Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4142_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
соматические аспекты и жизнеспособность. В классах II и III по NYHA все
аспекты КЖ были резко снижены, что отражает серьезное влияние застойной СН
на повседневную жизнь. Не улучшает КЖ и тот факт, что пациенты находились
на амбулаторном лечении в стадии компенсации [91, 144].
Нет никаких сомнений в доказанности высокой эффективности программ КР,
основанных на систематических физических тренировках умеренной
интенсивности, в совокупности с коррекцией кардиоваскулярных факторов риска,
улучшении КЖ, снижении сердечно-сосудистой и общей смертности у больных с
разными формами ИБС [71, 91]. Благоприятное влияние КР на исходы болезни и
выживаемость больных с ИМ сохраняется и в наши дни [80.]. Особое внимание
уделяется регулярным физическим тренировкам, поскольку они подтвердили
свою способность сдерживать процессы ремоделирования ЛЖ на фоне роста
сократительной его функции после ИМ. Кроме того, регулярные физические
тренировки, вызывают позитивные метаболические изменения в скелетных
мышцах и жировой ткани [65].
Таким образом, несмотря на широкое изучение КР у пациентов с ИМ остается
достаточно много вопросов, требующих изучения с целью улучшения КЖ
пациентов среднего возраста после ИМ. Одной из проблем является наличие
низкой ФА у пациентов среднего возраста, которая до настоящего времени
недостаточно изучена.
https://t.me/med1917
32
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Клинико-анамнестическая характеристика пациентов, включенных в
исследование. Дизайн исследования
Исследовательская работа была проведена на базе поликлиник КГБУЗ
«Первомайская ЦРБ им. А. Ф. Воробьева» и КГБУЗ «Городская поликлиника № 1,
г. Барнаул». Изначально, методом сплошной выборки было выделено 152
мужчины, состоящих на диспансерном учете у врача-кардиолога и имеющих
диагноз ИБС, в возрасте 45-60 лет, проживающих в сельской местности. Из них
были отобраны пациенты, не имеющие в анамнезе перенесенного ИМ. В период с
2015 по 2022 г. в исследование постепенно были включены пациенты с дебютом
ИБС в виде ИМ (66 мужчин) и с дебютом ИБС в виде стенокардии (28 мужчин) до
3 месяцев давности. Пациенты в исследовании были сопоставимы по ИМТ и
уровню физической активности (Рисунок 1).
Критерии включения в исследование:
1) мужской пол;
2) возраст 45–60 лет;
3) наличие диагноза ИБС;
4) ИМТ 25–30 кг/кв. м;
5) подписанное информированное согласие на включение в исследование.
Критерии исключения из исследования:
1) женский пол;
2) возраст до 45 лет и более 60 лет;
3) желудочковая экстрасистолия 4-5-й группы по Лауну;
4) постоянная форма фибрилляции, трепетаний предсердий;
5) блокада сердца 2-3-й степени, имплантация
электрокардиостимулятора;
6) неконтролируемая артериальная гипертензия;
7) острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе;
https://t.me/med1917
33
8) неврологические, нервно-мышечные или другие расстройства, которые
могут повлиять на мышечную силу;
9) декомпенсированный сахарный диабет;
10) хроническая ишемия нижних конечностей;
11) онкологические заболевания;
12) отказ пациента от включения в исследование.
В основе исследовательской работы было распределение пациентов на 2
группы в зависимости от дебюта ИБС: 1 группа – мужчины с ИБС и ИМ (n=66), 2
группа - мужчины с ИБС и стенокардией (n=34). Также была набрана группа
контроля - здоровые мужчины (n=13) в возрасте 45-60 лет для изучения уровней
цитокинов и тестостерона (Таблица 1).
В 1 группу вошли пациенты после впервые перенесенного ИМ, находящиеся
на амбулаторно – поликлиническом этапе КР, в основе которого лежал контроль и
коррекция факторов риска и физические тренировки, выполняемые в домашних
условиях, в виде дозированной ходьбы под самоконтролем. До момента
включения в исследование пациентами 1 группы, согласно клиническим
рекомендациям, было пройдено 2 этапа КР: стационарный этап в условиях
регионального сосудистого центра, длительность данного этапа составила
16,5±4,6 койко-дня, и санаторный этап, в условиях специализированного
санатория, длительность составила 10,4±0,4 койко-дня.
Мужчинам, входящим во 2 группу, был впервые выставлен диагноз ИБС в виде
стенокардии давностью 3,4+0,1 месяца. Из них 16 пациентам было проведено
оперативное лечение в виде стентирования коронарной артерии по причине
впервые возникшей стенокардии, в сроки от 3 до 7 месяцев (4,8+1,5) до момента
включения в исследование. Данная группа пациентов находилась на амбулаторно
– поликлиническом этапе КР, предварительно получив реабилитационную
помощь в условиях стационара регионального сосудистого центра (стационарный
этап КР) длительностью 18,4±3,2 койко – дня и санатория, где пациенты
находились 10,5±0,6 койко – дня.
18 пациентов получали консервативное лечение.
https://t.me/med1917
34
Время нахождения на листе нетрудоспособности у пациентов 1 группы в
среднем составило 118±0,2 дня, а у 2 группы 103±0,5 дня с последующим
выходом на работу. Пациентов со стойкой утратой нетрудоспособности выявлено
не было.
https://t.me/med1917
35
Рисунок 1 – Дизайн исследования
Сплошная выборка пациентов мужского пола с ИБС в возрасте 45-60 лет
Отбор на основании согласия пациента на КР, ИМТ, длительности анамнеза
ИБС (n=100)
2 группа - дебют ИБС в
виде стенокардии
(n=34)
1 группа - дебют ИБС
в виде ИМ
Определение уровня ФА по опроснику IPAQ
Подгруппа 1А
IPAQ <14
(n=17)
Подгруппа 1Б
IPAQ>14
(n=49)
Обследования: общеклиническое обследование, ИМТ, кистевая
динамометрия, биоимпедансометрия, ЭКГ, ЭХО-КГ, ВЭМ, 6-мин. тест
ходьбы, липидный спектр, опросник SF 36, опросник IPAQ
Оценка результатов, выявление факторов, влияющих на мышечную силу
кистей рук
Определение темпа ходьбы по формуле: ТХ = 0,042 × М+ 0,15×ЧСС +65,5
9 месяцев - комплексная кардиореабилитация
Обследования: общеклиническое обследование, ИМТ, кистевая динамометрия,
биоимпедансометрия, ЭКГ, ЭХО-КГ, ВЭМ, 6-мин. тест ходьбы, липидный
спектр, опросник SF 36, опросник IPAQ
3 группа - здоровые
мужчины
(n=13)
Исследование уровней ФНО-альфа, ИЛ-6, тестостерона
Группа 2
IPAQ>14
(n=34)
https://t.me/med1917
36
Возникновение и прогрессирование сердечно-сосудистой патологии связано с
наличием факторов риска. С этой целью в обеих группах пациентов нами были
определены модифицируемые и немодифицируемые факторы риска (Таблица 1).
Пациенты, участвующие в исследовании, были мужского пола, сопоставимы
по возрасту (
p=0,071), который в группах составил 57,0±2,3 года. Отягощенная
наследственность по ССЗ встречалась у 5 человек в 1 группе и у 8 человек во 2
группе (р=0,049) (Таблица 1).
Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска
формирования ИБС у пациентов. У пациентов, участвующих в исследовании, в
81,8 и 100% случаев имелось повышение артериального давления (р=0,048), то
есть большая часть пациентов в обеих группах страдала АГ, длительность
анамнеза АГ была в 4,6 раза больше у пациентов 2 группы (р=0,002) (Таблица 1).
Курящими были 14 человек в 1 группе и 9 человек во 2 группе (р=0,791).
Длительность анамнеза курения (р=0,073), как и индекс пачка-лет в группах не
различались (р=0,561) (Таблица 1).
