Кудрявцев Лекции Детская хирургия

ребенок все хочет сделать сам. Достаточного опыта он не имеет и потому совершает ошибки, на которых учится. Изредка его впечатляют и чужие ошибки, но чаще он учится на своих. Задача взрослых людей состоит в том, чтобы удержать ребенка от совершения грубых ошибок, угрожающих его здоровью и даже жизни, организовать набор опыта, приобретение умений и навыков в безопасных игровых ситуациях. В этом заключается одно из направлений профилактики детского травматизма.

Для каждого детского возраста характерны особые травмы. У детей первого года жизни 98 % повреждений составляют бытовые травмы, связанныеснедостаточнымвниманиемродителей,родственников,персонала ясельных групп и больничных палат. В возрастной структуре детского травматизмаонисоставляютнебольшуюдолю(1,0–1,5 %),новструктуре смертности детей от травм на них падает до 1 / 3 летальных исходов. Эти цифры заставили нас прицельно заняться профилактикой этого вида травматизма. Причинами несчастных случаев может быть удушье детей от того, что плотно закрытыми одеялом, подушкой или одеждой оказываются нос и рот малыша, или шею сдавили перекладины ограждений кроватки. В этом возрасте у ребенка легко возникают ожоги от грелки, от горячей воды при купании и подмывании. Ориентируясь на температурную чувствительность собственной кожи, родители забывают или даже не знают, что кожа ребенка более чувствительна и ранима, чем у взрослых людей. Дети могут захлебнуться при торопливом и небрежном кормлении через соску. Широко известны случаи гибели детей от удушья из-за закрытия рта и носа грудью заснувшей при кормлении матери. Чрезвычайную опасность для маленького ребенка представляет алкогольное и наркотическое опьянение родителей.

В пять — шесть месяцев ребенок начинает самостоятельно переворачиваться со спины на живот. Оставленный без внимания на постели или пеленальном столе, он при этом может упасть с них и получить серьезную травму.

Со второй половины года дети становятся «орально любопытными»: тянут в рот все, что попадает им в руки. Они вдыхают и заглатывают мелкиепредметы(монеты,бусинки,пуговицы),пьютядовитыежидкости, глотают таблетки оставленных на виду лекарств.

У детей от одного до четырех лет бытовые травмы составляют

50 %, а 3–5 % их случаются в детских учреждениях. Научившись вставать и ходить, дети часто падают из-за несовершенства механизмов поддержания вертикального положения и высокого расположения центра тяжести тела за счет относительно более крупной, чем у взрослых, головы.Падениянаполуобычнонеопасны,ападениесбалконов,изокон,

441

с высоких предметов, на которые забираются дети, могут закончиться трагически. Часто тяжелые повреждения наступают при опрокидывании ими на себя тяжелых предметов и емкостей с горячей жидкостью.

Подвижностью, любознательностью и неосторожностью характеризуются дети возрастной группы от четырех до семи лет. Они тоже требуют постоянного внимательного контроля со стороны взрослого человека. В этом возрасте ребенок интенсивно исследует окружающую среду.Унегобольшоежеланиеподражатьтрудовымпроцессамвзрослых, копируя их в игре, этим он обогащает свой личный опыт, порой ценой ошибок и огорчений. Небольшие огорчения не только не опасны, но даже полезны и поучительны, они повышают осторожность ребенка и ответственность за свое поведение. Однако взрослые обязаны уберечь этих детей от серьезных ошибок — 25 % тяжелых и 16 % смертельных травм падает именно на этот возраст.

В школьном возрасте ребенок «осваивает мир» за пределами дома. Игрывыносятсянаулицу:водворы,натротуары,аиногдаинапроезжую часть дорог. И потому в этом возрасте преобладает уличный травматизм. Дети хотят видеть себя сильными, ловкими, смелыми. Расширяется их двигательная активность, а вот координации движений и умения контролировать себя недостает. В предупреждении травм у школьников особое значение имеет культура городского быта: исправность дворовых игровых и спортивных площадок, исправность и очистка тротуаров и улиц, грамотность водителей городского транспорта, воспитанность самих детей. От небрежности взрослых, что-то недоделавших на своих рабочих местах, могут зависеть судьбы детей. Дети часто получают травмы на доступных для них строительных площадках, в незакрытых трансформаторных будках, при неорганизованных занятиях спортом. Особое значение в профилактике травм в этом возрасте имеет организация досуга детей в свободное от учебы время, которое составляет до одной четвертой части суток (а в каникулы гораздо больше), в эти часы дети получают 80 % травм.

Примерно две трети случаев детской травмы относятся к легким повреждениям (ушибы, растяжения, поверхностные раны), с которыми детский организм легко справляется. Вместе с тем почти треть травм являются тяжелыми, чреватыми серьезными осложнениями (развитием вторичных деформаций, ограничением подвижности конечностей и т. п.) и даже инвалидностью. На последнее обстоятельство до настоящего времени не обращали достаточного внимания, поскольку вопрос об инвалидности возникал, как правило, через много лет после травмы — с началом трудовой деятельности человека. Удельный вес

442

инвалидности при детском травматизме составляет, по литературным данным, 0,2–0,45 %, а ограничение в выборе профессии взрослого человека, зависящее от травмы в детстве, встречается гораздо чаще. Вообще же в структуре инвалидности травмы и ортопедические заболевания в детстве составляют 11,9 %.

Особенность детской травмы заключается еще и в том, что она никогда не является производственной и классифицируется по месту получения травмы как бытовая, уличная, школьная, спортивная и пр. В литературе существуют и другие классификации. На наш взгляд, классификация детских травм должна исходить из возможности определения с ее помощью мероприятий по адресной профилактике детского травматизма. Эти соображения заставляют нас выделить из бытового травматизма повреждения, полученные в детских дошкольных учреждениях, из уличного — дворовый и транспортный травматизм. В своей деятельности по профилактике детского травматизма мы руководствуемся следующей его классификацией (в % указан удельный вес от общего количества травм по многолетним данным в Архангельской области):

Детский травматизм:

Бытовой — 25–35 % Уличный — 25–50 %

дворовый — до 20 % транспортный — менее 1 %

Школьный — 11–12 % Дошкольных детских учреждений — 3–4 % Спортивный — 5–7 %

при организованных занятиях спортом — 2–3 % при неорганизованных занятиях спортом — 3–4 %

Акушерский (родовые травмы) — единичные случаи Прочий — 0.4–1,5 %

Наименее управляемым является бытовой травматизм, в который мы включаем травмы, полученные детьми в жилых помещениях и домах. Его снижение достигается лишь постоянной санитарно-просветительной работой во всех ее формах с родителями детей. Родителей следует просвещатьввопросахпрофилактикибытовыхтравмизнакомитьсприемами первой медицинской помощи при них.

Профилактика дворовых травм состоит в обустройстве дворов, своевременной уборке их от ненужных предметов, контроле за тем, чтобы были закрыты все крышки водосточных и других колодцев, в обору-

443

довании игровых площадок, в том числе для спортивных игр, обустройстве песочниц, горок и т. д.

Профилактика транспортного травматизма включает мероприятия по обучению детей правилам уличного движения, обустройство транспортных магистралей, пешеходных и велосипедных их участков.

Производственные объекты должны быть недоступны для детей: строительные площадки — обнесены заборами и охраняться, трансформаторные подстанции, теплоузлы, люки колодцев тепловых, водопроводных и электрических сетей — быть надежно закрытыми. Должны быть определены должностные лица, ответственные за их состояние.

Снижение школьного травматизма и травм в детских дошкольных учреждениях определяется безопасной организацией занятий во время школьных перемен, правильным оборудованием лестничных площадок и маршей.

Профилактикаспортивноготравматизмаопределяетсямаксимальной его организацией специалистами, подготовленными в этих вопросах.

В идеале ни один случай детской травмы не должен быть оставлен без внимания, должен быть определен виновный в ней взрослый человек

иприняты исчерпывающие меры по предупреждению подобных происшествий.

Локализация травм у детей, их клиническая картина, диагностика

илечение имеют свои особенности по сравнению со взрослыми. Переломы костей у детей встречаются реже, чем у взрослых. Это

связано с большей эластичностью и гибкостью детских костей, большим количеством в ней эластических и коллагеновых волокон, меньшей минерализацией и наличием толстой, хорошо кровоснабжаемой надкостницы, образующей вокруг кости гибкий амортизирующий футляр. Этими факторами объясняется преобладание у детей переломов костей в виде «надломов» или переломов по типу «зеленой ветки», а также поднадкостничных переломов с сохранением целости надкостницы. Амор-

тизирующий эффект оказывает и богатство эпифизов трубчатых костей хрящевой тканью, содержание которой тем больше, чем меньше возраст ребенка. С другой стороны, у детей встречаются переломы по линии росткового эпифизарного хряща — эпифизеолизы, часто с отрывом костного фрагмента — остеоэпифизеолизы. В области суставов, где суставная капсула прикрепляется к кости кнаружи от эпифизарного хряща, переломы у детей часто бывают внутрисуставными. По линии росткового хряща могут отрываться апофизы детских костей — это так называемые апофизеолизы.

444

Вывихи у детей встречаются тоже намного реже, чем у взрослых. Большая эластичность и прочность капсульно-связочного аппарата детских суставов объясняет большую частоту так называемых «под- вывихов»,самымтипичнымизнихявляетсяхарактерныйдля2–4-летнего возраста подвывих головки лучевой кости.

Диагностика переломов у детей труднее, чем у взрослых, и чем меньше возраст, тем больше трудностей. Часто переломы в области метаэпифизов можно диагностировать лишь при сравнении рентгенограмм симметричных конечностей, а для распознания поднадкостничных переломоврентгенограммыиногдаследуетрассматриватьподувеличением (с лупой).

В лечении детских переломов костей предпочтение отдается кон-

сервативным методам. Большая их часть излечивается одномоментной репозицией с последующей иммобилизацией сегмента конечности. Репозицию переломов желательно проводить под общим обезболиванием.

Скелетное и лейкопластырное вытяжение применяется при лечении переломов голени и бедра со смещением.

Переломы бедра у грудных детей лечатся лейкопластырным вытяжением по Шеде.

Срокииммобилизацииудетейменьше,чемувзрослых,ичемменьше возраст ребенка, там они короче.

Переломытрубчатыхкостейудетейимеютсвойствоксамокоррекции смещений отломков по ширине (чем меньше возраст, тем выраженнее эти способности). Плохо подвергаются самокоррекции угловые смещения, они должны полностью устраняться.

Идеального сопоставления отломков, в том числе с применением оперативного вмешательства, требуют внутрисуставные переломы, так как неполное устранение смещения ведет к нарушению функций суставов, причем с возрастом эти нарушения не только не уменьшаются, но даже прогрессируют. Это особенно касается переломов в области локтевого сустава.

Трудно диагностируются родовые переломы костей. Чаще всего вродахпроисходитпереломключицы,плечаибедра.Переломыключицы и плеча требуют иммобилизации верхней конечности в повязке Дезо, переломы бедра лечатся вытяжением по Шеде. Срок иммобилизации — две недели. Переломы у новорожденных обычно сопровождаются образованием гипертрофированной костной мозоли, которую нередко принимают за костную опухоль. Во всех случаях она рассасывается, и переломы не оставляют следа.

445

Ожоговаятравмапротекаетудетейтяжелее,чемувзрослых.Ожоги чаще всего бывают вызваны воздействием на ткани горячих предметов, жидкостей или пламени и относятся к разряду бытовой травмы. Реже они вызываются воздействием электротока или солнечных лучей. Тяжесть течения ожоговой болезни у ребенка определяют, как и у взрослых,

площадь и глубина повреждения тканей. Однако одни и те же темпера-

турныефакторывызываютудетейболееглубокиеожоги,чемувзрослых, в связи с тонкостью, ранимостью и высокой теплопроводностью детской кожи. А гидрофильность мягких тканей детей приводит к большим, чем у взрослых, потерям жидкости через ожоговую поверхность

ибольшей склонности к ожоговому шоку. Чем меньше возраст ребенка, тем выраженнее возрастные особенности анатомии и физиологии кожи, тяжелеетечениеожоговойболезнииширепоказаниядлягоспитализации его в специализированный детский ожоговый центр. На первом году жизнигоспитализируютсявседетисожогами,независимоотихплощади

иглубины. Это необходимо для ранней профилактики и лечения ожогового шока, клиника которого у малышей смазана, а опасность развития намного больше, чем у старших детей. Дети до трех лет обязательно госпитализируются при наличии ожога второй и более глубокой степени с площадью, превышающей 3 % поверхности тела, у дошкольников

ишкольников — 5 %.

По глубине поражения кожи ожоги у детей, как и взрослых, делят на четыре степени в соответствии с классификацией, принятой в 1962 г. XXVII съездом хирургов нашей страны.

При I степени поражается лишь эпидермис. Местно ожог проявляетсягиперемией,легкойприпухлостьюиболезненностьюкоживместе травмы.

При II степени страдают не только эпидермис, но и роговой слой кожи, а частично и ростковый мальпигиев слой. К болезненности, гиперемии и отечности кожи в этой степени присоединяются подэпидермальные пузыри, наполненные светлой жидкостью. Она пропотевает из плазмы крови через стенки поврежденных капилляров.

При III степени повреждается собственно кожа (дерма) с потовыми и сальными железами и волосяными луковицами. Она подразделяется на IIIА степень, при которой ожоги более поверхностны, распространяются до герминативного слоя, но с сохранившимися участками росткового слоя, что приводит к самостоятельной эпителизации ожоговой раны. При IIIБ степени, ростковый слой полностью погибает и самостоятельная эпителизация невозможна. Местно кожа при этой степени представляет собой бледный, плотный и безболезненный струп. Стадии А и Б

446

поначалу неразличимы. После отторжения струпа на поверхности гранулирующей раны при IIIА степени появляются островков эпителизации, при IIIБ степени они отсутствуют.

IV степень характеризуется поражением на всю глубину не только всех слоев кожи, но и подкожной клетчатки, а иногда и более глубоких тканей.Струпприэтомтолстый,малоподвижный,априожогахпламенем выглядит обугленным.

Площадь ожоговой раны у детей выражается в процентах к общей поверхности тела и определяется по схеме Н. Н. Блохина (см. таблицу

26.1).

Общая площадь ожога (в %) является суммой площадей пораженных участков тела.

Местные повреждения при ожоговой травме всегда сопровождаются изменениями во всем организме, их принято объединять термином «ожоговая болезнь». Она, как и у взрослых, протекает стадийно, с переходом одной стадии в другую.

Первой стадией, возникающей сразу за термической травмой, является ожоговый шок. Он развивается обычно при обширных (более 10 %поверхноститела)ожогахиIIиболеестепени,номожетвстречаться и при ожогах I степени, особенно захватывающих кисти, стопы и лицо.

447

Удетейввозрастеотодногодотрехлетразвитиемшокамогутсопровождаться ожоговые поражения площадью в 5 % поверхности тела, а у детей старше трех лет — свыше 7 %.

Поэтиологииипатогенезуожоговыйшокхарактеризуетсякакболевой и гиповолемический. Он возникает в результате мощной болевой импульсации и прогрессирует вследствие больших потерь плазмы через ожоговую поверхность. Шок продолжается обычно не более 2 суток и пе-

реходит во вторую стадию — острой ожоговой токсемии.

Ее клинические проявления связаны с восстановлением кровотока

вприлежащих к поврежденным тканях и резорбцией из них большого количествапродуктовраспадатканейитоксинов.Этастадиядлитсяотсеми до двенадцати дней. К этому времени начинает отторгаться ожоговый струп, и обнажаются обширные раневые поверхности, которые легко инфицируются. На фоне ослабления из-за токсемии иммунологической реактивности организма происходит генерализация инфекции, и вторая стадия ожоговой болезни переходит в третью — стадию септикотоксемии. При обширных ожогах без организации квалифицированного лечения с адекватной коррекцией всех звеньев патогенеза ожоговой болезни наступает так называемое ожоговое истощение.

Стадиитоксемииисептикотоксемииразвиваютсяобычноприожогах III и IV степеней, тяжесть их течения можно значительно снизить грамотным местным лечением и хорошо организованной патогенетической терапией, что осуществимо лишь в условиях специализированного детского ожогового центра. Гибель больного может наступить в каждой из стадий ожоговой болезни, но патогенетические механизмы смерти

вкаждой из них различны.

Оказание первой медицинской помощи ребенку с ожогами заключается в охлаждении пораженной поверхности холодной водой, чтоприводиткспазмусосудов,уменьшениюболииэкссудациижидкости из сосудистого русла и снижает вероятность развития гиповолемическогоожоговогошока.Послеэтогонаранунакладываютасептическую или влажную повязку с растворами новокаина и антисептиков и госпитализируют ребенка.

Лечение ожогов в стационаре складывается из местного лечения ожоговой раны и общего лечения ожоговой болезни.

Местное лечение ожоговых ран начинается с их первичной обработки, которую следует проводить на фоне противошоковой терапии, желательно под наркозом. К обработке больших ожоговых поверхностей можно приступить только после выведения ребенка из шока. С раны удаляется только явно загрязненный и «скатанный в комочки» эпидермис,

448

оставленный на ране эпидермис служит «биологической повязкой». Большиепузыривскрываютуоснования,нонеудаляютиэвакуируютсодержимое.Средиметодовместноголеченияожоговудетейпредпочтение отдается открытому способу, который, однако, требует создания специального микроклимата в палате.

Общее лечение ожоговой болезни зависит от ее стадии.

Встадии ожогового шока оно направлено на компенсацию гиповолемии,профилактикуинфицированияран,включаетсимптоматическое

иобщеукрепляющее лечение, в том числе и организацию, при необходимости, полноценного зондового питания.

Исходя из представления о том, что ожоговый шок является гиповолемическим, основное место в его патогенетическом лечении отводят инфузионной терапии. При поражении до 10 % поверхности тела шок считается латентным, и инфузионная терапия проводится в течение 6–24 часов. При ожоге 10–20 и более процентов площади кожного покрова всегда развивается ожоговый шок 2–3-й степени тяжести, что требует проведения более длительной противошоковой инфузионной терапии. Ее начинают с капельного введения 0,25 % раствора новокаина с 10 % глюкозойвобъеме,определяемомвозрастомребенка,четыреразавсутки. Общийобъемжидкостидляпротивошоковойтерапиизависитвосновном от площади поражения и рассчитывается очень тщательно по формуле Уоллеса.

Впервые сутки расчет делают следующим образом:

V = 2,0 × % площади ожога × вес в кг.

Половина рассчитанного на сутки объема вводится в первые 8 часов.

Во вторые сутки V = 1,0 × % площади ожога × вес в кг.

При площади ожога более 40 % расчет жидкости осуществляется по формуле для 40 %.

Рассчитанное таким образом количество жидкости имеет целью компенсацию ее потерь через ожоговую рану. Если ребенок с ожогом не пьет, то к рассчитанному объему жидкости для инфузионной терапии добавляется объем физиологической потребности его в жидкости или то ее количество, которое он недополучает через рот. Расчет суточной потребности см. в табл. 26.2.

Объем жидкости следует еще увеличивать для компенсации ее патологических потерь при рвоте, повышении температуры свыше 38° (10 мл

449

Таблица 26.2

Суточная физиологическая потребность в жидкости у детей

на каждый градус на 1 кг веса) и одышке (10 мл на каждые 10 дыханий свыше нормы на 1 кг веса).

Новорожденным и детям до шести месяцев введение жидкости следует уменьшить на 20 % от каждого объема патологических потерь.

Расчет объема инфузионной терапии строго индивидуален. Его приходится менять в течение суток в зависимости от того, пьет ребенок или нет, и от величины патологических потерь. Адекватность проводимой противошоковой терапии контролируется у детей по диурезу

(см. табл. 26.3).

Таблица 26.3

Ориентировочные показатели нормального диуреза у детей

При большой площади ожоговых ран (более 15 %) для учета почасового диуреза необходимо установить постоянный мочевой катетер. Учет выпитой жидкости и диуреза необходимо вести точно (с помощью градуированной посуды).

Общее лечение ожоговой болезни в стадии токсемии (с третьего по десятый день) включает детоксикационную терапию и профилактику хирургической инфекции. Продолжается инфузионная дезинтоксикационная терапия, объем которой снижается с каждым днем по мере уменьшения симптомов интоксикации и с учетом количества жидкости, получаемой через рот. В связи с началом отторжения ожогового струпа и нарастанием возможностей проникновения в рану хирургической инфекции и ее генерализации в общее лечение включают антибактериальные препараты.

450