Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4142_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
111
Всего в исследовании участвовало 100 пациентов с ИБС мужского пола,
сопоставимых по возрасту (средний возраст составил 57,0 ± 2,3 года), уровню ФА
(опросник IPAQ), ИМТ, соотношению талия/бедро, давности анамнеза ИБС. С
учетом дебюта ИБС пациенты были распределены по 2 группам: ИБС и ИМ – 66
человек, ИБС и стенокардия – 34 человека. При проведении сравнительного
анализа клинико-анамнестической характеристики в группах пациентов нами не
было выявлено различий по полу, возрасту, социальному статусу, уровню ФА,
ИМТ, соотношению талия/бедро, давности анамнеза ИБС, по частоте
встречаемости СД 2-го типа и длительности его анамнеза, количеству курящих
лиц и анамнеза табакокурения. Во 2 группе пациентов АГ встречалась чаще
(р=0,048), с более длительным анамнезом (р=0,002), также чаще наблюдалась
отягощенная наследственность по ССЗ (р=0,049). Пациентам 1 группы было чаще
проведено стентирование КА (р=0,010), и только им проводились ТЛТ и
ТЛТ+ЧКВ.
В отношении медикаментозной терапии были выявлены различия между
группами по частоте назначения препаратов клопидогрел (р=0,003), тикагрелор
(р=0,005) и омепразол (р=0,004), что было обусловлено впервые возникшим ОКС.
В отношении препаратов, получаемых по сопутствующей патологии, различий
между группами выявлено не было.
Каждому пациенту, участвующему в исследовании, были определены
следующие показатели:
1. Антропометрические измерения:
измерение роста и веса пациентов, расчет ИМТ;
определение обхвата бедер и обхвата талии;
определение мышечной силы кистей рук.
2. Анкетирование пациентов:
определение уровня физической активности путем заполнения пациентами
международного опросника по физической активности (IPAQ);
https://t.me/med1917
112
определение качества жизни пациентов, с помощью стандартизированного
опросника MOS SF-36 Health Survey Version 1.0.
3. Инструментальные методы исследования:
оценка мышечно-жирового соотношения посредством
биоимпедансометрии;
оценка толерантности к физической нагрузке по данным велоэргометрии;
оценка морфометрических и функциональных параметров сердца
эхокардиографически.
4. Методы определения физического функционирования пациентов:
6-минутный тест ходьбы;
5. Лабораторные методы исследования:
определение уровня общего холестерина и показателей липидограммы;
определение уровня тестостерона;
определение уровня фактора некроза опухоли, интерлейкина-6.
Полученные результаты исследования пациентов были систематизированы и
внесены в электронные таблицы.
Анализ показателей физической работоспособности с учетом
антропометрических данных у пациентов с ИБС при включении в исследование
выявил, что результаты теста 6-минутной ходьбы, ИМТ, соотношения
талия/бедро, мышечно/жирового соотношения, кистевой динамометрии для обеих
рук и физической активности, определяемой с помощью опросника IPAQ, были
сопоставимы между 1 и 2 группой.
При оценке качества жизни пациентов нами было выявлено, что по
большинству шкал опросника SF-36 группы пациентов были сопоставимы между
собой, не было различий между группами по физическому компоненту здоровья,
по социальному функционированию и психологическому компоненту здоровья –
показатель был выше в 1 группе (р=0,021).
По данным эхокардиографии были выявлены различия между группами по
показателям КДР ЛЖ (р=0,052) и КСР ЛЖ (р=0,010), которые были выше у
https://t.me/med1917
113
пациентов 1 группы, в сочетании с более низкой ФВ ЛЖ по Тейхольцу (р=0,013).
В обеих группах превалировали 2 типа ремоделирования миокарда:
концентрическая и эксцентрическая ГЛЖ.
Были предложены различные факторы с целью объяснения влияния КР на
сердечную функцию. Сообщалось, что степень ремоделирования желудочков
является важным прогностическим фактором, связанным с сердечной функцией
после ИМ. Опубликованные исследования показали, что у пациентов с ИМ в
сочетании с дисфункцией ЛЖ физические упражнения не только не
способствуют, но даже могут предотвратить прогрессирование ремоделирования
желудочков [65, 172]. Сторонники этого наблюдения предполагали, что основным
механизмом служит улучшение нарушенного симпато-вагального баланса. Кроме
того, считается, что физические упражнения способствуют улучшению
восстановления сердечного ритма, мощного и легко измеряемого индекса
блуждающего тонуса у пациентов с ИМ.
В анализе 17 из 23 исследований сообщалось о ФВ ЛЖ, которая была
значительно улучшена у пациентов, получающих КР по сравнению с контрольной
группой после тренировки. Следует отметить, что эти результаты гораздо более
значимы у тех пациентов, у которых исходная ФВ ЛЖ>45%. Это может
свидетельствовать о большем преимуществе КР после ИМ в этой подгруппе
пациентов по сравнению с пациентами с КР <45%. Koizumi et al., а также Zheng et
al. предположили, что это может быть связано с улучшением окислительного
метаболизма или других нейро-гуморальных факторов в миокарде, не
подвергшемся ИМ. Это включает в себя центральный эффект, т.е. спасенный
миокард, избежавший ишемии, а также периферический адаптационный эффект.
Chung et al. предположили, что процесс ремоделирования, который происходит
после ИМ, влияет на диастолическую функцию, уменьшая ее, что, в свою очередь,
является предиктором гибели клеток миокарда и, в конечном итоге, приводит к
СН [66, 69].
Результат ПМ при проведении ВЭМ в начале исследования был значимо выше
у пациентов 2 группы (р=0,032). На амбулаторно-поликлиническом этапе КР
https://t.me/med1917
114
физическая составляющая была представлена дозированной ходьбой под
самоконтролем, каждому пациенту на основании результатов ВЭМ и формулы
Д.М. Аронова был рассчитан темп ходьбы. Полученный результат темпа ходьбы
был сопоставим между группами пациентов.
При изучении полученных результатов общего холестерина и липидограммы
нами было выявлено, что показатели были сопоставимы между собой и
превышали целевые значения для данной категории пациентов. Уровень
цитокинов (ФНО-α, ИЛ-6) между группами не различался, однако, результаты,
полученные у пациентов с диагнозом ИБС, были значимо выше, чем в группе
здоровых пациентов (р=0,032). Уровень тестостерона не различался между
группами (р=0,150).
Анализ полученных данных при сравнении групп выявил в 1 группе 17
пациентов (25,8%), у которых имелся более низкий уровень ФА, определяемый с
помощью опросника IPAQ, для данной возрастной категории (менее 14 баллов). В
связи с чем нами было принято решение 1 группу пациентов разделить на 2
подгруппы по уровню ФА: подгруппа 1А – мужчины с ИМ и низким уровнем ФА
по опроснику IPAQ (17 человек), подгруппа 1Б – мужчины, с ИМ и высоким
уровнем ФА по опроснику IPAQ (49 человек).
Сравнительный анализ показателей между подгруппами 1А и 1Б, определил,
что пациенты в подгруппе 1А, в сравнении с пациентами в подгруппе 1Б, были
старше (р=0,013), реже получали ИАПФ (р=0,022), имели значимо низкую МСКР
на обеих руках (правая рука - р=0,021 и левая рука - р=0,023), меньшую
дистанцию ходьбы за 6 минут (р=0,030); при изучении КЖ по опроснику SF-36 -
меньше баллов по определению боли (р=0,041); меньшее количество баллов по
«социальному» (р=0,020) и «ролевому эмоциональному» (р=0,023)
функционированию, психическому здоровью (р=0,012) и большее количество
баллов по психологическому компоненту здоровья (р=0,021); имели более низкую
ФВ ЛЖ (56,2%) (р=0,021), чаще имели концентрическое ремоделирование ЛЖ
(р=0,022), более низкую ПМ (р=0,020) , более высокие уровни ХС ЛПВП
(р=0,024), более низкий уровень тестостерона (р=0,013).
https://t.me/med1917
115
Через 9 месяцев КР, где в качестве физической составляющей была
рекомендована дозированная ходьба под самоконтролем на основании
индивидуально подобранного для каждого пациента темпа ходьбы, как и в начале
исследования, нами были повторно определены основные показатели для
пациентов в изучаемых группах.
Сравнительный анализ полученных данных выявил улучшение мышечной
силы кистей обеих рук (р=0,030 и р=0,053), прирост ФА по опроснику IPAQ
(р=0,031), увеличение процентного соотношения мышечной ткани (р=0,053),
улучшение теста 6-минутной ходьбы (р=0,014) у пациентов 1 группы. У
пациентов в группе 2 через 9 месяцев КР произошло только значимое увеличение
дистанции ходьбы на 6 метров (р=0,030).
В обеих группах улучшились такие показатели КЖ, как, физическое и ролевое
физическое функционирование, ролевое эмоциональное функционирование. У
пациентов в 1 группе снизилась энергичность (р=0,012), произошло улучшение
физического компонента здоровья (р=0,014). У пациентов 2 группы улучшился
психологический компонент здоровья (р=0,020) и социальное функционирование
(р=0,022). В целом, через 9 месяцев КР произошло улучшение КЖ по опроснику
SF-36 по большей части шкал, что свидетельствовало о положительном эффекте
КР, независимо от дебюта ИБС.
Значимой динамики систолической функции ЛЖ, размеров полостей сердца,
видов ремоделирования у пациентов обеих групп не наблюдалось за период 9
месяцев КР. Только у пациентов 1 группы имелся значимый прирост ПМ по
данным ВЭМ (р=0,033), т.е. только после ИМ улучшилась переносимость
физической нагрузки.
Липидный профиль значимо изменился в целом, однако, достичь целевых
показателей по уровням ХС ЛПНП, не удалось, несмотря на регулярное
наблюдение врача.
В подгруппах пациентов после ИМ, в зависимости от уровня физической
активности по опроснику IPAQ, при исходно низком уровне (<14 баллов) – 1А
после 9 месяцев КР в сравнении с пациентами исходно более высокой ФА (>14) -
https://t.me/med1917
116
1Б достоверно улучшилась МСКР, как на правой, так и на левой руке (с 33,1 до
36, р=0,014; с 28,5 до 32, р=0,023 соответственно); у пациентов подгруппы 1Б - на
правой руке (с 44,8 до 49, р=0,033) и на левой руке (с 42,8 до 46, р=0,020); хотя
МСКР обеих рук у пациентов подгруппы 1А оставалась значимо ниже, чем у
пациентов подгруппы 1Б (р=0,024 и р=0,009 соответственно).
Только у пациентов подгруппы 1А в результате КР значимо увеличилась ФА
по опроснику IPAQ (с 12 до15 баллов, р=0,022), но сохранялась более низкой, чем
у пациентов подгруппы 1Б (р=0,024). У пациентов подгруппы 1А значимо
увеличились метры, проходимые за 6 минут (с 355 до 500, р=0,020), в подгруппе
1Б также произошло увеличение метража (с 450 до 500, р=0,032), и на момент
окончания исследования, пациенты подгруппы 1А сравнялись по проходимым
метрам с пациентами подгруппы 1Б (р=0,064). Через 9 месяцев КР произошло
увеличение процентного соотношения мышечной ткани: (с 48,9 до 49, р=0,024) в
подгруппе 1 А и (с 48,5 до 49, р=0,014) в подгруппе 1Б. По окончании 9 месяцев
КР у пациентов всех подгрупп значимо увеличились показатели физического
функционирования, ролевого физического функционирования, ролевого
эмоционального функционирования, т.е. регулярное наблюдение и контроль
врача, рекомендации по улучшению ФА значимо улучшают самочувствие
пациентов. Показатели физического компонента здоровья значимо улучшились у
пациентов обеих подгрупп, независимо от исходной ФА по шкале IPAQ.
Динамики показателей систолической функции ЛЖ по результатам
эхокардиографии, размеров полостей сердца и видов ремоделирования сердца, у
пациентов подгрупп 1А и 1Б в результате 9 месяцев КР не было. ПМ, по данным
ВЭМ, значимо увеличилась у пациентов после ИМ, независимо от исходной ФА
по шкале IPAQ, причем в большей степени у пациентов с более низким уровнем
ФА исходно (р=0,034). Произошло значимое снижение уровня ХС ЛПНП
(р=0,044) и ТГ (р=0,052) в подгруппе1Б (р=0,044) после 9 месяцев КР.
В конце исследовательской работы нами была построена многофакторная
модель логистической регрессии для прогнозирования изменения МСКР через 9
месяцев амбулатороно-поликлинического этапа КР. В данную модель было
https://t.me/med1917
117
включено более 14 факторов, которые могли бы повлиять на МСКР. Путем
корреляционного анализа нами были определены 3 предиктора - длительность
анамнеза артериальной гипертензии, процентное соотношение мышечной ткани,
пороговая мощность при проведении нагрузочного теста.
С целью определения пригодности модели для принятия решения и
осуществления прогнозов нами был определен F-критерий Фишера (F
расч.
= 49,79>
F
крит
.), результат которого свидетельствует, что данная модель пригодна.
Результаты анализа выявили, что в совокупности исследуемые предикторы
оказывают статистически значимое влияние (F = 49,79; p <0,001) на прогноз
величины МСКР. Предсказательная сила полученной зависимости сильная, так
как значение скорректированного коэффициента детерминации выше 0,7 (R
2
=
0,74).
В связи с этим для расчета вероятности изменения МСКР нами была построена
формула многофакторной модели включающая независимые переменные:
длительность анамнеза АГ, процентное соотношение мышечной ткани, ПМ,
определяемая при помощи нагрузочного теста.
Полученные нами данные об изменении показателей физической
работоспособности в процессе КР у пациентов с ИБС соответствуют данным,
изложенным в ранее проведенных исследованиях.
Однако, нами показано, что ранее рутинно не использовавшиеся показатели,
такие как МСКР и исходная ФА, могут быть использованы, как факторы,
характеризующие эффективность КР у пациентов после ИМ, улучшающиеся при
индивидуально подобранном темпе ходьбы по формуле Д.М. Аронова в процессе
КР у мужчин среднего возраста при исходно низкой ФА, измеренной по
опроснику IPAQ. Это может послужить определению групп пациентов для
адресной КР с целью улучшения показателей физической работоспособности в
течение 9 месяцев на амбулаторно-поликлиническом этапе.
https://t.me/med1917
118
ВЫВОДЫ
1. Клинико-функциональными особенностями пациентов с ИБС и дебютом в
виде стенокардии, в отличие от дебюта в виде инфаркта миокарда, являлись: в
4,6 раза большая длительность артериальной гипертензии, в 1,6 раза чаще -
отягощенная наследственность по ССЗ; в 1,4 раза была выше пороговая
мощность, в 3,8 раза реже им проводилось стентирование коронарных артерий.
Психологический компонент здоровья и социальное функционирование были
хуже, чем у пациентов с дебютом в виде инфаркта мокарда.
2. Уровни цитокинов ФНО-α и ИЛ-6 у пациентов с ИБС, независимо от
дебюта, были значимо выше, чем у здоровых мужчин: в 1,7 раза и 2,7 раза
соответственно.
3. У пациентов с дебютом ИБС в виде ИМ в 25,8% имелся низкий уровень
ФА. Эта категория мужчин была старше, в отличие от лиц с высокой ФА, и
характеризовалась низкой мышечной силой кистей обеих рук, прохождением
меньшего расстояния за 6 минут и более низкой пороговой мощностью,
сниженным уровнем тестостерона и более низкой ФВ ЛЖ, у них чаще
наблюдалось концентрическое ремоделирование ЛЖ, на 7,7% им реже
назначались ингибиторы ангиотензин превращающего фермента. У пациентов
этой группы было хуже социальное и ролевое эмоциональное
функционирование, а также психическое здоровье.
4. В результате 9 месяцев КР у пациентов с дебютом ИБС в виде ИМ
происходит прирост показателей физической работоспособности: увеличение
ФА по опроснику IPAQ, проходимого расстояния по тесту 6-минутной ходьбы и
пороговой мощности на 21 и 17% соответственно, мышечной силы кистей обеих
рук на 10%, соотношения мышечной массы на 2% в отличие от пациентов с
дебютом ИБС в виде стенокардии. Показатели качества жизни, такие как
ролевое физическое функционирование и физическое функционирование,
ролевое эмоциональное функционирование улучшаются в обеих группах.
https://t.me/med1917
119
5. После комплексной КР у пациентов с ИМ в подгруппе с низкой ФА на 10 и
11% улучшается мышечная сила правой и левой рук соответственно; на 12% -
ФА по опроснику IPAQ, на 2% увеличивается соотношение мышечной ткани, на
20% прирастает расстояние в тесте 6-минутной ходьбы, однако мышечная сила
обеих рук и ФА по опроснику IPAQ остаются более низкими, чем у пациентов
после ИМ с исходно более высоким уровнем ФА. У пациентов с ИМ и исходно
более высоким уровнем ФА в результате КР в 1,1 раза увеличивается мышечная
сила левой и правой кисти, на 10% проходимое расстояние по 6-минутному
тесту ходьбы. В обеих подгруппах после 9 месяцев КР значимо увеличивается
пороговая мощность.
6. У пациентов после ИМ, независимо от исходной ФА, после комплексной
КР улучшается физическое и ролевое физическое, ролевое эмоциональное
функционирование.
7. Факторами, определяющими динамику МСКР в процессе комплексной КР
у пациентов после инфаркта миокарда являются: давность артериальной
гипертензии, исходных - процентного содержания мышечной ткани и пороговой
мощности.
https://t.me/med1917
120
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У мужчин среднего возраста при проведении комплексной реабилитации
пациентов после инфаркта миокарда на амбулаторно-поликлиническом этапе
необходимо предварительно пользоваться международным опросником
физической активности IPAQ для определения исходной физической активности.
2. Если физическая активность пациента составляет менее 14 баллов, возможно
рекомендовать физическую составляющую реабилитации в виде контролируемой
ходьбы с расчетом числа шагов по формуле Д.М. Аронова. Для этого необходимо
провести велоэргометрию, а затем определить темп ходьбы по формуле:
ТХ = 0,042 × М + 0,15 × ЧСС + 65,5, где
ТХ — темп ходьбы (шагов в 1 мин), М — максимальная нагрузка при ВЭМ-пробе
в кгм/мин (нагрузку в Вт умножаем на 6), ЧСС — ЧСС на максимальной нагрузке
при ВЭМ-пробе.
3. Эффективность реабилитации возможно рассчитать по формуле
логистической регрессии, включающей мышечную силу кистей рук, исходную
пороговую мощность, процентное содержание мышечной ткани и давность
анамнеза артериальной гипертензии.
Y = –32,5255 – 0,3454X
1
+ 0,0961X
2
+ 0,7198X
3
, где
Y — предсказанное значение мышечной силы кистей рук, кг;
Х
1
— длительность артериальной гипертензии, месяцы;
Х
2
— мышечная ткань, %;
Х
3
— нагрузочный тест, Вт;
–32,5255 — свободный член уравнения.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана