Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4148_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
Операция укрепления стенки аневризмы различными тканями
применяется в настоящее время только при диффузной аневризме.
При мешковидной аневризме она недостаточна, так как не устраня-
ет парадоксальной пульсации и угрозы разрыва аневризмы.
Операция погружения аневризмы сердца швами может приме-
няться лишь при небольших мешковидных аневризмах желудочка
или предсердия, случайно выявленных на операции, проводимой
по поводу сдавливающего перикардита или ревматических пороков
сердца. При аневризмах, осложненных тромбозом, ее нельзя при-
менять из-за опасности эмболии.
Прикрытие и погружение аневризмы сердца с помощью межре-
берной мышцы не нашло широкого применения. Ликвидируя па-
радоксальную пульсацию, это вмешательство не улучшает питания
сердечной мышцы. Как показал опыт торакопластики по Абража-
нову, используемые для пластических целей мышцы всегда рубцово
перерождаются. Помимо этого, возможна эмболия за счет присте-
ночных тромбов.
Резекции аневризматического мешка закрытым способом от-
носятся к радикальным вмешательствам. Этот метод разработал
Бейли, который в 1954 г. выполнил подобную операцию, пережав
основание аневризмы специальными клеммами. В дальнейшем
пережатие основания аневризмы для предотвращения эмболии
он производил только после ее рассечения и удаления присте-
ночных тромбов. Особое внимание уделяется вымыванию струей
крови тромботических масс, что независимо от Бейли предложил
Б. В. Петровский для удаления тромбов из ушка и предсердия при
операциях по поводу митрального стеноза и аневризмы сердца.
Преимущество этого метода состоит в том, что для его выпол-
нения не требуется сложной аппаратуры, он прост и эффективен,
а использование вымывания тромбов в какой-то мере служит про-
филактикой тромбоэмболии. И все же резекция аневризмы серд-
ца закрытым способом, несмотря на меры предосторожности,
связана с опасностью возникновения артериальной тромбоэм-
болии. Этот метод может применяться при резекции небольших
мешковидных аневризм, особенно в случаях, когда отсутствуют
пристеночные тромбы.
Резекция аневризмы сердца открытым способом в условиях ис-
кусственного кровообращения нашла широкое распространение во
всем мире. Эта операция с успехом была выполнена независимо друг
https://t.me/medicina_free
62
от друга Кули, Каткартом и Лиллихеем в 1958 г. Ее преимущество
состоит в том, что можно произвести тщательное удаление тромбо-
тических масс, аккуратно иссечь аневризматический мешок, про-
вести ревизию папиллярных мышц, митрального клапана и меж-
желудочковой перегородки. Большие мешковидные и грибовидные
аневризмы следует удалять только этим способом.
Предоперационная подготовка. Больным назначают препараты
наперстянки, оксигено- и оксигенобаротерапию. При сильных
ангинозных болях применяют длительный лечебный наркоз за-
кисью азота в смеси с кислородом. Для профилактики тромбозов
и эмболии всем больным с повышенной свертываемостью крови
назначают антикоагулянты, отменяя их за 2–3 сут до операции
из-за опасности послеоперационного кровотечения. Больным,
страдающим гипертонической болезнью, назначают гипотензив-
ные средства.
Выбор метода операции определяется формой аневризмы. При
диффузной аневризме сердца выполняют пластику диафрагмой.
При небольших мешковидных аневризмах без тромбоза, чаще всего
выявляемых случайно при операциях на сердце по другим показа-
ниям, может быть с успехом применен способ погружения мешка
в просвет желудочка с помощью отдельных матрасных швов, на-
ложенных у основания аневризмы. Этот метод может применяться
только при отсутствии тромбов.
Небольшую мешковидную аневризму левого желудочка, распо-
ложенную в области верхушки, можно прошить аппаратом УКЛ-60
и прикрыть эту область желудочка лоскутом из диафрагмы.
При небольшой мешковидной аневризме сердца, осложненной
пристеночным тромбозом, можно выполнить резекцию ее и тромб-
эктомию без применения искусственного кровообращения с после-
дующей диафрагмопластикой линии шва.
При средних и больших мешковидных и грибовидных аневриз-
мах производится резекция их на открытом сердце в условиях ис-
кусственного кровообращения.
При коронарной недостаточности резекцию аневризмы нередко
сочетают с операцией аорто-коронарного шунтирования. При соче-
тании аневризмы сердца с митральной недостаточностью показано
удаление аневризмы и аннулопластика или замещение клапана про-
тезом. Может иногда потребоваться и дополнение операции вмеша-
тельством на аортальных клапанах.
https://t.me/medicina_free
63
Послеоперационные осложнения
Послеоперационными осложнениями при аневризме сердца яв-
ляются: сердечная недостаточность, артериальная эмболия, нару-
шения ритма сердца, инфаркт миокарда, несостоятельность швов
желудочка с кровотечением. Сердечная недостаточность различ-
ной степени развивается у 23% больных после резекции и пласти-
ки аневризмы сердца. Чаще она бывает острой и возникает главным
образом на фоне других послеоперационных осложнений (инфаркт
миокарда, тромбоэмболия сосудов головного мозга). Тромбоэмбо-
лия мозговых сосудов и периферических артерий встречается в 8%
случаев. Нарушения ритма сердца (мерцательная аритмия, парок-
сизмальная тахикардия) — в 10%, инфаркт миокарда — в 5%; ин-
фаркт миокарда в послеоперационном периоде возникает на почве
атеросклероза и тромбоза коронарных артерий. Несостоятельность
швов, наложенных на стенку желудочка после иссечения аневриз-
мы, встречается редко и наблюдается обычно при нагноении раны.
Общая послеоперационная летальность колеблется от 12 до 20%.
При изучении отдаленных результатов у 132 оперированных
больных в сроки от 1 года до 16 лет (Петровский Б. В.
1957) установ-
лено, что 26 человек умерло от прогрессирующей сердечной недо-
статочности и повторного инфаркта миокарда (у 2 больных смерть
наступила от рецидива аневризмы и ее разрыва); у 95 оперирован-
ных получены стойко положительные результаты; у 11 больных про-
должаются приступы стенокардии и сохраняется одышка при фи-
зическом напряжении. Из числа обследованных после операции в
сроки от 5 до 14 лет живы 68 человек (51,2%).
https://t.me/medicina_free
ЛИТЕРАТУРА
1. Евдокимов А. Г. Болезни артерий и вен / А. Г. Евдокимов,
В. Д. Тополянский. — М.: МЕДпресс-информ, 2012. — 253 с.
2. Затевахин И. И. Осложненные аневризмы абдоминальной аор-
ты / И. И. Затевахин, А. В. Матюшкин. — М.: ЛитТерра, 2010. —
208 с.
3. Клиническая ангиология. Руководство в 2 томах / под ред.
А. В. Покровского. — М., 2004. — С. 808+888.
4. Клинические рекомендации ESC по диагностике и лечению
заболеваний аорты // Российский кардиологический журнал. —
2015. — № 7. — С. 11–72.
https://t.me/medicina_free
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. При артериальной аневризме нельзя ожидать:
А. Сдавления соседних органов
Б. Болей при разрыве
В. Артериальной тромбоэмболии
Г. Самопроизвольного излечивания
Д. Пульсации над аневризмой
2. В клинической картине аневризмы грудной аорты основной симп-
томокомплекс включает:
А. Боли в грудной клетке
Б. Систолический шум над аортой
В. Одышку
Г. Дисфагию
Д. Все перечисленное
3. Рентгенологические признаки аневризмы грудной аорты вклю-
чают:
А. Расширение тени сосудистого пучка
Б. Затемнение ткани легкого
В. Множественные ателектазы
Г. Саблевидная трахея
Д. Ничего из перечисленного
4. Наиболее частой причиной аневризмы сердца является:
А. Травма
Б. Миокардит
В. Острый инфаркт миокарда
Г. Сердечно-сосудистая недостаточность
Д. Атеросклероз коронарных сосудов
5. Дифференциальную диагностику аневризм грудной аорты необхо-
димо проводить:
1. С новообразованиями и кистами средостения
2. Раком легкого
https://t.me/medicina_free
66
3. Раком бронхов
4. Синдромом верхней полой вены
5. Туберкуломой легкого
6. Клиническими проявлениями разорвавшейся в двенадцатиперст-
ную кишку аневризмы аорты являются:
А. Боль
Б. Перитонит
В. Диарея
Г. Вздутие живота
Д. Профузное желудочно-кишечное кровотечение
7. Факторами риска разрыва аневризмы аорты являются:
А. Большой размер аневризмы
Б. Гипертензия
В. Курение
Г. ХОБЛ
Д. Все перечисленное
8. Аневризмы брюшной аорты могут разорваться:
А. В брюшную полость
Б. Нижнюю полую вену
В. Двенадцатиперстную кишку
Г. Забрюшинное пространство
Д. Все перечисленное
9. Пациент К., 76 лет, которому установлен диагноз «аневризма
аорты» предъявляет жалобы на загрудинные боли, отек верхних ко-
нечностей, головы и шеи, сердцебиение, одышку, головокружение.
Для какой локализации аневризмы аорты характерна данная симпто-
матика?
А. Аневризма восходящего отдела аорты
Б. Аневризма нисходящего отдела аорты
В. Аневризма торакоабдоминального отдела аорты
Г. Аневризма инфраренального отдела аорты
Д. Аневризма абдоминального отдела аорты
https://t.me/medicina_free
67
10. В клинической картине аневризм брюшной аорты важную
роль играют все симптомы, кроме:
А.
Ною щих болей в животе
Б.
Ощущения пульсации в животе
В. Систолического шума над аортой
Г. Снижения массы тела, запора
Д. Наличия объемного образования в брюшной полости
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1 — Г
2 — Д
3 — А
4 — В
5 — А
6 — Д
7 — Д
8 — Д
9 — А
10 — Г
https://t.me/medicina_free
Е. А. Ерохина, Е. И. Дрогомирецкая,
В. К. Балашов, М. Э. Топузов
АНЕВРИЗМЫ
Учебное пособие
Редактор Т. В. Руксина
Технический редактор А. Ю. Барышева
Подписано в печать 21.04.2015 г.
Формат бумаги 60×84
1
/
16
. Уч.-изд. л. 2,9. Усл. печ. л. 3,95.
Тираж 100 экз. Заказ № 177.
Санкт-Петербург, Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова
191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.
Отпечатано в типографии СЗГМУ им. И. И. Мечникова
191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана