Кудрявцев Лекции Детская хирургия

сколько ее вариантов: плоскую спину, круглую спину, кругловогнутую

исутулую осанку. Последнюю еще называют тотально круглой спиной.

Втечение нескольких десятилетий не прекращалась дискуссия

по проблеме общности и различий в понятиях нарушения осанки и сколиоза. Можно предположить, что отсутствие единства оценок отражается и в цифрах частоты этой патологии, сообщаемых различными авторами. Так, М. О. Фридланд считает, что сколиоз встречается в 2,6 % среди ортопедической патологии, а по данным A Hoffa, он составляет 27,9 %. Это крайние показатели распространенности заболевания. Исследования сотрудников Центрального института травматологии-ортопедии (ЦИТО) дают цифры 8–12 %.

При оценке частоты патологии позвоночника чрезвычайно важно учитывать возраст детей. Так, статистика свидетельствует о том, что число нарушений осанки и сколиоза резко увеличивается в школьном возрасте — из-за вертикальной неустойчивости тела при быстром росте ребенка.

С трактовкой нарушений осанки как патологии физиологических изгибов позвоночника в переднезаднем направлении (т. е. в сагиттальной плоскости) согласны все. Предметом дискуссии служит необходимость включения в это понятие и бокового отклонения позвоночника во фронтальной плоскости. В настоящее время считается, что в понятие нарушений осанки можно включать и боковые отклонения, если они не сопровождаются торсией тел позвоночника, т. е. вращательным ком-

понентом деформации. Такие отклонения позвоночника при нарушениях осанки ребенок легко устраняет сам волевым напряжением мышц. Тем не менее, последний вид нарушения осанки нередко расценивается как пресколиоз, сколиотическая осанка и даже сколиоз 1-й степени. Более же правильное название — нарушение осанки во фронтальной плоскости Из разницы понятий и исходят различные цифры не только частоты патологии, но и оценки результатов ее лечения.

К настоящему времени принято называть сколиозом деформацию

позвоночника,характеризующуюсябоковымегоискривлением,т. е.искривлением во фронтальной плоскости, сопровождающуюся торсией тел позвонков.

Этот вид деформации позвоночника был известен врачам с глубокой древности, и уже тогда предпринимались попытки лечить заболевание. Термин «сколиоз» был введен римским врачом Галеном во II веке нашей эры,впереводесгреческогосколиозозначает«кривой».Гиппократлечил искривлениепозвоночниканаспециальноммеханическомстанке,сжимая больного между двух пластин.

421

Несмотря на давнюю известность этого заболевания, клиническое изучение его началось лишь в XVIII столетии, когда С. Rokitansky иA. W.Мeyerвпервыепровеликлинико-анатомическиепараллелиданной патологии и сообщили о существовании врожденных форм боковой деформации позвоночника.

Большинство отечественных и зарубежных ортопедов в настоящее время различают функциональное искривление, то есть чисто боковое отклонение на начальных стадиях формирования деформации, и структуральный сколиоз, характеризующийся боковым отклонением, торсией позвонков и кифотической деформацией их, чаще всего — в грудном отделе.

Приоченьтяжелыхизапущенныхдеформацияхпозвоночникаследует говорить не только о сколиозе, а о сколиотической болезни. В это понятие включаются нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой

имочевыделительной систем, вызванные смещением органов грудной

ибрюшной полости анатомическими деформациями позвоночника, грудной клетки и таза (М. В. Волков, Я. А. Цивьян, И. А. Мовшович, А. И. Казьмин).

Существуют классификации структурального сколиоза по этиологии, локализации и степени тяжести (см. табл. 24.1).

По этиопатогенетическим факторам в настоящее время различают сколиозы: врожденные, диспластические, приобретенные и идиопатические.

Врожденными считают сколиозы:

–  при наличии добавочных клиновидных полупозвонков, которые могут быть односторонними или альтернирующими;

–  при конкресценции тел позвонков, т. е. задержке их развития при их сращении и синостозах ребер.

422

Диспластическиесколиозыявляютсякакбыпромежуточнойформой междуврожденнымииприобретеннымидеформациями.Этиискривления развиваются при так называемом дизрафическом статусе — нарушении взаимоотношений между позвонками или количественном нарушении позвоночного ряда: при врожденном косом стоянии пятого поясничного позвонка, сакрализации — сращении его с крестцом, люмбализации — когдачислопоясничныхпозвонковбольшепяти.Этисколиозы,поданным В. Д. Чаклина и Е. А. Абальмасовой, сопровождаются миелодисплазией спинного мозга и неврологической микросимптоматикой.

К приобретенным искривлениям позвоночника относятся рахитические (возникающие только в раннем возрасте), паралитические, ишиалгические, рубцовые (при ожоговых контрактурах).

Идиопатические сколиозы с неясной причиной их возникновения В. Д. Чаклин считает самыми распространенными (45 %). С полной уверенностью можно сказать, что это наиболее трудно прогнозируемая группа деформаций, часто имеющих бурное течение.

По локализации, протяженности и стороне поражения различают право- и левосторонние, S-образные, тотальные и частичные сколиозы.

По локализации первичной дуги искривления (J. Роncet) различают сколиозы:

верхнегрудные — с центром дуги искривления на 3–4 м грудных позвонках (группа таких деформаций немногочисленна, но все они весьма быстро прогрессируют);

грудные — с центром дуги на 7–9 м грудных позвонках (автор классификации эту группу также считает прогрессирующей);

грудо-поясничные — с центром дуги на 10–11 м грудных позвонках (деформации позвоночника этой локализации протекают более спокойно);

поясничные — с центром дуги деформации в области 1–2 го поясничных позвонков;

пояснично-крестцовые, при которых в дугу искривления включаются кости таза, создавая его перекос с относительным удлинением одной ноги.

комбинированные деформации позвоночника, когда имеются две первичных дуги искривления.

Боковое отклонение позвоночного столба сопровождается вращательным компонентом, называемым торсией, то есть смещением тел позвонков по отношению друг к другу. С увеличением искривления позвоночника появляется деформация грудной клетки называемая реберным выбуханием, по мере ее увеличения формируется так называемый горб.

423

По клинико-рентгенологическим проявлениям тяжесть деформации позвоночника определяют его степенью. Наибольшее признание среди ортопедов получила клинико-рентгенологическая классификация В. Д. Чаклина, разделяющая деформации позвоночника на четыре степени:

1-я степень: клинически это незначительное боковое искривление позвоночника, частично корригируемое самим больным или же исчезающее в положении лежа, сопровождающееся асимметрией надплечий

илопаток, неустойчивостью формы треугольников талии, определением мышечноговаликаиреберноговыбухания;нарентгенограммахвеличина угла искривления — 0–10°

2-я степень: имеется явная асимметрия тела, лопаток и надплечий с выраженным мышечным валиком на стороне выпуклости, реберное выбухание становится реберным горбом, показывающим, что торсия позвонков по отношению друг к другу прогрессирует, величина угла искривления — 11–25°;

3-я степень сопровождается значительной асимметрией туловища, треугольников талии, надплечий, уровней стояния лопаток, отчетливо виден реберный горб, угол сколиоза составляет 26–50°;

4-я степень характеризуется резким перекосом таза и тела, грубой деформацией грудной клетки, резко выраженным реберным горбом, угол сколиоза более 50°; эта форма сопровождается яркими проявлениями сколиотической болезни, а в тяжелых случаях осложняется парезами

ипараличами.

Этаклассификацияхорошоотображаетклиническуюирентгенологическую характеристику деформации. Ранее существовали и другие классификации: Ленинградской школы ортопедов, различающей 3 степени деформации, Московской школы (4 степени), Казанской и Киевской ортопедических школ по 5 степеней, но с различной их характеристикой.

Клиническое обследование больного со сколиозом должно быть подробным, включающим осмотр в положении стоя и лежа, определение отклонения линии остистых отростков от линии отвеса, компенсированность или декомпенсированность деформации, выраженность реберного горба.

Существуют методики определения угла сколиоза по рентгеног-

раммам позвоночника, их несколько. По методике Янчара его определяют по пересечению линий остистых отростков позвонков. По Коббу проводят линии, параллельные верхней или нижней поверхности тел двух нейтральных позвонков в начале и конце кривизны, пересечение этих линий и образует угол искривления. Методика Фергюссона предус-

424

матривает построение угла деформации при тяжелых формах сколиоза со значительной торсией позвонков, при этом определяются центры нейтральных позвонков, которые соединяются линиями с центром наиболее компрессированного (кульминационного) позвонка и измеряется угол на месте их пересечения.

Лечение сколиоза зависит от его степени и формы.

Сколиозы 1-й и 2-й степеней являются нефиксированными деформациями и подлежат интенсивному консервативному лечению. Больные должны состоять на диспансерном учете либо обучаться в специализированной школе-интернате для детей с этой патологией.

Консервативное лечение в школе или в домашних условиях проводится под контролем врача-ортопеда и врача ЛФК. Оно включает:

1.Сон на матраце на щите.

2.Закаливание.

3.Утреннюю лечебную гимнастику (специальный комплекс упражнений).

4.Дневной отдых в горизонтальном положении.

5.Ношение книг и учебных принадлежностей в ранце.

6.Индивидуальный подбор парты в школе и рабочего места дома.

7.Лечебный массаж мышц туловища.

8.Занятие физкультурой в школе без силовых и кроссовых нагрузок; при 1-й степени разрешаются акробатика и спортивные игры, но без прыжковых движений.

9.Плавание.

Нерекомендуютсяупражненияиигрысасимметричныминагрузками (велосипед, коньки, теннис). Результаты консервативного лечения в условиях специализированной школы-интерната тем выше, чем меньшая степень сколиоза отмечалась до начала терапии.

При прогрессировании деформации режим нагрузки позвоночника становитсястроже.Показаныгоспитализацияребенкадлястационарного консультирования и лечения или же устройство в специальную школуинтернат, где целью лечения будет не столько коррекция деформации, сколько предупреждение ее прогрессирования (весь процесс обучения проводится в положении лежа).

Оперативное лечение показано при прогрессирующем сколиозе 2-й

и3-йстепенейиприотсутствииэффектаотконсервативноголечения.При 2-й степени операция заключается в фиксации корригированного позвоночника. При 3-й степени операция фиксирует имеющуюся деформацию

ипреследует целью удержать ее от дальнейшего прогрессирования.

425

Операции при 4-й степени сколиоза показаны при угрозе возникновения парезов и параличей и направлены на высвобождение сдавленного спинного мозга за счет частичной коррекции деформации с применением дистракторов. Они проводятся по строго индивидуальным показаниям, с учетом возраста ребенка и угрозы прогрессирования деформации позвоночника. Операции состоят из двух этапов: на первом этапе проводят устранение или уменьшение деформации позвоночника, и тем самым подготовку ко второму этапу — фиксации позвоночника.

Целипервогоэтападостигаютсяоперацияминамышцахикапсульносвязочном аппарате: операция H Krukenberg (миотомия подвздошно-по- ясничной мышцы); A. W. Меyеr (отделение всех мягких тканей от поперечныхотростков);тенолигаментокапсулотомияпоЛ. Л.Шулутко(скелетированиеостистыхипоперечныхотростковидугнастороневогнутости, вскрытие на этом уровне всех межпозвонковых суставов).

Для фиксации позвоночника предложены операции заднего спон-

дилодеза по F. H. Albee, K. A. R Henle — R Whitman, В. Д. Чаклину, пе-

реднего спондилодеза по Я. Л. Цивьяну, А. Н. Казьмину, В. Д. Чаклину, клиновидной резекции тел позвонков (Я. Л. Цивьян, А. Н. Казьмин), эпифизиодеза (Роаф) с использованием металлоконструкций (дистракторов, контракторов, пружин), транспозиции и суперпозиции ребер по М. И. Куслику.

Для профилактики параличей и парезов при 4-й степени деформации могут применяться транспозиции спинного мозга: когда во время операции его обнажают путем ламинэктомии и перемещают на сторону вогнутости.

В настоящее время такие операции чрезвычайно редко бывают показаны.

1.1.Мышечный валик вдоль спины

1.2.Гиперлордоз

1.3.Реберное выбухание

1.4.Реберный горб

1.5.Килевидная деформация грудной клетки

1.6.Асимметрия надплечий

1.7.Разные уровни стояния лопаток

1.8.«Осиная» талия

426

1.9.Видимое расширение тазового пояса

1.10.Асимметрия треугольников талии

1.11.Искривление цепочки остистых отростков

1.12.Отклонение от линии отвеса

2.Для какой формы сколиоза, по его этиологии, характерно наличие добавочных клиновидных полупозвонков?

2.1.Для врожденного

2.2.Диспластического

2.3.Приобретенного

2.4.Идиопатического

3.Для какой из перечисленных форм сколиоза характерна сакрализация пятого поясничного позвонка?

3.1.Для врожденного

3.2.Диспластического

3.3.Приобретенного

3.4.Идиопатического

4.Какие из перечисленных методов лечения не показаны при сколиозе?

4.1.Постельный режим

4.2.Сон «на щите»

4.3.Сон в гипсовой кроватке

4.4.Коррегирующая гимнастика

4.5.Скелетное вытяжение

4.6.Массаж мышц туловища

4.7.Корсет «грация»

4.8.Функциональный корсет

4.9.Спортивная гимнастика

4.10.Плавание

4.11.Занятия легкой атлетикой

5.Вкакойизперечисленныхситуацийпоказанооперативноелечение сколиоза?

5.1.Сколиоз 1-й степени

5.2.Прогрессирующий сколиоз 2-й степени

5.3.Непрогрессирующий сколиоз 3-й степени

5.4.Сколиоз 4-й степени без неврологических нарушений

5.5.Сколиоз 4-й степени с неврологическими нарушениями

5.6.Сколиотическая болезнь

427

Лекция 25

Деформации конечностей при вялых и спастических параличах

Причины вялых и спастических параличей. Клиническая картина деформаций конечностей при них, принципы лечения и реабилитации больных

До последнего времени в структуре приобретенных деформаций

иортопедических заболеваний первое место занимала патология, вызванная вялыми параличами, которые являлись последствием полиомиелита. Его называют еще детским спинальным параличом и изучают в клинике нервных болезней. В порядке напоминания следует отметить, что полиомиелит — это тяжелое инфекционное, очень контагиозное, заболевание. Его вызывает фильтрующийся вирус, попадающий человеку через дыхательные пути и пищеварительный тракт. В настоящее время встречаются лишь спорадические случаи полиомиелита. Но история знаетиегоэпидемии,последняяизкоторыхширокойволнойпрокатилась по земному шару в конце 50 х и начале 60 х годов нашего столетия.

Заболевание оставляет после себя параличи с различной степенью тяжести мышечных поражений, которые в свою очередь вызывают появление порочных установок конечностей с формированием контрактур

идислокацией в суставах. Если стойкие изменения и деформации конечностей не устранить, ребенка ожидают ограничения работоспособности

иинвалидность.

Вклиническом течении полиомиелита различают инкубационный период продолжительностью от 3 до 10 дней, острый — 2–4 недели, восстановительный — до двух лет и период остаточных явлений (резидуальный) — последующие годы.

Развитие вялых параличей при полиомиелите наступает вследствие поражения нервных клеток передних рогов серого вещества спинного мозга. При этом часть его клеток в результате инфекции и интоксикации гибнет, другая же часть нейронов лишь временно утрачивает свою функцию и способна к быстрому восстановлению.

Востром периоде заболевания отличить стойкие необратимые изменения нервной клетки от временных не представляется возможным. Поэтомуужетогда,когдаребеноклечитсяещевинфекционнойбольнице, должны быть начаты эффективные мероприятия по ортопедической

428

профилактике контрактур. Больных в это время беспокоят резкие боли корешкового характера, сопровождающиеся переутомлением и перерастяжением мышц. Очень важно снять болевой синдром, удлинить время сна и правильно уложить больного в постели. Каждому сегменту тела должно быть придано среднефизиологическое положение, обязательно

супором ног в кровати в специальную подставку. Как только выявляются параличи, укладка меняется в зависимости от уровня возникшего поражения. Пораженным мышцам должен быть создан покой во избежание их перерастяжения. Конечности следует придать такое положение, чтобы максимально сблизить точки прикрепления мышц. Для этой цели изготовляются клеевые, проволочные и гипсовые шины, гипсовые кроватки.

Ввосстановительном периоде профилактика развития первичных и вторичных деформаций еще более важна. По-прежнему должно быть полностью исключено перерастяжение мышц. Для восстановительного лечения используют широкий арсенал физиотерапевтических процедур (УВЧ, диатермию, индуктотермию, ионогальванизацию, озокерито- и парафинолечение). Неоценимую помощь оказывают водо- и грязелечение, массаж и лечебная физкультура. Через два — три месяца восстановительного периода в терапию включаются протезно-ортопедические изделия: дневные и ночные шины, ортопедические аппараты, корсеты

сголоводержателями и ортопедическая обувь. А больные переводятся из инфекционной больницы в санатории.

Остаточные явления полиомиелита в резидуальном периоде характеризуются вялыми параличами различной локализации и распространенности,атрофиеймышцикостей,отсутствиемилиснижениемэлектровозбудимости мышц, полной или частичной реакцией их перерождения. В этот период развиваются контрактуры, разболтанность суставов, вывихи или подвывихи в них. Выраженными становятся вазомоторные расстройства.

Клиническая картина деформаций. Поражения преимущественно асимметричные и захватывают нижние конечности (до 75 %). Даже на одной конечности они распределяются неравномерно, очень редко охватывая все ее мышцы тотально.

Различают шесть основных видов деформации стопы: эквинусная, пяточная, варусная, вальгусная, плоская, полая стопа. Как правило, деформации комбинируются, и в чистом виде каждая из них встречается сравнительно редко.

Эквинусная (pes equinus) деформация стопы развивается при поражениипереднейгруппымышцголени,которыеявляютсяразгибателями (передней большеберцовой, общего разгибателя пальцев и длинного раз-

429

гибателя большого пальца). Это проявляется вначале неустойчивостью походки, а затем отвисанием стопы, контрактурой пяточного сухожилия ахилла, сморщиванием связочного аппарата. Стопа принимает характерный вид, она почти продолжает ось голени, передний отдел опущен, пятка подтянута, уменьшена в размерах. Опора сначала на головки плюсневых костей, а затем, при усугублении сгибательной контрактуры в голеностопном суставе, она может переместиться на тыл стопы.

Пяточная стопа (pes calcanea) в чистом виде встречается редко, чаще она является компонентом пяточно-вальгусной деформации. Возникает при поражении и выключении трехглавой мышцы голени. Иногда она комбинируется с поражением передней и задней большеберцовых мышц, тогда возникает отвисание пятки и вальгусная ее установка. Пятка при этом опущена, крупная, омозолелая и является единственной точкой опоры стопы.

Причиной варусной стопы (pes varus) является паралич обеих малоберцовыхмышц,сочетающийсяиногдаспоражениемобщегоразгибателя пальцев, который является пронатором стопы. Стопа при этом характеризуется супинацией пятки и приведением переднего отдела стопы. При ходьбе больной опирается на наружный край стопы, а иногда и на тыл стопы. Очень часто эта деформация сочетается с эквинусной установкой. Это возможно, если окажется пораженной и передняя большеберцовая мышца.

Вальгусная деформация (pes valgus) возникает при поражении переднейиособеннозаднейбольшеберцовыхмышц,являющихсямощными супинаторами стопы. Когда поражены обе мышцы, то возникает плосковальгусная стопа, так как сухожилие задней большеберцовой мышцы поддерживает свод стопы. Стопа выглядит уплощенной иногда до такой степени, что похожа на пресс-папье, кажется удлиненной и расширенной.

Полой стопой (pes excavatus) называется такой вид деформации стопы, при котором ее свод чрезмерно увеличен (см. рис. 93). Пятка супинирована, а передний отдел пронирован. Основные фаланги пальцев подтянуты вверх, а концевые опускаются к подошве и потому пальцы молоткообразно деформированы. Разные авторы объясняют возникновение этой деформации по-разному.

Лечение детей с последствиями полиомиелита — довольно сложный процесс ввиду множественности, многообразия и мозаичности поражений, сочетания параличей и механизмов их компенсации. Поскольку чаще всего возникают поражения нижних конечностей, то и говорить приходится в основном о них.

430