Кудрявцев Лекции Детская хирургия

новится,какнаподошве,грубым,омозолелым,егоназываютнатоптышем. Голени несколько атрофичны и повернуты внутрь. Повернутые внутрь стопы мешают ходьбе, потому больной при ходьбе вынужден сначала делать вынос стопы кнаружи, а затем переносить ногу вперед, как бы загребая при этом стопой.

Походка больного из-за отсутствия сгибания стопы в голеностопном суставе становится грубой, «ходульной», вместо сгибания в суставе совершаются неприсущие ему супинационные движения. В таких тяжелых случаях площадью опоры становится тыльно-наружная поверхность стопы, а передние и задние отделы ее приподняты.

Диагноз по характерной клинической картине (рис. 23.1) не вызывает затруднений.

Рис. 23.1. Фотографии больного с врожденной косолапостью

Лечениеврожденнойкосолапостиможетбытьконсервативнымиоперативным. Консервативное лечение начинается уже в родильном доме. В первые недели при пеленаниях проводят ручное удержание стопы

вправильном положении, массаж и редрессацию стопы. Этим лечение на данном этапе ограничивается. Бинтование стопы, даже на короткое время, едва ли целесообразно. Нужно строго следить за состоянием кожи стопы, оберегая от потертостей.

После заживления пупка лечение становится более интенсивным. Оновключаетмассаж,ручнуюредрессациюстопы,ЛФК,корригирующее бинтование стопы бязевыми или полотняными бинтами шириной от 6–7 до 10–15 см. Стопа при этом выводится в правильное положение и фиксируетсявнем.Краябинтовнеследуетукреплятьилиобшивать.Коррекция положения стопы бинтованием применяется до 2–3 месячного возраста ребенка. Обязательно проведение всех лечебных манипуляций по 5–6 раз

всутки,т. е.практическиприкаждомпеленанииикупанииребенка.Затем

411

это лечение сменяется наложением этапных корригирующих гипсовых повязок. При первичной костной форме косолапости гипсовые повязки могут накладываться уже с месячного возраста.

Если родители обратились к ортопеду впервые с 2–3 месячным ребенком, одного мягкого бинтования уже недостаточно. В дополнение квышеперечисленныммероприятиямвданномслучаеприбавляютсяспециальные шинки. Используется метод Абдуева, при котором шинки располагаются по внутренней поверхности голени и подошве, но возможно их применение только по подошве.

К 4–6 месячному возрасту ребенка лечение дополняется съемными шинками из гипса или винипласта, съемными туторами и глухими гипсовыми повязками. В зависимости от степени деформации и физического развития ребенка показано наложение различных редрессирующих гипсовых сапожек. При этом обязательно соблюдаются правила редрессации. При проведении коррекции стопы компоненты косолапости должны устраняться последовательно. Сначала стопа выводится из положения приведения переднего отдела, затем — супинации. Таким образом, устраняется варусная ее установка. В последнюю очередь ликвидируется эквинусная деформация.

Гипсовые редрессирующие повязки накладывают, начиная с голени, с направлением хода бинта снаружи внутрь. В гипсовых повязках проводится и функциональное лечение по методу В. Я. Виленского, когда создаются условия для движений переднего отдела стопы.

Сроки смены редрессирующих гипсовых повязок зависят от возраста пациента:в4–6месяцевсменапроизводитсяодинразвдвенедели,в7–10 месяцев — один раз в три недели, а у детей в возрасте около года повязка может меняться один раз в месяц.

Гипсовые повязки не должны быть свободными. Они достаточно плотноприлегаюткхлопчатобумажнымчулкам,надетымнаногиребенка, но не должны создавать перетяжек. Пальцы стоп должны быть видны (для чего на чулке в соответствующем месте вырезается окно) и оставаться розовыми. Лечение редрессирующими гипсовыми повязками может продолжаться от года до полуторых лет ребенка. Все манипуляции проводятся в поликлинике, где после снятия гипсовых повязок следует сделать ванну и произвести массаж, а затем вновь наложить повязки.

по отношению к голени. При проведении настойчивого консервативного лечения, по данным Т. С. Зацепина, в 82 % случаев удается полностью устранить деформацию к концу первого года жизни ребенка.

412

При неэффективности консервативного лечения или рецидиве деформации в возрасте полутора — двух лет показано оперативное лечение.

Внастоящее время наибольшее распространение получили операции на мягких тканях по Т. С. Зацепину и В. А. Штурму.

Операция Т. С. Зацепина осуществляется на укороченных и сморщенных мягких тканях внутреннего и заднего края стопы и голеностопном суставе. Производится удлинение сухожилий, проходящих здесь мышц, вскрытие сустава и полное рассечение его капсулы. Щели голеностопного и подтаранного суставов должны зиять в ране. Внутренняя порция ахиллова сухожилия обязательно отсекается от пяточного бугра, при этом точка прикрепления ахилла перемещается кнаружи, и устраняются возможности патологической супинации. В результате операции стопа устанавливается в правильном положении.

При операции по В. А. Штурму дополнительно вскрываются суставы внутреннего края стопы. После операции ребенок должен пребывать

вгипсовой повязке в течение 6–8 месяцев, чтобы дать возможность трансформации костей стопы в процессе их развития.

Втяжелых случаях операции на сухожильно-связочном аппарате дополняются клиновидной остеотомией кубовидной кости. Иногда про-

водится операция Огстона — экскохлеация тела кубовидной кости с последующим сжатием и деформацией коркового слоя до нужных величин. Эти операции производятся в возрасте от 2,5–3 до 7–8 лет.

Детямстарше8–10летиподросткампоказаныоперацииклиновидной и серповидной резекций костей по М. И. Куслику. Б. В. Рубинштейн и К. Н. Корнилова предлагают оперативную реконструкцию таранной кости с моделированием ее блока. В этом же возрасте может быть проведена операция тройного артродеза стопы, способы ее различны. В последние годы для выведения стопы в правильное положение используется аппарат Илизарова. В крайне тяжелых и запущенных случаях проводится нефизиологичная операция астрогалэктомии, то есть удаление таранной кости.

Срок пребывания в гипсовой иммобилизации после операций на костях стопы составляет от двух до трех месяцев — в зависимости от возраста ребенка. Затем показаны ношение ортопедической обуви, ночноготутора,массажиэлектростимуляциямалоберцовыхмышц,ЛФК, теплые ванны.

Диспансерное наблюдение проводиться в течение трех — пяти лет. Оптимальным вариантом является долечивание ребенка в условиях специализированного детского сада.

413

Плоскостопие представляет собой деформацию, как бы обратную косолапости. При ней внутренний край стопы опущен, а в тяжелых случаях даже провисает дугой вниз, формируя выпуклую подошвенную поверхностьстопы.Наружныйкрайстопыприподняти отведен,азадний отдел пронирован.

Вкрайних случаях патологии наружный край стопы у новорожденного подтянут к нижней трети наружной поверхности голени. Это так называемые «ластоподобные» стопы, патогенез формирования которых сходен с таковым при врожденной косолапости, но при этом пороке про- исходятукорочениемышц-пронаторовиобратныекосолапостиизменения костного скелета. Тактика лечения таких тяжелых форм деформации, последовательность лечебных мероприятий аналогичны таковым при врожденной косолапости, только корригирующие воздействия носят обратныйхарактер.Поначалупроводятприведениепереднегоотделастопы,

азатем супинацию среднезаднего ее отдела, т. е. при ручной редрессации стопы ей пытаются придать форму косолапой.

Вбольшинствеслучаевпедиатрыдиагностируютплоскостопие,когда ребенокначинаетходить,илидажепозднее —вдва —тригода.Приэтом врачи нередко ошибаются, принимая за плоскую характерную для этого возраста «пухлую» стопу, имеющую такой вид из-за толстого слоя подкожной клетчатки на ее подошвенной поверхности. О плоскостопии в этом возрасте следует думать лишь в тех случаях, когда в положении стоя у ребенка отмечается выраженная (более 10 градусов) пронация пятки, а стопа имеет плоско-вальгусную установку.

Иногда плоскостопие в этом возрасте связано с формирующейся Х-образной рахитической деформацией ног, и лечить в данном случае следует в первую очередь рахит, добавляя к этому массаж и уменьшение осевой нагрузки на нижние конечности (за счет ограничения ходьбы передвижением в коляске, на руках у родителей и т. д.)

Приобретенные формы плоскостопия формируются позднее. Они обычно связаны с физическими перегрузками свода стопы. Профилактика приобретенного плоскостопия включает обучение ребенка правильной походке (без значительного разведения передних отделов стопы) и ношение обуви с каблучком. Формированию правильного свода стопы способствует ходьба босиком по земле (но не по твердой поверхности), на переднем отделе стопы («на цыпочках»), ходьба поперек округлых предметов — по бревну и катание валиков по твердой поверхности, игры с захватыванием и удерживанием мяча подошвенной поверхностью стоп. Раннее назначение супинаторов показано лишь при плоско-вальгусной

414

стопе. В сомнительных случаях следует организовать ребенку консультацию ортопеда.

Отсутствие и недоразвитие конечностей. Самыми тяжелыми по-

роками развития конечностей являются эктромелия, гемимелия, микромелия и фокомелия.

При эктромелии с рождения полностью отсутствует одна или несколько конечностей. Гемимелия характеризуется отсутствием дистального сегмента конечности при нормальном развитии проксимального. Иногда встречается промежуточный вариант гемимелии, при котором нормально развиты проксимальная и дистальная части (например, плечо и кисть), а недоразвит промежуточный сегмент (предплечье) конечности. При микромелии все сегменты конечности развиты пропорционально, но имеют по сравнению с симметричной меньшие размеры. Фокомелией называется полное отсутствие длинных трубчатых костей конечности, которая представлена только кистью или стопой.

Встречаются также амниотические борозды и ампутации в ре-

зультате отшнуровывания конечности по окружности амниотическими перетяжками.

Диагностика этих пороков не представляет никаких трудностей.

Лечение в большинстве случаев заключается в протезировании. Опера-

тивной коррекции подлежат лишь амниотические перетяжки.

При радиоульнарном синостозе вместо суставов между лучевой и локтевой костями имеются костные их сращения. Предплечье при этом бывает фиксировано в неподвижном пронированном положении, что затрудняет функцию конечности. Ребенок не может прикасаться ладонью ко лбу, не может поднести ложку ко рту. Самообслуживание резко ограничено. До 6–7 лет ребенку проводится консервативное лечение, возможности которого очень ограниченны. В дальнейшем коррекция проводитсяоперативнымпутем,вмешательствонаправленонасозданиевозможности супинационно-пронационных движений предплечья и кисти.

Дефекты развития кисти и пальцев. Редкими пороками кисти являются их варусная и вальгусная деформации, обычно они комбинируются с недоразвитием или отсутствием одной из костей предплечья.

Такая аномалия называется лучевой или локтевой косорукостью. Кон-

сервативная терапия направлена на развитие функциональных возможностей деформированной кисти. При тяжелых деформациях показаны

корригирующие остеотомии костей предплечья, операции удлинения ко-

роткой кости, которые производятся в возрасте старше пяти лет.

Чаще других встречаются дефекты развития пальцев в форме уменьшения их числа (олигодактилия), многопалости (полидактилия),

415

сращенияпальцев(синдактилия),укороченияих(брахидактилия),атакже расщепление и гигантизм кисти.

Уменьшение числа пальцев — олигодактилия (эктродактилия)

встречается в разных вариантах, часто комбинируется с недоразвитием кисти, которая имеет раздвоенную форму — в виде клешни рака. Такие детихорошоприспосабливаютсяксвоимдефектам,нужнотольконаучить родителейпроводитьмероприятия,направленныенаулучшениефункций кисти и снятие синдрома психологической неполноценности у ребенка. Оперативную коррекцию деформаций не следует проводить раньше 5–6 лет, пока ребенок сам не осознает ее необходимость и сможет сознательно помогать функциональной разработке кисти после операции.

Многопалость (полидактилия) встречается чаще эктродактилии. Количество пальцев на одной конечности может достичь даже 9–10.

Наблюдаются три основные разновидности порока: добавочные пальцыввидерудиментарныхзачатков,частовисящихнатонкомкожном лоскуте;раздвоениеконцевойфалангипальца(обычнопервогоипятого); замена одного крайнего пальца двумя или большим числом добавочных пальцев.

Операция удаления добавочного пальца или его рудимента в первые месяцы жизни возможна лишь в случае полноценного развития кистей, то есть в том случае, когда имеющийся рудимент — единственный дефект кисти. В первые месяцы и годы жизни иногда трудно определить, какая из фаланг является основной и какая добавочной, поэтому следует выждать, пока выяснится, какой из добавочных пальцев функционально наиболее пригоден. Его и следует оставить.

Сращение пальцев (синдактилия) имеет четыре формы:

–  перепончатую: пальцы на всем протяжении соединены между собой кожной складкой в виде перепонки;

–  кожную: соединение пальцев более тесное, но скелет их не изменен, кожа перебрасывается с одного пальца на другой;

–  кроме сращения мягких тканей, наблюдается сращение костей фаланг и их аномальное развитие;

–  концевую: сращены только концевые фаланги, которые недоразвиты.

Лечение всех видов синдактилии оперативное.

Раннее вмешательство, в 5–6 месячном возрасте, показано только при концевой синдактилии. При этом производят разделение концов сросшихся пальцев.

При остальных формах синдактилии с операцией следует выждать, но чем тяжелее деформации, тем раньше должно быть начато лечение.

416

До операции ребенку беспрерывно проводится консервативное лечение, направленное на сохранение функции деформированных кисти и пальцев.

Прикостнойформесиндактилиипоказанаоперациясвозраставодин год.Приэтомнеобходимо«развязать»деформированнуюкистьидатьвозможность росту пальцев. В дальнейшем, в возрасте от четырех до шести лет, поэтапно устраняют деформации и удлиняют фаланги. При кожной формесиндактилииобязательнозакрытиебоковыхповерхностейпальцев свободными расщепленными кожными лоскутами. Межпальцевой разрез делают пилообразным, зубчатым, чтобы предупредить образование стягивающих рубцов кожи и формирование сгибательных контрактур.

Дефектыразвитияпальцевнижнихконечностейаналогичныпорокам развития пальцев верхних конечностей. Однако функциональные требования другие, поэтому исправления обычно не требуется. Удаляют лишь образования, мешающие опоре.

Тестовое задание № 23

Врожденные пороки развития конечностей

1.Какими теориями объясняется этиология врожденной косолапости?

1.1.Наследственной

1.2.Механической

1.3.Травматической

1.4.Нейромышечной

1.5.Гормональной

1.6.Рахитической

2.Какие варианты косолапости выделяются в клинической ее классификации?

2.1.Паралитическая стопа

2.2.Приведенная стопа

2.3.Спастическая стопа

2.4.Варусная стопа

2.5.Эквино-варусная стопа

2.6.Полая стопа

2.7.Плоская стопа

417

3.Изкакихэлементовдеформациистопыскладываетсяврожденная косолапость?

3.1.Вальгусная деформация

3.2.Варусная деформация

3.3.Эквинус стопы

3.4.Супинация стопы

3.5.Пронация стопы

3.6.Аддукция стопы

3.7.Уплощение свода стопы

3.8.Инфлексия стопы

4.Какиелечебныемероприятияприврожденнойкосолапостипроводятся в роддоме?

4.1.Фиксация стоп в правильном положении гипсовыми повязками

4.2.Ручная редрессация стоп

4.3.Корригирующее бинтование стоп

4.4.Электрофорез лидазы на внутреннюю поверхность стоп

4.5.Массаж наружной группы мышц голени

5.С какого возраста применяется коррекция стоп этапными гипсовыми повязками?

5.1.С рождения

5.2.С 2–3 месячного возраста

5.3.С шести месяцев

5.4.После года

6.С какого возраста прибегают к оперативной коррекции врожденной косолапости?

6.1.С 2–3 месячного возраста

6.2.С шести месяцев

6.3.С полутора лет

6.4.С трех лет

6.5.С семи лет

7.В чем смысл оперативных вмешательств при врожденной косолапости?

7.1.В удлинении сухожилий и связок по внутренней поверхности стопы

7.2.Укорочении сухожилий и связок по наружной поверхности стопы

7.3.Клиновидной резекции пяточной кости

7.4.Резекциях кубовидной и таранной костей

418

7.5.Остеотомии внутренней лодыжки

8.Что включает понятие синдактилия пальцев кисти?

8.1.Отсутствие пальцев

8.2.Наличие дополнительных пальцев

8.3.Расщепление кисти

8.4.Кожное сращение пальцев

8.5.Костное сращение пальцев

8.6.Укорочение пальцев

9.Что включает понятие брахидактилия?

9.1.Отсутствие пальцев

9.2.Наличие дополнительных пальцев

9.3.Расщепление кисти

9.4.Кожное сращение пальцев

9.5.Костное сращение пальцев

9.6.Укорочение пальцев

10.Что включает понятие эктродактилия?

10.1.Отсутствие пальцев

10.2.Наличие дополнительных пальцев

10.3.Расщепление кисти

10.4.Кожное сращение пальцев

10.5.Костное сращение пальцев

10.6.Укорочение пальцев

11.Какие сроки являются оптимальными для пластики пальцев при костной форме синдактилии?

11.1.До одного года

11.2.1–2 года

11.3.3–4 года

11.4.5–7 лет

11.5.Старше 7 лет

12.В чем заключается оперативное вмешательство при кожной форме синдактилии?

12.1.В кожной пластике местными тканями

12.2.Кожной пластике полнослойным свободным кожным лоскутом

12.3.Кожной пластике филатовским стеблем

12.4.Тендопластике

12.5.Лигаментокапсулотомии

419

Лекция 24

Деформации позвоночника

Краткие сведения об анатомии и физиологии позвоночника. Понятия нарушений осанки и сколиоза. Классификации сколиоза, его диагностика и лечение

Позвоночник человека состоит из 34 позвонков: 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, 4–5 копчиковых. Они соединены между собой суставами и межпозвоночными дисками. Позвоночный столб служит прежде всего опорой тела, образуя скелет торса. Он участвуетвдвиженияхтуловища,являетсявместилищемспинногомозга, защищающим его от внешних воздействий.

К моменту рождения ребенка каждый позвонок еще имеет три ядра окостенения,однорасположеновобластителапозвонкаидва —вдужках. Процесс слияния их может идти с запаздыванием, в этих случаях раннее вставание и ходьба, т. е. преждевременные нагрузки на позвонки, могут вызвать клиновидную деформацию их тел. Кроме того, следует учитывать, что апофизы тел позвонков начинают оссифицироваться только в6–7лет,апроцессихсплошнойоссификациизавершаетсяк13–15годам. Интенсивный рост скелета при этом прекращается. К этому же времени завершается оссификация и гребней крыльев подвздошных костей. Ее завершение служит прогностическим признаком для оценки возможностей дальнейшего прогрессирования сколиоза.

Кроме большой устойчивости и прочности, позвоночник в то же время обладает значительной эластичностью и подвижностью, которые ему обеспечивают мощная мускулатура и капсульно-связочный аппарат. После рождения ребенка у него постепенно формируются физиологические изгибы позвоночника. У подростка и взрослого их четыре: два лордоза (шейный и поясничный) и два кифоза (грудной и крестцовый). Они расположены в сагиттальной плоскости, усиливают устойчивость и увеличивают рессорные свойства позвоночника. Умение и способность человека удерживать свое тело в вертикальном положении характеризуется понятием «осанка». Она формируется постепенно, по мере роста ребенка и обретения им вертикальной устойчивости, которая и обеспечивается физиологическими изгибами позвоночного столба.

Нарушение величины и формы физиологических изгибов в сагиттальной плоскости принято называть порочной осанкой. Различают не-

420