Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4142_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
или антагонисты рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция, диуретики,
ингибиторы протонной помпы. При наличии СД 2-го типа пациенты получали
гликлазиды и метоформин (Таблица 4).
Антитромбоцитарная терапия была представлена: в 1 группе – двойная у всех -
аспирин + клопидогрел – 36 человек, 30 человек – аспирин + тикагрелор; в группе
2 - у 18 человек - аспирин, у 14 - аспирин + клопидогрел и у 2 - аспирин +
тикагрелор. Двойная антитромбоцитарная терапия у всех пациентов сочеталась с
ингибиторами протонной помпы. Все пациенты получали статины (аторвастатин)
и бета-адреноблокаторы, в основном это были метопролола сукцинат и
бисопролол в средне-терапевтических дозах. Ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) получала большая часть
пациентов с ИБС (рамиприл, периндоприл, фозиноприл, лизиноприл, эналаприл)
– 62 (93,9%) пациента 1 группы и 30 пациентов (88,2%) 2 группы. Блокаторы
рецепторов к ангиотензину II (валсартан) получали 4 пациента во 2 группе и 4
пациента в 1 группе (р=0,818). Два (3%) пациента 1 группы и 1 (2,9%) пациент 2
группы получали гликлазиды - диабетон МВ (р=0,305). Также 7 (10,6%)
пациентов в 1 группе и 2 (5,9%) во 2 группе получали метформин, различий
между группами не было (р=0,061) (Таблица 4).
https://t.me/med1917
42
Таблица 4 - Лекарственная терапия пациентов, n %
Показатель
Группа 1
(n=66)
Группа 2
(n=34)
P
Ацетилсалициловая
кислота, n %
66 (100)
34 (100)
-
Клопидогрел, n %
36 (54,5)
14 (41,2)
0,003
Тикагрелор, n %
30 (45,5)
2 (5,9)
0,005
Статины, n %
66 (100)
34 (100)
-
БАБ, n %
66 (100)
34 (100)
-
ИАПФ, n %
62 (93,9)
30 (88,2)
0,127
АРА II, n %
4 (6,1)
4 (11,8)
0,818
ИПП, n %
66 (100)
16 (47,1)
0,004
Диабетон МВ, n %
2 (3)
1 (2,9)
0,305
Метформин, n %
7 (10,6)
2 (5,9)
0,061
Примечание: р — достоверность различий при сравнении качественных
признаков с помощью таблиц сопряжѐнности 2×2.
Таким образом, пациенты 1 и 2 группы были сопоставимы по полу, возрасту,
социальному статусу, уровню физической активности (по IPAQ), ИМТ,
соотношению талия/бедро, давности анамнеза ИБС. СД 2-го типа встречался в
обеих группах пациентов без различий по давности анамнеза. Количество
курящих лиц в группах и анамнез табакокурения, также не различались. Во
второй группе пациентов АГ встречалась чаще и была более длительной; чаще
наблюдалась отягощенная наследственность по ССЗ. Пациенты 1 группы были
чаще стентированы, и только им проводились ТЛТ и ТЛТ+ЧКВ.
В отношении медикаментозной терапии для пациентов данной категории были
выявлены количественные различия между группами по клопидогрелю,
тикагрелору и ИПП, что было обусловлено наличием ОКС. В отношение
препаратов, получаемых по сопутствующей патологии, различий между группами
выявлено не было.
https://t.me/med1917
43
2.2 Методика проведения комплексной кардиореабилитации на
амбулаторно-поликлиническом этапе
Амбулаторно-поликлинический этап КР состоял из комплекса мероприятий,
направленных на восстановление физического здоровья, улучшение
психологического состояния и трудоспособности пациентов с ССЗ.
Программа КР являлась продолжением 2 предшествующих этапов
(стационарного и санаторного) и включала следующие элементы:
1. Медицинский аспект - обследование и медикаментозная терапия в
соответствии с клиническими рекомендациями. Каждому пациенту проводилось
физикальное, лабораторное и инструментальное обследование с целью оценки
клинического состояния. Пациенты получали рекомендованную
медикаментозную терапию, при необходимости проводилась коррекция терапии с
целью достижения целевых значений показателей.
