Кудрявцев Лекции Детская хирургия

6.6.Дивертикулы

6.7.Портальная гипертензия

7.Какие из перечисленных дополнительных методов исследования подтверждают диагноз кровотечения из пищевода и желудка?

7.1.Обзорная рентгенография брюшной полости

7.2.Обзорная рентгенография грудной клетки

7.3.Эзофагоскопия

7.4.Фиброгастродуоденоскопия

7.5.Контрастная рентгенография пищевода и желудка

7.6.Рентгенологическое исследование тонкого кишечника с барием

7.7.Ирригография

7.8.Лапароскопия

7.9.Колоноскопия

7.10.УЗИ

7.11.Компьютерная рентгеновская томография

7.12.Пальцевое ректальное исследование

8.Какие из перечисленных дополнительных методов исследования подтверждают диагноз кровотечения из тонкой кишки?

8.1.Обзорная рентгенография брюшной полости

8.2.Обзорная рентгенография грудной клетки

8.3.Эзофагоскопия

8.4.Фиброгастродуоденоскопия

8.5.Контрастная рентгенография пищевода и желудка

8.6.Рентгенологическое исследование тонкого кишечника с барием

8.7.Ирригография

8.8.Лапароскопия

8.9.Колоноскопия

8.10.УЗИ

8.11.Компьютерная рентгеновская томография

8.12.Пальцевое ректальное исследование

9.Какие из перечисленных дополнительных методов исследования подтверждают диагноз кровотечения из толстой и прямой кишок?

9.1.Обзорная рентгенография брюшной полости

9.2.Обзорная рентгенография грудной клетки

9.3.Эзофагоскопия

9.4.Фиброгастродуоденоскопия

9.5.Контрастная рентгенография пищевода и желудка

311

9.6.Рентгенологическое исследование тонкого кишечника с барием

9.7.Ирригография

9.8.Лапароскопия

9.9.Колоноскопия

9.10.УЗИ

9.11.Компьютерная рентгеновская томография

9.12.Пальцевое ректальное исследование

10. Какие операции применяются для остановки кровотечения из варикозных вен пищевода при портальной гипертензии?

10.1.Резекция пищевода

10.2.Перевязка варикозных вен в пищеводе

10.3.Гастротомия с прошиванием вен желудка через его слизистую

10.4.Перевязка левой желудочной артерии

10.5.Резекция желудка

10.6.Наложение искусственных портокавальных анастомозов

11.Какие операции применяются для остановки язвенного кровотечения из желудка и 12-перстной кишки у детей?

11.1.Резекция 2 / 3 желудка

11.2.Иссечение язвы

11.3.Ушивание язвы

11.4.Гастроэнтеростомия

11.5.Ваготомия

12.Какие операции применяются для остановки кровотечения при неспецифическом язвенном колите?

12.1.Колэктомия с одновременным наложением илеоректального анастомоза

12.2.Колэктомия с терминальной илеостомией и наложением илеоректального анастомоза вторым этапом

12.3.Ушивание кровоточащих язв толстой кишки

12.4.Наложениепротивоестественногоанусанавосходящуюободочную кишку

12.5.Терминальная илеостомия с «выключением» толстой кишки

312

Лекция 19

Синдром рвоты

Значимость синдрома рвоты в диагностике заболеваний у детей. Разделение вариантов рвоты по патогенетическим механизмам. Критерии для оценки синдрома. Особенности рвоты при различных хирургических заболеваниях у детей

Вдиагностике заболеваний у детей, в том числе и хирургических, большое значение имеет анамнез. Некоторые клиницисты считают, что при умелом анализе анамнеза он дает до 80 % информации для установленияправильногодиагноза.Однойизчастыхжалобпримногихзаболеваниях у детей является рвота. Однако лишь констатация факта рвоты много информации для диагностики не дает, а вот детальный анализ ее как клинического синдрома чрезвычайно информативен. Важно, чтобы этот анализ проводился в каждом случае, когда в анамнезе есть рвота,

аего данные фиксировались в медицинских документах. Это убережет врача от ошибок и связанных с ними неприятностей. Подчеркну: анализ всех составляющих анамнеза поможет врачу выработать свой стереотип клинического мышления и в конечном итоге, будет способствовать формированию высококлассного профессионала-клинициста.

Вчастности, внимательного анализа требует самый важный клинический синдром — боль, и этому уделялось большое внимание в курсе пропедевтики внутренних и детских болезней. Синдром рвоты такого внимания не заслужил, а в диагностике хирургических заболеваний он занимает более важное место, чем при любой другой патологии. Потому этому синдрому и посвящается целая лекция. И не случайно мы обращаемся к этой теме лишь после разбора основных хирургических заболеваний. Я полагаю, что понимание уже изученного их патогенеза позволит вам, с одной стороны, лучше понять механизм рвоты и ее клинические детали, а с другой — привести в систему полученные ранее знания.

По патогенетическим механизмам рвоту можно разделить на четыре вида:

–  рефлекторная; –  центральная;

–  связанная с нарушением проходимости пищеварительной трубки; –  смешанная.

313

Рефлекторная рвота связана с раздражением периферических нервных рецепторов в области пищеварительной трубки и в брюшной полости. Примером является рвота, искусственно вызываемая раздражением рецепторов корня языка и мягкого неба. Аналогичный рефлекторный механизм рвоты бывает при остром гастрите (из-за раздражения рецепторов слизистой желудка), остром аппендиците (из-за раздражения рецепторов червеобразного отростка), в начальной стадии инвагинации (из-за раздражения рецепторов ущемленной в инвагинате брыжейки). Поскольку рефлексы имеют свойство угасать при сохраняющемся раздражении, рефлекторная рвота не бывает продолжительной.

Центральная рвота вызывается раздражением рвотного центра непосредственновпродолговатоммозгу.Онобываетсвязаносповышением внутричерепного давления при всех видах отека мозга: менингите, энцефалите, черепно мозговой травме, интоксикационном отеке и т. д.

Рвота, связанная с нарушением проходимости кишечной трубки

наиболееразнообразна,ееособенностизависятотместанепроходимости. Это, как правило, хирургические заболевания.

Примером смешанной рвоты может служить таковая при алкогольной интоксикации: с одной стороны, она центральная (из-за интоксикационного отека мозга), а с другой — рефлекторная (из-за алкогольного гастрита).

Рвота характеризуется следующими критериями: частотой, фоном, наличием или отсутствием предшествующей тошноты, временем наступления по отношению к последнему приему пищи, объемом рвотных масс, их содержимым, наличием или отсутствием чувства облегчения после нее, различием сопутствующих симптомов.

Частоту рвоты принято характеризовать как частую и редкую. Частой у детей следует считать рвоту, превышающую число кормлений. Рвота, равная или меньше числа кормлений, считается редкой.

Фоном рвоты можно считать состояние, при котором она возникла. Такими состояниями могут быть головная боль, болевой приступ в животе, потеря сознания, травма и др.

Бывает рвота с предварительной мучительной и продолжительной тошнотой, а бывает совсем без нее, при неутоленном чувстве голода.

По времени наступления различают рвоту во время еды, сразу после нее и через несколько часов — перед очередным приемом пищи.

Объем рвотных масс может быть меньше объема принятой при последнем кормлении пищи (необильная рвота) и больше его (обильная рвота).

314

Таблица 19.1

Клинические характеристики рефлекторной и центральной рвоты

315

Содержимым рвотных масс может быть пережеванная пища сощелочнойреакцией,пища,обработаннаяжелудочнымсоком,имеющая кислую реакцию и запах, рвота желчью и зеленью, тонкокишечным содержимым (так называемая каловая рвота).

Рвота может приносить или не приносить облегчение.

Сопутствующие симптомы ее многообразны: вздутый или асимметричный живот, характерное положение больного, менингеальные симптомы, следы травмы на голове, запах ацетона или алкоголя изо рта и др.

316

При остром аппендиците и местном перитоните рвота носит рефлекторный характер, при разлитом — как при паралитической кишечной непроходимости. При кишечной инвагинации в начальную стадию рвота рефлекторная, в стадию формирования инвагината — как при низкой кишечной непроходимости, в стадию осложнений — как при разлитом перитоните.

Для дифференциальной диагностики с хирургическими заболеваниями представлю характеристику рвоты при остром гастрите.

317

Таблица 19.5

Клиническая характеристика рвоты при динамической непроходимости

318

Тестовое задание № 19

Синдром рвоты

1.К какому виду по патогенезу можно отнести рвоту при остром гастрите?

1.1.К рефлекторной

1.2.Центральной

1.3.Связанной с нарушениями проходимости пищеварительной трубки

1.4.Смешанной

2.Для какой стадии инвагинации характерна рефлекторная рвота?

2.1.Для начальной

2.2.Стадии сформировавшегося инвагината

2.3.Стадии осложнений

3.Прикакомизпредставленныхсостоянийрвотаноситцентральный характер?

3.1.При паралитической непроходимости кишечника

3.2.Остром аппендиците

3.3.Черепно мозговой травме

3.4.Отравлении уксусной эссенцией

3.5.Халазии пищевода

4. Для какой рвоты не характерна предшествующая тошнота?

4.1.Рефлекторной

4.2.Центральной

4.3.При стенозе пищевода

4.4.При высокой кишечной непроходимости

4.5.При перитоните

5.1.При остром аппендиците

5.2.Пилоростенозе

5.3.Низкой кишечной непроходимости

5.4.Стенозе пищевода

5.5.Сотрясении головного мозга

319

6.При каком из перечисленных заболеваний рвотные массы имеют щелочную реакцию?

6.1.При остром гастрите

6.2.Стенозе пищевода

6.3.Высокой кишечной непроходимости

6.4.Пилоростенозе

6.5.Остром аппендиците

7.При каком из перечисленных состояний рвота связана с движениями головы?

7.1.При остром аппендиците

7.2.Паралитической кишечной непроходимости

7.3.Отеке головного мозга

7.4.Остром гастрите

7.5.Инвагинации кишечника

8.Какую рвоту следует считать редкой?

8.1.2 раза в сутки

8.2.5 раз в сутки

8.3.10 раз в сутки

8.4.Превышающую количество кормлений

8.5.Не превышающую количество кормлений

9.Какой характер рвотных масс бывает при рефлекторной рвоте?

9.1.Съеденной пищей, с кислой реакцией

9.2.Зеленью

9.3.Кишечным содержимым

9.4.Кровью

10.При каком из перечисленных заболеваний объем рвотных масс превышает количество съеденной при последнем кормлении пищи?

10.1.При остром аппендиците

10.2.Сотрясении мозга

10.3.Высокой кишечной непроходимости

10.4.Низкой кишечной непроходимости

10.5.Пилоростенозе

320