Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4142_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
Кожедуб Яна Александровна
ДИНАМИКА МЫШЕЧНОЙ СИЛЫ КИСТЕЙ РУК В КОМПЛЕКСНОЙ
ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ
С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
3.1.20 – Кардиология (медицинские науки)
Диссертация на соискание учѐной степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Ефремушкина А.А.
Барнаул – 2023
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………………. 5
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………….. 15
1.1 Значимость проведения кардиореабилитации на амбулаторном этапе, и оценка
ее эффективности у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.………. 15
1.2 Влияние физической активности/физических упражнений на окислительный
стресс и воспаление. Изменения в скелетной мускулатуре при регулярных
физических нагрузках ……………………………………………….……………… 18
1.3 Взаимосвязь между физической активностью и мышечной силой …...…....... 22
1.4 Влияние цитокинов на сердечно-сосудистую систему и скелетную
мускулатуру……………………………………………………………………………………………………………. 23
1.5 Взаимосвязь уровня тестостерона с физической нагрузкой и сердечно-
сосудистыми заболеваниями.…………………………………………………..…… 26
1.6 Качество жизни пациентов с инфарктом миокарда …...……. ......................... 30
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……...………………… 32
2.1 Клинико-анамнестическая характеристика пациентов, включенных в
исследование. Дизайн исследования…….…………………...…………………….. 32
2.2 Методика проведения комплексной кардиореабилитации на амбулаторно-
поликлиническом этапе …………...………………………….…………………….. 43
2.3 Методы исследования………………………………………………………….... 46
2.3.1 Общеклиническое обследование…………………………………………… .. 46
2.3.2 Определение антропометрических показателей ……………………...…….. 47
2.3.3 Анкетирование пациентов………………………………….…………………. 49
2.3.4 Инструментальные методы исследования………………………………….... 53
2.3.5 Методы определения толерантности к физической нагрузке……. ……… .. 58
2.3.6 Лабораторные методы диагностики………………….………………………. 59
2.3.7 Статистическая обработка результатов….. ………………………………….. 60
ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С
ИБС ПРИ ВКЛЮЧЕНИИ В ИССЛЕДОВАНИЕ ………………………………..... 63
3
3.1 Параметры физической работоспособности пациентов в зависимости от
дебюта ИБС ……….…….………………………………..………..………………… 63
3.2 Оценка качества жизни у пациентов по шкале SF-36 в зависимости от дебюта
ИБС …….…………………………………………………………………………...... 64
3.3 Результаты инструментальных, биохимических и иммунологических методов
исследования в зависимости от дебюта ИБС ……….…………………………… 66
3.4 Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с инфарктом миокарда в
зависимости от уровня физической активности по опроснику IPAQ .……..……. 73
3.4.1 Показатели физической работоспособности у пациентов с инфарктом
миокарда в зависимости от уровня физической активности по опроснику IPAQ. 75
3.4.2 Качество жизни по шкале SF-36 у пациентов с инфарктом миокарда в
зависимости от уровня физической активности по опроснику IPAQ …….…..…. 77
3.4.3 Результаты инструментальных и биохимических методов исследования у
пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от уровня физической
активности по опроснику IPAQ ……………………………………..…….……….. 78
ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ У
ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМ ДЕБЮТОМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
СЕРДЦА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ПО
ОПРОСНИКУ IPAQ……………………………………………………………..… 82
4.1 Показатели физической работоспособности у пациентов с различным дебютом
ИБС через 9 месяцев кардиореабилитации ……...…………………………..…… 82
4.2 Показатели качества жизни по шкале SF-36 в группах с разным дебютом ИБС
через 9 месяцев кардиореабилитации …..………………..……..…………………. 83
4.3 Показатели инструментальных и лабораторных методов исследования в
группах пациентов с различным дебютом ИБС через 9 месяцев
кардиореабилитации ……………………..………………………………………….. 86
4.4 Динамика показателей физической работоспособности у пациентов с
инфарктом миокарда в зависимости от уровня физической активности по
опроснику IPAQ через 9 месяцев кардиореабилитации …………......…………… 91
4
4.4.1 Динамика показателей качества жизни по опроснику SF-36 у пациентов с
инфарктом миокарда в зависимости от уровня физической активности по
опроснику IPAQ через 9 месяцев кардиореабилитации ………………………….. 94
4.4.2 Динамика инструментальных и лабораторных показателей у пациентов с
инфарктом миокарда в зависимости от уровня физической активности по
опроснику IPAQ через 9 месяцев кардиореабилитации………………………... 96
ГЛАВА 5. ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ДИНАМИКУ МЫШЕЧНОЙ СИЛЫ
КИСТЕЙ РУК В ПРОЦЕССЕ КОМПЛЕКСНОЙ КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ У
ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА……………..……………..….102
ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………………109
ВЫВОДЫ………………………………………………………………………….....118
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………….....120
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ………………………………………......121
СПИКОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………………...124
ПРИЛОЖЕНИЕ .……………………………………………………………….........155
5
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее распространенной
причиной смерти во всем мире. Кардиореабилитация (КР) при ИБС, особенно
после перенесенного острого коронарного синдрома (ОКС), способна
предупреждать возникновение повторных сердечно-сосудистых событий,
уменьшать число госпитализаций, смертности, а также улучшать профиль риска
сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и физической нагрузки у данных
пациентов [3, 60, 89, 137, 226]. Результатом ранней реперфузии
(тромболитической терапии и чрескожного коронарного вмешательства) является
высокая эффективность лечения острых проявлений ИБС. Несмотря на
улучшение выживаемости при использовании неотложных методов
реваскуляризации, КР показала свою эффективность в снижении сердечно-
сосудистой смертности в эпоху ангиопластики (ОР=0,48; 95% ДИ 0,28–0,83) [64,
105, 296].
Комплексная КР, наряду с контролем соматического статуса и приверженности
пациентом к терапии, должна включать модификацию факторов риска,
физические тренировки, обучение пациентов и психосоциальную поддержку. По
различным источникам физические тренировки проводятся от 1 до 4,5 месяцев, от
10 минут до 2 часов в течение 3 дней в неделю ежедневно, и проводятся в
основном на велоэргометре или в виде ходьбы на беговой дорожке, с целями 60-
70% пика VO
2
. Наблюдение же врачом кардиологом осуществляется на
протяжении 12 месяцев от момента перенесенного острого события.
Было показано, что физические упражнения во время КР улучшают мышечную
силу, повышают функциональную работоспособность и улучшают качество
жизни (КЖ) у пациентов среднего и пожилого возраста [62, 120]. КР связана с
улучшением мышечной силы и функциональной работоспособности, снижает
смертность на 34% по сравнению с 21% у пациентов, не подвергавшихся КР. Эти
https://t.me/med1917
6
результаты аналогичны наблюдениям и у более молодых пациентов [41,63].
Кроме того, результатом программы КР должно быть улучшение функции
эндотелия и воспалительного статуса [95], улучшение диастолической функции
[98], замедление ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) после инфаркта
миокарда (ИМ) [171] и улучшение электрической стабильности сердца [36].
Механизмы, ответственные за положительный прогностический эффект
физической нагрузки, включают снижение основных сердечно – сосудистых
факторов риска [67], для их оценки проводятся пробы с физической нагрузкой на
велоэргометре или тредмиле, количественно оценивается выполненная работа,
кардиопульмональное нагрузочное тестирование с определением пикового
потребления кислорода «золотого стандарта» оценки функциональных
возможностей [47]. Обычная оценка кардиореспираторной пригодности в
клинической или общей практике встречается редко, поскольку она отнимает
много времени и требует специального оборудования и обученного персонала.
Таким образом, необходимо изучить другие методы измерения физической
работоспособности, которые являются более экономичными и простыми в
применении.
Степень разработанности темы исследования
Вопрос эффективного проведения КР остается актуальным на протяжении уже
нескольких лет как в Российской Федерации, где его изучали Д.М. Аронов, М.Г.
Бубнова, С.Г. Суджаева, В.В. Ковальчук, Н.И. Тарасов, так и за рубежом - G.
Kwan, R. S. Taylor, K. Kotseva, S. Rurose. Многолетние данные указывают, что
физические тренировки, как один из компонентов КР, помимо основного своего
действия - повышения толерантности к физическим нагрузкам, обладают
антисклеротическим, антиишемическим, антитромботическим, антиаритмическим
действиями, а также влияют на психологическое состояние пациента [3, 4, 5].
Интерес к мышечной силе кистей рук (МСКР), существует более 40 лет,
поскольку данный метод оценки мышечной функции является простым и
https://t.me/med1917
7
доступным в клинической практике. По утверждению ряда авторов МСКР
является наиболее подходящим показателем мышечной силы [195], связана с
исходной физической подготовкой [173], и этот метод остается самым простым и
наиболее широко рекомендуемым методом оценки мышечной силы в
клинической практике [52]. МСКР неоднократно была изучена у гериатрических
пациентов [207], у пациентов среднего возраста, являясь предиктором причин
смертности у людей среднего возраста [135], не предсказывала смертность у
женщин, хотя риск смерти у мужчин увеличивался на 49% (ОР = 1,49, 95% ДИ
0,86-2,59)[221]. У здоровых мужчин среднего возраста долгосрочный риск
смертности был связан с МСКР и не зависел от индекса массы тела (ИМТ) [192].
МСКР была отрицательно связана с абсолютным риском ССЗ у обоих полов, что
согласовалось с положительным влиянием физической подготовки и мышечной
силы на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний Множество
исследований подтверждало, что МСКР снижается после 65 лет, причем ее
снижение ускоряется с увеличением возраста [58]. В качестве меры оценки было
показано, что МСКР имеет прогностическую валидность, а низкие значения
связаны с падениями [129], инвалидностью, ухудшением качества жизни,
связанным со здоровьем [134] и длительной продолжительностью пребывания в
больнице [89], а также повышенной смертностью.
Европейская рабочая группа по саркопении у пожилых людей [2010]
разработала клиническое определение саркопении, основанное на низкой
мышечной массе и снижении мышечной функции (силы или работоспособности).
МСКР рекомендовалась, как хорошая и простая мера мышечной силы при
«измерении в стандартных условиях». В более поздних исследованиях было
показано, что МСКР демонстрировала лишь умеренную связь с маркерами
сердечно-сосудистого риска, и ее влияние на ССЗ, не было опосредовано
маркерами сердечно-сосудистого риска. МСКР являлась независимым
предиктором выживаемости и сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС и
с частотой повторных госпитализаций, была показана полезность оценки МСКР
для прогнозирования смертности у пациентов с ИБС [239]. В доступной нам
https://t.me/med1917
8
литературе, мы не нашли оценки динамики МСКР у мужчин среднего возраста
после перенесенного ИМ в процессе комплексной КР, а также описания факторов,
влияющих на нее исходно.
Таким образом, в настоящее время, актуальную проблему представляет
включение показателей физической активности (ФА), мышечной силы рук в
диагностические алгоритмы для прогнозирования риска, что было бы полезным
для адаптации конкретных вмешательств у каждого пациента. Данные методы
измерения физической формы, которые являются экономичными и простыми в
применении, необходимо изучать у пациентов с ИБС. Целесообразность
выявления исходной ФА, измерения мышечной силы рук, физического
функционирования перед проведением КР у пациентов с ИМ может быть
обоснована, так как при исходных более низких показателях эффективность КР
будет более высокой для снижения риска осложнений и смертности.
Цель исследования
Провести динамическую оценку состояния физической работоспособности у
мужчин с различным дебютом ИБС с учетом шкалы физической активности IPAQ
и оценить факторы, определяющие динамику мышечной силы кистей рук у
мужчин с ИМ в анамнезе, проходивших амбулаторно-поликлинический этап
кардиореабилитации в течение 9 месяцев.
Задачи исследования
1. Оценить физическую активность у пациентов с ИБС на основании
комплексного подхода, включающего динамику мышечной силы кистей рук,
мышечно/жирового соотношения, толерантности к физической нагрузке,
гемодинамических параметров, физического функционирования, уровня
тестостерона и цитокинов у мужчин среднего возраста с сопоставимым ИМТ в
https://t.me/med1917
9
зависимости от дебюта ИБС и исходного уровня физической активности по
опроснику IPAQ за 9 месяцев КР.
2. Изучить динамику качества жизни за 9 - месячный период КР пациентов с ИБС
при различном ее дебюте в зависимости от исходного уровня ФА по опроснику
IPAQ.
3. Определить факторы, влияющие на динамику мышечной силы в процессе
комплексной КР у пациентов после инфаркта миокарда.
Научная новизна
Автор применил методику определения МСКР в комплексной оценке
эффективности амбулаторно-поликлинического этапа КР у мужчин среднего
возраста с различным дебютом ИБС, проживающих в сельской местности.
В работе продемонстрировано, что эффективность комплексной КР на
амбулаторно-поликлиническом этапе обусловлена исходной ФА в соответствии с
опросником IPAQ и выбором физической нагрузки. При исходной ФА ниже 14
баллов у пациентов после ИМ физическая составляющая КР в виде расчета числа
шагов по формуле Д.М. Аронова приводит к увеличению МСКР и приросту
мышечного соотношения к жировому по данным биоимпедансометрии.
Обнаружено, что использование формулы Д.М. Аронова для расчета шагов при
физической составляющей комплексной КР в течение 9 месяцев приводит к
улучшению КЖ пациентов после ИМ.
На основании полученных результатов впервые рассчитаны показатели,
определяющие динамику МСКР в процессе комплексной КР у пациентов после
ИМ, как давность артериальной гипертензии, исходные - процентное содержание
мышечной ткани относительно жировой и пороговая мощность.
Теоретическая и практическая значимость работы
https://t.me/med1917
10
Результаты исследования, полученные в работе, расширяют знания о значении
МСКР, оценки уровня ФА у пациентов с ИБС на амбулаторно-поликлиническом
этапе комплексной КР. Установлено, что низкий уровень ФА встречается у
пациентов среднего возраста с дебютом ИБС в виде ИМ в 25,8% случаев.
Обоснована необходимость определения уровня ФА по опроснику IPAQ у
пациентов при проведении амбулаторно-поликлинического этапа КР.
Установлена целесообразность применения формулы Д.М. Аронова для
расчета индивидуального темпа ходьбы на амбулаторно-поликлиническом этапе
КР особенно у пациентов с низким исходным уровнем ФА, что приводит к
приросту физической работоспосоности. По результату исследования
установлены факторы, влияющие на МСКР при проведении комплексной КР.
Практическая значимость работы заключается в усовершенствовании
подходов оценки эффективности комплексной КР на амбулаторно-
поликлиническом этапе. В работе продемонстрирована целесообразность
применения опросника IPAQ для определения исходного уровня ФА, предложена
формула, позволяющая подсчитать изменение МСКР у пациентов после ИМ в
процессе КР.
Методология и методы исследования
Диссертационная работа проведена в период 2015-2022 гг. на кафедре терапии
и общей врачебной практики с курсом дополнительного профессионального
образования Федерального государственного бюджетного образовательного
учреждения высшего образования «Алтайский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Исследование выполнялось в соответствии с критериями, рекомендованными
Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации для ведения
научной работы в области доказательной медицины и Национальным стандартом
РФ ГОСТ-Р «Надлежащая клиническая практика» [11]. Проект исследования был
утвержден 12.11.2015 г. (протокол № 12) и соответствовал этическим стандартам
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана