Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4148_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 75 6 7 > Следующая >>>

Диагностирование бессимптомных аневризм происходит случай-

ным образом, т. е. при проведении сторонних тестов и обследований.

Диагноз подтверждается данными компьютерной томографии или аор-

тографии. Многие сосудистые хирурги рекомендуют проводить такое

обследование мужчинам в возрасте от 65 до 75 лет в случае, если они

когда-либо курили, а также в возрасте не позже 60 лет — в случае нали-

чия первостепенного родства с тем человеком, у которого была обнару-

жена аневризма (брат, отец). В этих случаях возможный риск появления

аневризмы значительно выше, чем у мужчин некурящих или у женщин.

Рентгенологическое исследование. При аневризмах грудной аорты

рентгенографию проводят в трех проекциях с непременным контра-

стированием просвета пищевода. Аневризма на рентгенограмме вы-

глядит как тень в области проекции аорты (рис. 10). В зависимости от

места локализации данной тени, можно установить место расположе-

ния патологического расширения аорты. Характерно расширение

тени сосудистого пучка. Аневризмы нисходящей аорты выбухают

в левое легочное поле. У большинства больных отмечается смещение

Рис. 10. Аневризма аорты

https://t.me/medicina_free

контрастированного пищевода.

Иногда (60%) определяется каль-

циноз (обызвествление) аневриз-

матического мешка. При анев-

ризмах брюшной аорты обзорная

рентгенография брюшной поло-

сти в двух проекциях позволяет

выявить кальциноз стенки аорты

и узурацию тел позвонков пояс-

ничного отдела.

Ультразвуковое исследование

(УЗИ) аорты и сердца. Ультра-

звуковое сканирование чаще

применяется для диагностики

аневризм брюшной части аорты.

УЗИ позволяет выявить нали-

чие и размер в поперечнике и по

длиннику аневризм восходящей,

нисходящей аорты, дуги аорты,

брюшной аорты, состояние от-

ходящих от аорты сосудов, а так-

же наличие порока аортального клапана, характер изменений аор-

тальной стенки и обнаружить наличие сгустка крови внутри.

Компьютерная томография (КТ). При величине просвета аорты

более 4 см ее расширение рассматривают в качестве аневризматиче-

ского. При выполнении компьютерной томографии с одновремен-

ным введением рентгеноконтрастного вещества имеется возмож-

ность определить вовлечение в процесс крупных артерий и выявить

признаки расслоения (диссекции) стенок, дифференцировать тром-

боз обычной аневризмы грудной части аорты от тромбоза ложного

просвета при ее расслоении.

Ангиографическое исследование (аортография). Применяется, как

правило, перед оперативным вмешательством при планировании

его характера и объема (рис. 11).

Диагностика расслаивающей аневризмы аорты

Электрокардиография. Результаты ее служат в основном двум це-

лям: установить или исключить острый инфаркт миокарда (данный

Рис. 11. Аневризма брюшной аорты

https://t.me/medicina_free

диагноз ставится практически у 90% больных с расслоением аорты).

Если имеются признаки острого инфаркта миокарда, данные ЭКГ

обязательно необходимо сопоставить с данными рентгенографии

органов грудной клетки, поскольку расширение тени восходящей

части аорты позволяет предположить у больного расслаивающую

аневризму I–II типа с вовлечением в процесс устьев коронарных

артерий.

Фонокардиография подтверждает данные аускультации и позволя-

ет зафиксировать у больного развитие аортальной недостаточности.

Объемная сфигмография и ультразвуковая допплерография позво-

ляют выявить «заинтересованность» магистральных артерий конеч-

ностей, уточнить распространенность процесса, особенности кро-

воснабжения головного мозга, а также вовлечение в процесс, рас-

слоение сонных и позвоночных артерий.

Эхокардиография помогает распознать аневризму восходящей ча-

сти аорты и позволяет достаточно четко фиксировать двойной про-

свет восходящей аорты при расслоении

Заключительным методом диагностики является тотальная

аортография. Ее особенности заключаются в том, что при трансфе-

моральном доступе катетер в ряде случаев не попадает в истинный

просвет аорты, в связи с чем информативность метода значительно

снижается. Наиболее достоверный признак — расширение и дефор-

мация тени аорты. Этот признак позволяет диагностировать прок-

симальный уровень расслоения и его протяженность.

Одним из признаков расслоения является отрыв ветвей дуги аор-

ты и брюшной части аорты от истинного просвета. Если ветви аор-

ты контрастируются одновременно с контрастированием истинно-

го просвета, то это свидетельствует об их нормальном отхождении.

Если контрастирование запаздывает или вообще отсутствует, следу-

ет думать об их отрыве.

Осложнения аневризмы аорты

• Разрыв аневризмы с кровотечением в органы дыхания (брон-

хи, трахею), плевральную полость, сердечную сумку, в пище-

вод, крупные кровеносные сосуды, расположенные в грудной

полости (в верхнюю полую вену, в легочный ствол с формиро-

ванием аорто-легочного шунта), забрюшинное пространство;

и иногда даже наружу через кожу при разрушении грудины.

https://t.me/medicina_free

• Эмболия периферических артерий.

• Развитие сердечной недостаточности из-за порока аортально-

го клапана или перекрытия устья коронарных артерий.

• Пневмония.

• Тромбирование аневризмы аорты. Чаще всего развивается в

брюшном отделе аорты и приводит к закрытию расположен-

ных здесь ее ветвей.

Клинические проявления разрыва аневризмы аорты: острая вне-

запная боль в области груди или живота и падение артериального дав-

ления. Прорыв аневризмы в брюшную полость происходит быстро

и, как правило, безболезненно, а в забрюшинную клетчатку — с

сильной болью в животе и пояснице, с развитием явлений шока

(падение артериального давления, тахикардия, нитевидный пульс,

нарушения дыхательной функции, бледность и синюшность кожи,

отсутствие реакции на боль, отсутствие способности к движению и

ответам на задаваемые вопросы).

Лечение аневризмы аорты

Эффективных консервативных методик лечения аневризмы

аорты не существует. Тактика лечения разнится в различных кли-

нических учреждениях. Некоторые считают наличие аневризмы

абсолютным показанием к операции, так как консервативное ле-

чение невозможно. Другие ориентируются на клинические дан-

ные. Операционная смертность при плановых вмешательствах,

проводимых до разрыва аневризмы, составляет около 5–10%,

поэтому при наличии выраженных сопутствующих заболеваний

некоторые хирурги считают более целесообразным консерватив-

но вести пациента под контролем повторных ультразвуковых ис-

следований. Операцию выполняют в случае появления симпто-

мов заболевания или существенного увеличения размеров анев-

ризмы. Однако пятилетняя выживаемость среди оперированных

больных составляет 50–80%, а среди не оперированных — 5–10%.

При развитии осложнений без хирургического вмешатель-

ства, прогноз для пациентов с поражением восходящей аорты

плохой 40% больных умирают в течение 24 часов и 80% умирает в

течение двух недель от момента развития осложнения. Выжива-

емость при выполнении экстренной операции составляет около

50–80%.

https://t.me/medicina_free

Показаниями к операции при бессимптомной аневризме явля-

ются:

1) размеры аневризматического мешка от 4,0–5,0 см и более, так

как риск разрыва при размере меньше 5,5 см считается низким;

2) при аневризмах небольших размеров, но увеличивающихся бо-

лее чем на 0,4–0,5 см за 6 мес или, по данным других исследовате-

лей, на 0,4 см в год;

3) при наличии клинических проявлений аневризмы или призна-

ков ее прогрессирования, а также при аневризмах диаметром более

6 см показано экстренное хирургическое вмешательство.

Тактика лечения расслаивающей аневризмы

В настоящее время при остром расслоении грудной части аорты

наиболее рациональным является дифференцированный подход к

тактике лечения в зависимости от типа расслоения и развития ос-

ложнений. Лекарственная терапия показана больным с различными

типами расслоения аорты как начальный этап лечения, до момента

проведения аортографии и обеспечения оперативного лечения.

Срочная операция необходима при угрожающем разрыве анев-

ризмы, прогрессирующем расслоении, выраженной аортальной не-

достаточности, при образовании мешковидной аневризмы, а также

при неэффективности проводимой терапии, не снимающей боле-

вого синдрома, и при «неуправляемой» гипертензии. Показанием к

операции является также наличие крови в перикарде или плевраль-

ной полости.

Медикаментозное лечение

Консервативные меры при лечении больных с аневризмами аор-

ты в плановом порядке заключаются в использовании гипотензив-

ных средств и требовании отказа больного от вредных привычек.

Неотложная помощь при подозрении на расслаивание аневриз-

мы аорты заключается в создании абсолютного покоя, снятии бо-

левого синдрома введением 1–2 мл 1% раствора морфина подкожно

или внутривенно. Для экстренного снижения артериального давле-

ния на догоспитальном этапе может применяться нифедипин в дозе

10–20 мг сублингвально (под язык) каждые 2–4 часа. Цель медика-

ментозного лечения: снижение артериального давления и сократи-

мости миокарда. Желаемый уровень систолического артериального

https://t.me/medicina_free

давления самый низкий, не вызывающий ишемии сердца, головно-

го мозга и почек у бльных, страдающих артериальной гипертензией.

Лекарственная терапия в острой и подострой стадиях расслоения

рекомендуется больным с III типом расслоения аорты, пациентам

с предполагаемым I типом расслоения, но при стабильном течении

процесса, больным с высокими факторами риска (обычно старше

50 лет), а также в тех случаях, когда место фенестрации не удается

выявить на аортограмме и при отсутствии контрастирования лож-

ного канала. Консервативного метода лечения при его эффектив-

ности придерживаются у больных, у которых с момента расслоения

прошло более 14 дней. Основной целью лекарственной терапии

являются предотвращение прогрессирования расслоения аорты и

нормализация гемодинамики и гомеостаза. Для этого проводится

управляемая гипотензия. Необходимы постоянный контроль ар-

териального давления, диуреза, мониторирование ЭКГ. Каждые

12 часов проводится рентгенологический контроль грудной клетки

с целью выявления динамики размеров аневризмы и наличия жид-

кости в плевральных полостях и перикарде. Как показывает опыт,

риск операций, производимых в хронической стадии процесса при

стабилизации гемодинамики и гомеостаза, а также вследствие укре-

пления наружных слоев аорты в сегменте расслоения, значительно

уменьшается, чем в острой и подострой стадиях.

Медикаментозное лечение:

– для быстрого снижения высокого артериального давления

прибегают к внутривенной инфузии нитропруссида натрия

или нитроглицерина при обязательном одновременном при-

менении β-блокатора;

– для быстрого снижения сократимости миокарда производят

внутривенное введение β-блокаторов в возрастающей дозе до

достижения частоты сердечных сокращений 50–60 в минуту;

– при противопоказаниях к β-блокаторам можно использовать

антагонисты кальция, замедляющие ритм сердца (верапамил,

дилтиазем);

– прием короткодействующих препаратов нифедипина внутрь

или под язык может привести к быстрому снижению артери-

ального давления даже в рефрактерных случаях, однако со-

пряжен с риском возникновения рефлекторной тахикардии,

поэтому эти средства не следует назначать без предваритель-

ного введения β-блокатора;

https://t.me/medicina_free

– при вовлечении в расслоение артерий почек для снижения

артериального давления наиболее эффективным может быть

внутривенное введение ингибитора ангиотензин–превраща-

ющего фермента (эналаприл 0,625–5 мг каждые 4–6 ч);

– при клинически значимой гипотензии необходимо быстрое

внутривенное введение жидкости; в рефрактерных случаях

проводится инфузия прессорных агентов (предпочтитель-

нее — норадреналина; допамин применяется только в низких

дозах для стимуляции мочеотделения).

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано больным с I–II типом рас-

слоения сразу же после стабилизации гомеостаза в связи с непред-

сказуемым развитием осложнений. Помимо указанных признаков

угрожающих осложнений, важным симптомом для решения вопро-

са о срочной операции являются симптомы острой окклюзии вет-

вей аорты, снабжающих кровью жизненно важные органы (мозг,

почки, висцеральные органы). При угрозе разрыва аорты операция

показана по витальным показаниям. Для больных с III типом рас-

слоения операцию чаще следует производить в хронической стадии

процесса, преимущественно у больных не старше 50 лет, при анев-

ризме только грудной части аорты либо мешковидных аневризмах

брюшной части аорты, сочетающихся с болевым синдромом, при

синдроме хронической ишемии органов пищеварения, вазореналь-

ной гипертензии и ишемии нижних конечностей.

Техника операций при расслаивающих аневризмах I–II типа

аналогична таковой при обычных аневризмах восходящей части

аорты. При наличии расслоения аорты швы накладывают так, чтобы

ликвидировать ложный просвет в ее стенке. Операции направлены

на устранение проксимальной фенестрации в аорте. При развитии

острой аортальной недостаточности восходящую часть аорты про-

тезируют с помощью специального «кондуита», содержащего протез

клапана. Для лучшей герметизации швов дистального анастомоза

можно использовать специальный клей, заливаемый между рассло-

енными слоями аортальной стенки.

При расслоении аорты I типа, симптомах ишемии мозга вслед-

ствие окклюзии ветвей дуги аорты показано одновременное про-

тезирование восходящей части аорты и ее дуги с имплантацией

https://t.me/medicina_free

брахиоцефальных сосудов в протез или их протезирование. При

симптомах, характерных для расслоения брюшной части аорты и

ее ветвей, не исчезающих и даже усугубляющихся после устранения

проксимальной фенестрации расслоения, вторым этапом показана

операция на брюшной части аорты и ее ветвях. Второй этап опе-

рации направлен обычно на резекцию больших ложных аневризм

брюшной части аорты, а также на реваскуляризацию почек, органов

брюшной полости и нижних конечностей.

При расслаивающих аневризмах III типа устранение только прокси-

мальной фенестрации в аорте с протезированием грудной части аорты

следует считать радикальной при ограниченном участке расслоения, не

переходящем на брюшную часть аорты. Если расслоение распростра-

няется на брюшную часть аорты, то устранение ложного просвета при

протезировании грудной части аорты приводит часто к ишемии почек

вследствие редукции кровотока по ложному просвету, от которого чаще

отходит левая почечная артерия. Современная тактика при подобных

операциях заключается в одномоментной реконструкции всей нисхо-

дящей части аорты и ее магистральных ветвей. Метод операции при

этом по доступу к аорте и условиям ее проведения практически не от-

личается от такового при аневризме грудной и брюшной частей аорты.

Операции, выполняемые при аневризмах аорты, разделяют на

две группы:

1) открытые операции;

2) эндоваскулярные операции.

Основной открытой операцией является протезирование аорты

(рис. 12, 13). Методика разработана в 50-х годах прошлого столетия,

однако до сих пор остается «золотым стандартом» лечения анев-

ризмы аорты. Оперативное вмешательство заключается в удалении

расширенного участка аорты с последующим его протезированием.

Следует отметить, что резекцию аневризм грудной аорты техниче-

ски выполнять сложнее, чем резекцию аневризм брюшной аорты.

С целью протезирования используют различные протезы — ли-

нейные, бифуркационные, трифуркационные или многобраншевые.

Преимущества открытых операций по протезированию аорты:

– большой накопленный опыт и связанная с этим большая надеж-

ность методики (5-летняя проходимость протеза более 90%);

– более широкий спектр применения, возможность выполнить

на любом участке аорты, в том числе и с восстановлением

артериальных ветвей, отходящих в поврежденном участке (на-

https://t.me/medicina_free

пример, при вовлечении в аневризму почечных артерий они

отсекаются от мешка аневризмы, а затем вшиваются в протез).

Недостатки открытых операций по протезированию аорты:

– широкий, травматичный хирургический доступ к аорте (осо-

бенно при аневризмах грудной аорты);

Рис. 12. Схема протезирования аорты при аневризме

Рис. 13. Открытое протезирование аорты: a — вшивание протеза;

б — укрепление стенкой резецированной аорты

абв

аб

https://t.me/medicina_free

– необходимость пережатия аорты на время вшивания протеза,

при этом страдают органы, кровоток к которым временно пре-

кращается;

– возможность осложнений, характерных для всех открытых

операций (нагноение, кровотечение);

– высокая опасность выполнения у больных преклонного воз-

раста и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Средняя госпитальная летальность при «открытой хирургии»

3,8–8,2%, при наличии ишемической болезни сердца, хронических

болезней легких, хронической почечной недостаточности леталь-

ность удваивается.

Основная эндоваскулярная операция при аневризмах аорты — уста-

новка стент-графта. Стент-графт является сочетанием сосудистого эн-

допротеза со стентом и представляет собой трубку из политетрафторэ-

тилена, удерживаемую в раскрытом состоянии сложным проволочным

каркасом, напоминающим упругий стент большого диаметра. Как и

сосудистый протез, стент-графт может быть линейным или бифурка-

ционным. В сложенном состоянии стент-графт умещается в трубку

относительно небольшого диаметра, а в раскрытом состоянии — дол-

жен максимально соответствовать неизмененным участкам артерий, к

которым прилегает. Подбор либо изготовление стент-графта осущест-

вляется сугубо индивидуально согласно данным компьютерной томо-

графии или других исследований, позволяющих досконально смоде-

лировать участок аорты, подвергающийся вмешательству.

Смысл вмешательства — в изолировании мешка аневризмы от кро-

вотока стент-графтом (рис. 14). При этом кровоток остается внутри

стент-графта, а полость аневризмы, находящаяся между наружной по-

верхностью стент-графта и измененной стенкой аорты, исключается из

кровотока. Это приводит к тромбозу полости аневризмы (кровь, нахо-

дящаяся без движения, самостоятельно тромбируется через короткий

промежуток времени) с последующим замещением соединительной

тканью. Операция выполняется следующим образом: эндоваскуляр-

ный хирург через небольшой разрез бедренной артерии (чаще правой)

вводит в аорту доставляющую систему — трубку со стент-графтом в

сложенном состоянии. Под рентгенконтролем стент-графт макси-

мально точно подводится к участку аневризмы и раскрывается таким

образом, чтобы оба конца графта плотно прилегали к неизмененным

участкам аорты, обеспечивая полную герметизацию мешка аневризмы.

Доставляющая система удаляется, разрез артерии и кожа ушиваются.

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 75 6 7 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_4142_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4144_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4145_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4146_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4147_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4148_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4149_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4151_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4152_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4153_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4154_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf