Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4148_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
Кафедра госпитальной хирургии им. В. А. Оппеля
Кафедра урологии
Е. А. Ерохина, Е. И. Дрогомирецкая,
В. К. Балашов, М. Э. Топузов
АНЕВРИЗМЫ
Учебное пособие
Под редакцией профессора Э. Э. Топузова
Санкт-Петербург
Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова
2016
УДК 616.13-007.64(07)
ББК 54.102я7
А66
Аневризмы: учебное пособие / Е. А. Ерохина, Е. И. Дрогомирецкая,
В. К. Балашов, М. Э. Топузов; под ред. Э. Э. Топузова. — СПб.: Изд-во
СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2016. — 68 с.
Авторы:
доцент кафедры госпитальной хирургии им. В. А. Оппеля СЗГМУ
им. И. И. Мечникова, канд. мед. наук Е. А. Ерохина;
доцент кафедры госпитальной хирургии им. В. А. Оппеля СЗГМУ
им. И. И. Мечникова, канд. мед. наук Е. И. Дрогомирецкая;
доцент кафедры госпитальной хирургии им. В. А. Оппеля СЗГМУ
им. И. И. Мечникова, канд. мед. наук В. К. Балашов;
профессор кафедры урологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова, д-р мед.
наук М. Э. Топузов.
Редактор:
профессор кафедры госпитальной хирургии им. В. А. Оппеля СЗГМУ
им. И. И. Мечникова, д-р мед. наук Э. Э. Топузов.
Рецензент:
профессор кафедры факультетской хирургии им. И. И. Грекова СЗГМУ
им. И. И. Мечникова, д-р мед. наук Б. П. Филенко.
В учебном пособии рассматриваются этиология, патогенез, проблемы диаг-
ностики, методики обследования и лечения больных с различными видами
аневризм. Изложены новые данные в свете применения современных методов
медикаментозного, эндоваскулярного и хирургического лечения. Рекоменда-
ции авторов помогут врачу в диагностике и выборе правильной врачебной так-
тики у больных с аневризмами.
Учебное пособие предназначено для клинических ординаторов, интернов,
обучающихся по специальности 14.011.17 «Хирургия», и студентов старших
курсов, обучающихся по направлению подготовки 060101.65 «Лечебное дело».
Утверждено
в качестве учебного пособия
Ученым советом ГБОУ ВПО
СЗГМУ им. И. И. Мечникова
Минздрава России,
протокол № 6 от 26 июня 2015 г.
© Ерохина Е. А. (Коллектив авторов), 2016
© Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2016
СОДЕРЖАНИЕ
Введение ............................................................................................. 5
Историческая справка ....................................................................... 6
Анатомия сердечно-сосудистой системы ......................................... 6
Строение сосудистой стенки ............................................................. 8
Классификация аневризм .................................................................. 9
Этиология и патогенез аневризм ..................................................... 11
Аневризмы периферических сосудов .............................................. 15
Классификация приобретенных аневризм
периферических сосудов ............................................................. 16
Клиническая картина аневризм периферических сосудов ....... 19
Осложнения аневризм периферических сосудов ...................... 23
Диагностика аневризм периферических сосудов ...................... 24
Лечение аневризм периферических сосудов ............................. 26
Операции, сохраняющие или восстанавливающие
проходимость сосудов ................................................................. 26
Лигатурные операции ................................................................. 27
Паллиативные операции ............................................................ 28
Аневризмы аорты ............................................................................. 29
Классификация аневризм аорты ................................................ 31
Этиология .................................................................................... 32
Патогенез ..................................................................................... 33
Классификация расслаивающей аневризмы аорты................... 34
Клинические проявления аневризм аорты ................................ 35
Симптомы расслоения аорты ..................................................... 39
Диагностика аневризм аорты ..................................................... 40
Диагностика расслаивающей аневризмы аорты ........................ 42
Осложнения аневризмы аорты ................................................... 43
