5. Сумісність крові матері і плода за іншими еритроцитарними антигенами.

Якщо резус-негативна вагітна і резус-позитивний плід несумісні за системою АВО, організм матері в деякі мірі захищений від ізосенсибілізації за рахунок видалення резус-позитивних еритроцитів з її кровотоку внаслідок дії α- або β-аглютинінів.

6. Підвищення реактивності організму матері і здатності до утворення антитіл.

У резус-сенсибілізованих жінок відмічається збільшення кількості В-лімфоцитів і Т-хелперів та зменшення - Т-супресорів. В патогенезі найбільш важкої форми ГХН – набрякової основне значення має гіперреактивність Т-клітинного імунітету матері.

Патогенез

1. Проникнення еритроцитарного антигену з крові плода в кров матері (фетоматеринська трансфузія), особливо у разі порушення цілості ворсин хоріону.

2. Продукція специфічних антитіл за умови попередньої сенсибілізації: неповних резус-антитіл (блокуючих і аглютинуючих) або імунних анти-А- та анти-В-антитіл (аглютинінів і гемолізинів), які належать до класу ІgG, і можуть проникати через плаценту до плода.

3. Проникнення імунних антитіл з кровотоку матері до крові плода та утворення комплексу антиген-антитіло. Якщо антитіла (це стосується резус-антитіл) уражують плід протягом більшої частини вагітності, то розвивається внутрішньоутробна мацерація плода, набрякова або тяжка вроджена жовтянична форми ГХН. У разі проникнення антитіл під час пологів розвивається післяпологова жовтянична або анемічна форми ГХН. Відсутність вроджених форм ГХН за системою АВО пояснюється наявністю природних α- β-аглютинінів, які елімінують еритроцити плода з кровотоку матері, а більш легкий перебіг – недостатнім розвитком А- і В-рецепторів на еритроцитах при народженні, що знижує їх аглютинабельність і ступінь гемолізу.

4. Патологічний гемоліз еритроцитів, що здійснюється у макрофагах печінки, селезінки, лімфатичних вузлів, кісткового мозку в результаті дії неповних антиеритроцитарних антитіл на мембрани еритроцитів.

5. Розвиток патологічної гіпербілірубінемії на тлі підвищеного гемолізу еритроцитів та недостатності ензимної функції печінки. У більшості дітей в перші 4-5 днів домінує вміст непрямого білірубіну, але з 5-6 дня у деяких новонароджених може підвищуватись рівень і прямого. Що пов’язано з розвитком синдрому згущення жовчі та недостатності білірубін екскреторної функції печінки.

6. Білірубінова енцефалопатія. Виникає при концентрації НБ у плазмі крові доношених новонароджених близько 340 мкмоль/л. У недоношених небезпечним рівнем є 256-270 мкмоль/л, а за наявності факторів ризику – близько 155-170 мкмоль/л. НБ призводить до ушкодження базальних гангліїв, гіпокампу, мигдаликів мозочка, деяких ядер зорового горба тощо. Токсична дія НБ на нейрони полягає в зменшенні активності аденілатциклази, АТФ-ази, що порушує функції мембран. Крім того, відмічається ураження механізмів окісного фосфоритування, зменшується енергетичний потенціал клітин з їх наступним некрозом.

Фактори ризику білірубінової енцефалопатії:

• недоношеність і низька маса при народженні,

• гіпоксія,

• гіперосмолярність,

• інфекція,

• гіпотермія,

• гіпоальбумінемія,

• тяжка анемія,

• внутрішньочерепні крововиливи.

КЛАСИФІКАЦІЯ ГХН

Вид	Клінічна форма	Ступінь тяжкості	Ускладнення
АВО Rh За іншими антигенами	Анемічна Жовтянична Набрякова	Легка Середньої тяжкості Тяжка	Білірубінова енцефалопатія Токсичний гепатит Синдром згущення жовчі та ін.

КЛІНІЧНО-ЛАБОРАТОРНІ КРИТЕРІЇ РІЗНИХ ФОРМ ГХН

	Критерії	Анемічна	Жовтянична	Набрякова
1	Частота	10%	88%	2%
2	Вид ГХН	АВО	АВО, Rh	Rh
3	Жовтяниця	В межах фізіологічної	При народженні або з’являється в перші години життя	Може бути жовтяничний відтінок при народженні
4	Блідість	З’являється наприкінці першого тижня	З’являється після жовтяниці	Значна, звичайно при народженні
5	Гепато-лієнальний синдром	Немає	При тяжких формах	Завжди
6	Набряковий синдром	Немає	При тяжких формах	Значний
7	Гемоглобін в пупковій вені	Нормальний	Знижений, або більше 100г/л	Менше 100 г/л
8	Непрямий білірубін	Нормальний	Підвищений	Нормальний або підвищений
9	Загальний білок крові	Нормальний	Звичайно нормальний	Менше 40г/л
10	Анамнез	Необтяжений	В деяких випадках обтяжений	В анамнезі аборти, викидні, мертво-народження, випадки народження дітей з ознаками ГХН

КРИТЕРІЇ СТУПЕНЮ ТЯЖКОСТІ ГЕМОЛІТИЧНОЇ ХВОРОБИ

Основні клінічні ознаки	Ступінь тяжкості гемолітичної хвороби
	І	ІІ	ІІІ
Анемія (вміст гемоглобіну в крові пуповини, г/л)	≥150 (>15 г %)	149 – 100 (15,1 – 10.0 г %)	≤100 (≤10 г %)
Жовтяниця (вміст білірубіну в крові пуповини, мкмоль/л)	≤85,5 (≤5,0 мг %)	85,6 – 136,8 (5,1 – 8,0 мг %)	≥136,9 (≥8,1 мг %)
Набряковий синдром	Пастозність підшкірної клітковини	Пастозність і асцит	Універсальний набряк

Фази перебігу білірубінової енцефалопатії:

1 фаза - білірубінової інтоксикації, проявляється зниженою спонтанною руховою активністю, м’язовою гіпотонією, гіпорефлексією, зригуванням.

2 фаза характеризується появою ознак класичної ядерної жовтяниці: мозкового крику, періодичного збудження, очних симптомів (Грефе, ністагм), тремору, судом, ригідності м’язів потилиці, опістотонусу.

3 фаза – фальшивого благополуччя спостерігається на другому тижні життя, коли зникає спастичність.

4 фаза – розвиток неврологічних ускладнень починається наприкінці періоду новонародженості, характеризується появою ознак ДЦП, атетозів, парезів, паралічів, глухоти, затримки психо-моторного розвитку та ін.