Показання

1. Потреба оперативного втручання.

2. Стаз у шлунку, атонія кишок будь-якої етіології.

3. Недостатнє всмоктування їжі

Види парантерального харчування:

1. Повне парантеральне харчування (ППХ)– коли весь об’єм необхідних нутрієнтів вводиться в/в;

2. Часткове (ЧПХ)– коли об’єм необхідних нутрієнтів вводиться частково в/в, а частково через травну систему;

3. Додаткове (ДПХ) – коли на фоні ентерального харчування окремі нутрієнти ( вуглеводи, жири, білки ) вводяться в/в, доповнюючи окремі елементи харчування при їх недостатньому надходженні в організм, чи в підвищеній потребі в цих нутрієнтах, коли вони не можуть бути забезпеченими через травну систему.

Системи парентерального харчування

І ) Скандинавська

З використанням для внутрішньовенного введення амінокислот, глюкози та жирових емульсій.

ІІ) Гіпераліментації

З уведенням тільки вуглеводів (частіше – при ЧПХ).

ПРОГРАМА ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ХАРЧУВАННЯ (ПХ)

1. Для визначення об’єму рідини для ПХ із загального об’єму, який повинна отримати дитина, віднімається об’єм ентерального харчування та об’ем внутрішньовенно введених розчинів.

Розрахунок потреби в рідині у новонароджених (мл/кг/добу)

Маса дітей (г)	1-а доба	2-а доба	3-я доба	4-7-а доба	14-28 доба
Більше2000 1500-1999 1250-1499 1000-1249 750-999	60 60 70 70 70	80 80 90 100 100	110 110 120 130 140	130 110 120 130 140	130-160 130-160 130-170 140-170 150-180

2.З урахуванням показників визначається питання щодо застосування препаратів для інфузійної терапії спеціального призначення (плазма, кров тощо).

3. Кількість розчинів електролітів розраховується виходячи з фізіологічної добової потреби та виявленого дефіциту. При цьому враховується їх вміст в розчинах, які призначаються

1) Натрій – основний катіон зовнішньоклітинної рідини, від якого залежить осмолярність плазми.

Звичайні рекомендації по введенню натрію 2-4 ммоль/100мл або 2-4 ммоль/кг/д

Контроль натрію в плазмі ( норма – 135-145ммоль/л) проводять щоденно.

ГіпоNa < 130 ммоль/л

( 135 – Na хворого ) * m * 0,35 = Х ( дефіцит) + добова потреба 2 * m =

У ммоль

1 мл 5,8 % розчину NaCl = 1 ммоль Na

6,5 мл 0,9 % розчину NaCl = 1 ммоль Na

Пропорція для 5,8 % розчину NaCl

Х + У = кількості мл 5,8 % розчину NaCl

Для 0,9 % розчину NaCl

(Х + У) * 6,5 мл = кількість мл 0,9 % розчину NaCl

2) Калій – внутрішньоклітинний катіон, важливий для підтримки внутрішньоклітинного об’єму рідини.

В сировотці крові норма 3,2-6,5 ммоль/л. Добавляти у в/в інфузію можна при стабільном діурезі 1,5-4 ммоль/100мл або 2-4 ммоль/кг/д.

Гіпокаліємія < 3,5 ммоль/л, супроводжується м’язовою гіпотонією, атонією кишківника, зниженням артеріального тиску, появою систолічного шуму на верхівці, тахікардією та іншими клінічними ознаками.

(4,5 ммоль/л – К хворого) * m * 0,36 = Х(дефіцит)+добова потреба m *2 = Уммоль

1 мл 7,5% розчину KCl = 1ммоль К

1мл 3% розчину KCl = 0,5 ммоль К

Рахуємо ( Х + У ) / 0,5 = кількість 3% KCl на добу

Гіперкаліємія > 6,0 ммоль/л, характерним є підвищений м’язовий тонус, підвищені рефлекси, брадикардія, а при рівні К 11-12 ммоль/л – зупинка серця в систолі.

Корекція гіперкаліємії:

1) ввести в/в антагоніст К – кальцій (глюконат кальцію);

2) збільшити об’єм позаклітинної рідини – глюкозою;

3) стимулювати діурез;

У дитини що отримує діуретики визначаємо рівень хлоридів сироватки

( норма 90-110 ммоль/л)

3) Кальцій сироватки в нормі для доношених 1,75 ммоль/л

Для недоношених < 0,62-0,75 ммоль/л

Використовують у вигляді 10% розчину глюконату або хлориду ( в 1 мл має 0,45 або 0,136 мекв відповідно) 1 мл на 1 кг маси

4) Магнезія. Стартова доза 0,3-0,4 мекв на 100мл чи 0,3-0,4 мекв/кг/д, її слід зменшити при гіпермагнезіемії та при нирковій недостатності. Вводять по 0,2 ммоль/ кг/добу. 0,1 мл/кг 25% розчину магнію сульфату.

4. Об’єм розчину амінокислот з урахуванням білка, що отримується ентерально, визначається, виходячи з загальної потреби у рідині:

• при загальному об’ємі рідини 40-60 мл/кг об’єм розчину амінокислот складає – 0,6 г/кг,

• при 65-80 мл/кг – 1,0 г/кг,

• при 85-100 мл/кг – 1,5 г/кг,

• при 105-120 мл/кг – 2,0 г/кг,

• при 125-150 мл/кг – 2,-2,5 г/кг.

Амінокислоти можна вводити з 2-ї доби життя в початковій дозі 0,5 г/кг/добу, поступово збільшуючи до 2-2,5 г/кг/добу на другому тижні.

5.Визначається кількість необхідних небілкових калорій (30 ккал/кг на 1 г амінокислот) ля внутрішньовенного введення за виключенням калорій, що отримуються з жирами та вуглеводами ентерально.

6.Визначається об’єм жирової емульсії (до 40% небілкової енергії). Протипоказанням до застосування ліпідів є гіпербілірубінемія більше 200 мкмоль/л.. Доза обмежується при сепсисі, геморагічному синдромі та гіпербілірубінемія більше 100 мкмоль/л .

Призначається з 3-6 доби життя в початковій дозі 0,5 г/кг)добу. При згоранні 1 г жирів утворюється 9 ккал.

7.Визначається об’єм розчину глюкози (до 60% небілкової енергії), при цьому з загального об’єму рідини віднімається об’єми вказані в пп.2-6. Концентрація розчину глюкози залежить від клінічної ситуації. Інфузія розчинів глюкози (5% - у недоношених з масою тіла менше 1000г, 10% - більше 1000 г) під контролем рівню глюкози крові (при збільшенні вище 8 ммоль/л зменшують концентрацію розчину) здійснюється з першої доби життя з початкової дози 4-6 г/кг\добу поступово збільшуючи до 12-15 г/кг/добу на другому тижні. 1 г вуглеводів надає 4.1 ккал.

8. Проводиться перевірка та, при необхідності, корекція між пластичними та енергетичними субстратами. При недостатньому енергозабезпеченні в перерахунку на 1 г амінокислот збільшується доза глюкози або жирових емульсій, або зменшується доза амінокислот.

9. Отримані об’єми препаратів для інфузії розподіляються таким чином, що жирова емульсія не змішується з іншими препаратами і вводиться або постійно протягом доби через трійник або у складі загальної інфузійної програми у 2-3 прийоми зі швидкістю не більше 5-7 мл/год.

Розчини амінокислот змішують з глюкозою та розчинами електролітів. Швидкість їхнього введення розраховують таким чином, щоб загальний час інфузії складав 24 години. Звичайно вона становить 5-10 мл/год.

10. Перевіряється відповідність калорій, які має отримати дитина під час інфузії, добовій потребі.

Добова потреба в енергії у новонароджених складає:

1 доба – у доношених – 10 ккал/кг, у недоношених – 25-30 ккал/кг,

3 доба 30 ккал/кг, 50 ккал/кг,

5 доба 50 ккал/кг 70 ккал/кг.

7 доба 70 ккал/кг 90 ккал/кг.

10 доба 100 ккал/кг,

З 14-ї доби до 1 року – 110-120 ккал/кг.

Ускладнення при проведенні парентерального харчування:

1. Перевантаження рідиною внаслідок неадекватного вибору дозі рідини.

Корекція: призначення діуретичних засобів

2. Гіперглікемія.

Корекція: призначення інсуліну.

3. Підвищення концентрації сечовини.

Корекція: зменшити дозу амінокислот.

4. Порушення засвоєння жирів.

Корекція: відміна жирової емульсії, призначення гепарину.

5. Підвищення активності АЛТ, АСТ.

Корекція: відміна жирової емульсії.

6. Інфекційні ускладнення, пов’язані з катетеризацією судин.

Корекція: призначення або зміна антибіотиків, місцева терапія.

ЗАТРИМКА ВНУТРІШНЬОУТРОБНОГО РОЗВИТКУ (ЗВУР)

Критерії ЗВУР:

• Мала маса тіла при народженні щодо гестаційного віку (нижче 10-го перцентиля) за перцентильною таблицею (табл..2).

• Індекс зрілості новонародженого (нервово-м’язової та фізичної) відстає на 2 і більше тижнів від фактичного, що визначається за допомогою шкали Балларда (табл.. 1).

Причини ЗВУР:

• Конституціональні.

• Плацентарна недостатність .

• Внутрішньоутробні інфекції.

• Ембріофетотоксичні фактори (медикаменти, професійні та інші шкідливості)

• Хромосомні та спадкові захворювання.

• Багатопліддя.

Клінічні варіанти ЗВУР:

• Асиметричний (гіпотрофічний, непропорційний, пренатальна гіпотрофія)

Характеризується дефіцитом маси тіла відносно до його довжини, погіршенням трофіки та тургору тканин.

Клініко-діагностичні ознаки асиметричного типу ЗВУР

Ознака	Ступінь тяжкості
	легкий	середньої тяжкості	тяжкий
Дефіцит маси тіла для терміну гестації	До 10-го центіля	До 5-го центиля	До 1-го центиля
Порушення трофіки шкіри	Відсутні або зниження еластичності	Сухість, блідість, лущення, можуть бути тріщини	Зморшкувата, бліда, пластинчате лущення, тріщини
Підшкірна жирова клітковина	Помірно стоншений	Значно стоншений	відсутній
Зниження тургору	помірне	значне	Різке, складки шкіри на сідницях, обличчі, тулубі, стегнах
Маса м’язів	Не зменшена	Зменшена, особливо в зоні сідниці і стегон
Окружність голови	У межах норми	Перевищує окружність голови на 3 см і більше
Зміни з боку ЦНС	помірні	Помірна гіпорефлексія, м’язова гіпотонія	Виражена м’язова гіпотонія, гіпорефлексія
Перебіг раннього неонатального періоду	Без ускладнень або з помірними обмінними порушеннями	Ускладнений наслідками гіпоксії плода та асфіксії, поліцитемією, гіпоглікемією, гіпокальціємією, геморагічним синдромом

• Симетричний (гіпопластичний, пропорційний) варіант ЗВУР характеризується відносно пропорційним зменшенням усіх соматометричних показників фізичного розвитку до 10-го перцентіля стосовно терміну гестації. Кількість стигм дизембріогенезу не перевищує 5.

• Диспластичний варіант ЗВУР є переважно проявом спадкових хвороб або внутрішньоутробних інфекцій. Основними клінічними ознаками є енцефалопатія, вади розвитку, численні стигми дизембріогенезу. Ці новонароджені підлягають медико-генетичному обстеженню і каріотипуванню з метою діагностування хромосомних захворювань: трисомії 21(синдром Дауна), трисомії 18 (синдром Едвардса), трисомії 13(синдром Патау), синдрому 45Х0 (синдром Шерешевського-Тернера).

Дизадаптаційні синдроми та захворювання, що характерні для дітей за ЗВУР:

• Асфіксія при народженні .

• Поліцитемічний синдром.

• Термолабільність.

• Некротизуючий ентероколіт.

• Гіпоглікемія.

• Гіпокальціємія.

• Природжені вади розвитку.

Принципи лікування новонароджених зі ЗВУР:

• Гемостатична терапія. З метою профілактики геморагічної хвороби новонароджених призначають вітамін К парентерально 1-2 мг. У випадку розвитку геморагічного синдрому показано введення свіжозамороженої плазми (10-15 мл/кг).

• При гіпоглікемії – в/в введення 10% розчину глюкози із розрахунку 2 мл/кг струминно, потім 6-8 мг/кг\хвилину під контролем рівня глюкози крові.

• При гіпокальціємії – в/в введення 2 мл/кг 10% розчину глюконату кальція.

• При гіпомагніємії – 25% розчин магнезії сульфата по 0,4 мл/кг кожні 6-12 годин, потім 0,2 мл/кг 1 раз на добу.

• Посиндромна терапія.

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА:

1. Аряєв М.Л. Неонатологія, Київ: АДЕФ-Україна, 2003, с. 202-210

2. Асфиксия новорожденных / Н.П.Шабалов, В.А.Любименко, А.Б.Пальчик, В.К.Ярославский. – М.: МЕДпресс-информ, 2003.- 3-е изд., перераб. И доп. – 368 с.

3. Барашнєв Ю.И. Перинатальная неврология._Москва: Триада-Х, 2001, 640с.

4. Наказ № 255 МОЗ України Про затвердження клінічного протоколу надання неонатологічної допомоги дітям «жовтяниця новонароджених» .- К.-27.04.2006.- 32с.

5. Наказ МОЗ України від 21.08.08 №484 «Про затвердження клінічного протоколу надання медичної допомоги новонародженим з дихальними розладами».

6. Наказ МОЗ України від 08.06.2007 № 584 «Про затвердження Протоколу з первинної реанімації та після реанімаційної допомоги новонародженим».

7. Неонатологія/ Навчальний посібник за ред.. Мощича П.С., Суліми О.Г. – 2004-К.»Вища школа».-408 с.

8. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: руководство для врачей._СПб: изд-во» Питер», 2000.- 224с.

9. Перинатологія: посібник для акушерів, неонатологів та сімейних лікарів –Кіровоград, ПОЛІУМ. 2008 – 568с.

10. В.М.Сидельникова, А.Г.Антонов Преждевременные роды. Недоношенный ребенок.-Москва: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2006

11. В.Н.Тимошенко Недоношенные новорожденные дети: Учебное пособие.- Ростов н/Д:Феникс, Красноярск: Издательские проекты, 2007

12. Шабалов Н. П. Неонатология. - I, II ч.- С.-Пб., 2005. - 512 с., 517 с

13. World Health Organization. Managing newborn problems a guide for doctors, nurses and midwives. 2004. P.F121-125, F145-150.