Антропометрические показатели, такие как ИМТ (р=0,704) и соотношение
талия/бедро (р=0,732), в изучаемых группах различий не имели (Таблица 1).
ФА пациентов определялась при помощи опросника IPAQ group [14] для всех
пациентов при включении в исследование. У пациентов 1 группы результат в
баллах составил 15 (13;16), у пациентов 2 группы - 15 (14;18), без статистически
значимых различий между группами (р=0,581) (Таблица 1).
Процентное соотношение наличия СД 2-го типа в группах распределилось
следующим образом: в 1 группе данный показатель составил 13,6%, во 2 группе -
8,8% (р=0,418). Длительность анамнеза СД 2-го типа в группах была сопоставима
и входила во временной интервал от 9 до 19 месяцев (р=0,887). Индекс
коморбидности Чарльсона [74] по группам не различался (р=0,054) (Таблица 1).
https://t.me/med1917
37
Таблица 1 - Факторы риска и коморбидность у включенных пациентов
Показатель
Группа 1
(n=66)
Группа 2
(n=34)
P
Мужской пол, n (%)
66 (100)
34 (100)
-
Возраст, лет, M+SD
57,0±6,8
59,1±4,5
0,071
*
Отягощенная наследственность
по ССЗ, n (%)
5 (7,6)
8 (23,5)
0,049
Артериальная гипертензия, n (%)
54 (81,8)
34 (100)
0,048
Анамнез артериальной
гипертензии, мес., Ме (25; 75)
29 (25;69)
132 (49;192)
0,002
**
Табакокурение, n (%)
14 (21,2)
9 (26,4)
0,791
Анамнез курения, лет, M+SD
19,9±1,03
23,0±1,31
0,073
*
Индекс пачко-лет, Ме (25; 75)
17,5(12,3;23,8)
18 (12;24)
0,561
**
Индекс массы тела, кг\м
2
,
Ме (25; 75)
27,5 (25;30)
29 (28;31)
0,704
**
Соотношение талия/бедро, Ме
(25; 75)
0,94 (0,91;0,99)
0,94(0,9;0,98)
0,732
**
Уровень физической активности
по опроснику IPAQ, баллы, Ме
(25; 75)
15 (13;16)
15 (14;18)
0,581
**
Сахарный диабет 2-го типа, n (%)
9 (13,6)
3 (8,8)
0,418
Анамнез сахарного диабета 2-го
типа, мес., Ме (25; 75)
11 (9,8;27)
12 (10;19)
0,887
**
Индекс коморбидности, балл,
Ме (25; 75)
3 (2;4)
2 (2;2)
0,054
**
Примечание: р — достоверность различий при сравнении качественных
признаков с помощью таблиц сопряжѐнности 2×2;
*
р - достоверность различий
по критерию Стьюдента (t-test);
**
р - достоверность различий по критерию
Манна – Уитни (U).
Длительность анамнеза ИБС в группах не различалась (p=0,781) и составляла
от 3 до 7 месяцев. Клиническая картина стенокардии напряжения была выявлена
только у пациентов 2 группы, у пациентов 1 группы, после перенесенного ИМ, к
моменту начала амбулаторно-поликлинического этапа КР симптомов стенокардии
https://t.me/med1917
38
напряжения не было. Согласно классификации Канадской ассоциации
кардиологов, функциональные классы (ФК) стенокардии в группе 2
распределились следующим образом: 1 ФК и 2 ФК были выявлены в 2 (5,9%) и 2
(5,9%) случаях соответственно, 3 ФК - у 6 (17,6%) пациентов, 4 ФК – выявлен не
был. В 1 группе пациентов, чаще всего встречалась передне–боковая локализация
ИМ (26 пациентов), затем - нижняя локализация (24 пациента) и задняя (16
пациентов) (Таблица 2).
Стентирование инфаркт-зависимой коронарной артерии (КА) в 1 группе
пациентов было проведено в 60 (90,9%) случаях, у пациентов 2 группы - в 16
(47%) случаях (р=0,010). Стентирование КА в группе 2 было обусловлено
наличием ОКС в виде нестабильной стенокардии, длительность которого
составляла в среднем 4,8+1,5 до момента включения в исследование (р=0,803)
(Таблица 2).
Таблица 2 – Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с ИБС
Показатель
Группа 1
(n=66)
Группа 2
(n=34)
P
Ишемическая болезнь сердца,
давность, мес., M+SD
3,1±0,3
3,9±0,1
0,781
*
Стенокардия
напряжения,
n (%)
1-й ФК
0
2 (5,9)
0,014
2-й ФК
0
2 (5,9)
0,010
3-й ФК
0
6 (17,6)
0,012
4-й ФК
0
0
-
Локализация Q
инфаркта
миокарда, n
(%)
передне-боковой
26 (39,3)
0
0,001
задний
16 (24,3)
0
0,002
нижний
24 (36,4)
0
0,001
Стентирование коронарной артерии,
n (%)
60 (90,9)
16 (47)
0,010
Примечание: р — достоверность различий при сравнении качественных
признаков с помощью таблиц сопряжѐнности 2×2;
*
р - достоверность различий
по критерию Стьюдента (t-test),
**
р - достоверность различий по критерию
Манна – Уитни (U).
https://t.me/med1917
39
Сопутствующая патология в 1 группе пациентов была представлена сахарным
диабетом 2 типа - 9 (13,6%), хронической обструктивной болезнью легких – 3
(4,5%), хронической язвенной болезнью желудка – 3 (4,5%) и хронической
язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки – 1 (1,5 %). В группе 2 сахарный
диабет 2 типа встречался в 3 (8,8%) случаях, хроническая обструктивная болезнь
легких в 2 (5,9%) и бронхиальная астма в 1 (2,9%) случае (Рисунок 2).
Рисунок 2 – Сопутствующая патология у пациентов с ИБС
Социальный статус пациентов, участвующих в исследовании, был следующим:
рабочие специальности у 48 (73%) человек в 1 группе и 20 (59%) человек в группе
2, служащими были 15 (23%) и 13 (38%) человек соответственно, интеллигенцией
3 (4%) и 1 (3%) пациент. Различия между группами по социальному статусу
выявлены не были (Рисунок 3).
0
13,60%
4,50% 4,50%
1,50%
2,90%
8,80%
0
0
0
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
Бронхиальная астма Сахарный диабет 2
типа
Хроническая
обструктивная болезнь
легких
Хроническая язвенная
болезнь желудка
Хроническая язвенная
болезнь ДПК
Группа 1 Группа 2
https://t.me/med1917
40
Рисунок 3 – Социальный статус пациентов
У 3 пациентов 1 группы была проведена экстренная реперефузия во время ИМ
в виде догоспитальной тромболитической терапии (дТЛТ); у 3 пациентов –
госпитальная ТЛТ; у 51 пациента данной группы реваскуляризация
осуществлялась посредством чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), у 9
применялась гибридная методика – догоспитальная ТЛТ + ЧКВ. У пациентов 2
группы в 16 случаях реваскуляризация была проведена при выявлении впервые
возникшей стенокардии (ОКС бпST высокого риска), давность реваскуляризации
составила 3,9+0,1 месяца (Таблица 3).
Таблица 3 – Реперфузия у пациентов с ИБС, n (%)
Показатель
Группа 1
(n=66)
Группа 2
(n=34)
P
ТЛТ, n %
6 (9,1)
0
-
ЧКВ КА, n %
51 (77,3)
16 (47,1)
0,012
ТЛТ+ЧКВ КА, n %
9 (13,6)
0
-
Примечание: р — достоверность различий при сравнении качественных
признаков с помощью таблиц сопряжѐнности 2×2.
Все пациенты, участвующие в исследовании, получали медикаментозную
терапию в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями [4].
Группы препаратов включали в себя антитромбоцитарные препараты, бета-
адреноблокаторы, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
73%
23%
4%
Группа 1
Рабочий Служащий Интеллигенция
59%
38%
3%
Группа 2
Рабочий Служащий Интеллигенция
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана