Кудрявцев Лекции Детская хирургия

Строитсяонаследующимобразом.Черезнижниеточкикостнойчасти обеих подвздошных костей проводят горизонтальную линию. Справа и слева к ней проводят линии, касательные краю так называемой крыши вертлужной впадины. От пересечения этих линий у центра впадины образуется угол наклона крыши вертлужной впадины, называемый еще ацетабулярным (на схеме он обозначен углом α). В норме он равен 2025 градусам. Затем восстанавливают перпендикуляр от наивысшей точки проксимальногоконцабедракгоризонтальнойлинии.Насхемеонназван перпендикуляром h, величина его в норме равна 10 мм.

Рис. 22.4. Схема H Hilgenreiner

На схеме определяется еще и расстояние d — от центра вертлужной впадины до перпендикуляра h, равное в норме 15 мм. Схема H Hilgenreiner позволяет достаточно точно и в ранние сроки определить характер и величину изменений крыши вертлужной впадины и латеропозицию головки, подвывих, а также выявить полное нарушение взаимоотношений в суставе. Таким образом, рентгенологически могут быть подтверждены каждая из степеней дисплазии.

При наличии ядер окостенения головок на рентгенограммах (обычно это дети старше шести месяцев) удобно пользоваться схемами С. А. Рей-

нберга — V. Putti (см. рис. 22.5).

Рис. 22.5. Схема С. А. Рейнберга — V Putti

401

Для построения схемы проводят горизонтальную линию А через оба У-образных хряща, т. е. центры вертлужных впадин. В здоровом правом суставе ядро окостенения головки находится ниже этой горизонтали. При подвывихеивывихе(левыйсустав)оносмещаетсявверхпоотношениюк ней. Вторую линию схемы — перпендикуляр Б — опускают из верхненаружноговыступакрышивертлужнойвпадины.Внормеядроокостенения головки находится кнутри от него, т. е. во впадине. При латеропозиции (подвывихе и вывихе) происходит перемещение ядра окостенения, и оно устанавливается латеральнее линии б.

На схеме С. А. Рейнберга можно провести еще линию Шентона и J Calve — В. А. Штурма. Обе эти линии в норме имеют вид правильного полуовала, или дуги. Для сравнительной оценки стабильности тазобедренных суставов можно пользоваться дополнительными рентгенологическими симптомами.

На протяжении веков, до конца XIX столетия, не подвергалось сомнению утверждение Гиппократа о невозможности лечить это заболевание. Хирургам иногда удавалось вправление вывиха, но удержать головку в суставе не представлялось возможным, вскоре наступала релюксация. Впервые вывих был успешно вправлен в 1894 г. венским ортопедом А. Лоренцом. Он предложил гипсовую повязку специальной конструкции — с разделением ног, которая сохраняла положение вправления. Предложенный им способ вправления и фиксации ног стал классическим, хотя возрастные рекомендации лечения претерпели большие изменения: ранее рекомендовалось начало лечения с 2-летнего возраста, а мы начинаем его с рождения.

Диагностировав дисплазию тазобедренного сустава или врожденный вывих бедра, лечение следует начать тотчас же в любом возрасте ребенка. Оно может быть консервативным и оперативным.

Выбор метода консервативного лечения зависит от характера патологии, тяжести процесса и возраста пациента к моменту его начала.

При установлении дисплазии у ребенка первых дней или месяцев жизни лечение начинают сразу же, как правило, без контрольной рентгенографии. Активного вправления в этом возрасте не производят. Достаточно придать конечностям положение отведения ног и удержать их в нем до конца лечения. Отведением достигается постепенное расслабление приводящих мышц бедра, и становится возможной центрация головки в вертлужной впадине. Симптомы дисплазии и врожденного вывиха исчезают постепенно, в течение первого месяца лечения. В последующем лечение необходимо продолжать до правильного сформирования всех элементов недоразвитого сустава.

402

Чем меньше ребенок, тем мягче и подвижней могут быть приспособления для отведения бедер. В условиях родильного отделения и в течение первого месяца жизни вполне достаточно использовать подушку Фрейка и Т-образную пеленку для прокладки между ног. Эти конструкции можно дополнить фланелевыми стременами Павлика и плотной холщово-фланелевой пеленкой (см. рис. 22.6).

а) б)

Рис. 22.6. Лечение ребенка в импровизированных стременах Павлика

ив Т-образной пеленке

Втечение первых трех месяцев жизни лечение проводится только

вподушках Фрейка, плотных пеленках типа V Putti, H. Hilgenreiner, М. И. Ситенко или стременах Павлика, шинах В. Я. Виленского и ЦИТО. Уход за детьми они не затрудняют. В некоторых из них ребенка и купают, при необходимости ноги малыша во время купания нужно удерживать

вотведенном положении с помощью кого-то из взрослых. После ванны ребенку одевают сухие повязки или шины. Общий срок лечения, начатого в трехмесячном возрасте ребенка, составляет от двух до четырех месяцев.

Преимущество лечения в этом возрасте заключается в том, что на подушках-пеленках и в шинах происходит функциональное лечение без насильственных вправлений. Если клинически достигнуто полное отведение ног, то рентгенограмму рекомендуется делать лишь к моменту завершения лечения.

Консервативное лечение детей старше трехмесячного возраста требует усложнения методик и более точной ориентации

вхарактере патологии, т. е. рентгенологической оценки степени выраженности изменений в суставе.

403

Лечение врожденного вывиха бедра, начатое в этом периоде, можно разделить на несколько этапов в зависимости от возраста пациента.

Функциональное лечение проводится с возраста 4-6 месяцев (последним оно ограничивается) в подушках, пеленках, шинах М. В. Волкова, В. Я. Виленского, ЦИТО, стременах Павлика и др.

Консервативноелечениеввозрасте6–12месяцевпроводитсяметодом безнаркозноговправлениясуставапостояннымвытяжениемсотведением или одномоментным вправлением под наркозом с предварительной подготовкой накожным вытяжением. Оно осуществимо в возрасте до полутора —двухлетпри двустороннемвывихеи додвух —трехлет —при одностороннем. Вправление с вытяжением проводится в стационаре.

Оперативное лечение осуществляется в возрасте от 12 месяцев при безуспешности консервативного лечения и в два — три года в случаях поздней диагностики заболевания. Операции предшествует обязательная подготовка скелетным вытяжением.

Методики оперативных вмешательств делятся на несколько групп. 1. Способы, направленные на возможно полное восстановление

функции сустава:

–простое открытое вправление с углублением вертлужной впадины или без него;

–  открытое вправление с углублением вертлужной впадины и реконструкцией проксимального конца бедра (М. В. Волков, И. И. Мирзоева);

–  открытое вправление с укреплением и формированием крыши вертлужной впадины (М. Н. Гончарова, В. А. Штурм);

–  артропластика по P. C. Colonna или с применением амниотических колпачков по М. В. Волкову;

–  пластика консервированной хрящевой тканью по В. И. Фишкину.

2.Способы, направленные на сохранение опороспособности конечности без сохранения функции сустава:

–  операция артродеза тазобедренного сустава.

3.Внесуставные реконструктивные операции. Они проводятся в тех случаях, когда путем консервативного лечения достигнуто вправление врожденного вывиха, но полной центрации головки во впадине достичь не удалось. Такое положение возникает в тех случаях, когда имеется резкая патология проксимального конца бедра в виде антеверзии и вальгусной деформации шейки. Операция проводится без вскрытия сустава,

еесоставляющими являются:

–  реконструкия шейки бедра; –  варизирующая чрезвертельная остеотомия;

404

–  реконструкция крыши вертлужной впадины.

4.Паллиативныеоперации,неустраняющиевывиха,ноулучшающие статику за счет:

–  создания навеса над неоартрозом (F. H.Albee, F König);

–  подвертельной остеотомии — для перемещения осевой нагрузки

(поALorenz,ASchanz, Th. P. Мc Muгray); –  ртрориза сустава (по Р. Вредену);

–  перемещения верхушки большого вертела на диафиз бедренной кости с целью улучшения тонуса ягодичных мышц (Во-Лами).

Операции у детей могут осложниться асептическим некрозом головки бедренной кости, анкилозами, контрактурами и ограничениями подвижности в суставе, релюксацией головки бедра, крайне редко — нагноениями ран и остеомиелитом.

Для завершения заключительного этапа лечения даже при успешном вправлениивывиханеобходимыпослеоперативноедиспансерноеведение ребенкаиреабилитационноедолечиваниевспециализированномдетском саду, где за детьми постоянно наблюдает ортопед и проводится консервативное курсовое лечение.

Тестовое задание № 22

Врожденный вывих бедра и дисплазия тазобедренных суставов

1.Какие из перечисленных морфологических компонентов характерны для врожденного вывиха бедра?

2.1.Ограничение отведения бедра

2.2.Ограничение приведения бедра

2.3.Ограничение сгибания бедра

2.4.Абсолютное (анатомическое) укорочение конечности

2.5.Относительное (функциональное) укорочение конечности

2.6.Асимметрия кожных складок на бедрах

405

2.7.Положительный симптом Тренделенбурга

2.8.Отрицательный симптом Тренделенбурга

2.9.Атрофия мышц бедра

2.10.Атрофия ягодичных мышц

3.Какиеизперечисленныхприемовиспользуютсядляоценкирентгенограмм тазобедренных суставов при диагностике их дисплазии?

3.1.Схема Кобба

3.2.Схема V Putti

3.3.Схема H Hilgenreiner

3.4.Схема L Ombredanne

3.5.Схема С. А. Рейнберга

3.6.Линия Шентона

3.7.Линия J Calve — В. А. Штурма

3.8.Линия Келера

4.В чем заключается консервативное лечение врожденного вывиха бедра у детей первого полугодия жизни?

4.1.В широком пеленании

4.2.Скелетном вытяжении

4.3.Закрытом вправлении под наркозом

4.4.Применении гипсовых повязок по Лоренцу

4.5.Функциональном лечении в подушке Фрейка

5.В чем заключается консервативное лечение врожденного вывиха

бедра у детей старше шести месяцев?

5.1.В широком пеленании

5.2.Функциональном вытяжении

5.3.Закрытом вправлении под наркозом

5.4.Применении гипсовых повязок по Лоренцу

5.5.Функциональном лечении в подушке Фрейка

406

Лекция 23

Врожденные пороки развития конечностей

Врожденная косолапость. Суть патологии, ее частота. Этиология. Классификация, клиническая характеристика

идиагностика вариантов порока. Тактика лечения

ироль врача-педиатра в его осуществлении. Отсутствие

инедоразвитие конечностей. Пороки развития кисти

ипальцев

Лечение пороков развития опорно-двигательной системы следует начинать сразу после рождения ребенка. Этот принцип пропагандировал еще в середине XVIII столетия отец ортопедии — французский врач Н. Андри. Потому неонатолог и педиатр должны ориентироваться в диагностике этих пороков развития, принципах и организации всех этапов лечения.

Врожденная косолапость — это сложная, комбинированная деформация стопы, включающая разнообразные изменения формы и величины ее костей, связок, функций суставов, мышц и нервов. По данным Т. С. Зацепина и В. Д. Чаклина, в структуре всей детской ортопедической патологии врожденная косолапость составляет 35,8 %, занимая второе место после врожденного вывиха бедра и дисплазии тазобедренного сустава. Вдвое чаще она бывает у мальчиков, двусторонние поражения несколько преобладают над односторонними.

Деформация складывается из нескольких компонентов: приведения переднего отдела стопы (аддукции), скручивания или супинации преимущественно пятки и предплюсны (а иногда и костей голени) и подошвенного сгибания (эквинуса). Только такое сочетание компонентов деформации стопы может быть названо косолапостью.

Особенностиклиническихпроявленийитечениязаболеваниязависят отформыкосолапости,степенивыраженностиразличныхеекомпонентов и возраста больного при первичном обращении за помощью.

Вопросы этиологии и патогенеза врожденной косолапости, как и других врожденных деформаций, остаются до настоящего времени недостаточно изученными. Предложен ряд теорий возникновения этой

407

деформации, но истинные причины ее развития достоверно в каждом конкретном случае можно определять лишь сугубо индивидуально.

Механическая теория, рассматривающая косолапость как врожденный вывих в суставах стоп под воздействием внешних причин, является самой древней. По современным положениям этой теории, косолапость формируется у плода под влиянием внутриутробного давления на наружные поверхности стоп, приводящего к сгибанию их кнутри. Это можетбытьприоченьбольшомили,наоборот,недостаточномколичестве околоплодных вод, опухолях матки, деформациях таза матери или вынужденно неправильном положении плода.

Нейро мышечнаятеория(О.Vulpius,J. F.Dieffenbach,G. B.ADuchenne, F Lange, R Folkmann) объясняет возникновение косолапости патологическими изменениями со стороны периферической нервной системы плода, которые повлекли за собой спастические состояния внутренней группы мышц голени и стопы, а под их влиянием деформировалась стопа.Р. Р.Вреденсчитал,чтоприформированиииразвитиимышцголени малоберцовая группа всегда отстает в развитии. Чем больше и раньше проявляется отставание, тем резче и грубее выражена деформация стоп.

Теория первичного порока развития объясняет возникновение де-

формациистопыхромосомнымдефектомзародышевогоядра.Сторонники этой теории считают, что косолапая стопа — это стопа, остановившаяся в развитии, соответствующем ранним эмбриональным стадиям.

Близка к ней и наследственная теория, объясняющая деформацию стопы дефектом ее закладки, что часто сочетается с дефектами закладки и других органов. Этим объясняется тот факт, что в 10 % случаев косолапость сочетается с другими аномалиями развития.

Ж. Сент-Илер считал, что косолапость является проявлением атавизма, указывая на сходство варусного искривления шейки таранной кости при врожденной косолапости с такой же формой этой кости у антропоморфных обезьян.

Многообразие причин косолапости накладывает отпечаток и на множественность ее форм и клинических проявлений. Наиболее распространенной в настоящее время является классификация Т. С. Зацепина (см. табл. 23.1), разделяющая все формы косолапости на две группы: типичные (75–80 %), когда косолапость является самостоятельным заболеванием и атипичные (20–25 %), при которых деформация стопы является компонентом сложных аномалий развития или симптомом другого, более тяжелого, заболевания.

408

Как видно из таблицы, типичная врожденная косолапость в свою очередь подразделяется на легкие (варусные) контрактуры, мягкотканные, или связочные, и костные формы. При легких (варусных) контрактурах изменения в мышцах незначительны, и они легко поддаются лечению, так как костных дефектов нет. При мягкотканных (связочных) контрактурах имеются незначительные вторичные костные изменения, являющиеся результатом истинного врожденного укорочения связок. Эти деформации уже труднее поддаются консервативному лечению. При костных (или первично костных) формах патологии изменения костей, особенно таранной, бывают значительно выражены даже у новорожденных. Консервативной коррекции такие деформации стоп почти не поддаются, они, как правило, требуют оперативного лечения.

Клиническая картина. При наличии всех форм косолапости страдают все ткани стоп, начиная с кожи. Но степень их выраженности разная. По внутреннему краю стопы мягкие ткани сморщены, укорочены, кости клиновидно сплющены. По наружному краю, наоборот, связки и мышцы в состоянии растяжения и даже ложного паралича, а кости утолщены, гипертрофированы. Таранная кость смещена кнаружи и вперед, шейка ее изогнутакнутри,недоразвитыйвнутреннийкрайрасполагаетсяподвнутренней лодыжкой в вилке сустава, наружный край массивный, опущен. Блок таранной кости деформирован, движения в голеностопном суставе неправильные.

Пяточнаякостьтакжеклиновидноизменена.Переднийееотдел,сочленяющийся с кубовидной костью, гипертрофирован. Внутренняя поверхность, обращенная к таранной кости, наоборот, атрофирована, скошена, из-за чего невозможны пронационные движения. Пяточный бугор супинирован и клиновидно уплощен.

Кубовидная кость гипертрофирована, четырехгранной формы, смещена кнутри и даже подвывихнута на пяточную.

Ладьевидная кость клиновидно сужена в ту сторону, где передняя и задняя ее поверхности сходятся.

409

Измененияраспространяютсяинакостиголени.Внутренняялодыжка плоская, развернута кпереди, бороздка для сухожилий идет по лодыжке, а не за ней. Наружная лодыжка — гипертрофированна, сильно развита, опущена вниз, перекрывает щель таранно-пяточного сустава.

Исследования изменений сухожильно-связочного аппарата и мышц в этой области связаны с именами В. Н. Шевкуненко, Г. И. Турнера, Э. Ю. Остен-Сакена, В. А. Штурма, Т. С. Зацепина.

Задняя большеберцовая мышца является мощным супинатором стопы. При врожденной косолапости она укорочена, имеет вертикальный ход, а не изгибается дугообразно за лодыжкой. Сухожилие ее утолщено, спаяноссухожильнымвлагалищем.Общийсгибательпальцевидлинный сгибатель большого пальца подвержены тем же изменениям, что и задняя большеберцовая мышца. Вертикальный ход и некоторое укорочение имеет передняя большеберцовая мышца. Ахиллово сухожилие утолщено, точка его прикрепления смещена к внутреннему краю пяточного бугра. Это еще больше усугубляет супинацию пятки и превращает трехглавую мышцу не только в сгибатель стопы, но и супинатор.

Капсульно-связочный аппарат внутреннего края стопы утолщен, укорочен, прочно удерживает стопу в положении супинации. Особенно укорочена дельтовидная связка. Значительно уплотнены и сморщены подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция и кожа по внутреннему краю стопы. Ход сосудисто-нервного пучка изменен незначительно.

Повыраженностиклиническихпроявленийврожденнуюкосолапость подразделяют на приведенную, варусную и эквино-варусную стопу.

Приведенная стопа характеризуется изменениями ее переднего отдела, без элементов супинации. Пятка при этом может быть даже пронированной.

Варусная стопа характеризуется приведением переднего отдела и супинацией среднего и заднего отделов стопы.

Эквино-варусная деформация стопы имеет все анатомические компоненты порока. Стопа повернута внутрь, супинирована, передний ее отдел приведен и повернут кверху. В зависимости от тяжести проявлений заболевания больной в таких случаях ходит, опираясь на наружный или тыльно-наружный край стопы. В некоторых случаях деформация костей настолько тяжела, что под кожей отчетливо проявляются и пальпируются гипертрофированные кости наружного края стопы. Образуется как бы перегиб стопы в средней ее части. По внутреннему краю появляется щель — складка, получившая название борозды Адамса. Участок кожипонаружномукраюстопы,наместемаксимальнойвыпуклости,ста-

410