Лечение аневризмы аорты .......................................................... 44
Осложнения хирургического лечения аневризм
брюшной аорты ........................................................................... 51
Прогноз при аневризме аорты .................................................... 52
Аневризмы сердца ............................................................................ 53
Этиология и патогенез ................................................................ 54
Патоморфология аневризмы сердца .......................................... 54
4
Клиническая картина постинфарктной аневризмы сердца ...... 55
Инструментальная диагностика аневризмы сердца .................. 58
Лечение аневризмы сердца ......................................................... 59
Показания и методы операций ................................................... 59
Послеоперационные осложнения .............................................. 63
Литература ........................................................................................ 64
Тестовые задания ............................................................................. 65
Эталоны ответов ............................................................................... 67
ВВЕДЕНИЕ
Аневризма (греч. aneurysma — расширение, aneuryno — расши-
ряю) — это ограниченное патологическое выпячивание стенки
или диффузное расширение просвета сосуда или полости сердца
(aneurysma cordis). Образование аневризм всегда связано с наруше-
нием целостности сосудистой стенки, и это нарушение может иметь
различную этиологию (травма, атеросклероз, воспалительный про-
цесс и др.). Этим аневризмы отличаются от артериэктазии (arteri-
ectasia; артерия+ectasis — греч. расширение), при которой расши-
рение просвета артерии бывает равномерным, а стенки сохраняют
нормальную структуру. По международным стандартам аневризмой
следует считать расширение артерии более чем на 50%. От понятия
«аневризма» принято отделять ангиомы, т. е. опухоли из сосудов.
Наиболее часто встречаются артериальные аневризмы, особенно
крупных артерий, намного реже встречаются аневризмы мелких ар-
терий (милиарные аневризмы) и крайне редко — аневризмы вен.
https://t.me/medicina_free
ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
Наиболее ранние сведения об аневризмах периферических арте-
рий встречаются в трактатах врачей I в. до н. э. Antyllos (III в.) описал
шум и «журчания» аневризмы. Phylagrios (IV в.) осуществил перевяз-
ку проксимального и дистального сосудов с иссечением аневризмы
периферических артерий. Anel (1710) разработал операцию перевязки
приводящей артерии непосредственно у аневризматического мешка.
Аневризма аорты впервые была описана Жаном Фернелем в 1554 г.
(Jean Fernell). А Везалий (Vesalius) в 1557 г. первым поставил диагноз
аневризмы аорты при жизни. С этого времени аневризмы начали под-
робно изучаться с патанатомической и клинической сторон.
Hunter (1757) привел классическое описание артериовенозного
свища. Letenner (1859) сообщил о наблюдении врожденной аневриз-
мы верхней конечности. В 1856 г. была издана монография Bros об ар-
териовенозных аневризмах. Первую книгу об аневризмах опублико-
вал ректор Виленского университета В. В. Пеликан (1816). Для лече-
ния больных аневризмами автор использовал метод одновременной
перевязки артерии и вен. Н. И. Пирогов (1866) выделил различные
шумовые симптомы при травматических аневризмах, а Nicoladoni
(1875) — феномен замедления пульса при перевязке проксимальной
артерии или артериовенозного свища при артериовенозной аневриз-
ме. В 1888–1903 гг. R. Matаs разработал метод операций с удалением
травматической аневризмы и сохранением кровотока по поврежден-
ной артерии. Murphy (1896) для восстановления целостности артерии
после удаления аневризмы применил циркулярный сосудистый шов.
В 1930 г. Levis пришел к заключению о том, что все случаи «геман-
гиоэктатической гипертрофии конечности» являются следствием на-
личия патологических артериовенозных сообщений. С 50–60-х годов
XX в. при лечении больных аневризмами стали использовать аутове-
ны и эксплантаты.
АНАТОМИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
В сердечно-сосудистую систему входят сердце, артерии, по ко-
торым кровь доставляется к капиллярам, обеспечивающим обмен
https://t.me/medicina_free
7
веществ между кровью и тканями, и вены, доставляющие кровь
обратно к сердцу.
Аорта (aorta) — самый крупный артериальный сосуд в теле чело-
века, от которого отходят все артерии, образующие большой круг
кровообращения. Диаметр брюшной аорты от 3 см на уровне ме-
чевидного отростка до 1 см в бифуркации, в среднем 2,5 см. В ней
выделяют восходящую часть (pars ascendens aortae), дугу аорты (arcus
aortae) и нисходящую часть (pars descendens aortae). Восходящая часть
аорты является продолжением артериального конуса левого желу-
дочка, начинаясь от отверстия аорты. Начальная расширенная часть
аорты называется луковицей аорты (bulbus aortae). Позади грудины,
на уровне третьего межреберного промежутка, она идет вверх и впра-
во, а на уровне II ребра переходит в дугу аорты. Дуга аорты своей
выпуклостью обращена вверх. От выпуклости отходят три крупных
сосуда: плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus), левая общая
сонная артерия (a. carotis communis sinistra) и левая подключичная ар-
терия (a. subclavia sinistra). Плечеголовной ствол на уровне правого
грудино-ключичного сустава делится на две ветки: правую общую
сонную артерию (a. carotis communis dextra) и правую подключичную
артерию (a. subclavia dextra). Направляясь спереди вниз, дуга аорты на
уровне III грудного позвонка переходит в нисходящую часть аорты.
Нисходящая аорта начинается на уровне тел III–IV грудных позвон-
ков. Нисходящая аорта подразделяется на грудную часть аорты (pars
thoracica aortae), располагающуюся над диафрагмой, и брюшную
часть аорты (pars abdominalis aortae), находящуюся под диафрагмой.
Грудная аорта (aorta thoracica) располагается в заднем средосте-
нии, прилегает к позвоночному столбу и разделяется на два вида
ветвей: внутренностные и пристеночные. К внутренностным ветвям
относятся: бронхиальные, пищеводные, медиастинальные, пери-
кардиальные ветви. Группа пристеночных ветвей включает в себя
верхние диафрагмальные артерии, задние межреберные артерии.
Брюшная аорта (aorta abdominalis) является продолжением груд-
ной аорты и располагается на передней поверхности поясничных
позвонков, левее срединной линии, начинаясь на уровне XII груд-
ного позвонка, и доходит до IV– V поясничных позвонков, где раз-
ветвляется на две общие подвздошные артерии (aa. iliacae communis).
От места деления в область малого таза спускается непарная сре-
динная крестцовая артерия (a. sacralis mediana). Справа от брюшной
аорты проходит нижняя полая вена. По ходу брюшной аорты от нее
https://t.me/medicina_free
8
отделяются пристеночные и внутренностные ветви. Пристеночные
сосуды: нижняя диафрагмальная артерия, поясничные артерии.
Внутренностные ветви выделяют две группы: парные и непарные.
Группа парных артерий включает в себя следующие сосуды: средние
надпочечниковые артерии (a. suprarenalis media), почечные артерии
(a. renalis), яичковые или яичниковые (у женщин) артерии (a. tes-
ticularis или a. ovarica). К непарным артериям относятся: чревный
ствол (truncus coeliacus), верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica
superior), нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior).
Общая подвздошная артерия (a. iliaca communis) представляет со-
бой парный сосуд, образованный посредством бифуркации (деле-
ния) брюшной части аорты. На уровне крестцово-подвздошного
сочленения каждая общая подвздошная артерия дает две конечные
ветви: наружную и внутреннюю подвздошные артерии. Наружная
подвздошная артерия (a. iliaca externa) обеспечивает кровью всю
нижнюю конечность. Проходя под паховой связкой на бедро, она
продолжается в бедренную артерию (a. femoralis). Внутренняя под-
вздошная артерия (a. iliaca interna) располагается непосредственно
в полости малого таза.
СТРОЕНИЕ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ
Стенка кровеносного сосуда состоит из нескольких слоев: вну-
треннего (tunica intima), содержащего эндотелий, подэндотелиаль-
ный слой и внутреннюю эластическую мембрану; среднего (tunica
media), образованного гладкомышечными клетками и эластически-
ми волокнами; наружного (tunica externa), представленного рыхлой
соединительной тканью, в которой находятся нервные сплетения и
vasa vasorum. Стенка кровеносного сосуда получает питание за счет
ветвей, отходящих от главного ствола этой же артерии или рядом ле-
жащей другой артерии. Эти ветви проникают в стенку артерии или
вены через наружную оболочку, образуя в ней сплетение артерий,
поэтому они получили название «сосуды сосудов» (vasa vasorum).
Кровеносные сосуды, направляющиеся к сердцу, называют ве-
нами, а отходящие от сердца — артериями, независимо от состава
крови, которая протекает по ним. Артерии и вены отличаются осо-
бенностями внешнего и внутреннего строения.
Различают следующие типы строения артерий: эластический,
эластическо-мышечный и мышечно-эластический. К артериям
https://t.me/medicina_free
9
эластического типа относятся аорта, плечеголовной ствол, подклю-
чичная, общая и внутренняя сонная артерии, общая подвздошная
артерия. В среднем слое стенки преобладают над коллагеновыми
эластические волокна, лежащие в виде сложной сети, образующей
мембраны. Внутренняя оболочка сосуда эластического типа более
толстая, чем у артерии мышечно-эластического типа. Средний слой
сосудов эластического типа состоит из эндотелия, фибробластов,
коллагеновых, эластических, аргирофильных и мышечных волокон.
В наружной оболочке много коллагеновых соединительнотканных
волокон. Для артерий эластическо-мышечного и мышечно-эласти-
ческого типов (верхние и нижние конечности, экстраорганные ар-
терии) характерно наличие в их среднем слое эластических и мы-
шечных волокон. Мышечные и эластические волокна переплетают-
ся в виде спиралей по всей длине сосуда. Мышечный тип строения
имеют внутриорганные артерии, артериолы и венулы. Их средняя
оболочка образована мышечными волокнами.
Вены по строению отличаются от артерий, что зависит от низкого
давления крови. Стенка вен (нижняя и верхняя полые вены, все экс-
траорганные вены) состоит из трех слоев. Внутренний слой хорошо
развит и содержит, помимо эндотелия, мышечные и эластические
волокна. Во многих венах встречаются клапаны. Средний слой вен
более толстый и состоит из спиральных мышечных, эластических и
коллагеновых волокон. В венах отсутствует наружная эластическая
мембрана. Наружная оболочка состоит из рыхлой соединительной и
жировой ткани, содержит более густую сеть околососудистых сосу-
дов (vasa vasorum), чем артериальная стенка. Внутриорганные вены
окружены соединительнотканным футляром, находящимся между
стенкой вены и паренхимой органа. Часто в этой соединительно-
тканной прослойке располагаются сети лимфатических капилляров.
В полостных органах (сердце, матка, мочевой пузырь, желудок и др.)
гладкие мышцы их стенок вплетаются в стенку вены. Ненаполнен-
ные кровью вены спадаются из-за отсутствия в их стенке упругого
эластического каркаса.
КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕВРИЗМ
В основу классификации аневризм положены: этиология заболе-
вания, строение стенки аневризм, форма и локализация аневризм,
клиническое течение.
https://t.me/medicina_free
10
По происхождению различают врожденные и приобретенные
аневризмы. Первые редки, чаще всего это аневризма сосудов го-
ловного мозга, возможна врожденная аневризма аорты. Приобре-
тенные аневризмы могут быть обусловлены патологическим про-
цессом, возникшим в самой стенке сосуда, либо перешедшим на
сосуд с окружающих тканей — нагноением, новообразованием и др.
(аррозионные аневризмы). Частой причиной образования аневризм
служит механическое повреждение сосуда, вследствие чего образу-
ются травматические аневризмы.
Таким образом, по этиологии аневризмы разделяют на:
1) атеросклеротические;
2) воспалительные, которые, в свою очередь, делятся на специ-
фические (сифилис, туберкулез, ревматический процесс) и неспеци-
фические (бактериальные, микотические);
3) травматические (в том числе ятрогенные);
4) врожденные.
В зависимости от локализации различают:
1) аневризмы аорты (грудного и брюшного отделов);
2) аневризмы магистральных артерий;
3) аневризмы периферических артерий;
4) артериовенозные аневризмы (чаще вследствие травм рядом ле-
жащих артерии и вены в гунтеровом канале, подколенной ямке);
5) венозные аневризмы (истинные, встречаются крайне редко).
Поскольку в основе патогенеза развития аневризм лежат измене-
ния сосудистой стенки, оценка морфологического строения позво-
ляет подразделить их следующим образом (рис. 1):
абв
Рис. 1. Классификация аневризм: а — истинная; б — ложная;
в — расслаивающая
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана