Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4148_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 72 3 4 5 6 7 > Следующая >>>

1) истинные (в стенке аневризмы сохраняются все слои стенки

сосуда);

2) ложные (образование полости, возникшей вне сосуда и сообща-

ющейся с его просветом, стенки аневризмы состоят из рубцовой и со-

единительной ткани);

3) расслаивающие (aneurysma

dissecans) (возникает вследствие

образования гематомы в стенке

сосуда, сообщающейся с его про-

светом через разрыв интимы);

4) врожденные аневризмы

(aneurysma congenitalis).

По форме встречаются (рис. 2):

1) мешотчатые аневризмы;

2) веретенообразные анев-

ризмы.

По клиническому течению

раз личают:

1) неосложненные аневризмы;

2) осложненные аневризмы;

3) расслаивающие аневризмы.

Аневризмы различаются по

своему происхождению, пато-

физиологическим и патоморфо-

логическим особенностям, клиническим проявлениям и методам

хирургического лечения. Врожденные аневризмы относятся к ангио-

дисплазиям, поэтому их рассматривают в соответствующем разделе.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ АНЕВРИЗМ

Истинные аневризмы (aneurysma verum) — образуются в результате

выпячивания стенки артерии вследствие поражения ее каким-либо

патологическим процессом: атеросклерозом, сифилисом, узелко-

вым периартериитом, воспалительными и другими заболевания-

ми. Стенка такой аневризмы состоит из тех же трех оболочек, что и

стенка сосуда, и содержит аналогичные структурные элементы. В за-

висимости от этиологического фактора различают склеротические,

сифилитические, микотические (эмболические) и аррозивные

аневризмы.

Рис. 2. Типы аневризм по форме:

а — мешотчатая; б — веретено-

образная

https://t.me/medicina_free

Аррозивные аневризмы возникают вследствие распространения

воспалительно-некротического процесса из периартериальных тка-

ней на стенку артерии. Чаще такие аневризмы образуются в мелких

артериях, располагаясь на дне круглых язв желудка, туберкулезных

каверн в легких и т. п.

Микотические аневризмы также образуются вследствие воспали-

тельных изменений в сосудистой стенке, при остром воспалитель-

но-деструктивном нарушении структуры интимы, медии, внутрен-

ней эластической мембраны и адвентиции. Однако в отличие от ар-

розивных в подавляющем большинстве случаев они возникают при

язвенном эндокардите. Образующиеся при этом инфицированные

эмболы переносятся током крови по артериальному руслу и, задер-

живаясь в каком-либо сосуде (чаще в месте разветвления артерий),

приводят к развитию воспалительно-некротических изменений

сначала во внутренней оболочке, а затем и в остальных слоях сосу-

дистой стенки.

Атеросклеротические аневризмы составляют наибольший про-

цент истинных аневризм. Образуются они вследствие атеросклеро-

тических изменений артериальной стенки, приводящих к ее деструк-

ции. Истинные склеротические аневризмы у больных с тромбооб-

литерирующими заболеваниями артерий развиваются в результате

разрушения эластического каркаса стенки артерии, особенно вну-

тренней эластической мембраны на почве основного заболевания.

Сифилитические аневризмы периферических артерий представля-

ют большую редкость. Микотические и аррозивные аневризмы на-

блюдаются также достаточно редко.

С анатомической точки зрения все истинные аневризмы являют-

ся артериальными, поскольку патологический процесс развивается

в основном в стенке артерии. Изменения со стороны сопутствую-

щих вен встречаются нечасто, причем, как правило, бывают вторич-

ными. При травматических артериовенозных аневризмах поражает-

ся как артериальная, так и венозная система. Для комбинированных

аневризм, помимо артериовенозного соустья, характерно наличие

артериального мешка.

Ложные аневризмы (aneurysma spurium) возникают при травмах,

микозах и гнойно-септических заболеваниях, при которых наруша-

ется целостность сосудистой стенки с образованием полости, воз-

никшей вне сосуда и сообщающейся с его просветом. Этим анев-

ризмам часто предшествуют пульсирующие гематомы. Существует

https://t.me/medicina_free

несколько механизмов образования приобретенных ложных анев-

ризм. Если дефекты стенок сосуда (при боковом повреждении) или

концы (при полном перерыве) не тромбируются, а раневой канал

узкий, то кровь не изливается наружу, а поступает в окружающие

ткани, разъединяя их. Процесс разъединения продолжается до тех

пор, пока механическое сопротивление мышц, сухожилий, фасций,

подкожной клетчатки не начнет противостоять давлению изливаю-

щейся крови. Так как в образующуюся полость постоянно поступает

кровь, то она в своей центральной части не тромбируется и пуль-

сирует (пульсирующая гематома). Постепенно полость гематомы

изнутри покрывается тромбами, фибрином, которые замещаются

соединительной тканью, т. е. происходит организация аневризмы.

К 5–8-му дню после травмы формируется бесструктурная стенка

аневризматического мешка. В течение последующих 2–3 нед в ре-

зультате прорастания его периферических отделов фибробластами

и кровеносными сосудами образуется фиброзная капсула. Через

2–3 мес в стенке аневризмы появляются эластические волокна, а в

более поздние сроки — зоны кальцинации и реже — костная ткань.

Таким образом, стенки ложной аневризмы, в отличие от истин-

ной, состоят из рубцовой и соединительной ткани. Стенка сфор-

мированной ложной аневризмы состоит из трех слоев; внутреннего

(слой подвергшихся частичной организации фибрина и тромбов),

среднего (гиалинизированные волокна фибрина с заложенными

между ними соединительнотканными клетками) и наружного (слой

зрелой соединительной ткани с коллагеновыми и эластическими

волокнами). В ряде случаев аневризматический мешок образован

прилежащими анатомическими образованиями — костями, сустав-

ной сумкой, стенкой полых органов. На внутренней поверхности

аневризматического мешка ложных артериовенозных аневризм

иногда наблюдаются очаги эндотелизации. Их появление связы-

вается с нарастанием эндотелиальных клеток со стороны просвета

артерий.

Появление аневризмы при непроникающих повреждениях арте-

рий обусловлено растяжением сохранившихся слоев стенки боко-

вым давлением крови. Этому способствуют либо высокое давление

крови в поврежденном участке артерии, либо дегенеративные изме-

нения ее слоев. Возможен и разрыв измененной стенки артерии с

последующим образованием аневризмы, что чаще всего наблюдает-

ся при повреждении адвентиции и медии артерии.

https://t.me/medicina_free

Подразделение аневризм на истинные и ложные несколько ус-

ловно. По мнению А. П. Крымова (1916), Н. Н. Аничкова (1947),

Л. М. Ратнера (1948) и других авторов, с морфологической точки

зрения не существует как аневризм, стенка которых идентична со-

судистой, так и аневризм, совершенно не содержащих элементов

последней. Действительно, при истинных аневризмах по мере уве-

личения их размеров происходит атрофия мышечных и эластичных

волокон, которые замещаются соединительной тканью. В конце

концов, стенка такой аневризмы может оказаться состоящей в ос-

новном из соединительнотканных элементов. При ее разрыве воз-

можно образование ложной аневризмы. В свою очередь, в стенке

травматических аневризм с течением времени появляются сосуди-

стые структуры (интима, эластические волокна), врастающие из

стенки артерии. При касательном ранении сосуда травматическая

аневризма может образовываться путем выпячивания неповрежден-

ной стенки артерии.

Самостоятельную группу составляют ложные аневризмы ятро-

генного происхождения, причем количество их увеличивается со-

ответственно распространению ангиографических исследований.

Преимущественная локализация ятрогенных аневризм: бедренная

артерия после ее пункции по Сельдингеру, яремная и подключич-

ная вены. Следует обратить внимание также на послеоперационные

аневризмы, которые развиваются после различных реконструктив-

ных операций на сосудах. Ложные аневризмы сосудистых анасто-

мозов могут быть обусловлены первичным инфицированием опе-

рационной раны и протеза, несостоятельностью анастомозов, про-

резыванием швов вследствие разных причин. Истинные аневризмы

области анастомозов развиваются после эндартерэктомии и пласти-

ки артерии аутовеной, а также вследствие продолжающегося дис-

трофического процесса в сосудистой стенке. Аневризмы экспланта-

тов более характерны для биологических и полубиологических ма-

териалов. Существенную роль в развитии аневризм играет наличие у

пациентов гипертонической болезни.

Расслаивающие аневризмы (aneurysma dissecans) — образуются при

надрывах интимы и внутренней эластической мембраны в резуль-

тате поражения их каким-либо патологическим процессом. В этих

случаях кровь из просвета сосуда проникает в толщу сосудистой

стенки, образуя вначале внутристеночную гематому, а затем, по

мере отслаивания внутренних бессосудистых слоев от наружных, —

https://t.me/medicina_free

добавочную полость. Эта полость обычно посредством одного или

нескольких дополнительных отверстий (фенестраций) сообщается

с просветом артерии. Расслаивание сосудистой стенки происходит

иногда на большом протяжении, особенно в аорте, где встречаются

аневризмы, простирающиеся от створок полулунных клапанов до ее

бифуркации и даже переходящие в подвздошные артерии, до пупар-

товой связки. Из патогенетических моментов, ведущих к развитию

расслаивающей аневризмы, наиболее важны атеросклероз и сифи-

лис. Меньшее значение имеют травмы, попадание в vasa vasorum ин-

фицированных эмболов, переход воспалительных и деструктивных

процессов с соседних органов при туберкулезе позвоночника, лег-

ких, гнойном медиастините, новообразованиях пищевода, бронхов

и т. п. Расслаивающие аневризмы наблюдаются преимущественно в

аорте; в периферических артериях они образуются крайне редко.

АНЕВРИЗМЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ

Аневризмы периферических сосудов чаще бывают приобретенны-

ми. На их возникновение влияют разнообразные факторы, приводя-

щие к нарушению целостности артериальной стенки: огнестрельные

и ножевые ранения, тупые травмы, реконструктивные операции на

сосудах, снижающие эластические свойства сосудистой стенки, ате-

росклероз, эндартериит, сифилис и т. д., вызывающие воспалительно-

деструктивные изменения в стенке артерии (эмболии инфицирован-

ными эмболами при эндокардите, распространение воспалительного

процесса на стенку артерии из окружающих тканей, генерализация

инфекций у больных пневмонией, остеомиелитом, циститом). Воз-

никающие вследствие этого воспалительно-некротические процессы

в стенке артерии напоминают изменения при остром и подостром

артериите и мезоартериите с выраженным разрушением внутренней

эластической мембраны. В развитии периферических аневризм на

фоне неспецифического аортоартериита пусковым моментом являет-

ся воспаление, которое начинается с адвентиции и ведет к разруше-

нию сосудистой стенки с образованием в последующем аневризма-

тического расширения. Аневризмы селезеночных артерий чаще воз-

никают вследствие фиброзной дисплазии, портальной гипертензии,

на фоне многоплодной беременности, воспаления.

Среди различных видов аневризм периферических сосудов наи-

более часто встречаются травматические и атеросклеротические,

https://t.me/medicina_free

представляющие наибольший

практический интерес. Травма-

тические аневризмы образуются

в результате повреждения крове-

носных сосудов, главным обра-

зом после пулевых и осколочных

ранений. Приобретенные анев-

ризмы периферических артерий

в 80–90% случаев встречаются

в период боевых действий и со-

ставляют 9–30% всех ранений сосудов. Процент их по отношению

ко всем аневризмам периферических артерий составляет в среднем

около 50% (Спиридонов А. А., Морозов К. М., 2004). В мирное вре-

мя наиболее часто наблюдаются аневризмы вследствие поражения

сосудистой стенки атеросклерозом (30–40%), после реконструктив-

ных операций на артериях (2–8%), на почве сифилиса или воспали-

тельного поражения сосудистой стенки (0,1–2%).

По локализации аневризмы периферических артерий распре-

деляются (по убыванию частоты) примерно следующим образом:

подвздошные, бедренные, подколенные, сонные, подключичные,

плечевые, лучевые, локтевые, берцовые и подмышечные артерии

(рис. 3).

Классификация приобретенных аневризм

периферических сосудов

Приобретенные аневризмы периферических сосудов подразде-

ляются следующим образом.

По этиологии: посттравматические, атеросклеротические, мико-

тические, сифилитические, эрозивные.

По типу сформированного сообщения между сосудами: артери-

альные, артериовенозные, артериоартериальные, веновенозные,

комбинированные.

По строению аневризматического мешка: истинные и ложные.

По локализации аневризмы: боковые, концевые (центральные,

периферические, полукольцевые, бифуркационные, обнаженные).

По количеству аневризм: одиночные и множественные (одной

артерии и одной вены; одной артерии и нескольких вен, нескольких

артерий и одной вены; нескольких артерий и нескольких вен).

Рис. 3. Аневризма плечевой артерии

https://t.me/medicina_free

По количеству аневризматических мешков: одномешковые, дву-

мешковые (аневризма в аневризме).

По форме: веретенообразные и мешковидные.

По течению: неосложненные и осложненные (расслаивающие,

разорвавшиеся, тромбированные, осложнившиеся флегмоной мяг-

ких тканей, тромбоэмболией периферических артерий и т. д.).

Патогенез приобретенных аневризм периферических сосудов

Образование приобретенных аневризм происходит различными

путями и определяется видом и локализацией поврежденного со-

суда, этиологическим фактором, размерами дефекта в стенке, на-

личием сочетанной травмы артерии и вен, скоростью кровотока

по поврежденным сосудам. Возникают они при травмах, микозах и

гнойно-септических заболеваниях, при которых страдает стенка со-

суда. В зависимости от характера повреждения сосудов и типа воз-

никающего сосудистого образования различают три основных вида

периферических аневризм: артериальные, артериовенозные и ком-

бинированные. Они отличаются друг от друга течением, клиниче-

скими проявлениями и патофизиологическими особенностями.

Рис. 4. Типы аневризм: а — мешотчатая артериальная аневризма;

б, в — артериовенозные аневризмы

аб в

https://t.me/medicina_free

При одновременном повреждении артерий и вен просветы сосу-

дов сообщаются и образуется артериовенозная аневризма. При этом

между артерией и веной есть либо непосредственное сращение (пря-

мой травматический свищ), либо свищевой ход, либо промежуточ-

ная аневризма (рис. 4).

Комбинированная аневризма характеризуется сочетанием при-

знаков артериальной и артериовенозной аневризм. В любом случае

артериальная кровь по образовавшемуся дефекту ввиду разности

давлений между артериальной и венозной системами проникает в

вену. У больных со значительными повреждениями стенки арте-

рий в венозное русло поступает больше артериальной крови, чем

в периферическую артерию. Это может сопровождаться развитием

ишемии конечности. В периферическом конце вены кровь перво-

начально доходит только до ближайшего клапана. Проникающая

в центральный участок поврежденной вены кровь направляется к

сердцу, а затем к легким, создавая дополнительную нагрузку для сер-

дечной мышцы. При больших размерах артериовенозных аневризм

и длительных сроках ее существования развивается сердечная недо-

статочность и легочная гипертензия. Одновременно затрудняется

отток венозной крови дистальнее уровня повреждения, что в итоге

приводит к появлению хронической венозной недостаточности ко-

нечности (расширение подкожных вен, недостаточность клапанов,

трофические нарушения).

Существование артериовенозной аневризмы сопровождается

глубокой морфологической перестройкой формирующих ее сосудов.

Значительно расширяется и приобретает извитой ход приносящая

артерия. Истончается ее мышечный слой, отмечаются разрастание

коллагеновой ткани, частичное разрушение эластических волокон.

Диаметр вены, наоборот, увеличивается. Утолщается ее средняя и

внутренняя оболочка, что связано с гипертрофией мышечного слоя,

разрастанием пластических волокон. По своему строению стенка

вены начинает напоминать стенку артерии. Стенка свищевого хода,

соединяющего просвет аневризмы и образующих сосудов, состоит

из рубцовой ткани. Для боковых аневризм характерна локализация

полости в окружности стенки поврежденного сосуда. Ток крови по

нему не нарушается.

Концевые аневризмы представляют собой булавовидные расши-

рения на одном (периферическом, центральном), а иногда и двух

концах полностью разорванных артерий. Они могут быть артери-

https://t.me/medicina_free

альными или артериовенозными. Особой разновидностью аневризм

этого типа является полуконцевая аневризма, при которой один из

концов артерии (вены) сообщается с обоими концами поврежден-

ных вен (артерий). Для бифуркационной аневризмы характерна ло-

кализация аневризматического мешка в области бифуркации круп-

ных артерий. Обнаженная аневризма расположена на неоткрытой

ране. Поверхность ее аневризматического мешка покрыта только

грануляциями.

Множественные аневризмы формируются вследствие ранения

одной или нескольких артерий в различных местах, находящихся

на определенном расстоянии друг от друга. Образующиеся при этом

полости не сообщаются между собой.

Аневризма в аневризме представляет собой два аневризматиче-

ских мешка, один из которых находится в полости другого.

Клиническая картина аневризм периферических сосудов

Клиническая картина аневризм периферических артерий мно-

гообразна и часто зависит от этиологии и локализации процесса.

Субъективные симптомы, наблюдающиеся у больных артериове-

нозными аневризмами, более многообразны, чем при артериаль-

ных. Поскольку помимо симптомов, связанных с нарушением арте-

риального кровообращения (боли, слабость, утомляемость конечно-

сти, повышенная чувствительность к холоду), появляются признаки

нарушения венозного оттока (расширение подкожных вен, отек

конечности, трофические расстройства вплоть до образования язв).

Кроме того, нередко появляются симптомы, связанные с нарушени-

ем сердечной деятельности (одышка, утомляемость, сердцебиение).

Объективно артериовенозные аневризмы характеризуются той же

триадой классических признаков, что и артериальные. Для них ха-

рактерны боль, пульсирующая припухлость с определяемым над ней

сосудистым шумом, признаки ишемии и застойные явления в дис-

тальных отделах конечностей, пульсация периферической артерии

дистальнее аневризмы ослаблена или запаздывает по сравнению с

симметричными артериями другой стороны. Степень выраженно-

сти клинических проявлений при артериальных, артериовенозных и

комбинированных аневризмах неодинакова.

Боль при артериальной аневризме встречается у 50–70% пациен-

тов, при артериовенозной и комбинированной — несколько реже.

https://t.me/medicina_free

Ее происхождение связывается с давлением аневризматического

мешка на окружающие ткани, вовлечением в рубцово-воспалитель-

ный процесс лежащих рядом с аневризмой нервов и недостаточно-

стью артериального кровоснабжения конечности.

Пульсирующая опухоль (припухлость) является наиболее типич-

ным признаком артериальной аневризмы и встречается в 50% слу-

чаев при артериовенозных соустьях (рис. 5). Она имеет различную

величину и форму, чаще определяется в виде возвышения над по-

верхностью тела.

При артериальной аневризме опухоль напряжена, характеризу-

ется четкой границей. Припухлость при артериовенозных и ком-

бинированных аневризмах нечеткая, менее напряжена ввиду бы-

строго сброса артериальной крови в венозную систему. Пульсация

аневризм синхронна с пульсом, при поверхностном расположении

аневризматического мешка хорошо заметна на глаз и определяет-

ся пальпаторно. Однако при тромбозе аневризматического мешка,

обызвествлении и окостенении его стенок она может и не выявлять-

ся. Сдавление пульсирующей опухоли приводит к ее исчезновению,

но после прекращения компрессии она вновь принимает прежнюю

форму. Уменьшению размеров и напряжения аневризмы, прекра-

щению пульсации способствует и пережатие приводящей артерии.

У больных с артериовенозной аневризмой сдавление приводящей

артерии сопровождается урежением пульса на 15–20 ударов в 1 мин

Рис. 5. Аневризма бедренной артерии

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 12 / 72 3 4 5 6 7 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_4142_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4144_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4145_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4146_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4147_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4148_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4149_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4151_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4152_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4153_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4154_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf