- •Организация акушерской помощи в гарнизоне
- •Решение вопроса о возможности вынашивания данной беременности:
- •Медицинские показания для прерывания беременности
- •Социальные показания для прерывания беременности
- •Периодичность и медицинского контроля
- •Объем обследования беременной
- •Отпуск по беременности и родам и его документальное оформление
- •Оценка факторов риска беременности
- •Дородовая госпитализация
- •Методы подготовки к родам:
- •Вирусные инфекции у беременных Острые респираторные заболевания (орз)
- •Классификация
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиническая картина
- •Осложнения беременности
- •Принципы диагностики
- •Принципы лечения
- •Герпес вирусная инфекция (hvs)
- •Гестозы беременных
- •Токсикоз первой половины беременности
- •Основные клинические формы
- •Клинико-лабораторное обследование при рвоте беременных
- •Лечение рвоты беременных легкой степени
- •Неотложная помощь при умеренной и чрезмерной рвоте беременных
- •Показания для прерывания беременности при тяжелой рвоте беременных является неэффективность терапии:
- •Поздний гестоз беременных
- •Классификация позднего гестоза
- •Преэклампсия
- •Лечение
- •Клинико-лабораторные критерии тяжелой преэклампсии
- •Критические формы позднего гестоза:
- •Эклампсия
- •Профилактика
- •Неотложная помощь
- •Тяжелая преэклампсия
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе при эклампсии:
- •Тяжелые гепатопатии:
- •Невынашивание беременности
- •Причины потери беременности
- •Клинические формы невынашивания беременности
- •Обследование для уточнения причины невынашивания:
- •Оказание неотложной помощи
- •Лечение невынашивания беременности
- •Гестационный пиелонефрит
- •Клиника гестационного пиелонефрита
- •Диагностика гестационного пиелонефрита
- •Осложнения беременности, родов и послеродового периода.
- •Лечение пиелонефрита при беременности:
- •Диспансерное наблюдение
- •Срочные роды
- •Клиническое течение
- •Роды вне акушерского стационара
- •Противопоказания к транспортировке роженицы
- •Организация приема родов вне акушерского стационара
- •Оказание акушерского пособия при головном предлежании:
- •Ведение родов при тазовом предлежании плода
- •Профилактика возможных осложнений:
- •Акушерское пособие при чисто-ягодичном предлежании
- •Последовый период родов
- •Ведение третьего периода родов:
- •Признаки отделения плаценты
- •Способы выделения последа
- •Физиологическая кровопотеря в родах – до 0,5% от массы тела роженицы:
- •Профилактика кровотечения в третьем и послеродовом периодах:
- •Оценка состояния и первый туалет новорожденного
- •Правила госпитализации родильницы
- •Преждевременные роды
- •Классификация и клиническое течение
- •Неотложная помощь при транспортировке
- •Ведение преждевременных родов
- •Этиология и патогенез акушерских кровотечений
- •Клиника, диагностика и лечение акушерских кровотечений
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе:
- •Приложение 1 Укладка для приема родов вне акушерского стационара
- •Дополнительно
Лечение пиелонефрита при беременности:
Терапия пиелонефрита у беременных предусматривает назначение антибактериальных и дезинтоксикационных средств при существующем или восстановленном пассаже мочи. При гнойно-деструктивном пиелонефрите возникает необходимость в хирургическом лечении.
В острой стадии заболевания рекомендуется постельный режим, длительность которого не должна превышать 4 дней. По окончанию лихорадочного периода, больной необходимо предоставить активный режим для улучшения оттока мочи из верхних мочевыводящих путей. С этой целью проводится позиционная терапия: коленно-локтевое положение в кровати по 10-15 минут несколько раз в сутки, сон на боку, противоположном от имеющегося (чаще правого) дилатированного мочеточника.
Необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника. В острой стадии заболевания количество жидкости при восстановленном оттоке мочи из верхних отделов мочевыводящих путей может быть увеличено до 2,5-3 л в сутки (включая трансфузионную терапию). Больные пиелонефритом в отличие от больных гломерулонефритом не нуждаются в ограничении поваренной соли, так как при пиелонефрите не происходит задержки соли и жидкости в организме.
Показаниями к дренированию почки являются выраженность гидронефроза беременных, наличие обострения пиелонефрита, неподдающегося консервативной терапии, прогрессирование почечной недостаточности, уретеролитиаз без тенденции к самостоятельному отхождению камней, а также нефролитиаз единственной почки, для этого используется самоудерживающийся катетер-стент.
В тех случаях, когда стент не обеспечивает полноценное дренирование пораженной почки и купирование пиелонефрита, возникают абсолютные показания к чрезкожной пукционной нефростомии. У беременных с аномалиями развития верхних мочевых путей (нейромышечная дисплазия, удвоение мочеточников) оптимальным методом дренирования считается чрезкожная пункционная нефростомия.
Лечение пиелонефрита при беременности имеет свои особенности, так как необходимо предусмотреть не только ликвидацию воспалительного процесса в почках у матери, но и, используя медикаментозные средства , не нанести вреда плоду.
Современные принципы антибиотикотерапии пиелонефрита (Лопаткин, Деревянко, 1997)
Этиотропность воздействия: выбор и назначение антибиотиков в соответствии со свойствами идентифицированного организма- возбудителя инфекции;
Своевременное начало лечения и проведение курсов антибактериальной терапии необходимой продолжительности;
Быстрая смена антибиотиков и коррекция схем лечения при получении новых данных о возбудителе;
Выбор рациональных комбинаций антибактериальных средств при назначении эмпирической терапии (до установления бактериологического диагноза);
Переход на монотерапию после идентификации возбудителя.
Лечение гестационного или обострения хронического пиелонефрита следует проводить с учетом срока беременности. При лечении пиелонефрита в первом триместре беременностикроме природных и полусинтетических пенициллинов, которые подавляют рост многих грамотрицательных и грамположительных бактерий, не следует применять никаких других антибиотиков и противоспалительных средств из-за возможного вредного действия на плод в период его эмбрио- и органогенеза. Лучше использовать полусинтетические пенициллины, устойчивые к действию β-лактомаз микроорганизмов (аугментин, уназин, сулациллин, секуропен).
Во втором и третьем триместрахбеременности антибиотики и лекарственные препараты применяются более широко, так как органогенез плода закончен и начинает функционировать плацента, выполняющая барьерную функцию по отношению к некоторым антибиотикам и антимикробным средствам. Помимо указанных природных и полусинтетических пенициллинов во втором и третьем триместрах беременности возможно применение антибиотиков широкого спектра действия из группы цефалоспоринов (цефаклор, цефуроксим, зиннат, клафоран, цефтриаксон, лонгацеф, роцефин, лендацин, цефтазидим, фртум, цефобид, цедекс и др.)
После 20 недель беременности можно назначать антибиотики группы аминогликозидов, которые обладают широким спектром антимикробного действия в отношении многих грамположительных и грамотрицательных микробов. Аминогликозиды в урологии используют в первую очередь при неясной этиологии пиелонефрита и необходимости немедленного начала лечения как средство эмпирической терапии, в комбинации с полусинтетическими пенициллинами. К последнему поколению препаратов этой группы относятся тобрамицин, амикаин, сизомицин, нетилмицин.
При наличии в посевах мочи кокковой флоры (стрептококки, стафилококки) показаны антибиотики группы макролидов (эритромицин, рулиди др,). Антибиотики группы линкозаминов (линкомицин, клиндомицин) активны не только против кокковой флоры, но и против анаэробов.
На протяжении всей беременности категорически противопоказанолечение антибиотиками тетрациклинового, левомицетинового ряда, а также стрептомицином из-за опасности неблагоприятного воздействия на плод (костный скелет, органы кроветворения, вестибулярный аппарат и орган слуха).
Для усиления терапевтического эффекта во втором и третьем триместрах беременности антибиотики комбинируют с фторхинолоновыми препаратами (5-НОК, невиграмон, фурагин, уросульфан).
При выборе дозыантибактериального препарата нужно исходить из данных о суммарной функциональной способности почек. Об этом можно судить по величине относительной плотности мочи. При плотности 1018-1020 можно назначать обычные дозы антибиотиков, при гипостенурии дозы препаратов должны быть снижены в 2-4 раза во избежание кумуляции и побочных реакций. Уменьшение дозы антибиотика показано при клиренсе креатинина ниже 30 мл/мин.
Лечение антимикробными средствами острой неосложненной инфекции должно продолжаться не менее 72 ч после нормализации температуры и улучшения клинической картины. Один из принципов лечения пиелонефрита – частая (обычно не реже каждых 10-14 дней) смена антибактериальных препаратовдля предотвращения развития резистентности к ним возбудителей. Смену антибактериальных препаратов необходимо проводить под контролем чувствительности микрофлоры мочи.
Многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия нормализует реологические свойства крови, оказывает дезинтоксикационный эффект, восполняет дефицит воды, электролитов, белков, гемоглобина,обьема циркулирующей крови. Используются реополиглюкин, реомакродекс, гемодез, раствор Рингера-Локка, 5-10% раствор глюкозы с инсулином и хлоридом калия, свежезамороженная плазма, отмытые эритроциты. Общий обьем вводимых растворов 2,5-3 л/сут.
Терапия пиелонефрита во время беременности должна включать обязательное назначение десенсибилизирующих средств (пипольфен, димедрол, супрастин), спазмолитиков (но-шпа, папаверин, баралгин, ависани др.), антианемических препаратов.
В терапии пиелонефрита широко используются фитопрепараты:
в фазе активного воспаления – толокнянка, шалфей, шиповник, зверобой, крапива, ромашка, полевой хвощ;
в период ремиссии – одуванчик, березовые почки, ромашка, крапива, брусника.
В настоящее время широко применяется в период ремиссии комбинированный фитопрепарат – канефрон(золототысячник, любисток, розмерин) , обладающий диуретическим, спазмолитическим, антибактериальным, вазодилататорным, противовоспалительным действиями.
Особенностью анемии у беременных пиелонефритом является торпидное течение, резистентность к проводимой терапии. Патогенетическая терапия анемии заключается в лечении пиелонефрита. При этом условии применение витаминопрепаратов, фолиевой кислоты как средств, стимулирующих освобождение железа из депо, может оказаться эффективным. Большие дозы препаратов железа показаны при наличии лабораторных признаков дефицита железа.
Для лечения хронического пиелонефрита могут быть использованы физиотерапевтические методы. В стадии ремиссии применимы дециметровые волны слаботеплой мощности, электрическое поле УВЧ на область проекции почек. Для снятия активности воспалительного процесса, усиления диуреза и повышения тонуса верхних мочевых путей при их гипотонии применяют синусоидальные модулированные токи (СМТ ««Амплипульс»), гальванизацию и ультразвук на область почек, акупунктуру.
Как правило, терапию острого и хронического пиелонефрита у беременных и родильниц проводят прерывистыми курсами продолжительностью в среднем 2-3 нед.
Особое внимание во время гестационного процесса следует уделить бессимптомной бактериурии. Выявление бактериурии при неоднократных исследованиях мочи требует обязательной антибактериальной терапии. Такой подход резко снижает возможность возникновения и развития пиелонефрита беременных и родильниц, а также предупреждает развитие гестозов во время беременности.