Кудрявцев Лекции Детская хирургия

нейшем страдать, невозможно. Известно также, что лечение варикоцеле у взрослых значительно менее эффективно, чем у подростков. Лечение заключается в хирургической перевязке яичковой вены (по Иванисевичу) или вены вместе с артерией (по Паломо), но с обязательным сохранением лимфатических коллекторов. Операцию можно осуществить и через лапароскоп. Возможна и перкутанная венографическая окклюзия яичковой вены.

Острые заболевания яичек (или синдром отечной мошонки) — это понятие объединяет целый ряд патологических состояний, некоторые из них требуют неотложного хирургического лечения.

Одним из наиболее серьезных неотложных состояний в детской урологии является перекрут семенного канатика. Он встречается у 1 из 4 000 мужчин младше 25 лет, 2 / 3 случаев падает на возраст 12–18 лет. По-видимому,большинствослучаевотсутствия яичексвязаноспредшествующим перекрутом семенного канатика, который может возникнуть и антенатально.

Чаще перекрут возникает внутри вагинальной оболочки из-за аномалии ее развития, а у новорожденных встречается преимущественно внеоболочечный(истинный)перекрутсеменногоканатикаияичка.Время является критическим фактором сохранности яичка при перекруте. Оно остается жизнеспособным в 70–90 % случаев при выполнении операции в первые 12 часов от начала заболевания. Если это время превышает 24 часа, непременно развивается некроз яичек. Понятно, что при таких условиях гарантия сохранности яичка тем выше, чем быстрее будет установлен диагноз и ребенок попадет в хирургический стационар.

Клиническаякартинаперекрутадостаточнояркая.Заболеваниеначинается с внезапного появления боли в одной половине мошонки с последующим развитием ее отека. Боли иногда могут сопровождаться рефлекторными тошнотой и рвотой. Повышение температуры и дизурия не характерны. Примерно в 10 % случаев (особенно у новорожденных) единственным признаком перекрута является безболезненная припухлость яичка. Это обусловливает трудность дифференциальной диагностики. Промедление с оперативным вмешательством, как правило, и связано с ошибочной диагностикой в таких случаях орхоэпидидимита, а не перекрута. Потому при любом подозрении на перекрут семенного канатика показано неотложное оперативное вмешательство — расправление заворота с фиксацией яичка нерассасывающимися швами. Показана одновременнаяфиксацияивторогояичка,таккакболеечему40 %детейвпоследующем встречается и его перекрут. При некрозе яичка проводится его

351

удаление. Оставление его может привести к аутоимунному повреждению и контралатерального яичка.

Перекрут подвесок яичка и его придатка встречается часто и по клиническим признакам может быть полностью похожим на перекрут семенного канатика. Наиболее часто перекручивается подвесок яичка, являющийся остатком Мюллерова протока. Как правило, во всех случаях происходит спонтанное рассасывание перекрученного подвеска, но оно сопровождается асептическим воспалением яичка, длительным болевым синдромом, накоплением экссудата в полости собственной влагалищной оболочки. Все это, с учетом трудной дифференциальной диагностики с перекрутом семенного канатика, позволяет рекомендовать проведение экстренного оперативного вмешательства во всех случаях острого воспаления содержимого мошонки у детей.

Эпидидимоорхит — воспаление придатка и яичка — у детей встречается нечасто. Причиной его обычно является эпидемический паротит. Этот, так называемый «свиночный», орхит редко бывает у детей младше 10 лет. Лечение консервативное.

Восновномяичкововлекаетсяввоспалительныйпроцессвторично — при эпидидимите. По данным различных авторов, эпидидимит был причиной острого отека мошонки в 8–41 % случаев, наиболее часто — у подростков. При этом придаток увеличен, плотный, резко болезненный, а соответствующее яичко нормальное. Нередко отмечаются повышение температуры тела, лейкоцитоз. Пиурия и бактериурия встречаются часто, ноонинеявляютсяобязательнымипризнакамиэпидидимита.Приточном диагнозе показаны антибактериальная терапия, покой, суспензорий.

При вторичном вовлечении в процесс яичка оно тоже отекает, становится резко болезненным и окруженным реактивным выпотом (гидроцеле). Это может полностью имитировать перекрут семенного канатика, и так как провести дифференциальный диагноз по клиническим данным в этом случае невозможно, может потребоваться оперативное обнажение яичка.

Гидроцеле(водянкаоболочекяичка) —частаяпатологияумальчиков,

связанная,какипаховаягрыжа,снарушениемоблитерациивлагалищного отростка брюшины.

У детей, как правило, встречается сообщающаяся водянка яичка, при которой дистальная часть влагалищного отростка полностью не облитерирована, а проксимальная значительно сужена, что обеспечивает сообщение полости водянки с брюшной полостью, но не позволяет появиться грыже. Клинически это выражается в периодическом увеличении водяночной «опухоли» к вечеру или при физической нагрузке

352

и уменьшении к утру, после сна. В большинстве случаев такая водянка исчезает спонтанно в связи с облитерацией влагалищного отростка, что происходит, в основном, в первые два года жизни ребенка. Потому операция показана при сохранении водянки у мальчика старше двух лет. В отличие от взрослых, рекомендуется паховый доступ.

Иногда изолированная водянка яичка может быть обнаружена и при полной облитерации проксимальной части влагалищного отростка. При оставшейсянеоблитерированнойчастивлагалищногоотросткабрюшины могут образоваться кисты (водянки) семенного канатика (см. лекцию 12). В диагностике и дифференциальной диагностике используются трансиллюминация (просвечивание) и сонография. Всегда показано хирурги-

ческое лечение.

Тестовое задание № 20

Основы детской урологии

1.Какие из перечисленных ниже симптомов являются показаниями к проведению рентгеноурологического исследования?

1.1.Стойкая лейкоцитурия и бактериурия

1.2.Пальпируемая опухоль в животе

1.3.Макрогематурия

1.4.Фимоз

1.5.Острые заболевания яичек

1.6.Стойкий субфебрилитет

2.При каком из перечисленных состояний экскреторная урография не показана?

2.1.Острый пиелонефрит

2.2.Травма почки

2.3.Почечная колика

2.4.Анурия

2.5.Макрогематурия

3.Какой из перечисленных методов исследования наиболее достоверен в диагностике клапанов задней уретры?

3.1.Цистоскопия

3.2.Уретроскопия

3.3.Микционная цистоуретерография

3.4.Экскреторная урография

353

3.5.УЗИ мочевого пузыря

4.Какие два из перечисленных методов исследования наиболее

информативны при дообследовании ребенка с «немой» почкой на урограммах?

4.1.Радиоизотопное исследование

4.2.Почечная ангиография

4.3.УЗИ почек

4.4.МЦУГ

4.5.Компьютерная томография

5.О какой части мочевыделительной системы дает информацию экскреторная урография?

5.1.О верхних мочевых путях

5.2.О нижних мочевых путях

6.Выберите из нижеперечисленных возможные причины ПМР:

6.1.Хронический цистит

6.2.Фимоз

6.3.Несостоятельность пузырно мочеточникового соустья

6.4.Обструкция в пиело-уретеральном соустье

6.5.Инфравезикальная обструкция

6.6.Внепузырная эктопия устья мочеточника

7.Фактором риска развития каких из перечисленных состояний является ПМР?

7.1.Артериальной гипертонии

7.2.Гипертрофии шейки мочевого пузыря

7.3.Хронической почечной недостаточности

7.4.Мочекаменной болезни

7.5.Хронического гепатита

8.Сколько градаций предусматривает международная классификация ПМР?

8.1.Две

8.2.Три

8.3.Пять

8.4.Семь

8.5.Десять

354

9.Какой из перечисленных методов позволяет установить диагноз ПМР второй степени?

9.1.Цистоскопия

9.2.Микционная цистоуретерография

9.3.Урофлуорометрия

9.4.Цистометрия

9.5.Экскреторная урография

10.Какие из перечисленных рентгенологических признаков характерны для рефлюкс-нефропатии?

10.1.Неравномерное истончение паренхимы

10.2.Грибовидная деформация чашечек

10.3.Монетообразные чашечки

10.4.Уменьшение размеров почки

10.5.Увеличение размеров почки

10.6.«Немая» почка

10.7.Увеличение размеров лоханки

11.В чем заключается хирургическое лечение ПМР?

11.1.В нефрэктомии

11.2.Пиелостомии

11.3.Пересадке мочеточников в пузырь с созданием длинного подслизистого его отдела

11.4.Обуживании устья мочеточника

11.5.Цистостомии

12.Какие из перечисленных признаков дают основание заподозрить гидронефроза?

12.1.Постоянная макрогематурия

12.2.Стойкая инфекция мочевой системы

12.3.Пальпируемая опухоль в одной из половин брюшной полости

12.4.Дизурия

12.5.Никтурия

13.Какие из перечисленных рентгенологических признаков характерны для гидронефроза?

13.1.Округлой формы («монетовидные») чашечки

13.2.Деформированные и раздвинутые чашечки

13.3.Ампутация части чашечек

13.4.Снижение функции почки

13.5.Внутрипочечный тип лоханки

355

14.Какая из перечисленных операций чаще всего применяется при гидронефрозе у детей?

14.1.Нефрэктомия

14.2.Пластика пиелоуретерального сегмента

14.3.Уретеронеоцистостомия

14.4.Пиелостомия

14.5.Резекция почки

15.На основании каких из перечисленных методов исследования устанавливается диагноз полного удвоения почки?

15.1.Экскреторная урография

15.2.Ретроградная пиелография

15.3.Цистоскопия

15.4.Цистография

15.5.Ангиография

16.1.Хронический пиелонефрит

16.2.Гидронефроз одного или обоих ее сегментов

16.3.ПМР второй степени в нижний сегмент удвоенной почки

16.4.Внепузырная эктопия устья добавочного мочеточника

16.5.Меньшие размеры верхнего сегмента по сравнению с нижним

17.Какая операция при удвоении почек производится чаще других?

17.1.Анастомоз между удвоенными мочеточниками

17.2.Удалениеодногоизмочеточниковсанастомозоммеждуудвоенными лоханками

17.3.Уретеронеоцистостомия

17.4.Нефрэктомия

17.5.Геминефруретерэктомия

18.Какие из перечисленных признаков характерны для тотальной эписпадии?

18.1.Деформация полового члена

18.2.Положение меатуса в переходной складке кожи с полового члена на живот

18.3.Расхождение лонных костей

18.4.Стеноз меатуса

18.5.Фимоз

18.6.Недержание мочи

356

19.Вкакомвозрастевыполняютсяоперацииформированиясфинктера мочевого пузыря при эписпадии?

19.1.До одного года

19.2.В три года

19.3.В 6–7 лет

19.4.После 12 лет

20.В каком возрасте проводят операцию формирования мочевого пузыря при его экстрофии?

20.1.В первые два дня жизни

20.2.На втором месяце жизни

20.3.Во втором полугодии жизни

20.4.После одного года

20.5.В 6–7 лет

21.Какие операции производятся при невозможности сформировать мочевой пузырь и уретру при экстрофии?

21.1.Формирование искусственного мочевого пузыря методом кожной пластики

21.2.Формирование искусственного пузыря из кишки

21.3.Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку

21.4.Пластика устьев мочеточников с созданием их замыкательных аппаратов

21.5.Наложение двусторонних пиелостом

22.Какие из перечисленных признаков характеризуют гипоспадию?

22.1.Искривление полового члена книзу

22.2.Недержание мочи

22.3.Дистопия наружного отверстия уретры по нижней поверхности полового члена

22.4.Расхождение лона

22.5.Расщепление крайней плоти сверху и свисание ее вниз в виде «фартучка»

23.Какие их перечисленных форм гипоспадии в сочетании с крипторхизмом могут вызвать трудности в определении пола ребенка?

23.1.Венечная

23.2.Стволовая

23.3.Стволо мошоночная

23.4.Мошоночная

23.5.Промежностная

357

24.В каком возрасте производятся пластика уретры при гипоспадии?

24.1.У новорожденных

24.2.В 1 год

24.3.В 2–4 года

24.4.В 6–7 лет

24.5.В 12–14 лет

25.Какой из перечисленных ниже факторов служит основной причиной дегенеративных изменений в яичке при крипторхизме?

25.1. Дефицит андрогенов

25.1.Неблагоприятный температурный режим вне мошонки

25.2.Дефицит гонадотропинов

25.3.Механическая травма дистопированного яичка

25.4.Гипоксия

26.Укажите оптимальный возраст хирургического лечения крипторхизма:

26.1.Первые три месяца жизни

26.2.Второй год жизни

26.3.Шесть лет

26.4.12–14 лет

27. Укажите наиболее частую локализацию варикоцеле:

27.1.Справа

27.2.Слева

27.3.С двух сторон

28. В чем заключается повреждающее действие варикоцеле на яичко?

28.1.Возможность малигнизации яичка

28.2.Предрасположенность к воспалительным заболеваниям

28.3.Нарушение фертильности

28.4.Развитие гипогонадизма

29.Какая из перечисленных операций считается оптимальной при варикоцеле?

29.1.Окутывание семенного канатика с расширенными венами оболочками яичка

29.2.Перевязка яичковой вены

29.3.Перевязка яичковых вены и артерии

29.4.Перевязка всех элементов семенного канатика

358

29.5.Перевязкаяичковойвеныиартерииссохранениемлимфатических коллекторов семенного канатика

30.В каком возрасте производятся оперативные вмешательства при водянке яичка?

30.1.У новорожденных

30.2.Во втором полугодии жизни

30.3.В один год

30.4.В 2–3 года

30.5.В 6–8 лет

30.6.В 12–14 лет

31.При синдроме отечной мошонки показано:

31.1.Антибактериальная терапия, покой, суспензорий

31.2.Наблюдение в течение 24 часов, при отсутствии улучшения — операция обнажения яичка

31.3.Срочная операция в любом возрасте

31.4.Срочная операция только у новорожденных

359

Лекция 21

Основы детской онкологии

Детская онкология как проблема педиатрии. Роль врача-педиатра в системе оказания помощи детям со злокачественными новообразованиями. Особенности онкологических заболеваний у детей. Диагностика и принципы лечения наиболее распространенных

злокачественных новообразований у детей: злокачественных лимфом, нефробластомы, нейробластом, ретинобластомы, герминогенных опухолей

Детская онкология — наука о злокачественных опухолях у детей. Ее выделение в самостоятельную отрасль онкологии определили особенности опухолевых процессов у детей, своеобразие принципов диагностики и лечения. В России ежегодно злокачественные новообразования впервые диагностируется примерно у трех тысяч детей, в нашей области — у 25–30 человек, тем не менее, в структуре смертности детей они занимают второе место после несовместимых с жизнью травм. Несмотря на огромные достижения здравоохранения в нашей стране в 60−80 годы смертность детей от злокачественных опухолей снижается медленно. Это в значительной степени связано с несвоевременностью ихдиагностикипосамымраннимпризнакам.Ихпервымобязанзаметить врач-педиатр, а для этого он должен обладать достаточным объемом знаний об особенностях течения злокачественных опухолей у детей. На педиатра ложится также контроль за обеспечением систематичности лечения, которое в нашей области осуществляется детскими онкологами, наблюдение за детьми, перенесшими эти тяжелые заболевания, организация медицинской и социальной реабилитации. Вооружение будущих педиатров необходимыми для этого знаниями и является целью настоящей лекции.

Злокачественные новообразования у детей встречаются намного реже, чем у взрослых. Уровень онкологической заболеваемости у них составляет 10−15 случаев на 100 тысяч детского населения, в то время как у взрослых подобный показатель достигает 300 и более.

У детей и структура онкологических заболеваний другая. Если у взрослых около 70 % всех злокачественных новообразований составляют эпителиальные опухоли — раки, то у детей они встречается

360