Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4148_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 76 7 > Следующая >>>

Преимущества эндоваскулярной операции:

– миниинвазивность — отсутствие большого разреза, массив-

ной кровопотери и повреждения прилегающих органов и

структур;

– связанная с этим возможность выполнения у пожилых паци-

ентов и при наличии тяжелой сопутствующей патологии;

– отсутствие послеоперационных осложнений.

Недостатки эндоваскулярной операции:

– возможность подтекания (в некоторых случаях не удается

полностью герметизировать полость аневризмы, и в нее про-

должает поступать кровь). Небольшое подтекание не влияет

на результаты операции, значительное — требует проведения

дополнительных эндоваскулярных вмешательств;

– необходимость пожизненного периодического медицинского

контроля и приема антикоагулянтов и антиагрегантов.

Осложнения хирургического лечения аневризм

брюшной аорты

1. Почечная недостаточность.

2. Ишемический колит вследствие перевязки нижней брыжееч-

ной артерии.

3. Острая ишемия нижних конечностей вследствие повреждения

зажимом или эмболии.

Рис. 14. Установка стент-графта

https://t.me/medicina_free

4. Ишемия спинного мозга вследствие повреждения артерии

Адамкевича, снабжающей спинной мозг, исходящей от левой сто-

роны аорты на уровне Th

VIII

–L

, а иногда ниже L

. Проявляется

параплегией, недержанием мочи и кала, исчезновением болевой и

температурной чувствительности ниже уровня повреждения.

5. Половые дисфункции (нарушения эякуляции, импотенция).

Перечисленные осложнения быстро ведут к гибели пациента,

если вовремя не приняты соответствующие меры. Среднесрочная

выживаемость после вмешательств при аневризме аорты, прежде

всего, зависит от предшествующих факторов риска, которые опре-

деляли высокий риск хирургических вмешательств у этих пациентов

и являлись критерием отбора. В дальнейшем должны быть приняты

меры по контролю гипертензии и отказ от курения, потому что эти

факторы риска связанны с ускорением темпа роста аневризмы.

Прогноз при аневризме аорты

При отсутствии своевременного лечения и возникновении тя-

желых осложнений аневризмы аорты прогноз неблагоприятный.

Летальный исход может наступить в результате декомпенсации сер-

дечной деятельности, обусловленной развитием пороков аорталь-

ного клапана при аневризме восходящей аорты, тампонады сердца

вследствие прорыва аневризмы в полость перикарда, массивной

кровопотери в результате прорыва аневризмы в полые органы и

плевральную или брюшную полость. Успехи, достигнутые в насто-

ящее время в хирургическом лечении аневризм аорты, позволяют в

случае своевременного и адекватного оперативного вмешательства

сохранить жизнь большинству больных. Прогноз зависит от разме-

ров аневризмы и, что очень важно, от наличия сопутствующего ате-

росклеротического поражения сердечно-сосудистой системы. Ише-

мическая артериосклеротическая болезнь сердца, которой страдают

более 50% пациентов с аневризмами брюшной аорты, значительно

ухудшает прогноз заболевания.

При естественном течении расслаивающих аневризм грудной ча-

сти аорты треть больных погибает в течение первых суток, только

10% доживает до 3 месяцев с момента возникновения заболевания.

80% больных, переживших острую и подострую стадии болезни,

остаются живы в течение 1–3 лет. Все больные с развитием прокси-

мальной фенестрации в восходящей части аорты погибают в течение

https://t.me/medicina_free

первого месяца болезни. Хирургическое лечение более эффектив-

но у больных с расслоением аорты I–II типа, консервативное при

III типе. При консервативном ведении: основной причиной смерти

больных с I–II типом расслоения аорты является тампонада серд-

ца, менее частая причина — окклюзия магистральных ветвей аорты.

У больных с III типом расслоения аорты основной причиной смер-

ти является кровотечение в левую плевральную полость и почечная

недостаточность. Последняя развивается не только в результате ок-

клюзии почечных артерий из-за расслоения брюшной части аорты,

но и воздействия проводимой гипотензивной терапии.

АНЕВРИЗМЫ СЕРДЦА

Впервые аневризма сердца описана Гунтером (Hunter W., 1757).

По данным отечественных и зарубежных авторов, она наблюдается

у 20–40% больных, перенесших инфаркт миокарда. Более редкими

видами аневризмы сердца являются врожденные, инфекционные и

травматические (в том числе послеоперационные). Чаще аневризма

сердца встречается у мужчин (68%) в возрасте от 40 до 70 лет. В боль-

шинстве случаев аневризмы сердца образуются в стенке левого же-

лудочка, из них более 60% располагается на переднебоковой стенке

и верхушке. Локализация аневризм в области правого желудочка и

предсердия составляет 1%. Также редко аневризма наблюдается на

задней стенке и межжелудочковой перегородке.

Обычно аневризмы сердца являются одиночными, хотя наличие

2–3 аневризм одновременно встречается не так редко.

Наибольшее клиническое значение имеют постинфарктные

аневризмы, которые делят на острые, подострые и хронические. Од-

нако это деление условно и определяет фазу развития аневризмы.

По форме аневризмы сердца могут быть диффузными (пло-

скими), мешковидными, грибовидными. Наблюдается также так

называемая аневризма в аневризме. Диффузными называются

плоские аневризмы, при которых наружный контур выпячива-

ния пологий, а со стороны сердечной полости определяется чаше-

образное углубление. Мешковидная аневризма представляет собой

как бы полушарие с округлой выпуклостью на сравнительно широ-

ком основании. Грибовидная аневризма — большое мешковидное

образование, диаметр дна которого больше диаметра шейки. Ино-

гда в области дна аневризмы можно наблюдать одно или несколько

https://t.me/medicina_free

небольших выпячиваний с резко истонченными стенками, склон-

ными к разрыву — «аневризма в аневризме». Чаще всего встречается

диффузная аневризма сердца, реже мешковидная и еще реже грибо-

видная и «аневризма в аневризме».

Этиология и патогенез

Основным определяющим фактором в образовании аневризмы

сердца является массивный трансмуральный инфаркт миокарда (в

95% наблюдений), который ведет к разрушению всех структур стен-

ки сердца. Сила внутрисердечного давления растягивает и истонча-

ет некротизированную стенку сердца. Все обстоятельства, которые

увеличивают работу сердца и внутрижелудочковое давление (раннее

вставание, тахикардия, артериальная гипертензия и др.), играют су-

щественную роль в образовании аневризмы сердца. На частоту воз-

никновения аневризм влияет также локализация инфаркта и повтор-

ные инфаркты. Необходимо отметить, что инфаркт задней стенки

левого желудочка встречается почти столь же часто, как и инфаркт

передней стенки, а аневризма задней стенки — значительно реже.

Диаметр аневризмы сердца может колебаться от 2–3 до 18–20 см.

Патоморфология аневризмы сердца

Стенка острой аневризмы сердца представляет собой участок не-

кротизированного миокарда, растянутого и выбухающего под вли-

янием внутрижелудочкового давления. В подостром периоде бо-

лезни (3–8 нед) стенка аневризмы сердца состоит из утолщенного

эндокарда (в нем имеются скопления гистиоцитов и фибробластов,

встречаются также вновь образованные ретикулярные, коллагено-

вые и эластические волокна), а место разрушенных гладкомышеч-

ных клеток занимают элементы соединительной ткани различной

зрелости.

Стенка хронической аневризмы сердца образована фиброзной

тканью. Чем больше по размеру аневризма, тем тоньше ее стенка,

иногда толщина ее не превышает 2 мм. Под микроскопом можно

различить три слоя стенки фиброзного мешка, которые соответ-

ствуют эндокардиальному, интрамуральному и эпикардиальному

слоям сердечной стенки. Эндокард стенки хронической аневризмы

сердца всегда утолщен, белесоват. В нем обнаруживается разраста-

https://t.me/medicina_free

ние фиброзной, часто гиалинизированной соединительной ткани.

Характерным для хронической аневризмы сердца является наличие

пристеночного тромба различной величины, который или только

выстилает внутреннюю поверхность ее, или выполняет почти пол-

ностью весь аневризматический мешок. Тромбы в длительно суще-

ствующих аневризмах обычно плотной консистенции, на разрезе

имеют гиалиновый или же слоистый, пластинчатый вид, нередко в

них откладываются соли извести. Пристеночный тромбоз в аневриз-

ме происходит в самом начале формирования выпячивания стенки

сердца и связан с изменением гемодинамики, повышением тромбо-

генных свойств крови и реактивным процессом, наступающим в эн-

докарде при вовлечении последнего в зону ишемии. Рыхлые тромбы

легко фрагментируются и являются источником тромбоэмболиче-

ских осложнений.

Врожденные аневризмы сердца встречаются редко. Обычно это

дивертикулообразное выпячивание, сообщающееся с полостью ле-

вого желудочка и синхронно с ним сокращающееся. В противопо-

ложность другим аневризмам, они не приводят к сердечной недо-

статочности и образованию тромбов в аневризматическом выпячи-

вании.

Травматические аневризмы сердца могут быть истинными и лож-

ными. Они встречаются крайне редко при закрытых или открытых

травмах. К этой группе относятся и послеоперационные аневризмы.

Последние часто возникают после операций на «инфундибулярном»

отделе правого желудочка по поводу тетрады Фалло или при закры-

той вальвулотомии у лиц со стенозом легочного ствола. Аневризмы

правого желудочка чаще всего травматические.

Инфекционные аневризмы сердца (сифилитические, ревматиче-

ские, вызванные язвенным бактериальным эндокардитом и эмболи-

ческими процессами при септических состояниях) — весьма редки.

Клиническая картина постинфарктной аневризмы сердца

Клиническая картина постинфарктной аневризмы сердца до

последних лет представлялась нечеткой и распознавание ее было

доступно в единичных случаях. Первый прижизненный диагноз

аневризмы сердца в нашей стране был поставлен казанским кли-

ницистом А. Н. Казем-Беком в 1896 г. Он же описал клинику это-

го заболевания. В дальнейшем большой вклад в изучение клиники

https://t.me/medicina_free

аневризмы сердца внесли Ф. И. Яковлев, Д. Д. Плетнев, А. Л. Мяс-

ников и др.

Для острой и подострой постинфарктной аневризмы сердца ха-

рактерны:

1) инфаркт миокарда в анамнезе;

2) развитие и прогрессирование сердечной недостаточности с

первых дней болезни;

3) расширение границ сердца влево и реже вправо;

4) длительно сохраняющийся лейкоцитоз;

5) длительный лихорадочный период;

6) появление прекордиальной пульсации (симптом Казем-Бека);

7) «застывшая» электрокардиографическая картина острого ин-

фаркта миокарда.

Указанные симптомы встречаются не всегда, а некоторые из них,

в том числе и симптом прекордиальной пульсации, могут наблю-

даться при инфаркте миокарда без аневризмы. У ряда больных вы-

слушивается шум трения перикарда.

Самым наглядным клиническим признаком хронической анев-

ризмы сердца является прекордиальная пульсация, определяемая

при пальпации, а иногда даже на глаз. Указанный симптом характе-

рен для аневризмы передне-боковой стенки левого желудочка. Над-

верхушечная пульсация — специфический симптом хронической

аневризмы сердца. Патологическую пульсацию в области верхуш-

ки сердца необходимо дифференцировать с верхушечным толчком.

Аневризматическая пульсация обычно растянута по времени, более

разлитая и достигает иногда уровня третьего межреберья. В неко-

торых случаях удается раздельно определить пульсацию аневризмы

и верхушечный толчок. В дальнейшем прекордиальная пульсация

может усиливаться или ослабевать вплоть до полного исчезнове-

ния при образовании пристеночных тромбов в аневризматическом

мешке. В 63–68% случаев пульсация заметна только в положении

больного на левом боку. При аневризме сердца больших размеров

может отмечаться выпячивание грудной стенки слева от грудины в

виде «сердечного горба».

Одним из характерных клинических проявлений аневризмы

сердца является упорная сердечно-сосудистая недостаточность, на-

блюдаемая у 70% больных. Вначале развивается левожелудочковая

недостаточность, о чем свидетельствует повышение конечного диа-

столического давления, снижение ударного и минутного выброса,

https://t.me/medicina_free

наличие застоя в малом круге кровообращения. Клинически это

проявляется тахикардией, одышкой, а затем приступами сердечной

астмы. Позднее присоединяются признаки правожелудочковой не-

достаточности. Причины развития сердечной недостаточности при

хронической аневризме сердца сложны и разнообразны. Они зави-

сят не только от размера и локализации аневризмы, но и от функци-

онального состояния миокарда. Нередко при хронической аневриз-

ме сердца наблюдаются тромбоэмболические осложнения и повтор-

ные инфаркты миокарда. Разрывы хронической аневризмы сердца,

в отличие от острой, исключительно редки.

Прослушиваемые при аневризме сердца шумы характеризуются

большой вариабельностью. Они встречаются как в острой, так и в

хронической стадии развития аневризмы сердца и зависят от многих

причин: величины и формы аневризмы, наличия тромбов в аневриз-

матическом мешке, функционального состояния сердечной мышцы

и клапанного аппарата. Характерным для хронической аневризмы

сердца является систолодиастолический шум — резкий, высоко-

го тембра, «шум писка» (А. Л. Мясников), но он отмечается далеко

не у всех больных (отсутствует при аневризмах, сопровождающих-

ся перикардитом, а также при аневризмах, плохо пульсирующих в

результате заполнения аневризматического мешка тромботически-

ми массами, и пропадает при ослаблении сердечной деятельности).

Стойкий систолический шум над верхушкой может быть связан

либо с развитием относительной недостаточности митрального кла-

пана вследствие миогенной дилатации сердца, либо с органической

митральной недостаточностью, развившейся в результате пораже-

ния папиллярных мышц. При острой аневризме сердца шум, в от-

личие от наблюдаемого при инфаркте миокарда, более продолжи-

телен, выслушивается в течение нескольких дней (иногда недель) и

характеризуется более грубым тембром. Он возникает обычно, когда

развивается фиброзное воспаление перикарда, приводящее к обра-

зованию плевроперикардиальных спаек. Очень часто при аневризме

сердца выслушиваются глухие тоны сердца, но этот симптом име-

ет небольшое диагностическое значение, так как встречается и при

рубцовых изменениях в миокарде без аневризмы.

Клиническая картина хронической постинфарктной аневризмы

сердца во многом зависит от степени атеросклеротического пора-

жения венечных артерий и компенсаторных возможностей сердеч-

но-сосудистой системы. Большинство больных жалуется на боли

https://t.me/medicina_free

в области сердца или за грудиной и одышку, которые чаще наблюда-

ются при физической нагрузке.

В 1896 г. Казем-Бек отметил у больных с аневризмой сердца пульс

малого наполнения при усиленной пульсации в области сердца.

Этот симптом наблюдается нечасто, как правило, у тяжелых боль-

ных с выраженной сердечной недостаточностью.

Могут наблюдаться расстройства ритма сердечных сокращений

или нарушение проводимости. Наиболее часто встречается же-

лудочковая экстрасистолия. Появление мерцательной аритмии и

пароксизмалъной тахикардии при аневризме сердца ухудшает про-

гноз. Часто вслед за этим наступает сердечная декомпенсация, при-

водящая к летальному исходу. Нередко выслушивается ритм гало-

па, который возникает в результате резкого нарушения периода ди-

астолического напряжения желудочков (усиление III тона сердца).

Инструментальная диагностика аневризмы сердца

Своевременная и правильная диагностика острой аневризмы

сердца позволяет определить дальнейшую лечебную тактику.

Возможности диагностики хронической аневризмы сердца рас-

ширились с применением электрокардиографии и рентгенологи-

ческого исследования, включающего киновентрикулографию и

коронарографию. Электрокардиографическая картина хронической

аневризмы сердца представлена застывшей монофазной кривой, ха-

рактерной для трансмурального инфаркта миокарда.

Рентгенодиагностика аневризмы сердца начала развиваться в 20-х го-

дах ХХ века (Christian H. A., Frick H., 1922) и продолжает совершенство-

ваться, обогащаясь новыми методиками, Для диагностики аневризмы

сердца необходима многопроекционная рентгеноскопия с тщатель-

ным изучением особенностей сокращений сердца с целью выявления

свойственных аневризмам зон акинезии («немых зон») и дискинезии

(парадоксальной пульсации). Кроме рентгенограмм в прямой и косых

проекциях, рекомендуются рентгенограммы с небольшим поворотом

больного (на 20–30°) как в правое, так и в левое косое положение. В тех

же проекциях производят рентгенокимографию и электрокимографию.

Для детального изучения аневризмы сердца необходима графиче-

ская запись движений сердечного контура — рентгенокимография и

электрокимография. На рентгенокимограммах отчетливо определяют-

ся зоны акинезии, их локализация и протяженность. При сопоставле-

https://t.me/medicina_free

нии рентгенокимограмм аорты и сердца обнаруживаются несвоевре-

менные — парадоксальные (в систоле — кнаружи) смещения контура в

области аневризмы сердца, а иногда также признаки резких пассивных

смещений истонченной фиброзной стенки аневризмы. Преимуще-

ством электрокимографии является возможность более точного ана-

лиза нарушений контрактилъности миокарда. Причем одновременная

запись электро- или фонокардиограммы позволяет точно установить

время возникновения парадоксального движения, продолжитель-

ность и амплитуду его по отношению к общей амплитуде кривой.

Наиболее точную морфологическую и функциональную харак-

теристику аневризмы сердца в настоящее время обеспечивает кино-

вентрикулография (Gorlin R., 1967), с помощью которой выявляются

аневризмы любой локализации.

Лечение аневризмы сердца

Использование современных специальных методов исследова-

ния позволило повысить частоту прижизненной диагностики анев-

ризмы сердца, что имеет большое практическое значение в связи

с успехами хирургического лечения этого заболевания.

Аневризма сердца относится к прогностически неблагоприятным

осложнениям инфаркта миокарда. Многочисленные отечественные

и зарубежные статистики показывают, что спустя 5 лет после ин-

фаркта миокарда, осложненного аневризмой, в живых остаются не

более 12% больных. В первые 3 года после инфаркта, осложненного

аневризмой, умирают 73%, а через 5 лет — 88% больных, в том чис-

ле от сердечной недостаточности — 70% и от тромбоэмболических

осложнений — 30%, хотя имеются отдельные указания о продолжи-

тельности жизни больных до 10 и более лет. Другими осложнения-

ми, приводящими к смерти больных аневризмой сердца, являются

повторные инфаркты и реже — разрывы аневризмы. Поэтому в на-

стоящее время консервативное лечение следует использовать только

для борьбы с осложнениями и как подготовку к операции.

Показания и методы операций

Оперативному лечению подлежат:

1) больные с хроническими аневризмами сердца, осложненными

сердечной недостаточностью, стенокардией, аритмией, неподдаю-

щиеся консервативной терапии;

https://t.me/medicina_free

2) больные с аневризмами сердца, осложненными тромбозом

мешка или его прогрессивным увеличением, грозящим разрывом.

Только у некоторых больных с небольшой неосложненной диффуз-

ной или мешковидной аневризмой при стабильном состоянии опера-

цию можно отложить при условии диспансерного наблюдения до изме-

нения клинической картины. Резекция мешковидных аневризм сердца

должна производиться не ранее чем через 3–4 мес после перенесенного

инфаркта, т. е. когда образуется прочная рубцовая ткань, предупреж-

дающая несостоятельность швов по линии иссечения аневризматиче-

ского мешка. Исключением являются быстро увеличивающиеся анев-

ризмы сердца. Операция не должна производиться больным с большой

диффузной аневризмой при плохой функции оставшейся части желу-

дочка. Относительным противопоказанием к хирургическому лечению

аневризм сердца является возраст больных старше 65 лет.

В мировой литературе описано свыше 500 операций, выполнен-

ных при аневризме сердца. В связи с тяжелым состоянием больных и

сложностью операций вмешательства при аневризмах сердца носили

до середины 50-х годов 20 в. случайный характер. В 1931 г. Зауэрбрух

(Е. F. Sauerbruch) во время операции на грудной клетке по ошиб-

ке вскрыл аневризму правого желудочка, принятую им за опухоль

средостения, ушил ее у основания и иссек. В 1942 г. Бек (С. S. Beck)

укрепил свободным куском широкой фасции бедра стенку постин-

фарктной аневризмы левого желудочка, диагностированной до опе-

рации. С 1944 г. при хирургическом лечении хронической аневриз-

мы сердца применяется ряд вмешательств:

1) укрепление истонченной стенки аневризмы различными ау-

тотрансплантатами: грудной мышцей (Allen G. D., 1956), большим

сальником (Казанский В. И., 1964), кожным лоскутом (Niedner F. F.,

1955) и др.;

2) погружение аневризмы швами (Петровский Б. В., Углов Ф. Г.,

Вишневский А. А., 1954–1957); 3) погружение аневризмы швами с

помощью межреберной мышцы на ножке (Spacek В., 1954);

4) резекция аневризмы закрытым способом с использованием

игольчатого зажима (Bailey С. P., 1954);

5) резекция аневризмы на открытом сердце в условиях искусствен-

ного кровообращения (Cooley D. A., Cathcart R. Т., Lillehei С. W.,

1958; Петровский Б. В., 1957);

6) различные варианты диафрагмопластики — укрепление стен-

ки сердца лоскутом диафрагмы (Петровский Б. В., 1957).

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 76 7 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_4142_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4144_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4145_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4146_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4147_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4148_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4149_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4151_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4152_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4153_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4154_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf