Причини вг у дітей і розповсюдженість деяких з них

Форма гіпотиреоза	Етіологія	Частота
Врождений гіпотиреоз		1:4500
1. Первинний		95%
Дисгенезія щитоподібної залози	Як правило, спорадичний стан: • аплазія; • гіпоплазія; • ектопія щитоподібної залози	85-90% всіх випадків первинного ВГ
Вроджене порушення гормоногенеза в щитоподібній залози	Захворюваня з аутосомно-рецесивним типом успадкуваня : • порушеня органіфікації йода (часто); • зниженя чутливості до ТТГ (рідко); • порушеня транспорта йодидов (рідко); • порушеня синтеза або транспорта тирео- глобуліна (рідко); • порушеня дейодування тирозинів (рідко)	1:30 000 10-15% всех случаев первичного ВГ
2. Вторинний і третинний		5%
Гіпопітуітаризм	Дефіцит ТТГ в поєднані з дефіцитом інших тропних гормонів гіпофіза	1:110 000
Ізольований дефіцит ТТГ	Генетично обумовлений дефект синтеза ТТГ	не устано-влена
3. Транзиторний гіпотиреоїдит		не устано-влена
Прийом мамою анти- тіреоїдних препаратів	Гіпотиреоз зникає через 1—2 тиж. посля народженя по мірі виведеня із організма тіонамідов
Дефіцит йода у матери	Якщо в постнатальному періоді дитина продовжує недоотриму- вати йод з їжею, гіпотиреоз зберігається і може призвести до необоротних пошкоджень фізичного та психічного розвитку
Надлишок йоду	Приймання в пре- і постнатальному періоді (передозіровка йодвмісних препаратів при лікувані вагітності, амніографія з йодвмісними контрастними речовинами, використання йодвмісних антисептиків)
Материнські антитіла	При аутоиммунному тиреоїдиті у матері антитіла, блокуючі рецепторы ТТГ, проникають через плаценту

Ознаки вродженого гіпотиреозу

1. маса тіла при народженні більша від норми (за переношеної вагітності – більше 42 тижнів);

2. ознаки незрілості при доношеній вагітності;

3. ослаблення акту смоктання;

4. виражений набряк тканин, язик не уміщається в роті, затяжна жовтя-ниця, виражена іктеричність і сухість шкіри, низький тембр голосу;

5. дитина рідко кричить, дуже спокійна;

6. здуття живота, схильність до закрепів, часто – пупкова грижа;

7. ступні та кисті рук холодні;

8. гіпонія м’язів, уповільнення реакції на больові подразники;

9. респіраторний дистрес.

Надалі дитина погано набирає вагу, неохоче їсть, зберігаються метеоризм і закрепи, м’язова гіпотонія, гіпотермія кінцівок; шкіра суха з жовтяничним відтінком, волосся ламке, стоншене. Прогресує затримка психомоторного та фізичного розвитку.

Діагностика. Від того, наскільки рано буде діагностовано вроджений гіпотиреоз у новонародженого, залежить ефективність лікування і прогноз для хворого у плані розумового і фізичного розвитку. Вважається оптимальним виявлення вродженого гіпотиреозу в перший місяць життя дитини. Вартість подальшого лікування дитини з вродженим гіпотиреозом у кілька разів перевищує витрати, спрямовані на раннє виявлення цього захворювання.

При народженні та у перші 30 хв після пологів у новонароджених унаслідок фізіологічного стресу спостерігається значне зростання вмісту ТТГ у крові – до 70 мОД/л. До кінця 1-2-ї доби рівень ТТГ падає до 10 мОД/л, а в наступні 3-6 діб життя фіксують поступове зниження концентрації ТТГ у крові й тенденцію до стабілізації його секреції. Якщо високий рівень ТТГ (50-100 мОД/л) зберігається впродовж першого тижня життя, це свідчить про можливий вроджений гіпотиреоз. Вміст вільного Т4 також підвищується у першу добу життя до максимуму, потім знижується на 3-ю добу, після чого впродовж перших 4 тижнів наростає. Остаточно співвідношення між гормо-нами щитоподібної залози встановлюється до 1,5-місячного віку. Раннє виявлення вродженого гіпотиреозу, крім клінічних проявів, ба-зується на визначенні вмісту ТТГ і Т4 у крові новонародженого. Забір крові проводиться через шкіру п’яти на 4-5-й день після народження у доношеної дитини та на 7-14-й день – у недоношеної (береться 6-8 крапель крові, якими просочується спеціальна фільтрувальна смужка з неонатальних наборів). Якщо рівень ТТГ у крові перевищує 20 мМо/л – аналіз повторюють, а також визначають рівень Т4 у крові. У разі рівня ТТГ у межах 20-50 мМо/л і рівня Т4 менше 120 нмоль/л дитині призначають левотироксин. За рівня ТТГ більше 50 мМо/л лікування левотироксином призначають відразу ж, до повторення аналізів, оскільки вірогідність вродженого гіпотиреозу дуже висока. Контрольні аналізи проводять через 2 і 4 тижні після початку лікування (диференціальна діагностика природженого і транзиторного гіпотиреозу). Лікування . При любій формі ВГ проводять замісну терапію тиреоїд-

ними гормонами. Найбільш розповсюдженим препаратом для замісної терапії — тироксин (L-тироксин, левотироксин), але іноді використовують трийодтиронін та комбіновані препарати — тиреотом, тиреокомб.

Першочергова ціль при лікуванні ВГ — як можно швидше підвищити рівень Т4 до норми, щоб попередити або звести до мінімума ушкодження ЦНС. Зазвичай використовують левотироксин в стартовій дозі 10—14 мкг/ кг/доб. При цьому показано, що рівень Т4 нормалізуєтся уже через 1 тиж. Лікування пожиттєве.

Нетривале порушення адаптації гіпофізарно-тиреоїдної системи в но-вонароджених у постнатальний період, що виявляється клінічними та біохі-мічними ознаками гіпотиреоїдного стану, розглядається як неонатальний транзиторний гіпотиреоз.

Клінічні симптоми транзиторного гіпотиреозу неспецифічні: в’ялість, мармуровість шкіри, пастозність, поганий апетит, зригування, схильність до закрепів, тривала жовтяниця, м’язова гіпотонія, анемія. Під час гормонального дослідження виявляють зниження Т4 і/або Т3. Підвищення рівня ТТГ спостерігається не завжди і воно не таке значне, як за вродженого гіпотиреозу. При цьому рівні Т4 та ТТГ у пуповинній крові нормальні. Поширеність транзиторного гіпотиреозу у новонароджених коливається від 1 до 14%. Встановлено, що перенесений в неонатальному періоді транзиторний гіпотиреоз несприятливо впливає на наступний фізичний, нервово-психічний, мовний розвиток дітей та стан їх здоров’я на першому році життя й у шкільному віці. У більшості новонароджених функція щитоподібної залози відновлюється до кінця першого місяця життя. Диференційна діагностика вродженого гіпотиреозу складна в період новонародженості, коли дитина ще перебуває на грудному вигодовуванні. У цей час вроджений гіпотиреоз слід диференціювати з хворобою Дауна (дослідження каріотипу), рахітом, фенілкетонурією, жовтяницею різного походження.

Тиреотоксикоз (підвищення функції щитоподібної залози) новона-роджених розвивається у дітей, матері котрих страждають на дифузний токсичний зоб або зоб Хашімото. Тиреоїдні гормони руйнуються плацентарними ферментами, однак тиреостимулюючі імуноглобуліни проходять скрізь плаценту та викликають гіпертрофію та гіперфункцію щитоподібної залози плода.

Клінічними ознаками тиреотоксикозу новонароджених є тахікардія, підвищена збудливість, втрата маси тіла в ранньому післяпологовому періоді перевищує фізіологічну (за відсутності шлунково-кишкових порушень у дитини та достатньої кількості молока у матері для вигодовування дитини). Продовжується такий стан 1,5-3 міс, доки материнські тиреостимулюючі імуноглобуліни не зникнуть з крові дитини.

В деяких випадках захворювання прогресує – дитина стає неспокійною, збудженою, надміру активною. З’являється екзофтальм, прискорюються пульс і дихання. Спостерігаються гіпертермія, жовтяниця, прогресуюче зниження маси тіла на фоні підвищеного апетиту, прискорене скостеніння та ранній краніосиностоз. Може розвинутися серцева недостатність.

Рівень тироксину в крові підвищений, ТТГ – знижений. Такий стан потребує негайного лікування (розчин Люголя по 1 краплі через кожні 8 годин, пропілтіоурацил по 10 мг через кожні 8 годин, пропранолол по 2 мг на 1 кг маси тіла на добу, парентеральне введення рідини).

Цукровий діабет — захворювання , обмовлене недостатньою кількістю інсуліна

Етіологія. Врождений ЦД може бути обумовлений ізольованою апла-зією або гіпоплазією β-клітин, пороком развитку (аплазія, гіпоплазія, ектопія) підшлункової залози. Транзиторний цукровий діабет у недоношених дітей обумовлений незрілістю інсулярного аппарата підшлункової залози

Клінічна картина цукрового діабета у дітей ранього віку характеризує-ться відсутністю прибавки маси тіла и подальше її зниженя. Дитина неспокійна, багато п’є, апетит може бути нормальним або зниженим. Рано появляються попрілості на внутрішній поверхні стегна. Поліурія може оставатися незаміченою, но сеча стає липкою, залишає на одязі «крохмальні» плями. Швидко або поступово нарастають симптоми ексикоза: суха морщи-ниста зі зниженим тургором шкіра, сухі слизові, западіння великого тім’ячка. зригування, анорексія, блювота, шумне токсичене дихання, кома та інші признаки метаболічного ацидоза. Печінка зазвичай збільшена, стілець рідкий. Клінічні симптоми поступово посилюються впродовж 2—3 тиж. Вроджений цукровий діабет чаще діагностують у віці 3—6 тиж

Діагностувати ЦД у новонародженого важко, адже немовлята не можуть розповісти про характерні симптоми, і лікареві доводиться в першу чергу орієнтуватися на клінічну картину та лабораторні показники. У дітей грудного віку спостерігається гострий початок захворювання з явищами кетоацидозу та невеликим продромальним періодом. Діагностувати ЦД часто буває складно, оскільки часто не звертають уваги на поліурію та спрагу, і виявляють захворювання уже в стані коми та прекоми.

Виділяють два клінічних варіанти маніфестації ЦД у дітей грудного віку (І.І. Дедов та співавт., 2006):

– раптовий розвиток захворювання за типом токсико-септичного стану. Різке зневоднення, блювота, інтоксикація швидко призводять до розвитку діабетичної коми; – поступове наростання важкості клінічного стану. У сироватці крові визначається високий вміст глюкози, гіпокаліємія, гіпонатріємія. В аналізах сечі – різко позитивна реакція на ацетон, глюко-зурія. Діагноз ЦД встановлюють при виявлені гіперглікемії вище 9,0 ммоль/л в декількох пробах крові перед годуванням і вище 11,0 ммоль/л — через 1 год після годуваня.

Лікування цукрового діабета

На першому етапі застосовують інсулін короткої дії(актрапід ) в дозі 0,05—0,1 ЕД/кг маси тіла за год. В залежності від тяжкості стану препарат можно вводить в/в струйно або в/м кожні 1—4 ч.

При наявності ексикоза, і якщо дитина не їсть або мало п’є проводять інфузійну терапію 5% розчином глюкози. Через 1—3 дня переходять на більш рідкі ін’єкції інсуліна під шкіру, загально добова доза — 0,3—0,5 ЕД/кг маси тіла.

При відсутності грудного молока показана адаптована суміш, яка не містить глюкозу.

Діабетична фетопатія - порушення нормального розвитку ембріона внаслідок тривалого впливу на плід материнської крові із підвищеним рівнем глюкози. Ця досить поширена медична проблема часто стає причиною дитячої смертності. Частота виникнення діабетичних фето - та ембріопатій при материнському цукровому діабеті становить 3,5 - 8%.

Оскільки в перші 9-12 тижнів вагітності підшлункова залоза плода не виробляє інсулін, то постійна гіперглікемія у матері може спричиняти виникнення пороків серця, хребта, спинного мозку, шлунково-кишкового тракту. З 12-го тижня вагітності у плода починає продукуватися інсулін і у відповідь на постійну гіперглікемію у дитини виникає реактивна гіпертрофія та гіпоплазія b-клітин. Унаслідок гіперінсулінемії розвивається макросомія плода, пригнічення синтезу лецитину, що надалі призводить до частого розвитку респіраторного дистрес-синдрому у новонародженого. Найбільш правильним методом пренатальної діагностики цього стану є амніоцентез із визначенням співвідношення лецитин/сфінгомієлін (норма більше 2) та вмісту фосфатидилгліцеролу (норма більше 3%). Якщо ці показники вищі від норми, то за одну-дві доби до пологів можна призначити глюкокортикосте-роїди для індукції утворення сурфактанта, що зменшує ризик розвитку дистрес-синдрому. В новонароджених з діабетичною фетопатією найчастіше зустріча-ються такі вроджені вади розвитку, як аномалії скелету (37%), аномалії кардіоваскулярної системи (24%), аномалії нервової системи (14%). Ці порушення можуть відрізнятися за ступенем вираженості, проте порушення кісткової системи спостерігаються в переважної більшості хворих (вони можуть бути поодинокими і не асоціюватися з іншими ВВР). Порушення, викликані діабетичною фетопатією, формуються протягом останнього триместру вагітності. Слід також зазначити, що наявність в дитини діабетичної фетопатії зовсім не означає, що в неї буде і цукровий діабет.

Інтерсексуалізм (двостатевість) – природжене порушення статевого диференціювання, за якого в одного індивідуума є ознаки чоловічої та жіночої статі. Це велика гетерогенна група захворювань, за яких у дитини спостерігається невідповідність фенотипічних статевих ознак генетичним та гонадним ознакам. Розрізняють справжній (гермафродитизм) і несправжній інтерсексуалізм, який, у свою чергу, поділяють на несправжній чоловічий та несправжній жіночий.

Порушення формування первинної статевої закладки у повноцінний яєчник чи яєчко виникають унаслідок кількісної або якісної аномалії статевих хромосом. Процес гонадного диференціювання відбувається на 6-10-му тижні внутрішньоутробного розвитку та потребує наявності повноці-нного набору статевих хромосом (46ХХ у дівчинки та 46XY у хлопчика). Причинами порушення генетичної статі є: зміна кількості та структури статевих хромосом; мозаїцизм за статевими хромосомами; крапельні мутації гена статевих хромосом (наприклад, мутації SPY-гена, розташованого на короткому плечі Y-хромосоми). Вважають, що у процесі диференціювання гонад беруть участь також гени, які розташовані на аутосомах, але їх роль у виникненні інтерсексуалізму до кінця не вивчена.

Порушення формування зовнішніх статевих органів можуть відбуватися також за наявності нормально диференційованих гонад, що відповідають генетичній статі дитини. Вірилізація зовнішніх геніталій у дитини жіночої генетичної та гонадної статі (несправжній жіночий інтерсексуалізм) та недостатня маскулінізація геніталій у дитини чоловічої генетичної та гонадної статі (несправжній чоловічий інтерсексуалізм) зумовлені аутосомними генетичними дефектами, що призводять до порушення біосинтезу стероїдних гормонів або їх рецепторного зв’язування.

Диференціювання внутрішніх та зовнішніх геніталій за чоловічим типом – гормонально залежний процес і, відповідно, найбільш уразливий. У разі порушення регуляції, синтезу, секреції та метаболізму чоловічих статевих гормонів, зміни чутливості органів-мішеней до них, екзогенного введення препаратів з антиандрогенним ефектом розвиваються різні аномалії будови геніталій – причому залежно від ступеня ураження будова може бути від майже нормальної жіночої до майже нормальної чоловічої. Диференціювання гонад за жіночим типом проходить за відсутності в геномі Y-хромосоми та без будь-яких гормональних впливів

За наявності справжнього інтерсексуалізму на боці яєчка знаходиться придаток сім’яника, сім’явиносячий проток, на боці яєчника – матка і маточна труба. Будова зовнішніх геніталій залежить від фунціональної активності яєчка в період ембріогенезу і може бути жіночою з гіпертрофією клітора, інтерсексуальною або майже чоловічою з одностороннім крипторхізмом. Змішана дизгенезія гонад – найпоширеніша форма несправжнього чоло-вічого інтерсексуалізму: внутрішні геніталії хворих розвинені за жіночим типом; зовнішні мають бісексуальну будову з варіантами від ближчих до жіночих до ближчих до чоловічих. Уретра відкривається в урогенітальному синусі, калитка розщеплена.

За клінічним перебігом виділяють:

– тернероїдний тип з низькорослістю і соматичними ознаками синдрому Шерешевського-Тернера (СШТ), з одного боку виявляють дизгенетичний тестикул, з іншого – гонада відсутня (недиференційований тяж, streak); – євнухоїдний тип – недостатня активність тестикулів як в ембріогенезі, так і в пубертатному періоді; будова зовнішніх геніталій ближча до жіночої, ознаки вірилізації в пубертатному віці відсутні, будова тіла має євнухоїдні риси, статеве оволосіння іде за жіночим типом; – андроїдний тип – посилення андрогенної активності в пубертатному віці, будова зовнішніх геніталій, оволосіння й архітектоніка тіла близькі до чоловічих. За євнухоїдного типу у більшості хворих при народженні визначають жіночу громадську стать. Хворим з тернероїдною формою, незважаючи на перспективу вираженої андрогенізації в період пубертату, присвоюється жіноча громадська стать.

За андроїдного типу – у більшості випадків присвоюється чоловіча громадська стать. Характерним для змішаної форми дисгенезії гонад є наявність каріотипу 46XY/ 45ХО, рідше – різні варіанти мозаїцизму.

Порушення метаболізму тестостерону – причина неповної маскулінізації зовнішніх геніталій у хворих з дефіцитом 5-a-редуктази: при народженні зовнішні геніталії мають фемінний вигляд – статевий член недорозвинений, кавернозні тіла недиференційовані, наявна гіпоспадія (урогенітальний синус, сліпа вагіна), статеві протоки чоловічого типу, яєчка нормальних розмірів та консистенції, інколи – крипторхізм. Передміхyрова залоза недорозвинена, вторинне оволосіння недостатнє. Враховуючи вірогідність андрогенізації зовнішніх геніталій у подальшому хворим більше показане присвоєння чоловічої паспортної статі.

Тестикулярна фемінізація – повна або часткова нечутливість рецепторів до андрогенів у разі мутацій у гені андрогенового рецептора (Xg 11-12). За повної форми захворювання гонади представлені у вигляді анатомічно правильно сформованих яєчок, які знаходяться частіше екстраабдомінально (в пахових каналах або великих статевих губах, рідше – у черевній порожнині). Внутрішні геніталії – придаток яєчка, сім’явивідний проток. Передміхyрова залоза відсутня. Зовнішні статеві органи жіночого типу, інколи з гіпертрофією клітора, як правило, є сліпий вагінальний відросток. У випадках, коли гонади розташовані у великих статевих губах або по ходу пахового каналу, діагноз можна поставити вже в ранньому віці. У таких хворих часто виникають пахові грижі, в яких під час хірургічного втручання виявляють яєчка. Статевий хроматин – негативний, каріотип – 46XY.

Синдром неповної тестикулярної фемінізації характеризується наявністю змішаного фенотипу. Змішана будова зовнішніх статевих органів при народженні й деяка андрогенізація на тлі пубертатного періоду зумовлена збереженням часткової чутливості до андрогенів. Внутрішні геніталії у хворих завжди чоловічого типу, вагіна закінчується сліпо і відкривається на промежині урогенітальним синусом. Несправжній жіночій інтерсексуалізм виникає за умов внутрішньоутро-бного надлишку андрогенів у плода з каріотипом 46ХХ. Надлишок андро-генів може створюватись як самим плодом, так і виникати в материнському організмі. Перша ситуація виникає за вірильних форм гіперплазії кори наднирників у плода (адрено-генітальний синдром), друга – внаслідок наявності андростероми або вродженої дисфункції кори наднирників у матері. Іноді виявляють ятрогенну причину розвитку захворювання – вживання матір’ю препаратів з андрогенними властивостями, гестагенів. Ознакою несправжнього жіночого інтерсексуалізму є бісексуальна будова зовнішніх статевих органів. Каріотип – завжди жіночий. Гонади та внутрішні геніталії сформовані за жіночим типом, зовнішні – вірилізовані. Гіпертрофія та вірилізація клітора спостерігається у всіх хворих, інколи відбувається зрощення великих статевих губ, урогенітальний синус за типом гіпоспадії.

Гостра недостатність кори наднирників (синдром Уотерхауса-Фридеріксена)

В неонатальному періоді зазвичай зв’язана з крововиливами в надни-рники в результаті пологової травми, асфіксії, при геморагічній хворобі но-вонарроджених; з тяжкими пошкодженями мозка. Іноді розвивається при гос-

трих інфекційних захворюванях — сепсис, пневмонії, герпетичній інфекції, грипі.

Причиною гострої наднирникової недостатності можуть бути спадкові дефекти біосинтеза глюкокортикоїдів (передаються по аутосомно-рецесив-ному типу) або вроджена гіпоплазія кори наднирників (захворюваня, успа-дковується по аутосомно-рецесивному типу або зцеплене з Х-хромосомой).

Причини гіпофункції кори наднирників у новонароджених

• вроджена гіперплазія кори наднирників (адреногенитальный синдром).

• крововиливи в наднирники;

• вроджена гипоплазия коры наднирників;

• вроджений гіпопітуітаризм.

• псевдогіпоальдостеронізм;

• гіпоальдостеронізм;

• ізольований дефіцит глюкокортикоїдів;

• неонатальна адренолейкодистрофія.

• ізольований дефіцит АКТГ.

Гострий гіпокортицизм

Гострий гіпокортицизм на фоні інфекційного захворювання супрово-джується підвищеням температури, різким ціанозом, задишкою, судомами, іноді петехіальним висипом на шкірі.

Діагноз. При лабораторних дослідженях, як правило, виявляють гіпер-

каліемію, гіпоглікемію, різкий лейкоцитоз зі здвигом вліво, еозинофілію. В крові знижений вміст кортизола, 17-ОКС і підвищений рівень АКТГ, знижена екскреція 17-ОКС з сечею.

Адреногенітальний синдром (вроджена дисфункція кори надниркових залоз, уроджена гіперплазія кори надниркових залоз) - спадкова хвороба, в основі якої лежить недостатність ферментів на різних рівнях синтезу стероїдних гормонів кори надниркових залоз - кортизолу і альдостерону. Тип успадкування аутосомно-рецесивний. Частота 1:5000-1:6500. Патогенез. Спадковий дефект у ферментативних системах (у більшості випадків дефіцит або недостатність 21-гідроксилази і дефіцит 11-гідроксилази; рідше зустрічаються недостатність 3-бета-ол-дегідрогенази, дефіцит 18 - і 77-гідроксилази, дефіцит 20-22-десмолаз та ін) призводить до зниження вмісту в крові кортизолу і альдостерону. Синтез статевих гормонів при цьому в корі надниркових залоз не порушується. Низький рівень кортизолу в крові за принципом зворотного зв'язку стимулює гіпоталамо-гіпофізарну систему і підвищення секреції АКТГ. У свою чергу високий рівень АКТГ сприяє гіпе-рплазії кори надниркових залоз саме тієї зони, в якій не порушений синтез гормонів - переважно андрогенів.

Залежно від характеру ферментативного дефекту виділяють наступні форми АГС: вирильного (просту, компенсовану) і сільвтрачаючу. Вірильна форма - найбільш часта форма синдрому; вона обумовлена часткової недостатністю 21-гідроксілази. При цій формі порушується тільки синтез глюкокортикоїдів, що частково компенсується гіперплазією наднирників і призводить клатентной надниркової недостатності. Гіперпро-дукція андрогенів, що починається ще внутрішньоутробно, призводить до андрогенізації вторинних статевих ознак плоду і народженню дівчаток за ознаками помилкового жіночого гермафродитизму, а хлопчиків - зі збільшеним статевим членом. Має місце гіперпігментація зовнішніх статевих органів, шкірних складок, ареол навколо сосків, анального отвору. Якщо діагноз після народження не поставлено, то надалі характерна поява ознак передчасного статевого дозрівання (в середньому в 2 - 4 роки), яке супроводжується маскулінізації, раннім статевим оволосіння, низьким голосом, acne vulgaris, прискоренням зростання. Внаслідок раннього закриття зон росту діти залишаються низькорослими. Ступінь вираженості зазначених симптомів може варіювати в досить широких межах. Діагноз, крім даних анамнезу і клініки, грунтується на даних рентгено-графії кистей рук (прискорення кісткового віку), виявленні підвищеної екскреції із сечею 17-кетостероїдів (17-КС), зниження екскреції 17-оксікорті-костероі-дів, високого рівня в крові АКТГ, 17 - оксипрогестерона. Лікування. Глюкокортикоїди довічно. Дозу підбирають індивідуально під контролем 17-КС у добовій сечі. Психотерапія. При необхідності проводять пластику зовнішніх статевих органів - пластику піхви, кліторе-ктомію. Сольвтрачаюча форма (більш рідкісна, обумовлена повним блоком 21-гідроксилази). При цій формі порушується синтез не тільки глюкокортикоїдів (гідрокортизону, кортизону), а й мінералокортикоїди (альдостерону), що веде, крім андрогенізації, до посиленого виведення з організму натрію і хлоридів і до гіперкаліємії. Найбільш ранніми симптомами, крім андрогенізації, є відзначаються з народження блювання фонтаном, як правило, не пов'язана з прийомом їжі, рідкий стілець. Розвивається ексікоз, можливі судоми. Прогресуюче порушення водно-сольового балансу закінчується колапсом і розладом серцевого ритму, а потім настає летальний результат.

Клінічна картина при цій формі нагадує пілоростеноз (псевдопіло-ростеноз). Лікування. Використовують глюкокортикоїди, як і при вирильного формі, але у поєднанні з мінералокортикоїдами (дезоксикортикостерону ацетат-Докса).

Вроджена гіпоплазія кори наднирників

Захворюваня спадкове, зчеплене з Х-хромосомой, успадковується по аутосомно-рецесивному типу.

Клінічна картина. Маніфестація захворювання залежить від ступеня зниженя функції кори наднирників. Іноді симптоми наднирникової недоста-тності проявляється в перші години і дні життя. Дитина (частіше хлопчик) народжується з нормальною масою тіла. У багатьох хворих вже після наро-дженя відмічається пігментація сосків, білої лінії живота. Характерно про-гресуюче зниженя маси тіла, зниженя апетиту, здутя живота, зригуваня, блю-вота, діарея, адинамія, поліурія.

При більш легкій формі клінічні симптоми проявляються у віці старше 1 року: відмічається затримка роста, зниженя прибавок маси тіла, гіперпі-гментація, гіподинамія. В одній родині можуть бути хворі з легкими и тяжекими формами вродженої гіпоплазії кори, наднирників.

Діагностика.

При гормональном досліджені виявляють підвищеня рівня АКТГ і активності реніна плазми, зниженя вмісту кортизола, альдостерона, андроге-нів наднирників в крові. Знижена також екскреція 17-ОКС и 17-КС з сечею.

Лікування

Терапія гострої наднирникової недостатності (ГНН) не залежить від її

причини і включає замісну гормональну та інфузійну терапію.

Інфузійона терапія розпочинається з в/в крапельного введеня ізотоніч-ного розчину натрія хлориду і 10% розчина глюкози в співвідношені 1:1; при нормальному рівні натрія сиворотки або його нормалізації в процесі лікува-ння використовують тільки 10% розчин глюкози. При низьком артеріальному тиску і виражених мікроциркуляторних порушенях показано введеня плазми (10 мл/кг).

При тотальній наднирниковій недостатності в лікуванні використо-вують препарати глюкокортикоїдів, що мають слабку мінералокортикоїдну активність (гідрокортизона гемісукцинат, solu-cortef) в добовій дозі 10—15 мг/кг маси тіла.

Особливості водно-електролітного обміну у новонароджених:

1) У перші 2-3 тижні життя у новонароджених знижена швидкість клубочкової фільтрації, що призводить до зменшення виведення натрію з сечею. Водночас знижена швидкість канальцевої реабсорбції натрію в канальцях нирки, внаслідок чого виникає негативний баланс рідини й електролітів в організмі.

Нормальний рівень сечоутворення становить 1-3 мл/кг/год або 25-75 мл/кг/добу, Із калом новонароджений втрачає до 5 мл/кг рідини.

2) Значні втрати води через легені та шкіру. Втрати з дихання удвічі менші, ніж зі шкіри.

Втрати води через легені і шкіру у здорової доношеної новонародженої дитини становлять 35 мл/кг/добу (у глибоко недоношених – 40-50, у екстремально недоношених – 200). Зменшити ці втрати можна зволоженням і зігріванням повітряно-кисневої суміші, що надходить до кувезу та апарату ШВЛ, та обмеженням випаровування води зі шкіри за допомогою шапочки.

3) Дефіцит маси тіла 5% є фізіологічним. Аналогічну втрату (і більшу) після 7-10 дня розцінюють як порушення водно-електролітного балансу.

Інфузійна терапія – це комплекс лікувальних заходів, спрямованих на стабілізацію водно-електролітного, білкового на інших видів обміну у новонародженого в критичному стані.

Показання:

1. Коригувальна терапія:

• нормалізація об’єму та складу внутрішньоклітинної й позаклітинної рідини у разі гіпо- або гіпергідратації (корекція вмісту в плазмі натрію, калію, кальці, магнію, глюкози),

• корекція метаболічних розладів (ацидоз),

• дезінтоксикація,

• нормалізація складу плазми і клітин циркулюючої крові,

• корекція гемодинаміки.

2. Часткове і повне парентеральне харчування.

Шляхи введення рідини:

1) Периферичні вени голови й кінцівок за допомогою голок-«метеликів» або тефлонових катетерів.

Можливі ускладнення:

• Флебіт,

• Гематома,

• Емболія повітрям або тромбом,

• Інфільтрація тканин.

2. Катетеризація центральних вен.

Показання до катетеризації центральних вен:

• критичний стан дитини (шок, кровотеча, тяжке зневоднення),

• замінне переливання крові,

• проведення тривалої (більше 3-х діб) чи великої (понад 50 мл/кг на добу) інфузії,

• тривале повне парентеральне харчування.

У перші 24-72 години життя використовують пупкову вену. Катетер вводять через пупкову вену і венозну протоку у нижню порожнисту вену.

Протипоказання:

• омфалоцеле,

• аномалія розвитку пупкових судин,

• флебіт пупкової вени.

Ускладнення:

• інфекція (сепсис, флебіт),

• тромбоемболія,

• некротичний ентероколіт,

• некроз печінки і портальна гіпертензія (у разі потрапляння катетера у ворітну вену).

• порушення ритму серця (у разі потрапляння катетера у праве передсердя).

Методи введення рідини

1. Внутрішньовенне струминне – максимальна швидкість не повинна перевищувати 1 мл/кг/хв. та об’єм – не більше як 1% маси тіла.

2. За допомогою інфузійних насосів, при цьому швидкість введення залежить від ступеню гідратації: у разі нормолемії – 25-30 мл/год, зневоднення І ступеню – 30-40 мл/кг/год., ІІІ ступеню – 50-60 мл/кг/год. Об’ємну швидкість уведення рідини також обчислюють за формулою У:Т, де У-плановий об’єм інфузії, Т-час введення.

Визначення об’єму рідини для інфузійної терапії

1)Добовий об’єм рідини для внутрішньовенного введення складається з об’єму фізіологічної потреби в рідині мінус об’єм ентеральних надходжень.

2)Добовий об’єм може розраховуватись з урахуванням втрат за останню добу.

Патологічні втрати:

• на кожні 10 дихань за хвилину понад 60 перспірація зростає на 10 мл/кг/добу,

• на кожен градус підвищення температури тіла вище 37 перспірація зростає на 10 мл/кг/добу,

• проведення фототерапії або перебування під джерелом променистого тепла збільшують втрати на 1-2 мл/кг/год.,

• втрати рідини внаслідок блювання або проносу можуть становити від 30 до 200 мл/кг/добу.

Загальна кількість рідини, потрібної для регідратації на добу, обчислюють за формулою:

V = N + D + C,

де V – загальний об’єм рідини, N – фізіологічна потреба в рідині, С – втрати, що тривають, D – дефіцит маси тіла протягом останньої доби (у ранньому неонатальному періоді можна відновлювати не більш як 2-4% фактичної маси тіла). для визначення об’єму інфузійної терапії від обчисленої потрібної для регідратації об’єму рідини відраховують об’єм рідини, введеної ентерально. Отриманий об’єм вводять цілодобово за допомогою інфузійного насосу.

Кількість рідини, що вводять внутрішньовенно, має бути зменшена у разі:

1. недостатності серця на фоні його природжених вад,

2. недостатності дихання (РДС, пневмонія, аспірація) – до 75-50% потреби,

3. анурії – до 20 мл/кг/добу за рахунок колоїдів.

Орієнтовна потреба в рідині у новонароджених

Дні	Доношені вага ↑ 2500г	Недоношені Вага ↑ 1500	Недоношені Вага ↓ 1500
1	50-60	60	60-80
2	60-70	60-80	80-100
3	70-90	80-100	100-110
4	90-120	100-120	110-130
5-7	120-150	120-140	120-140

ПРЕПАРАТИ ДЛЯ ІНФУЗІЙНОЇ ТЕРАПІЇ

Базовим розчином для проведення інфузійної терапії є розчин глюкози. На початкових етапах інфузійної терапії у дітей масою менше ніж 1500 г використовується 5% розчин глюкози, понад 1500 г – 10% розчин глюкози. Початкова швидкість уведення глюкози становить 6-8 мг/кг/хв. з поступовим її збільшенням на 0,5-1,3 мг/кг/хв. Через знижену толерантність до глюкози у недоношених дітей швидкість її введення не має перевищувати 15 мг/кг/хв.. або 9 мл/кг/год 10% розчину.

ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПОТРЕБИ В ЕЛЕКТРОЛІТАХ

1. Нормальний вміст натрію в сироватці крові становить 135-145 ммоль/л.

Фізіологічна потреба в натрії становить 2-3 ммоль/кг. Для дітей з масою менш як 1000 г вона збільшується до 4-6 ммоль/кг.

1 мл 5,85% розчину натрію хлориду містить 1 ммоль натрію. У 2 мл 4,2% розчину натрію гідрокарбонату, який використовують для корекції ацидозу міститься 1 ммоль натрію.

2) Нормальний вміст калію в сироватці крові становить 4,5 – 6,5 ммоль/л.

Фізіологічна потреба – 1-2 ммоль/кг.

Для забезпечення новонародженого калієм використовують розчин калію хлориду: 1 ммоль калію міститься в 1 мл 7,4% або у 2,5 мл 3% розчину.

3)Нормальний вміст кальцію у сироватці крові становить 2,0 – 2,74 ммоль/л. Фізіологічна потреба – 0,45 – 0,9 ммоль/кг.

В 1 мл 10% розчину кальцію глюконату міститься 0,45 ммоль кальцію.

4) Вміст магнію у плазмі крові в нормі – 0,74 – 1,15 ммоль/л.

Фізіологічну потребу в магнії забезпечують 25% розчином магнії сульфату у дозі 0,2 мл/кг на добу.

КОРЕКЦІЯ МЕТАБОЛІЧНИХ РОЗЛАДІВ

Гіпоглікемія	До гіпоглікемії схильні діти зі ЗВУР, недоношені, діти з поліцитемією, діти з вадами розвитку та генетичною патологією, діти, які зазнали холодовий стрес, гіпоксію Новонародженим, які мають при вимірюванні рівень глюкози менше ніж 2,6 ммоль/л і клінічні прояви гіпоглікемії (судоми, апное, гіпотонія, пригнічення або млявість) або менше ніж 2,2 ммоль/л треба призначити корекцію гіпоглікемії: довенне введення 10% розчину глюкози із розрахунку 2 мл/кг струминно протягом 5-10 хв., потім перевести на інфузію зі швидкістю 6-8 мг/кг/хв. та контролювати рівень глюкози кожні 30 хв. до отримання 2-х результатів більше 2,6 ммоль/л.
Гіперглікемія	Підвищення рівня глюкози в сироватці крові понад 8,25 ммоль/л. До гіперглікемії схильні новонароджені, які зазнали стрес (асфіксія, РДС, ВШК, сепсис, пологова травма), а також діти з вторинним ураженням підшлункової залози інфекційного ґенезу, з транзиторною гіпоінсулінемією. Ятрогенна гіперглікемія може розвинутись внаслідок великої швидкості введення глюкози (більше 6 мг/кг/хв. За рівня глюкози менш 11 ммоль/л та відсутності клінічних проявів корекцію не проводять. Якщо рівень глюкози понад 12 ммоль/л проводять корекцію: зниження концентрації глюкози до 5%, за відсутності ефекту розчин глюкози замінюють на фіз.розчин, за неефективності заходів через 1-2 години починають введення інсуліну в дозі 0,05 ОД/кг/год.
Гіперкаліємія	Більше ніж 6,5 ммоль/л. Спостерігається в разі гострої недостатності нирок, надниркових залоз, ДВЗ-синдрому, внутрішньо судинного гемолізу, тяжкого ацидозу, може бути надлишкового введення під час інфузійної терапії. Прояви: млявість, брадикардія, аритмія, зригування, на ЕКГ – високий гострий зубець Т, короткий інтервал S – Т, збільшений Р – R. Тактика: в/в ввести 1 мл/кг 10% розчину глюконату кальцію, за наявності ацидозу ввести 8,4% бікарбонат натрію 1,5-2мл/кг у розведенні 1:1 з 5% розчином глюкози протягом 10-15 хв в/в. в/в введення глюкози 10% розчину. призначення фуросеміду. контроль рівня калію, глюкози у динаміці.
Гіпокаліємія	Рівень калію у сироватці крові менше ніж 3,5 ммоль/л. Спостерігається при блюванні або діареї, повному парентеральному харчуванні без додавання калію, лікуванні діуретиками, глюкокортикоїдами. Прояви: пригнічення, гіпотонія, гіпорефлексія, здуття живота, тахікардія, екстрасистолія, поліурія. Тактика: корекція дефіциту калію 7,5% розчином хлориду калію в мл: (К 4,5 ммоль/л – К хворого) х м х 0,35 забезпечити добову потребу в калії 2 ммоль/кг/добу. Розчин калію хлориду вводять внутрішньовенно з розчином глюкози, розбавленим не менш як у 10 разів.
Гіпонатріємія	Спостерігається у новонароджених внаслідок втрати з травного каналу (блювання, діарея), невідповідної перантеральної інфузійної терапії, коли вміст натрію складає менше ніж 130 ммоль/л. Ознаки: зниження тургору тканин, ознаки зневоднення, тахікардія, м’язова гіпотонія, можливі клоніко-тонічні судоми, колапс. Тактика: провести корекцію дефіциту натрію 5,85% розчином хлориду натрію. Формула розрахунку: (135 ммоль/л – фактичний Nа) х м х 0,5 = кількість 5,85% розчину хлориду натрію. Половину отриманої кількості вводять повільно струминно.
Гіпернатріємія	Підвищення рівня натрію в крові понад 150 ммоль/л є наслідком надмірного введення натрію гідрокарбонату й інших розчинів, що містять натрій, надлишкової втрати води внаслідок фототерапії, обігрівання джерелом променистого тепла. Ознаки: зниження маси тіла, тахікардія, артеріальна гіпотензія, судоми. Може спровокувати внутрішньошлуночковий крововилив. Тактика: обмеження введення натрію і проведення симптоматичної терапії.
Гіпомагніємія	Може бути зумовлена ускладненим перебігом вагітності (перекошеність, інфекції), порушенням кишкового всмоктування у матері, а також спостерігатися після операції замінного переливання крові. Клінічні прояви мають місце за рівня магнію в крові менш як 0,5 ммоль/л: підвищена збудливість, тремор, апное, судоми. Лікування проводять 26% розчином магнезії сульфату в дозі 0,4 мл/кг.
Гіпо-кальціємія	Рівень кальцію в сироватці крові менше 2 ммоль/л – у доношених і 1,75 ммоль/л – у недоношених. Спостерігається насамперед у недоношених, дітей зі ЗВУР, народжених у стані асфіксії, а також у разі діабетичної фетопатії, після операції замінного переливання крові. Звичайно симптоми з’являються на 5-10 день життя. Прояви: підвищена збудливість, гіперестезія, тремор, м’язові посмикування, клонус стоп, пронизливий крик, судоми, тахікардія. Тактика: глюконат кальцію 10% розчин в дозі 1- 2 мл/кг вводять внутрішньовенно повільно.

Парантеральне харчування – забезпечує надходження достатньої кількості пластичних та енергетичних речовин в організм, запобігає розвитку білково-енергетичної недостатності при порушеннях ентерального харчування.