Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4148_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 73 4 5 6 7 > Следующая >>>

и повышением артериального давления (симптом Добровольской).

Возникновение этого феномена обусловлено улучшением сердеч-

ной деятельности из-за уменьшения притока крови к правым отде-

лам сердца.

Нарушение притока артериальной крови в конечность при анев-

ризмах периферических сосудов находит свое отражение прежде

всего в состоянии периферического пульса — от его ослабления до

полного исчезновения. Периферический пульс при аневризмах ос-

лаблен или отсутствует. Однако пульсация на периферических ар-

териях в ряде случаев определяется даже при полной их окклюзии

в месте расположения аневризмы в связи с хорошим развитием кол-

латерального кровообращения.

Появление сосудистого шума над аневризмой связано с вихре-

вым движением крови в области аневризмы, колебаниями стенок,

формирующих ее сосудов. Для артериальной аневризмы характерно

наличие локального систолического, а для артериовенозной — си-

столо-диастолического непрерывного шума («шум волчка»), рас-

пространяющегося от области соустья к приводящей и отводящей

артериям на значительное расстояние. У больных с аневризмами,

прилежащими к костям, шум проводится и по ним.

Помимо систолодиастолического шума характерным признаком

артериовенозной аневризмы является определяемый пальпаторно

симптом дрожания, или «кошачьего мурлыканья», или «журчания

воды». Симптом ощущается в области аневризмы и на небольшом

расстоянии от нее. Интенсивность шума уменьшается к перифе-

рии. У больных с комбинированными аневризмами в разных точ-

ках над аневризматическим мешком одновременно определяются

систолический, систолодиастолический шум и симптом дрожания.

Это зависит от преобладания признаков артериальной или артерио-

венозной аневризмы. Точка максимальной интенсивности сосу-

дистого шума в случае артериальной аневризмы располагается над

ней, а при артериовенозном соустье соответствует точке венозного

сброса (точка Понтера). Шум и симптом дрожания резко ослабе-

вают у больных со значительной толщиной стенки аневризматиче-

ского мешка. Они полностью исчезают при сдавлении приводящей

артерии (феномен Терье). При сдавлении вены проксимальнее ар-

териовенозного свища непрерывный систолодиастолический шум

превращается в прерывистый систолический. Пережатие перифе-

рического участка вены не приводит к изменению характера шума.

https://t.me/medicina_free

Незначительное ослабление интенсивности шума при компрессии

приводящей артерии свидетельствует о хорошем развитии коллате-

рального кровообращения.

Выраженность ишемических явлений в конечности определяет-

ся прежде всего степенью нарушения кровообращения по травмиро-

ванному сегменту артерии и сроком, прошедшим с момента травмы

сосудов и образования аневризмы. В начальном периоде заболева-

ния часто наблюдается острая артериальная недостаточность крово-

обращения, а в более позднем — хроническая.

Вследствие постоянного артериовенозного сброса развивается

венозная гипертензия, которая в последующем может привести к

развитию хронической венозной недостаточности. После оператив-

ного устранения аневризмы до развития симптомов декомпенсации

венозного оттока все эти явления могут исчезнуть. Кожная темпе-

ратура больной конечности, особенно над расширенными венами,

повышена. Застойные явления в дистальных отделах конечности

являются наиболее характерным признаком артериовенозных анев-

ризм ввиду сброса артериальной крови в венозную систему. Это

приводит к значительному повышению в ней давления, что сопро-

вождается расширением подкожных вен, цианозом, отеком конеч-

ности. У больных с артериальными аневризмами застойные явле-

ния возникают в случае сдавления магистральных вен гематомой,

аневризматическим мешком. При комбинированных аневризмах по

сравнению с артериовенозными венозный стаз появляется несколь-

ко позднее и менее выражен. С увеличением сроков заболевания

симптомы недостаточности венозной гемодинамики вследствие ар-

териовенозных и комбинированных аневризм нарастают, сопрово-

ждаясь появлением в 30–40% случаев трофических изменений. При

сформированной артериальной аневризме они, наоборот, иногда

уменьшаются из-за хорошего развития венозных коллатералей.

Помимо синдрома венозной гипертензии (расширенные вены,

венозный стаз, трофические нарушения вплоть до образования язв),

вследствие сброса артериальной крови в венозную систему возника-

ют и клинические признаки утомления сердечной мышцы — расши-

рение границ сердца и другие симптомы сердечной недостаточности.

Комбинированным аневризмам свойственны симптомы, общие

для артериальных и артериовенозных аневризм, но по своим кли-

ническим проявлениям и особенностям течения они ближе к по-

следним.

https://t.me/medicina_free

Клиническая картина склеротических аневризм мало отличается

от травматических артериальных и складывается в основном из три-

ады тех же классических признаков: припухлость, патологическая

пульсация и сосудистый шум. Изменения периферического пульса

как правило незначительные или вообще отсутствуют. Боли в обла-

сти аневризматического расширения появляются при начале тром-

боза или при расслоении стенки аневризмы.

Возникновение микотических аневризм всегда связано с инфек-

ционным процессом, чаще всего с эндокардитом или с сепсисом.

Они редко достигают значительных размеров. Для них характерна

множественность поражения, причем в различных участках сосуди-

стой системы, и наклонность к разрыву. Последний нередко насту-

пает вскоре после эмболии. В ряде случаев после стихания воспали-

тельного процесса в стенке аневризмы развивается плотная соеди-

нительная ткань. Аневризма образуется обычно спустя несколько

дней, реже несколько недель, после эмболии. При этом на месте ее

возникновения появляются боли, которые иногда бывают интен-

сивными, и небольшая пульсирующая припухлость. В отдельных

случаях поражение поверхностно расположенной артерии начина-

ется с образования болезненного инфильтрата, сопровождающего-

ся отеком кожи и повышением ее температуры. Такой инфильтрат

иногда ошибочно принимают за тромбофлебит. Нарушения пери-

ферического пульса, выраженные в различной степени при пораже-

нии магистральных артерий, могут совершенно отсутствовать при

аневризмах мелких периферических артерий. Дальнейшее течение

микотических аневризм характеризуется разрывом их стенок.

Осложнения аневризм периферических сосудов

Различают локальные, регионарные и общие осложнения анев-

ризм периферических сосудов.

Локальные осложнения

1. У ряда больных с травматическими аневризмами вследствие

активации дремлющей инфекции развивается флегмона тканей,

окружающих аневризматический мешок (нагноение аневризмы).

Инфицирование аневризмы может симулировать абсцесс или

флегмону. Ошибочное вскрытие таких «абсцессов» сопровождает-

ся сильнейшим, трудно останавливаемым кровотечением, поэто-

му сомнительные «флегмоны» следует сначала пунктировать. Если

https://t.me/medicina_free

в шприце окажется кровь, то дальнейшее лечение должен проводить

опытный ангиохирург.

2. Разрыв аневризм происходит даже при незначительной физи-

ческой нагрузке, с профузным, угрожающим жизни кровотечением

(внутритканевым, внутриполостным или наружным) и образовани-

ем массивных гематом. Чаще это происходит при сформированной

аневризме, в области ее верхушки.

3. Тромбоз аневризм с последующими эмболиями, содержащи-

мися в их просвете тромбами как периферических артерий, так и

легочного ствола.

Регионарные осложнения

1. Синдром длительной венозной недостаточности при артерио-

венозной аневризме и сбросе артериальной крови в вену с тяжелыми

трофическим изменениями тканей в дистальных отделах конечностей.

2. Сдавление аневризмой органов и тканей. В случае расположе-

ния аневризматического мешка непосредственно на кости длитель-

ное его давление ведет к образованию в ней полости.

3. Ишемия конечности дистальнее аневризмы (при тромбозе или

эмболии из аневризматического мешка в дистальное артериальное

русло).

4. Портальная гипертензия при артериовенозных аневризмах

висцеральных сосудов.

Общие осложнения

1. Сердечная недостаточность (артериовенозные и комбиниро-

ванные аневризмы спустя 2–4 года после ранения приводят к воз-

никновению постоянно прогрессирующей сердечной декомпен-

сации).

2. Затяжной септический эндокардит.

3. Аневризматический сепсис.

4. Вазоренальная гипертензия при аневризме почечных артерий.

5. Сброс крови из артерий в вены с их утолщением (так называе-

мая артериализация вен).

Диагностика аневризм периферических сосудов

Диагностика основывается на клинических данных и результатах

инструментальных исследований. В выявлении аневризм перифе-

рических артерий помимо общеклинического обследования веду-

щая роль принадлежит УЗИ и артериографии.

https://t.me/medicina_free

Основные способы инструментальной диагностики:

1) ангиография;

2) ультрасонография;

3) допплерография;

4) компьютерная томография (дает возможность оценить взаи-

моотношения аневризмы с другими (почечными, висцеральными)

сосудами и выявить возможные аномалии венозного русла) (рис. 6);

5) рентгенография (выявляет в 60% кальцификацию стенок анев-

ризмы).

6) магнитно-резонансная томография.

Дифференциальная диагностика проводится с посттравматиче-

ской флегмоной или абсцессом, а также между сформированной и

несформированной аневризмами. Для посттравматической флег-

моны или абсцесса в момент травмы характерно отсутствие призна-

ков ранения магистральных артерий. Область воспаления имеет вид

припухлости с отечной гиперемированной кожей, болезненной при

пальпации. Местно выделяют повышение температуры или сим-

птом флюктуации. Периферический пульс на артериях дистальнее

флегмоны или абсцесса не изменяется. Сосудистый шум над ней не

определяется.

Несформированная аневризма имеет вид резко болезненной без

четких границ опухоли. На коже над аневризмой заметны следы

Рис. 6. Компьютерная томография сосудов головного мозга с аневризмой

https://t.me/medicina_free

воспаления и предшествующей травмы. Пульсация опухоли разли-

тая, видна на глаз. Сосудистый шум глухой, нечеткий из-за обилия

содержащихся в полости аневризмы сгустков.

Лечение аневризм периферических сосудов

Целью лечения является устранение аневризмы и восстановле-

ние кровотока.

Основным методом лечения больных с приобретенными анев-

ризмами является хирургическое вмешательство. Консервативное

лечение неэффективно и опасно ввиду возможных осложнений из-

за постоянного прогрессирования заболевания.

Операции делятся на три группы:

1) операции, сохраняющие или восстанавливающие проходи-

мость сосудов;

2) операции, ликвидирующие проходимость сосудов (лигатурные);

3) паллиативные вмешательства на сосудах.

Операции, сохраняющие или восстанавливающие

проходимость сосудов

Радикальной операцией является резекция аневризмы и восста-

новление проходимости путем наложения циркулярного шва либо,

если стянуть концы артерии невозможно, вшиванием аллопротеза

(фторлон-лавсанового, гортекс или др.) или аутовенозного транс-

плантата. Если резецировать аневризму невозможно, используют

обходное шунтирование. При этом обязательно перевязывают все

впадающие в аневризму сосуды. Шов сосудов производят атравма-

тичной иглой с проленовой мононитью 4-6/0 или сосудосшиваю-

шими аппаратами с танталовыми скрепками. Резекция аневризмы

с протезированием сосуда является основным методом ее лечения.

В тех ситуациях, когда удалить аневризму не представляется воз-

можным, выполняется обходное шунтирование. К операциям, со-

храняющим или восстанавливающим проходимость сосудов, от-

носится также перевязка артериальной аневризмы или артериове-

нозного свища, операции Сапожкова, Матас-2, Бикхама, Ратнера,

Гренуэла, Караванова. Операция Крымова заключается в том, что

на аневризматический мешок накладывают зажим и лигируют его

как геморроидальный узел. Для лечения артериальной аневризмы

https://t.me/medicina_free

и артериовенозного свища с небольшим боковым отверстием в арте-

рии применяется операция Сапожкова в двух вариантах. У больных

с артериальной аневризмой производится прошивание (перевязка)

основания аневризматического мешка с последующим его отсече-

нием. При артериовенозных аневризмах аневризматический мешок

перевязывается у основания, после чего лигируются центральный и

периферический концы вен. Аневризма удаляется.

Операция Матас-2 выполняется при артериальных травматиче-

ских и склеротических аневризмах с небольшим боковым дефектом

в артерии. Суть ее состоит в выделении аневризмы и прилежащих

сосудов, вскрытии аневризмы, зашивании дефекта в стенке артерии

из просвета мешка, ушивании в несколько этажей полости мешка

или частичного иссечения стенки аневризмы с укрыванием линии

шва мышцей или фасцией. Операция Гренуэла — перевязка арте-

риального и венозного концов свища двумя лигатурами — показана

при узком артерио-венозном свище. Операция Караванова предпо-

лагает одновременную перевязку артериовенозного свища и вены

выше и ниже места его локализации, продольное рассечение пере-

сеченной вены и окутывание ею артерии, наложение дополнитель-

ных швов над местом перевязки свища и швов через края обвора-

чивающей вены. Операция Бикхама — боковой трансвенозный со-

судистый шов — показана при широком артериовенозное соустье.

Операция Ратнера является модификацией операции Бикхама. Она

состоит во вскрытии вены, отсечении ее от артерии с оставлением

на последней участка венозной стенки, ушивании дефекта артерии

через венозный ободок, перевязке вены выше и ниже соустья. Не-

достатком операций Сапожкова, Ратнера, Караванова является

перевязка образующих аневризму или артериовенозный свищ вен.

Выполнение восстановительных операций при локализации

аневризм на кисти, стопе, дистальной трети голени и предплечий

требует микрохирургической техники. Вместе с тем перевязка одно-

го из магистральных сосудов на этом уровне не отражается на функ-

циональной способности конечностей.

Лигатурные операции

Лигатурные операции не сохраняют просвет сосудов, образующих

аневризму. Сущность этих вмешательств заключается в перевязке

магистральных сосудов. Они опасны угрозой гангрены конечности,

https://t.me/medicina_free

выполняются только вынужденно при крайне тяжелом состоянии

больного; сильных кровотечениях, возникших во время операции;

выраженном рубцово-воспалительном процессе. Указанные опера-

ции оправданы на второстепенных и парных (лучевой, локтевой),

а также концевых артериях. К этой группе относятся операции

Вредена–Горслея, Антиллуса, Филагриуса, Матас-1, Короткова–

Кикуци. Операция Вредена–Горслея — наложение 4 лигатур на при-

водящие и отводящие концы сосудов, не удаляя артериовенозную

аневризму. Операция Антиллуса используется при инфицировании

артериальных аневризм. Она заключается в перевязке артерии ниже

и выше аневризмы, вскрытии и открытом тампонировании ее поло-

сти. Однако в послеоперационном периоде возможно развитие кро-

вотечения из коллатералей. Операция Филагриуса показана при ар-

териальных аневризмах. Она предполагает перевязку сосудов, свя-

занных с аневризмой, и ее иссечение. Операция опасна развитием

ишемии при локализации аневризмы на магистральных артериях.

Операция Матас-1 выполняется при сформированных артери-

альных аневризмах. Она заключается в прошивании и перевязке

всех открывающихся в полость аневризмы сосудов изнутри аневриз-

матического мешка. Затем полость аневризмы ушивается отдельны-

ми швами в несколько этажей. Операция Короткова–Кикуци явля-

ется модификацией операции Матас-1. Она показана при несфор-

мированной аневризме и отличается от операции Матас-1 тем, что

после внутримешкового прошивания впадающих сосудов аневризма

тампонируется. К недостатку операции Матас-1, Короткова–Кикуци

относится оставление полости аневризмы, что способствует их ре-

цидиву, нагноению, рубцеванию с вовлечением в процесс нервов,

вен, мышц и сухожилий.

Паллиативные операции

Паллиативные операции преследуют цель замедлить кровоток по

аневризме, что приводит к ее тромбозу. Они выполняются при труд-

ноудалимых аневризмах, вторичном кровотечении из аневризмы, не-

возможности выделения периферического конца артерии у больных

с аневризмами внутренней сонной и ягодичной артерий, для подго-

товки коллатералей при артериальных аневризмах перед радикаль-

ной операцией, для предотвращения рецидива аневризмы. Операция

Анеля–Гюнтера заключается в перевязке центрального конца арте-

https://t.me/medicina_free

рии вблизи аневризмы (Анель) или на протяжении (Гюнтер). Если

больной находится в тяжелом состоянии из-за сердечной декомпен-

сации, то осуществляют операцию Шиловцева, которая заключается

в перевязке отводящих вен. Операция Пирогова–Вредена состоит в

перевязке впадающего и отводящего концов образующей аневризму

артерии при отсутствии коллатералей. Операция неполной лигатуры

по Смирнову — сужение приводящей артерии для подготовки кол-

латерального кровообращения, а через 1–2 мес удаление аневризмы.

Операция Киршнера состоит в окутывании аневризматического

мешка широкой фасцией бедра или эксплантатом (синтетической

сеткой) в той ситуации, если радикально удалить аневризму нет воз-

можности, а угроза ее разрыва реальна.

Прогноз при аневризмах периферических артерий зависит от осо-

бенностей самого расширения сосуда и своевременности проведе-

ния лечебных мероприятий. Чем раньше произведена оперативная

коррекция, тем меньше и более обратимы нарушения кровообраще-

ния, менее вероятны серьезные осложнения течения заболевания.

АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ

Аорта — самый крупный сосуд в организме человека, и он испы-

тывает наибольшее напряжение по сравнению с другими сосудисты-

ми бассейнами. Стенки аорты первыми подвергаются действию «ге-

модинамического удара», а уровень давления в ней самый высокий.

Эти факторы способствуют особой ранимости аорты, что отчетливо

выступает на примере таких широко распространенных заболева-

ний, как гипертоническая болезнь и атеросклероз. При артериаль-

ной гипертензии в средней оболочке развиваются дистрофические

изменения, увеличивающие жесткость аорты, что ухудшает условия

гемодинамики. При атеросклерозе, который сопровождается гибе-

лью эластических структур сосуда, может наблюдаться образование

аневризмы аорты; кроме того, потеря эластичности аорты при ате-

росклерозе нередко приводит к появлению синдрома изолирован-

ной систолической артериальной гипертензии.

Заболевания аорты могут иметь наследственную природу и про-

являются в виде анатомических нарушений (коарктация, анома-

лии расположения дуги аорты и ее ветвей и др.) либо выражаются

в структурных особенностях сосудистой стенки, например, в виде

кистозной дегенерации медии с явлениями медианекроза. Эти

https://t.me/medicina_free

структурные нарушения иногда наблюдаются на всем протяжении

стенки аорты (и других сосудов), что бывает при наследственных

болезнях соединительной ткани в виде синдромов Марфана, Элерса–

Данло, но могут проявляться и в виде изолированного дефекта в от-

дельных участках аорты — чаще в области ее кольца, что приводит к

аортоаннулярной эктазии и аортальной недостаточности.

Поражения аорты наблюдаются при иммуноаллергических про-

цессах (болезнь Такаясу, гигантоклеточный артериит, ревматизм,

ревматоидный полиартрит и др.), а также при инфекционных забо-

леваниях — сифилисе, сепсисе. Полагают, что существует множество

наследственно обусловленных нарушений в структуре коллагена, эла-

стина и других компонентов сосудистой стенки, которые сами по себе

клинически ничем не проявляются, но могут служить фоном, благо-

даря которому такие патологические процессы, как атеросклероз,

гипертоническая болезнь, иммуновоспалительные и инфекционные

поражения сосудов, приводят к особенно тяжелым последствиям —

образованию аневризм, расслоению стенки, разрывам аорты.

Аневризма аорты — патологическое выпячивание или диффузное

расширение участка аорты, обусловленное патологическим измене-

нием соединительнотканных структур ее стенок вследствие атеро-

склероза, воспаления, врожденной неполноценности или механи-

ческих повреждений.

Расслаивающая аневризма аорты — патологическая полость

или канал, образующиеся в толще аортальной стенки вслед-

ствие расслаивания ее кровью, нагнетаемой из просвета аорты че-

рез дефект интимы, возникший из-за патологического процесса

Нормальная аорта Аневризма аорты

Рис. 7. Расслаивающая аневризма аорты

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 23 / 73 4 5 6 7 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_4142_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4144_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4145_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4146_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4147_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4148_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4149_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4151_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4152_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4153_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4154_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf