Кудрявцев Лекции Детская хирургия

Ввосстановительном периоде оперативное лечение не получило распространения, хотя некоторые авторы пишут об отличных результатах операций создания искусственных связок в этом периоде. Хирургическим вмешательствам в резидуальном периоде всегда предшествуют этапнаякоррекциягипсовымиповязкамиисанаторноелечение.Операции по устранению чрезвычайно многообразных деформаций столь же многообразны. Их разделяют на несколько групп:

1) стимулирующие рост конечности;

2) на мягких тканях — теномиотомия, фасциотомия;

3) пересадки сухожилий в различных комбинациях;

4) артрориза, то есть операции, ограничивающие патологическую подвижность суставов при сохранении самого сустава и его функции;

5) артодезов, резекции суставов; 6) на костях — угловые, окончатые, косые остеотомии; 7) удлинения конечности; 8) укорочения конечности;

9) фиксации позвоночника при паралитических сколиозах.

Послевсехоперацийустраненияостаточныхдеформацийконечности показано ношение ортопедических изделий: обуви, аппаратов, корсетов

втечение многих лет, а иногда и всю жизнь (это зависит от степени и объемов поражения).

Лечение должно осуществляться в восстановительно-реабили- тационных центрах, где наряду с лечебными мероприятиями (ЛФК, массажем, физиотерапией) проводится обучение по школьным программам и осуществляется профориентация детей. Известнейший русский ортопед Г. И. Турнер говорил, что наряду с ортопедией физической должна осуществляться «ортопедия» личности больного. Очень важно у этих больных воспитать чувство собственного достоинства, своей значимости в обществе и веры в свои силы, свое будущее.

Впоследние годы, когда заболеваемость полиомиелитом резко снизилась, все больший удельный вес в структуре ортопедической патологии стали приобретать деформации, вызванные спастическими пара-

личами. По данным отечественных авторов, они составляют 0,8–1,8 %. Это в среднем 4–5 человек на 10 тыс. населения.

Впервые это заболевание, характеризующееся спазмом мышц конечностей, контрактурами и двигательными нарушениями, описал в 1843 г. английскийврачW. J.Little.Онописалслучаипарногопоражениянижних или всех четырех конечностей. С тех пор такие поражения стали называться болезнью Литтля.

431

P Fredet все заболевания, характеризующиеся спастическими пара-

личами у детей, назвал детскими церебральными параличами (ДЦП).

Этот термин объединяет в одну группу различные по этиологии, анатомическим поражениям и клинической картине спастические параличи у детей. Их общим признаком являются непрогрессирующие двигательные расстройства, возникшие в результате поражения участков головного мозга, ведающих движениями и пространственным положением тела.

Этиология ДЦП изучена недостаточно. В настоящее время все причины, их вызывающие, разделены по времени своего воздействия на головной мозг на три группы:

1.Пренатальные (внутриутробные, врожденные) составляют

30–40 %, они сочетаются с пороками развития черепа и головного мозга,

атакже связаны с заболеваниями матери во время беременности: токсикозами, острыми или хроническими инфекциями, психической или механической травмой, кровотечением, нерациональным питанием, неблагоприятным акушерским анамнезом.

2.Натальные (25–30 %) связаны с травмами черепа и мозга во время стремительных родов, с неудачным или неправильным наложением щипцов или применением других акушерских приемов при несоответствии размеров таза и головки плода. Этому способствуют неправильное положение плода, асфиксия и кислородное голодание мозга.

3.Постнатальные (10–15 %) включают инфекционные заболевания (менингиты, энцефалиты), спазмофилию, сопровождающуюся длительной гипоксией мозга, отравления, травмы в раннем детском возрасте.

ПрирассмотрениипатогенезаДЦПвсеавторыединодушныводном: в основе заболевания лежит первичное нарушение деятельности двигательных центров коры головного мозга или его проводящих путей. Немецкий ортопед А. Stoffel считал, что достаточно небольшого кровоизлияния в коре головного мозга новорожденного для поражения ее моторных центров. Их выключение приводит к растормаживанию спинальные механизмы, обусловливающие повышение мышечного тонуса и как следствие — появление контрактур и деформаций.

W. J. Little и другие авторы описывают у больных ДЦП признаки врожденного недоразвития головного мозга или его отделов, участки его размягчения, склероза, рубцов, а также кисты в веществе мозга. Поражение чаще всего локализуется в лобных и теменных долях и реже в затылочной области. Патологоанатомические исследования указывают также на тяжелые расстройства кровообращения мозга, нарушение про-

432

ницаемости его сосудистых стенок. Все изменения, как правило, необратимы. Патология в области коры влечет за собой изменения в проводящих путях и периферической нервной системе, а они в свою очередь приводят к структурным изменениям нервно мышечного аппарата конечностей.

Замедлениепроцессовчередованияторможенияивозбуждениявкоре головного мозга у больных ДЦП проявляется замедлением скорости двигательной реакции: начав, к примеру, сгибательное движение конечности при ходьбе, они не могут его прекратить, необходимо достаточное количество времени, чтобы начать следующее движение. Объем движений всуставахунихограничен,сниженымышечнаясила,работоспособность и выносливость, а также биоэлектрическая активность мышц.

Многообразие причин заболевания, симптоматики, сопутствующих психических расстройств требуют строгой классификации форм заболевания. Это необходимо для правильной ориентации в выборе методов лечения, оценки прогноза и результатов лечебных и профилактических мероприятий (см. табл. 25.1).

Таблица 25.1

Клиническая классификация ДЦП

Клиническаякартинацеребрально-спастическогопараличадовольно типичная и яркая у детей после двух лет и смазанная и замаскированная

433

у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Это дало повод некоторым авторам говорить о стадиях болезни.

Гипотоническая стадия продолжается от 6 недель до 20 месяцев. Характеризуется вялостью, снижением мышечной силы, сонливостью, адинамией.

Дистоническая стадия характеризуется появлением припадков повышения тонуса конечностей на фоне общей гипотонии.

В ригидно-спастической стадии, развивающейся к возрасту 10–18

месяцев, припадки спазмов прекращаются, при попытках к движениям появляется ригидность, они неуклюжи, некоординированы.

Необходимо диагностировать ДЦП возможно раньше, оценивая соответствие психического и физического развития детей их возрасту. И в этом ведущая роль принадлежит участковому педиатру.

Общими признаками для спастических параличей являются повышениесухожильныхрефлексовипоявлениепатологическихрефлексов (Бабинского, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского), снижение мышечной силы, повышение тонуса сгибателей и приводящих мышц, наличие контрактур, порочных установок и деформаций, невозможность дифференцированных движений. Ребенок не может что-то взять, держать, не может вертикально удерживать туловище и ходить.

Очень часто заболевание сопровождается нарушением психики, появлением расстройств со стороны черепно мозговых нервов: косоглазия, нарушений слуха и зрения. Ребенок выглядит согнувшимся, руки и ноги подтянуты к животу и согнуты, он не стоит и не сидит. Если же он научится стоять возле предметов, то стоит на пальцах (эквинусная стопа), согнувшись, голова наклонена вперед, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, иногда перекрещиваются и мешают при попытках ходьбы. Верхние конечности приведены и согнуты в локтевых и лучезапястных суставах. Дети со спастическими параличами поздно, только кчетырем —пятигодам,начинаютудерживатьтуловищеввертикальном положении, а при тяжелых формах к этому времени начинают самостоятельно только сидеть. Ходить они не могут.

При гемипарезах все клинические проявления имеются с одной стороны, при этом обычно преобладает спазм верхних конечностей. При болезни Литтля поражения парные, т. е. обеих нижних или всех четырех конечностей.

При поражении эктрапирамидной системы наблюдаются параличи с резким повышением тонуса, непроизвольными гиперкинезами и атетоидными (вычурными, червеобразными) движениями, в то же время произвольные движения отличаются скованностью. Имеющийся в покое

434

тремор исчезает при движениях (в отличие от мозжечковых расстройств). Атетоз туловища называется торсионным спазмом.

Мозжечковые расстройства в чистом виде встречаются реже. Они характеризуются неустойчивостью при сидении, стоянии, невозможностью произвольных движений, нистагмом и мышечной гипотонией.

Лечение ДЦП должно быть комплексным, сочетающим проведение консервативныхмероприятийиоперативныхвмешательств.Егоосуществление требует создания стройной системы помощи детям этой группы, а потому особого внимания к вопросам правильной его организации.

Консервативное лечение включает ЛФК, массаж, лекарственную и физиотерапию (водо- и грязелечение), использование ортопедических аппаратов и обуви, ночных шин из гипса или ортопедических кожаных изделий.

Основными задачами лечебной физкультуры у детей со спастическим параличами являются развитие способности к выполнению произвольных движений, улучшение координации и точности движений. Ребенка следует обучать правильному чередованию активных сокращений и расслаблений, развивать у него правильные пространственные представления. Лечебная физкультура помогает устранить контрактуры и порочные установки. Она должна проводиться постоянно, и не только в стационаре, но и дома. Выполнение упражнений требует аккуратности, последовательности и максимального участия ребенка, что стимулирует и интеллектуальное его развитие.

Занятия ЛФК проводятся три — четыре раза в день по 30–40 минут. Одно из занятий рекомендуется проводить в теплой воде, так как она уменьшает спастичность мышц. Рекомендуется пассивная гимнастика на сопротивление и расслабление, упражняющие игры на ловкость. Улучшение координации движений достигается упражнениями с мячом, палками, шарами и другими снарядами (с участием зрительного анализатора). Полезным занятием для таких больных является игра с попаданием в цель, собирание мелких предметов (бус, шариков), складывание кубиков, ползание по лестнице, упражнения на развитие умения точно дотянуться до уха, носа, глаза.

Обучение ходьбе начинается с ее имитации в положении лежа, затем — сидя, после этого ребенок учится стоять возле предметов попеременно на одной ноге, ходить на месте, а уж затем — передвигаться.

Физиотерапия включает световые и тепловые ванны, укутывание с озокеритом и парафином, гальванизацию. Из водных процедур применяютсягидромассаж,хвойныеисолевыеванны,купаниевморской воде с температурой ванн 35–36О.

435

Устранения контрактур добиваются гипсовыми повязками. Медикаментозная терапия по значимости играет ведущую роль в лечении этого заболевания. В комплексе лечебных мероприятий она способствует благоприятному исходу заболевания. Применяются лекарственные вещества, снижающие тонус и спастичность мышц, улучшающие нервную проводимость (витамины группы В, глютаминовая кислота, дибазол, ларгактил, прозерин, галантамин, диплацин

итропацин). Лечение проводится курсами в один — два месяца с перерывами, назначается и контролируется невропатологом.

Завершающим этапом курса консервативного лечения является изготовление ортопедической обуви и аппаратов.

Оперативное вмешательство применяется только как этап комплексного лечения, а не как самостоятельный метод. Оно показано детям старше пяти лет с незначительными или умеренными расстройствами психики при общем удовлетворительном состоянии и только в тех случаях, когда можно заведомо рассчитывать на исправление контрактур

идефектов. К моменту вмешательства ребенок должен уметь стоять

иосознавать необходимость операции, для чего нередко требуется психотерапевтическая подготовка. В последние годы в литературе появляются мнения о необходимости более раннего устранения контрактур, но нам они кажутся недостаточно убедительными.

Операции делятся на три группы:

1.Операции на периферических нервах — частичная денервация мышц путем резекции входящих в них двигательных нервов (A Stoffel), вне- и внутритазовая резекция запирательного нерва.

2.Операции на мышцах и сухожилиях. Они многообразны: миотомия судлинением,теномиомия(отсечениесухожилийотмышцприкрепления без перемещения), перемещение мышц, превращение дву-суставных мышц в односуставную, ахиллопластика и др.

3.Операциинакостяхисуставах(укорочениекостейиихсегментов, артродезирование суставов).

Реабилитационное лечение организуется в крупных городах. В нем принимают участие педиатр, невропатолог, ортопед, психоневролог, логопед, психолог и социальный работник. Цель восстановительного

лечения — выработка новых функциональных связей головного мозга и условных рефлексов, способствующих появлению и совершенствованию простейших движений и способности произвольного торможения их. Такое лечение организуется в специализированных стационарах и школах, где лечение совмещается с воспитанием и обучением. Периоды лечения в школе чередуются с его продолжением дома. Жела-

436

тельна организация санаторно-курортного лечения (курсами). Ребенок с ДЦП имеет право на получение инвалидности. Если прогноз восстановительноголечениянеблагоприятен,целесообразновоспитыватьребенка в социальной группе специализированного детского сада и ли прибегать к помощи реабилитационного центра.

Профилактика ДЦП направлена на оздоровление беременных, квалифицированное ведение родов, своевременную диагностику и лечение инфекционных поражений центральной нервной системы у детей.

Тестовое задание № 25

Деформации конечностей при вялых и спастических параличах

1.Вкакомпериодеполиомиелитаначинаетсяпрофилактикиортопедических деформаций?

1.1.В инкубационном

1.2.Остром

1.3.Восстановительном

1.4.Резидуальном

2.В каком периоде полиомиелита начинается ортопедическая коррекция развившихся деформаций?

2.1.В инкубационном

2.2.Остром

2.3.Восстановительном

2.4.Резидуальном

3.На какой части конечностей чаще всего возникают деформации, требующие ортопедической коррекции?

3.1.На кистях

3.2.Предплечьях

3.3.Плечах

3.4.Стопах

3.5.Голенях

3.6.Бедрах

4.Какимоперациямотдаетсяпредпочтениеприлеченииостаточных явлений полиомиелита?

4.1.На костях

4.2.На сухожилиях и связках

437

4.3.На суставах

4.4.На нервах

4.5.Удлинению конечностей

4.6.Укорочению конечностей

4.7.Подбор операций строго индивидуален

5.Какие участки нервной системы при ДЦП поражаются первично?

5.1.Головной мозг

5.2.Серое вещество спинного мозга

5.3.Белое вещество спинного мозга

5.4.Спинномозговые ганглии

5.5.Периферические нервы

6.Какие комбинации параличей называются болезнью Литтля?

6.1.Монопарезы

6.2.Гемипарезы

6.3.Парапарезы

6.4.Тетрапарезы

7.К какому возрасту ребенка формируются ортопедические деформации при ДЦП?

7.1.К шести месяцам

7.2.Одному году

7.3.Двум годам

7.4.Пяти годам

7.5.Семи годам

8.Какие из перечисленных неврологических симптомов характерны для ДЦП?

8.1.Снижение сухожильных рефлексов

8.2.Повышение сухожильных рефлексов

8.3.Появление патологических рефлексов

8.4.Нарушения зрительного и слухового анализаторов

8.5.Приведение конечностей к туловищу

8.6.Гипотония и атония мышц

8.7.Атетоз

8.8.Менингеальные симптомы

9.В чем заключается оперативное лечение ДЦП?

9.1.В устранении патологических образований в головном мозгу

9.2.Освобождении из сращений спинного мозга

438

9.3.Удалении спинномозговых ганглиев

9.4.Операциях на периферических нервах

9.5.Операциях на костях и суставах

9.6.Операциях на мышцах

9.7.Операциях на сухожилиях и связках

10.Какова правильная тактика назначения лечебных мероприятий при ДЦП?

10.1.Только консервативное лечение

10.2.Только оперативное лечение

10.3.Консервативное лечение, а затем операция

10.4.Операция, а затем консервативное лечение

439

Лекция 26

Детский травматизм. Особенности травм у детей

Детские травмы и травматизм в деятельности педиатра. Особенности детского травматизма. Особенности диагностики и лечения переломов костей и ожоговой травмы у детей

Детский травматизм представляет собой большую социальную проблему, в значительной степени определяющую демографические показатели общества и их перспективу. Достаточно сказать, что в структуре смертности у детей в возрасте с 1 года до 15 лет травмы и несчастные случаи составляют в последние годы 59 %. Трагичность ситуации усугубляется тем, что от травм погибают практически здоровые дети.

Педиатр нередко оказывается единственным врачом рядом с травмированным ребенком и обязан правильно диагностировать травму, оказать пострадавшему неотложную врачебную помощь, квалифицированно решить вопрос о дальнейшем лечении, месте его проведения и организовать, если это необходимо, правильную транспортировку. Эта ситуация является повседневной для врача, работающего в школе, детском дошкольном учреждении, летнем лагере отдыха детей и т. д.

В тех случаях, когда педиатр руководит каким-либо детским учреждением,вегозадачивходиторганизацияборьбысдетскимтравматизмом, как в самом этом учреждении, так и на территории, закрепленной за ним. Этот специалист обязан знать меры профилактики детского травматизма. Обучить вас, будущих педиатров, умению правильно действовать в описанных ситуациях является целью данной лекции.

Причины травм у детей, виды повреждений, клиническое течение и, что особенно важно, их последствия существенно отличаются от травматизма взрослых. Эти отличия определяются анатомо-физиоло- гическими особенностями детского организма. Только на первый взгляд кажется, что детские травмы всегда явление случайное и потому непредотвратимое и неуправляемое. В каждой их них есть виновный взрослый человек, который должен сделать вывод из случившегося и, может быть, всю оставшуюся жизнь отвечать за эту беду перед собой и ребенком. Иногда виновный несет ответственность и в административном порядке.

Ребенок активно познает окружающий мир. Он смотрит, трогает, щупает, нюхает и даже пробует на вкус. В определенном возрасте

440