Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4148_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
или повреждения. Расслаивание стенки аорты происходит внутри ее
средней оболочки.
Заболеваемость аневризмой аорты составляет примерно 1 на
100 000 в год. Соотношение мужчин и женшин — от 1:1 до 5:1 по
данным разных авторов. Заболевание больше всего распространено
в возрасте от 50 до 70 лет, редким является в возрасте до 40 лет. Рас-
слоение аорты встречается очень редко у детей.
Аневризма аорты — заболевание с высокой смертностью. Так,
через 3 года после постановки диагноза от осложнений аневризмы
аорты умирает около 37% пациентов, через 5 лет — 46% пациентов.
Классификация аневризм аорты
По форме, по этиологии, по морфологии классификация та же,
что и для других локализаций аневризм. Чаще в аорте возникают
веретенообразные аневризмы. Мешковидные встречаются реже, но
наиболее склонны к разрывам (рис. 8).
Рис. 8. Мешотчатая (а) и веретенообразная (б) аневризмы аорты
аб
https://t.me/medicina_free
32
Травматические, ложные, аневризмы нисходящей аорты могут
возникнуть у пациентов, перенесших разрыв аорты. Наиболее ча-
стой их причиной служат разрывы аорты при автомобильных ката-
строфах.
По локализации аневризмы аорты выделяют аневризму грудной
аорты, брюшной аорты и комбинированные аневризмы.
В грудном отделе аорты различают:
1) аневризму синусов аорты (синуса Вальсальвы);
2) аневризмы восходящей аорты;
3) дуги аорты;
4) нисходящего отдела аорты (сразу после отхождения левой под-
ключичной артерии).
Аневризмы брюшной части аорты могут быть следующих лока-
лизаций:
1) супраренальные (изолированные, диффузные без вовлечения в
процесс бифуркации аорты и с вовлечением в процесс бифуркации);
2) инфраренальные (без вовлечения в процесс бифуркации и
с вовлечением в процесс бифуркации).
В 75% случаев аневризмы аорты возникают в ее абдоминальной
части, непосредственно ниже почечных артерий.
Раньше причиной практически всех случаев аневризм восходя-
щей аорты был сифилис. В настоящее время наиболее частой при-
чиной аневризм восходящей аорты служит кистозный медиальный
некроз, который может развиваться как составная часть синдрома
Марфана или быть следствием артериальной гипертензии и/или
старения тканей стенки аорты. Аневризмы дуги аорты встречаются
реже. Однако они в большей степени, чем другие, склонны вызывать
различные симптомы. Аневризмы дуги аорты могут иметь веретено-
образную форму при артериосклерозе или мешковидную при сифи-
лисе или других инфекциях. Аневризмы нисходящего отдела аорты
имеют обычно веретенообразную форму и являются следствием
артериосклероза.
Этиология
Привести к развитию аневризмы аорты могут:
1) врожденные заболевания, сопровождающиеся патологией
стенки аорты (фиброзная дисплазия, синдром Марфана, синдром
Элерса–Данло);
https://t.me/medicina_free
33
2) приобретенные заболевания, которые, в свою очередь, можно
разделить на несколько групп:
– воспалительные заболевания: специфические (сифилитиче-
ский, туберкулезный, ревматический) и неспецифические
аортиты (микотические, сальмонеллезные и т. д.);
– дегенеративные заболевания (атеросклероз, послеопераци-
онные аневризмы, обусловленные дефектами протезов, деге-
неративными изменениями стенки аорты, аневризмы транс-
плантатов);
– идиопатические (медионекроз во время беременности, обу-
словленный гормональными изменениями в средней оболоч-
ке аорты, характерными для последнего триместра беремен-
ности, медианекроз Эрдгейма);
3) травмы (ДТП, после сердечно-легочной реанимации, катете-
ризации сердца, после наложенных анастомозов).
В последние годы в связи с развитием ангиографии и методов эн-
доваскулярной хирургии выделяют еще одну группу аневризм аорты
и ее ветвей — ятрогенные аневризмы (при ангиографии, баллонной
дилатации, канюляции аорты при проведении искуственного кро-
вообращения или введении кардиоплегического раствора).
Факторами риска являются повышенный уровень холестерина,
артериальная гипертензия, курение, возраст. Наиболее часто анев-
ризма аорты развивается вследствие атеросклеротического процесса
или сифилиса. Сифилис чаще является причиной развития аневриз-
мы грудного отдела аорты, в то время как атеросклероз чаще приво-
дит к формированию аневризмы брюшного отдела аорты.
Патогенез
Патогенез истинных и ложных аневризм подробно рассматри-
вался выше.
Патогенез расслаивающей аневризмы аорты рассмотрим подроб-
нее. Длительное повышение артериального давления всегда ведет к
той или иной степени дилатации аорты. Известно также, что вну-
тренняя оболочка по своей структуре менее растяжима, чем средняя
и наружная оболочки, обладающие большей эластичностью. Имен-
но поэтому при одном из очередных «критических» повышений
артериального давления происходит разрыв внутренней оболочки.
Однако гидравлический удар о стенку аорты и разрыв внутренней
https://t.me/medicina_free
34
оболочки сами по себе могут привести лишь к развитию внутристе-
ночной гематомы. Дальнейшее расслоение происходит лишь при
наличии патологического процесса в средней оболочке аорты. Далее
следует сдавление или отрыв многочисленных ветвей аорты, снаб-
жающих кровью жизненно важные органы (миокард, головной или
спинной мозг, почки), с последующей их ишемией.
Классификация расслаивающей аневризмы аорты
Различают различные типы расслоения аорты по Де Бейки (рис. 9).
Тип I — разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей
части аорты, а расслоение ее стенок распространяется до брюшной
части аорты. Патологический процесс имеет два варианта:
1) расслоение стенки заканчивается слепым мешком в дисталь-
ных отделах аорты;
2) имеется второй — дистальный разрыв аорты (дистальная фе-
нестрация).
Тип II — разрыв внутренней оболочки локализуется в восходя-
щей части аорты, расслоение заканчивается слепым мешком прок-
симальнее плечеголовного ствола.
Тип III — разрыв внутренней оболочки аорты локализуется в на-
чальном отделе нисходящей части грудной аорты дистальнее устья
левой подключичной артерии. Процесс расслоения имеет 4 варианта:
1) расслоение заканчивается слепым мешком выше диафрагмы;
2) расслоение заканчивается слепым мешком в дистальных отде-
лах брюшной части аорты;
Тип I
Тип II
Тип III
Рис. 9. Типы расслоения аорты по Де Бейки
https://t.me/medicina_free
35
3) расслоение направлено не только дистально, но и распростра-
няется ретроградно на дугу и восходящую часть аорты, заканчиваясь
слепыми мешками;
4) расслоение аорты распространяется на брюшную часть аорты
с развитием дистальной фенестрации.
Возможны несколько вариантов течения расслоения стенки аорты:
1) ложный просвет аорты полностью заполняется тромбом и при
отсутствии симптомов компрессии соседних органов может насту-
пить «самоизлечение»;
2) расслоение стенки аорты прекращается на том или ином уров-
не аорты с неизмененной стенкой, однако всегда имеется опасность
расширения ложного просвета аорты с последующим разрывом на-
ружных стенок аорты;
3) при расслоении стенки аорты может произойти вторичный —
дистальный — разрыв внутренней оболочки аорты с образованием
дистальной фенестрации. Вторая фенестрация снижает «напряжен-
ность» внутристеночной гематомы и прекращает процесс более дис-
тального расслоения стенки аорты. Однако это важно только в пери-
од острой стадии развития процесса. В хронической стадии фактор
сохранения кровотока по ложному просвету аорты всегда создает
опасность увеличения его размеров и разрыва, даже в случае устра-
нения проксимальной фенестрации оперативным путем;
4) больной может умереть либо вследствие разрыва стенки аор-
ты и внутреннего кровотечения, либо вследствие острой окклюзии
магистральных артерий, снабжающих кровью миокард, мозг, почки,
органы брюшной полости.
Клинические проявления аневризм аорты
Клинические проявления аневризм аорты определяются сдавле-
нием ими окружающих органов. Соответственно, клиника зависит
от причин развития заболевания, расположения аневризмы, ее раз-
меров и протяженности.
Иногда аневризма аорты может протекать бессимптомно и вы-
является лишь при профилактическом обследовании. Большинство
симптомов аневризмы аорты развиваются вследствие компрессии
расположенных вблизи органов.
Аневризма синусов аорты может сопровождаться недостаточ-
ностью аортального клапана или сужением просвета коронарных
https://t.me/medicina_free
36
артерий сердца. Достигая больших размеров, такая аневризма может
сдавливать легочный ствол, правый желудочек и правое предсердие,
что приводит к формированию подострой правожелудочковой сер-
дечной недостаточности, характеризующейся увеличением печени,
набуханием шейных вен и появлению отеков. Быстрое сдавление
легочного ствола аневризмой может привести к скоропостижной
смерти пациента.
Аневризма восходящей аорты проявляется, как правило, тупыми
загрудинными болями, которые у некоторых пациентов сопрово-
ждаются рефлекторными приступами одышки. Если аневризма до-
стигает больших размеров, она может вызвать атрофию прилежащих
участков грудины и ребер, при этом появляется патологическая со-
судистая пульсация во втором-третьем межреберьях справа от гру-
дины. Сдавление аневризмой верхней полой вены или же прорыв в
нее аневризмы приводит к развитию синдрома верхней полой вены,
что в свою очередь обусловливает присоединение отеков шеи, лица,
рук, набуханию шейных вен, головные боли.
Аневризмы восходящей аорты, особенно если они вызваны ки-
стозным медиальным некрозом, могут вызывать аортальную регур-
гитацию и приводить к левожелудочковой недостаточности.
Аневризмы дуги аорты. Эти аневризмы встречаются реже, однако
они в большей степени, чем другие, склонны вызывать различные сим-
птомы, так как, сдавливая прилежащие структуры, приводят к дисфа-
гии, сухому кашлю, огрубению голоса, одышке или болям за грудиной
и в межлопаточной области, дискомфорт или боль при глотании, храп.
При аневризмах дуги аорты определяется усиленная пульсация аорты
в яремной вырезке. Одышка (труднее сделать вдох), обусловлена сдав-
лением трахеи и бронхов. Сдавление левого главного бронха аневриз-
мой может привести к ателектазу левого легкого. Иногда появляется
кровохарканье, которое может предшествовать прорыву аневризмы.
Сдавление возвратного и левого нижнегортанного нервов аневризмой
проявляется сухим кашлем, приступами удушья, изменением тембра
голоса (его осиплостью, хрипотой). При сдавлении левого возврат-
ного нерва вначале может появиться раздражение в виде тахикардии.
В дальнейшем паралич нерва вызывает брадикардию. Возможно раз-
витие синдрома верхней полой вены. При сдавлении аневризмой пле-
чеголовного ствола, левой подключичной и левой общей сонной арте-
рий появляются симптомы постепенно усугубляющегося нарушения
кровоснабжения верхних конечностей и головы.
https://t.me/medicina_free
37
Возможен прорыв аневризмы аорты в пищевод или трахею,
который, как правило, развивается постепенно, что проявляется
первоначально появлением скудной кровавой рвоты или крово-
харканья, но потом развивается массивное кровотечение. Сдав-
ление пищевода может привести к нарушению глотания и пище-
водным кровотечениям. При сдавлении лимфатического прото-
ка может развиваться отек верхней половины левого плечевого
пояса.
Аневризма нисходящей аорты приводит к сдавлению нервных
корешков, тел позвонков, пищевода и левого легкого. Сдавление
нервных корешков приводит к возникновению интенсивнейших
болей, устойчивых к введению самых сильных обезболивающих
препаратов. Давление на тела позвонков и задние части ребер при-
водит к их деформации, вплоть до того, что аневризматический
мешок может выпячиваться между внутренним краем левой ло-
патки и позвоночным столбом. У этих больных может развиться
нижняя параплегия (полная потеря возможности произвольных
движений обеих нижних конечностях). Сдавление аневризмой ле-
вого легкого приводит к его ателектазу и создает благоприятные
условия для возникновения пневмонии. Сдавление пищевода в
некоторых случаях может приводить к затруднению прохожде-
ния по нему пищи (дисфагии). При разрушении стенки пищево-
да вследствие длительного давления на нее аневризмы возникают
небольшие кровотечения из пищевода, после чего, как правило,
возникает прорыв аневризмы в его просвет с развитием массив-
ного кровотечения. При прорыве в плевральную полость аневриз-
мы нисходящей аорты развивается быстро нарастающая анемия
и большой гемоторакс.
Аневризма торако-абдоминальной части аорты встречается ред-
ко, как правило, обусловлена сифилисом. Аневризма сдавливает
пищевод и верхний отдел желудка, что приводит к появлению давя-
щих подложечной области, которые могут быть связаны с приемом
пищи, иногда — отрыжки, рвоты, нарушению прохождения пищи
по пищеводу. Аневризма торакоабдоминальной аорты может вызы-
вать сужение или полное перекрытие просвета верхней брыжеечной
артерии и чревного ствола, кровоснабжающих органы брюшной
полости, что проявляется приступами мучительных болей в живо-
те (так называемая брюшная жаба). Из-за вышеописанных причин
аневризма этой локализации приводит к похуданию пациента. При
https://t.me/medicina_free
38
сдавлении диафрагмального нерва отмечается постоянная икота и
односторонний паралич диафрагмы.
Аневризмы брюшного отдела аорты чаще всего проявляются на-
личием пульсирующего опухолевидного образования в брюшной
полости на уровне пупка или чуть ниже и немного левее от него. Над
ним в 50–60% может выслушиваться мягкий систолический шум.
Тромбированная аневризма не пульсирует, в связи с чем может быть
принята за опухоль. Также беспокоят тупые, ноющие боли в области
живота. Боли обычно возникают в мезогастрии или слева от пупка,
отдают в спину, поясницу, крестец и обусловлены давлением анев-
ризмы на нервные сплетения и нервные корешки, располагающиеся
непосредственно рядом с ней.
Больших размеров аневризма, располагающаяся ниже места от-
хождения почечных артерий, может сдавливать мочеточники, вы-
зывая развитие гидронефроза и анурии. Если происходит сдавление
почечных артерий, появляется симптоматическая артериальная ги-
пертензия. При сдавлении аневризмой двенадцатиперстной кишки
нарушается прохождение по ней пищевых масс, что проявляется
рвотой и похуданием.
Косвенные признаки аневризмы брюшного отдела аорты:
– абдоминальные — отрыжка, запоры, похудание;
– урологические — тупые боли и ощущение тяжести в области
поясницы, нарушение мочеиспускания, появление крови в
моче, приступы, напоминающие почечную колику;
– ишиорадикулярные — боли в пояснице, чувствительные и
двигательные расстройства в нижних конечностях;
– хроническая ишемия нижних конечностей — нарушение пи-
тания нижних конечностей, перемежающаяся хромота. По-
темнение или посинение пальцев, их болезненность, холод-
ные стопы — в том случае, если аневризма рассматриваемого
отдела протекает с продуцированием тромбов, те же, в свою
очередь, отрываются, блокируя, таким образом, ток крови
к ногам;
– потеря веса, лихорадка — актуальные симптомы при воспали-
тельном характере проявления аневризмы аорты.
Следует заметить, что люди в возрасте менее 50 лет сталкивают-
ся чаще с перечисленной симптоматикой и, собственно, явлением
аневризмы брюшного отдела аорты, чем люди, чей возраст превы-
шает 50 лет.
https://t.me/medicina_free
39
Симптомы расслоения аорты
Симптомы расслоения аорты разнообразны и могут имитировать
практически все сердечно-сосудистые, а также неврологические,
урологические заболевания. Клиническая картина обусловлена ло-
кализацией первичной фенестрации аорты и протяженностью про-
цесса расслоения. Расслоение аорты — процесс динамический и при
более или менее продолжительном наблюдении за больным в фи-
нальной стадии болезни клиническая картина может значительно
отличаться от первоначальной. В анамнезе обычно отмечается арте-
риальная гипертензия.
Процесс расслоения может иметь три формы течения:
1) острую (до 2 сут);
2) подострую (до 2–4 нед);
3) хроническую (месяцы и даже годы).
Наиболее частым симптомом расслоения аорты является боль на-
столько интенсивная, не снимаемая болеутоляющими средствами,
что нередко вызывает коллаптоидное состояние. Тем не менее, не-
которые из больных могут описывают легкую боль в груди, в спине и
в паху. В отличие от боли, связанной с острым инфарктом миокарда,
которая начинается медленно, при расслоении аорты испытывается
очень резкая и сильная боль. При этом характер болевого синдрома
по своей первичной локализации и иррадиации в значительной сте-
пени меняется. Падение артериального давления приостанавливает
процесс расслоения аорты, что несколько снижает интенсивность
болей и стабилизирует общее состояние больных. Волнообразное
течение болезни вновь приводит к повышению артериального дав-
ления и продолжению расслоения стенки аорты.
У ряда больных расслоение аорты протекает практически асим-
птомно и первыми признаками болезни являются симптомы ише-
мии головного или спинного мозга, аортальной недостаточности,
ишемии почек, органов пищеварения и нижних конечностей. Не-
редко первым признаком расслоения бывает развитие пульсирую-
щего образования в животе, трактующееся как аневризма брюшной
части аорты.
Расслоение ветвей дуги аорты и нисходящей грудной и брюшной
частей аорты может сопровождаться:
1) острой, а затем хронической ишемией головного или спинного
мозга;
https://t.me/medicina_free
40
2) острой ишемией органов пищеварения;
3) стабильной вазоренальной гипертензией или инфарктом почки;
4) острой ишемией нижних конечностей.
В связи с этим больным могут ставить самые различные диагно-
зы — инсульт, тромбоз мезентериальных сосудов, почечная колика,
тромбоэмболия бифуркации аорты; и госпитализировать их в стаци-
онары различного профиля.
Симптомы компрессии соседних органов, характерные для ис-
тинных аневризм грудной части аорты, могут развиваться и при рас-
слаивающих аневризмах аорты.
При стандартном осмотре более чем у половины больных отме-
чается асимметрия пульсации и уровня артериального давления на
верхних и нижних конечностях. В ряде случаев пульс не определя-
ется; отмечаются признаки острой или хронической ишемии. Чаще
снижение пульса и давления отмечается на левых конечностях.
При перкуссии может определяться расширение средостения
вправо или влево.
Аускультативно над восходящей частью аорты при I–II типе рас-
слоения выслушивается систолический шум. Почти у половины
больных отмечаются признаки аортальной недостаточности — диа-
столический шум и снижение уровня диастолического артериально-
го давления.
При распространении расслоения на нисходящую часть аорты си-
столический шум может определяться сзади в межлопаточной обла-
сти и паравертебрально слева в поясничной области. При этом шум
выслушивается над брюшной частью аорты и в области эпигастрия.
Выявление пульсации сонных артерий и систолического шума над
ними позволяет определить вовлечение в процесс ветвей дуги аорты.
Важным для постановки диагноза аневризм I и III типа с рас-
пространением расслоения на брюшную часть аорты является паль-
паторное определение ее пульсации, которая может быть усилена.
Аорта при пальпации расширена, мягкая на ощупь, податлива за
счет увеличения в основном ложного просвета.
Диагностика аневризм аорты
Диагноз ставится тяжело и при этом смертность очень высока и
составляет 80%. До 20% больных умирают, не доехав даже до боль-
ницы, 15% умирают по причине неверного диагноза.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана