Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4142_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
В большом количестве исследований было акцентировано внимание на
изучении влияния физических нагрузок на микроструктуру сосудов, питающих
скелетную мышцу, и оценку механизмов, направленных на снижение сердечно-
сосудистого риска. Особенно это актуально для пациентов с ИБС, поскольку
аэробные физические нагрузки способствуют улучшению гомеостаза ионов Са
2+
,
что приводит к усилению сократительной способности миокарда, таким образом
формируется профилактическое и терапевтическое воздействие на функцию
сердца [213, 278].
Аэробные физические нагрузки снижают локальную экспрессию
провоспалительных цитокинов, за счет уменьшения экспрессии синтазы оксида
азота (iNOS) и внутриклеточного накопления оксида азота (NO). В результате
происходит превалирование аэробного метаболизма над катаболизмом в
скелетных мышцах, что значительно улучшает функциональные возможности
больных [39, 40, 285].
Снижение ТФН, возникающее у больных с ИМ в анамнезе, обусловлено СН,
возникающей в связи со снижением сократительной способности миокарда, кроме
того, это структурные и метаболические перестройки скелетной мускулатуры
[125, 141, 142, 281]. Сам процесс изменения в тканях на фоне перенесенного ИМ
носит выраженный патологический характер и напрямую связан с функцией
мышечных клеток. В частности, в миокарде на фоне повышенной нагрузки
происходит гипертрофия кардиомиоцитов, а в скелетной мускулатуре, - ввиду
недостаточного кровообращения происходит атрофия миоцитов [68, 177].
Сократительная способность миокарда при ИМ ограничена в отношении
мышечной силы сокращения и поглощения кислорода, по причине снижения
максимального ударного объема. Это приводит к снижению кровотока к
скелетной мускулатуре, снижению окислительного потенциала в МТ, а, значит, и
к снижению энергии [196, 227].
Взаимосвязь между снижением физической работоспособности за счет
снижения кровотока к скелетным мышцам неоднократно была
продемонстрирована в исследованиях, было выявлено нарушение процесса
https://t.me/med1917
22
поступления в скелетную мускулатуру нутриентов и удаление продуктов обмена,
что снижало синтез миофибриллярных белков [48, 185, 230]. Более длительные
метаболические нарушения, возникающие за счет повышенного мышечного
метаболизма, усиления деградации и снижения синтеза белков приводят к так
называемой сердечной кахексии [73, 160].
Кроме того, СН, возникающая у пациентов после ИМ, активирует состояние
системного воспаления, из-за которого происходит нарушение перфузии
кишечника, что приводит к снижению пищеварительной способности и
повышенной потере белка из кишечника, следствием чего является приводящее
снижение мышечной массы и увеличение мышечной атрофии [232, 245, 295].
1.3 Взаимосвязь между физической активностью и мышечной силой
Низкая ФА, возникающая у пациентов с ИБС, ассоциирована с
многочисленными механизмами, такими как субклинические сосудистые и
сердечные изменения, окислительный стресс, влияние воспалительных маркеров,
эндокринные дисрегуляции, а также инволютивные возрастные изменения клеток
МТ [169, 214].
Низкая ФА – доказанный, корригируемый фактор риска развития хронических
неинфекционных заболеваний, среди которых АГ и ИБС занимают лидирующие
позиции [198, 210, 259]. Также ФА имеет центральное значение в системе КР у
больных с диагнозом ИБС и перенесенным ИМ и/или вмешательстве на
коронарных артериях.
При измерении мышечной функции, такой как МСКР, были отмечены
защитные эффекты от риска ССЗ в большой популяции исследования [99, 103,
110, 193, 195]. В частности, было показано, что фенотип с высокой мышечной и
низкой жировой массой связан с более низкой смертностью от ССЗ. Напротив,
высокая мышечная масса связана с более низкой смертностью от ССЗ у женщин и
мужчин, и у обоих полов, более высокий уровень жира был связан с более
https://t.me/med1917
23
высокой смертностью от ССЗ с высокой или низкой мышечной массой [200, 231,
250].
1.4 Влияние цитокинов на сердечно-сосудистую систему и скелетную
мускулатуру
Оксидативный стресс, возникающий при снижении кровоснабжения миокарда,
а, вследствие этого, и скелетных мышц, активирует воспалительный ответ за счет
угнетения образования гуморальных факторов, стимулирующих синтез белков
[184, 289], и активации факторов субклинического воспаления, к которым
относятся фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α) и интерлейкин 6 (ИЛ-6) [249],
которые усиливают апоптоз миоцитов.
Воспаление - это хроническое воспалительное состояние низкой степени
тяжести, присутствующее при старении, характеризующееся повышенными
системными концентрациями провоспалительных цитокинов, таких как ФНО-α,
ИЛ-6 и С-реактивный белок, среди прочих [84, 147, 205]. Было показано, что
воспаление увеличивает риск патологических состояний и возрастных
заболеваний, и это связано с увеличением истощения скелетных мышц, потерей
силы и функциональными нарушениями [246, 256].
ФНО-α является основным активатором апоптотического сигнального пути,
который приводит к усиленной деградации мышечных белков и атрофии мышц.
Его воздействие на мышцы также может быть связано с ингибированием
регенерации мышц путем блокирования пролиферации и дифференцировки
мышечных стволовых клеток [148, 149, 158]. ИЛ-6 действует как
многофакторный цитокин (провоспалительный и противовоспалительный) в
зависимости от состояния, но хроническое системное повышение уровня ИЛ-6
приводит к атрофии мышц через притупление мышечного анаболизма [115, 182,
204, 221]. Как ФНО-α, ИЛ-6 индуцирует активацию NF-κB, которая, в свою
очередь, активирует множество генов, участвующих в воспалении и протеолизе,
что приводит к потере скелетных мышц [133, 255].
https://t.me/med1917
24
Внимание исследователей сосредоточено на возможности влияния регулярных
физических упражнений на противодействие ряду патологических состояний
путем стимуляции выработки и высвобождения цитокинов [86]. Влияние
цитокинов, таких как ФНО-α и ИЛ-6 на МТ, у ряда отечественных и зарубежных
исследователей остается противоречивым. Известно, что ИЛ-6 всегда являлся
провоспалительным цитокином, но во время физических упражнений он
проявляет противоположный эффект – противовоспалительный. В отношении
ФНО-α также противоречивые данные: он может как стимулировать рост мышц,
так и вызывать атрофию мышечной ткани [149, 260, 262]. Таким образом, ФА
играет центральную роль в тонком балансе между отрицательным и
положительным воздействием цитокинов на МТ. Сокращение скелетных мышц
при ФА различной интенсивности способствует высвобождению в
циркулирующую кровь цитокинов – ИЛ-6 и ФНО-α, тем самым выполняя
функцию эндокринного органа, противодействуя «воспаленному старению» [54,
107, 121, 162, 277].
Низкая концентрация ФНО-α, ИЛ-6 в сыворотке крови оказывает
положительное влияние на рост скелетных мышц путем увеличения
пролиферации и дифференцировки сателлитных клеток [46, 209, 276]. Высокие
уровни циркулирующего в крови ИЛ-6 и ФНО-α были связаны с более низкой
мышечной массой и силой у пациентов, которые были физически активными
[144, 161, 252, 260]. При избыточной выработке ИЛ-6, обусловленной
хроническим заболеванием, происходит изменение в метаболизме липидов и
белков, нарушение миогенной дифференцировки, что приводит к мышечной
атрофии [46, 163, 193]. Во многих исследованиях сообщается о метаболических
эффектах, оказываемых ИЛ-6. Так, в частности, повышение в крови ИЛ-6
способствует усилению гликогенолиза в печени и увеличению образования
глюкозы, которая, в свою очередь, затем поступает с током крови в
сокращающиеся мышцы. Кроме того, ИЛ-6, выделяющийся при сокращении
мышц, способен улучшать поглощение глюкозы мышечной клеткой. Это
https://t.me/med1917
25
необходимо для регуляции гомеостаза глюкозы, при сокращении мышц [108, 157,
164, 228, 240, 261].
Провоспалительное действие цитокинов ИЛ-6 и ФНО-α заключается в
стимулировании апоптоза и протеолиза в мышечных клетках, которое напрямую
связано с потерей МТ, особенно при хронических заболеваниях. ФНО-α является
ключевым медиатором катаболизма и дисфункции скелетных мышц. Он
индуцирует апоптоз мионуклеусов путем индуцирования транскрипционных
реакций посредством митохондриальной генерации активных форм кислорода. В
частности, выявлена связь между воздействием на клетки скелетных мышц ФНО-
α и усилением синтеза ряда воспалительных белков, в том числе и ИЛ-6.
Выявлена корреляционная связь между повышением ИЛ-6 в сыворотке крови и
снижением массы и силы мышц [75, 86, 187, 241].
Влияние ФНО-α на сердечно – сосудистую систему осуществляется
посредством воздействия на функцию эндотелия и взаимодействия с иммунными
клетками, а также влияния на вазодилатацию, физиологию клеток гладких мышц,
функцию миоцитов сердца и гомеостаз глюкозы [43, 178, 238]. ФНО-α повышает
проницаемость сосудистой стенки для воспалительных клеток крови в
поврежденные ткани, тем самым контролируя процесс воспаления. Повышенная
проницаемость способствует образованию атеросклеротических бляшек, которые
инициируются субэндотелиальным накоплением липидов крови – липопротеидов
высокой плотности (ЛПНП) и воспалительных клеток, способствуя раннему
атеросклерозу за счет усиления субэндотелиального удержания ЛПНП в сосуде.
ФНО-α снижает продукцию и ускоряет удаление оксида азота, тем самым
нарушая процесс вазодилатации [95, 154, 244, 299].
ФНО-α является ключевым регулирующим фактором воспалительной реакции,
возникающей при ИМ. Многие исследования показали, что такие состояния, как
ИМ, ишемия миокарда и хроническая сердечная недостаточность, могут
способствовать выработке ФНО-α кардиомиоцитами [81, 150, 274].
Соответственно, сердце является одновременно и мишенью и продуцентом ФНО-
α. ФНО-α не вырабатывается в неповрежденных кардиомиоцитах, а активируется
https://t.me/med1917
26
при возникновении ишемии миокарда, тем самым способствуя выработке
большого количества ФНО-α. Таким образом, ФНО-α выполняет двойную
функцию в миокарде при ИМ, которая действует в зависимости от времени и
дозы: в ранние сроки после возникновения ИМ низкие дозы ФНО-α могут
защитить миокард; в поздний период развития ИМ и высокие дозы ФНО-α
оказывают токсическое действие на кардиомиоциты вызывая ремоделирование
желудочков [290].
Защитная роль ФНО-α была обнародована Rathi et al., которые показали, что
низкие концентрации ФНО-α ингибируют KCL-индуцированную миграцию Ca
2+
в
кардиомиоциты, тем самым улучшая систолическую функцию миокарда [290].
Другая группа исследователей, Lacerda et al., показали, что низкие дозы ФНО-α
могут ингибировать функцию митохондриального дыхания после повреждения
кардиомиоцитов, увеличить восстановление частоты дыхания митохондрий, тем
самым улучшая функцию митохондрий [294].
После ИМ количество ФНО-α значимо повышается, стимулируя расширение и
ремоделирование ЛЖ, что приводит к систолической дисфункции ЛЖ и
гипертрофии кардиомиоцитов, фиброзу. Кроме того, ФНО-α может также
увеличивать секрецию другого провоспалительного цитокина - ИЛ-6, который
усиливает повреждения миокарда [93, 152, 171, 235].
1.5 Взаимосвязь уровня тестостерона с физической нагрузкой и сердечно-
сосудистыми заболеваниями
Тестостерон (Т) считается самым мощным, выделяемым естественным путем
анаболическим гормоном, биологический эффект которого заключается в
стимуляции роста МТ [188]. Т линейно увеличивается в ответ на физические
упражнения, достигая пика концентрации при завершении упражнений [77, 173].
Даже физические упражнения низкой интенсивности, если они достаточно
продолжительны, могут привести к значительному повышению уровня Т [298].
https://t.me/med1917
27
Большинство исследований, изучающих влияние физических упражнений на Т,
носят краткосрочный временной характер, тем самым отражая резкое, временное,
повышение Т на фоне тренировочного процесса [138, 224, 257].
Влияние длительных аэробных упражнений средней интенсивности на уровень
Т у мужчин недостаточно изучено. Очень важно различать острые и хронические
эффекты упражнений, поскольку острые изменения могут больше относиться к
росту мышц и ремоделированию тканей, тогда как хронические изменения могут
опосредовать влияние физических упражнений на долгосрочное здоровье [57,
268].
Исследования, касающиеся влияния тренировок на уровень Т, были
сосредоточены на изменениях в результате ФА, однако в них не учитывались
биологические возможности человеческого организма, что вызывало развитие
синдрома хронической усталости, приводящего к снижению выработки Т [111,
138]. Периодические упражнения могут быть более полезными для развития
анаболических процессов в организме мужчин, ведущих малоподвижный образ
жизни из-за выраженного повышения уровня Т [44, 247].
Согласно имеющимся немногочисленным исследованиям, проведенным с
участием мужчин среднего и пожилого возраста, выявлено, что концентрация
циркулирующего Т выше у мужчин, которые регулярно тренируются [49, 251]. В
отношении упражнений с отягощениями, длящимися несколько недель, были
получены неоднозначные результаты [282, 300]. В одном случае уровень Т
повышался, в других - нет, тогда как одно исследование показало, что при
ежедневных аэробных упражнениях в сочетании с диетой с низким содержанием
жиров Т увеличивался [102, 236].
Оптимальная программа тренировок для мужчин среднего возраста с
недостаточным уровнем ФА должна улучшить кардиореспираторную
способность, мышечную силу и метаболический статус [212, 293].
На основании результатов Европейского проспективного исследования рака и
питания (EPIC), в котором приняли участие 696 мужчин в возрасте старше 20 лет,
были выявлены более высокие уровни Т у мужчин при ФА три или более часов в
https://t.me/med1917
28
неделю, по сравнению с пациентами меньшей продолжительности ФА [118]. Была
продемонстрирована очевидная связь между ФА и уровнем Т, силовые
тренировки повышали уровень Т, тогда как тренировки на выносливость снижали
его уровень [104, 106].
Роль Т в здоровом состоянии и болезнях становится предметом все
возрастающего интереса. Уровень Т в сыворотке обычно снижается с возрастом
[55], низкий уровень Т связан со многими неинфекционными заболеваниями,
такими как диабет [55], ССЗ, ожирение [266]. Упражнения были предложены в
качестве немедикаментозной альтернативы с целью повышения уровня Т в
сыворотке у пожилых мужчин [78].
Эпидемиологические исследования показывают, что низкий уровень Т связан с
выраженным атеросклерозом, наличием ИБС и сердечно-сосудистых событий.
Бремя ИБС у лиц мужского пола троекратно превышало показатели у лиц
женского пола. Взаимосвязь между мужским полом и распространенностью ИБС
предполагает роль половых гормонов в этиологии ССЗ [136, 267].
Исследования, сравнивающие мужчин с ИБС и без ИБС, неоднократно
демонстрировали значительно более низкие уровни как общего, так и
биодоступного Т у мужчин с ИБС, чем при нормальных коронарных артериях.
Гипотестостеронемия связана с неблагоприятными профилями сосудистого риска,
а также с коронарной заболеваемостью и смертностью у мужчин.
Распространенность гипогонадизма у мужчин с бессимптомной коронарной
бляшкой аналогична распространенности у мужчин с симптоматической ИБС, и в
обеих группах уровень Т ниже, чем у мужчин с нормальными коронарными
артериями, что подтверждает причинную роль в большей степени [265]. Daka et
al. продемонстрировали, что низкие концентрации Т предсказывают острый ИМ у
мужчин с сахарным диабетом (СД) [176]. Kloner et al. рассмотрели основные
эндокринологические и патофизиологические механизмы, которые могут
связывать низкий уровень эндогенного Т с ССЗ у мужчин. Они упомянули, что Т,
снижая сопротивление периферических сосудов, может увеличить сердечный
выброс и снижать конечное диастолическое давление в ЛЖ [72].
https://t.me/med1917
29
Несколько исследований связали уровень циркулирующего Т с
эхокардиографическими параметрами диастолической дисфункции ЛЖ. У
бессимптомных мужчин с СД 2-го типа более низкий уровень свободного Т в
пределах нормального диапазона был связан с диастолической дисфункцией ЛЖ,
независимо от других факторов риска ССЗ. Также у пациентов мужского пола с
СД 2-го типа без структурных заболеваний сердца низкий уровень Т был связан с
более высоким давлением наполнения ЛЖ и более тяжелыми параметрами
диастолической функции. Наконец, циркулирующие уровни общего Т обратно
пропорциональны тяжести диастолической дисфункции ЛЖ, но только у
пациентов без перенесенного ИМ [288].
Т связан со смертностью от ССЗ среди здоровых мужчин в возрастном
интервале от 40 до 79 лет. Исследования показали, что Т влияет на работу ЛЖ.
Кроме того, эндогенный Т может усиливать расширение сосудов. Низкий уровень
Т является подходящим независимым индикатором диастолической дисфункции у
мужчин без явных сердечных симптомов, что позволяет включать уровень Т у
мужчин среднего возраста в рутинную оценку риска ССЗ [150].
Kinson et al. описывают, что сердце является органом-мишенью для стероидов,
в кардиомиоцитах есть рецепторы с высоким сродством к Т [283]. В
подтверждение этого мета-анализ рандомизированных плацебо-контролируемых
исследований показал, что введение Т пациентам с хронической сердечной
недостаточностью снижает системное сосудистое сопротивление и увеличивает
сердечный выброс и общую переносимость физической нагрузки [56].
Cheung et al. недавно сообщалось, что недостаток Т избирательно снижает
функцию мышц нижних конечностей, преимущественно воздействуя на мышцы,
которые поддерживают вес тела, и мышцы, которые ускоряют движение тела
вперед во время ходьбы и обеспечивают равновесие. Таким образом, депривация
андрогенов, по-видимому, вызывает селективный дефицит биохимической
функции мышц ног, что также может играть определенную роль у пациентов с
СН, у которых, как сообщается, дефицит анаболических гормонов играет важную
роль и имеет прогностическое значение [45].
https://t.me/med1917
30
1.6 Качество жизни пациентов с инфарктом миокарда
КЖ – понятие, охватывающее все сферы деятельности пациента. Для точной
оценки КЖ недостаточно акцентировать внимание на каком-либо отдельном
направлении, здесь важно затронуть все области функционирования пациента,
такие как физические, умственные, социальные и т. д. [37, 55]. Измерение КЖ
пациента имеет огромное значение для определения ухода и соответствующих
вмешательств для улучшения лечения [58].
После ИМ многие пациенты остаются травмированными эмоционально и
физически [116]. Распространены сообщения о семейных проблемах и
изменениях в семейной жизни, фобиях ФА, депрессии и стрессе, что ведет к
дальнейшему снижению ФА и экономическому бремени домохозяйства [131].
Многочисленное количество клинических исследований показало, что ИМ
вызывает снижение социальной, физической и психологической
функциональности пораженных пациентов [170]. Эти изменения КЖ могут
ухудшить способность пациента выполнять даже основные повседневные задачи.
Имеются умеренные доказательства того, что физические упражнения улучшают
физическую функцию и КЖ [52]. В исследовании было выявлено снижение КЖ
по физическим шкалам больше, чем по ментальным и эмоциональным шкалам –
через - 30 месяцев после впервые перенесенного ИМ [90, 120]. В исследовании
Helen Lamesgin Endalew et al. выявлено значимое снижение среднего балла для
области физического здоровья (SF-36), в сравнении с другими шкалам. Это
позволило судить, что физическое здоровье было наиболее затронуто у больных
после перенесенного ИМ.
У пациентов с СН, в отличие от больных без СН, выявляется глобальное
снижение КЖ по всем шкалам SF-36 (наиболее выраженная потеря наблюдалась в
областях физического функционирования, физической ролевой функции и
эмоциональной ролевой функции). У явно бессимптомных пациентов с
дисфункцией ЛЖ, независимо от отнесенных к функциональному классу I по
NYHA, SF-36 выявил умеренное и значительное снижение шкал, представляющих
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана