава должен превышать показатель частоты врожденного вывиха бедра. Это подтверждают, в частности, данные М. В. Волкова и Р. Л. Горбуновой (до16случаевнатысячуноворожденных,т. е.1,6 %отчислародившихся), они же говорят о стабильности этого показателя в течение нескольких лет.
Классификация недоразвития тазобедренного сустава у ребенка.
Различают три степени этой патологии.
Перваястепеньдисплазиихарактеризуетсянедоразвитиемэлементов тазобедренного сустава с сохранением головки бедра в вертлужной впадине. Некоторые авторы называют эту степень предвывихом.
При второй степени появляются признаки нарушения взаимоотношений суставных поверхностей в виде латеропозиции головки. Эта степень называется стадией подвывиха.
Третья степень — это собственно врожденный вывих бедра, при котором головка находится вне недоразвитой вертлужной впадины.
Несмотря на то, что все ортопеды рассматривают дисплазию сустава
иврожденный вывих как различные стадии единого процесса недоразвития тазобедренного сустава, большинство специалистов подразделяют эти понятия. Под термином дисплазия тазобедренного сустава чаще всего понимают только первую и вторую степени патологии, т. е.
предвывихиподвывих;атретьюстепеньвыделяютподназваниемврож-
денный вывих бедра — с указанием степени смещения его головки.
До настоящего времени нет точных сведений о причинах задержки развития элементов тазобедренного сустава у эмбриона и плода. Многочисленные гипотезы и теории по этому поводу только подчеркивают многообразие этих причин. Ими могут быть токсикозы беременности
иих медикаментозная терапия, инфекционные заболевания матери на ранних сроках беременности, алиментарные и неврогенные факторы, ионизирующая радиация и химические загрязнения окружающей среды. Действуя на организм матери в период беременности, перечисленные неблагоприятные факторы вызывают у эмбриона нарушение закладки
395
тканей тазобедренных суставов. Процесс формирования сустава у плода замедляется и к моменту родов оказывается, что проксимальный конец бедра и вертлужная впадина сохраняют эмбриональные признаки — дисплазию. Некоторая часть вывихов передается по наследству и сопровождаетсяхромосомнымиаберрациями,втакихслучаяхговорятобистинном тератогенном вывихе.
Внутриутробная коррекция порока пока невозможна. Однако клиническаядиагностикавсехтрехстепенейдисплазиитазобедренногосустава возможна с первых дней жизни ребенка.
Клинические проявления патологии тазобедренного сустава зависят от степени дисплазии и возраста ребенка в момент первичного осмотра. В течение первого года жизни патологические изменения в суставе очень быстро прогрессируют. Нелеченная дисплазия 1-й и 2-й степени, т. е. предвывихиподвывих,отмечавшиесявпервыетримесяцажизни,кконцу года могут перейти в вывих. Поэтому клиническую симптоматику дисплазии тазобедренного сустава нужно рассматривать в зависимости от возраста ребенка.
У новорожденных и детей первых трех месяцев жизни клинические симптомы слабо выражены, непостоянны, они не обращают на себя внимания родителей. Их следует активно выявлять целенаправленным осмотром. Его проводят на пеленальном столе или любой другой плотной поверхности. Ребенка следует полностью распеленать
ираздеть, успокоить и только после этого приступить к осмотру.
Вэтом возрасте заболевание характеризуется асимметрией кожных складок на бедрах. В норме у здорового неходившего ребенка на передневнутренней поверхности каждого бедра имеются три складки. У корня конечности выражена паховая складка, в средней трети — аддукторная
ив нижней трети бедра — надколенная. Количество и место расположенияскладоквнормепостоянны.Складкиодногобедрасимметричны расположению складок другого. При наличии дисплазии тазобедренного сустава количество складок, их глубина и симметричность становятся не одинаковыми на разных бедрах. На стороне, где имеется патология сустава, обычно появляются дополнительные складочки.
Вположении на животе выявляются асимметрия правой и левой яго-
дичных складок, а также разница в уровнях и глубине подколенных ямок
искладок.
На стороне патологии появляется наружная ротация бедра, этот признак лучше всего выявляется при полном покое ребенка или во время сна. При этом стопа развернута почти на 90 градусов и опирается
396
на плоскость стола всем наружным краем, а конечность — в положении легкого сгибания в коленном суставе.
Ограничено пассивное отведение ног в тазобедренных суставах при сгибанииголениибедраподуглом90°.Дляеговыявленияребенканужно уложить на спину, а согнутые в коленных и тазобедренных суставах ноги попытаться отвести до плоскости стола. На стороне дисплазии отведение ограничено, уложить ногу на плоскость стола невозможно.
Чем больше тяжесть изменений в суставе и смещение головки кнаружи, тем отчетливее выражено ограничение отведения. При этом на стороне ограниченного отведения бедра выявляется напряжение приводящих мышц. При подвывихе или вывихе напряжение при отведении переходит в резко выраженную постоянную контрактуру аддукторов. При ее наличии в глубоких кожных складках паховых областей довольно часто возникают трудно поддающиеся лечению опрелости.
Выявляетсятакжесимптомсоскальзыванияголовкивтазобедренном суставе (симптом Маркса), или симптом неустойчивости в нем. Он счи-
тается патогномоничным для врожденного вывиха бедра у детей первых недель жизни. При его наличии отведение согнутых ног ребенка сопровождается щелкающим звуком и толчком. Они возникают в момент, когда «вывихнутая» головка бедра при отведении перескакивает через задний край вертлужной впадины и центрируется в ней. При обратном движении ног вновь определяются тот же звук и толчок, так как головка вновь выскакивает из впадины через ее недоразвитый задний край. Однако выявляется этот симптом лишь у 1 / 4 больных.
При наличии дисплазии и особенно вывиха клиническая картина до-
полняется симптомом относительного укорочения конечности. При од-
ностороннем поражении укорочение конечности определяется довольно легко. Если у ребенка в положении на спине согнуть обе ножки в тазобедренных и коленных суставах, поставить их стопами на стол и оценить при этом уровни расположения коленных суставов, то на стороне вывиха колено располагается ниже (см. рис. 22.1).
Рис. 22.1. Симптом относительного укорочения конечности слева
397
Необходимо отметить, что чем тяжелее степень поражения сустава, тем ярче выражена указанная выше клиническая симптоматика. При дисплазии 1-й степени, т. е. предвывихе, симптомы непостоянны, могут частично отсутствовать, однако при внимательном обследовании ребенка выявить патологию можно. Еще труднее бывает в этом возрасте диагностировать двустороннюю патологию, так как внешние асимметричные проявления, как правило, отсутствуют. В этих случаях следует обращать особое внимание на симптом ограничения отведения бедер, а также на наличие и выраженность контрактуры аддукторов.
Следующую возрастную группу по общности клинических проявленийдисплазиисоставляютдетиввозрасте от трех месяцев и до одного года — до возраста начала самостоятельных передвижений. В этот период дети становятся более подвижными, возрастает их мышечная активность, в том числе и активность мышц таза и нижних конечностей, следовательно, усиливается и клиническое проявление патологии в тазобедренных суставах. Симптомы, которые у детей первых трех месяцев жизни нужно было искать, теперь отчетливо выражены. Уже сами родители обращают внимание на асимметрию кожных складок, наличие наружной ротации конечности и некоторое ее укорочение, на ограничение отведения бедра и стойкие опрелости паховых областей. Эти признаки и заставляют обратиться к ортопеду.
Если у детей до трехмесячного возраста относительное укорочение конечности выявляется в основном только при полном вывихе бедра, то в данной возрастной группе этот признак бывает хорошо выражен при всех степенях дисплазии. Укорочение у них можно определить измерением и сравнением длины выпрямленных ног, а также сравнением уровней их лодыжек и пяток.
Удетей второго полугодия жизни становится заметным уплощение ягодичной области и расширение таза на стороне патологии. Эти симптомы обусловлены атрофией ягодичных мышц и смещением кнаружипроксимальногоконцабедраилидажееговывихом.Контрактура аддукторов у детей старше трехмесячного возраста резко выражена. При попытке отведения бедра под кожей корня конечности появляется плотный натянутый тяж. Это контурируется напряженное сухожилие большой приводящей мышцы бедра.
Как и у младших детей, описанные симптомы трудно определить при двустороннем поражении суставов из-за отсутствия асимметричных проявлений патологии.
Удетей старше одного года, начинающих стоять и ходить, можно отметить новые симптомы заболевания, наслаивающиеся на еще
398
болеевыраженныепрежние.Большойвертелбедраунихпрощупывается выше линии Розер-Нелатона, нарушен треугольник Бриана, выявляются симптом Тренделенбурга и характерная хромота.
Симптом Тренделенбурга заключается в том, что при стоянии на больной конечности и одновременном сгибании в коленном и тазобедренном суставах здоровой конечности, наблюдается наклон таза в сторону неопорной ноги. Указанный наклон таза может быть определен осмотром больного сзади — по опущению ягодичной складки на стороне неопорной конечности или спереди — по более низкому расположению передневерхней ости на стороне неопорной ноги. В этом случае говорят, что симптом Тренделенбурга положительный на стороне конечности, на которую происходит опора в данный момент.
Хромота при ходьбе при односторонних вывихах выражается наклонами туловища в сторону больной конечности в момент опоры на нее (симптом Дюшена). При двусторонних вывихах туловище наклоняется поочередно в обе стороны, и походка принимает характер раскачивающейся (утиной). Из-за невозможности пережать бедренную артерию в скарповском треугольнике при осмотре ребенка выявляется симптом «неисчезающего пульса». В положении ребенка стоя резко увеличивается поясничный лордоз (см. рис. 22.2).
Рис. 22.2. Фото ребенка с выраженным поясничным лордозом при двустороннем врожденном вывихе бедра
399
Знание клинических симптомов заболевания позволяет врачу — неонатологу диагностировать патологию тазобедренного сустава еще в роддоме и там же начать (а затем рекомендовать родителям) широкое пеленание ребенка.
Клинический диагноз дисплазии тазобедренного сустава должен быть подтвержден рентгенологически.
Рентгенографию тазобедренного сустава можно производить практически в любом возрасте ребенка, однако ценность этого метода обследования в первые два месяца сомнительна. Это связано с отсутствием ядер окостенения головок, что затрудняет интерпретацию рентгенограмм и порождает ошибочные заключения. Поскольку в первые месяцы жизни ребенкалечениевсехстепенейдисплазииидентично,тоинеобходимости облучать малыша нет. Рентгенография бывает необходима лишь в тех случаях, когда клинически установлен диагноз истинного тератогенного вывиха.
При проведении рентгенографии очень важно правильно и тщательно уложить ребенка. Его укладывают на спину, плотно фиксируя к столу или кассете, бедрам при этом надо придать положение легкой внутренней ротации. Делается только один снимок в переднезадней проекции (рис. 22.3). Качественная рентгенограмма исключает необходимость повторного снимка.
Рис. 22.3. Рентгенограмма ребенка с врожденным вывихом правого бедра
При дисплазии тазобедренного сустава появление ядер окостенения головкибедрапосравнениюсоздоровойконечностьюможетзапаздывать. Для определения правильности взаимоотношений элементов сустава при отсутствии ядра окостенения головок можно пользоваться построением на рентгенограмме схемы H Hilgenreiner (см. рис. 22.4).
400