2. Физическая реабилитация была представлена дозированной ходьбой под
самоконтролем. Каждому пациенту необходимо было не менее 3 раз в неделю, не
менее 30 минут в день выполнять физическую нагрузку – дозированную ходьбу
под самоконтролем. Индивидуальный темп ходьбы пациента определялся при
помощи формулы Д.М. Аронова с учетом результата ТТФН.
3. Изменение образа жизни - модификация факторов риска, отказ от вредных
привычек, приверженность к антиатеросклеротической диете, повышению
бытовой активности.
Курс комплексной КР продолжался в течение 9 месяцев. Каждому пациенту
был рассчитан индивидуальный темп ходьбы по формуле Д.М. Аронова в
зависимости от результата ВЭМ, являющейся неотъемлемой составляющей КР и
позволяющей оценить функциональные возможности сердечно-сосудистой
системы [130]. Велоэргометрия (ВЭМ) проводилась пациентам с дебютом ИБС в
виде ИМ (1 группа) через 3 месяца с момента возникновения ИМ, пациентам с
дебютом ИБС в виде стенокардии (2 группа) – при включении в исследование,
также в среднем через 3 месяца от дебюта.
https://t.me/med1917
44
При ВЭМ применялась система на базе трехканального электрокардиографа
«Астрокард Полисистем ФС», (производитель Россия), сертифицированного
Министерством здравоохранения Российской Федерации, всем пациентам на
этапе включения в исследование и через 9 месяцев наблюдения с учетом
показаний и противопоказаний, с целью определения индивидуальной пороговой
мощности физических нагрузок. Методика проведения: пациентам предлагалось
воздержаться от курения, приема содержащих кофеин напитков, спиртного в
течение 1 суток. Последний прием пищи должен был состояться не позднее, чем
за 3 часа до исследования. Длительность исследования составляла 10-15 минут.
Вначале записывалась электрокардиограмма и измерялось АД в состоянии покоя.
Весь тест проводился под контролем АД, ЧСС.
Первая ступень была представлена нагрузкой в виде 25 Вт. На второй, третьей
и четвертой ступенях нагрузка увеличивалась по 25 Вт на каждую ступень.
Длительность педалирования на каждой ступени составляла 3 минуты. Темп
педалирования составлял 60 оборотов/мин.
Полученные результаты расценивались следующим образом: менее 50 Вт –
очень низкая ТФН, 50 Вт – низкая, 75 – 100 Вт – средняя, 125 Вт и более –
высокая [15, 18, 33].
Значение пороговой мощности (ПМ) при проведении ВЭМ у пациентов 1
группы составило 80 Вт (75;115), что было значимо ниже, чем у пациентов
группы 2, где результат ПМ составил 109 Вт (74;120) (р=0,032) (Таблица 5).
Таблица 5 - Показатели велоэргометрии у пациентов с ИБС, Ме (25; 75)
Показатель
Группа 1
(n=66)
Группа 2
(n=34)
Р
ПМ, ватт
80 (75;115)
109 (74;120)
0,032
Примечание: р - достоверность различий по критерию Манна – Уитни (U).
https://t.me/med1917
45
Результаты ВЭМ были использованы нами для расчета темпа дозированной
ходьбы для каждого пациента во время амбулаторного этапа КР. Расчет
проводился по формуле, рекомендованной Д.М. Ароновым [3, 5]:
ТХ = 0,042 × М + 0,15 × ЧСС + 65,5,
где ТХ – темп ходьбы (шагов в 1 мин.), М – максимальная нагрузка при ВЭМ-
пробе в кгм/мин (нагрузку в Вт умножаем на 6), ЧСС - ЧСС на максимальной
нагрузке при ВЭМ-пробе.
В среднем, пациентам 1 группы был рекомендован темп дозированной ходьбы
88 шагов, пациентам 2 группы - 89 шагов, без различий между группами (р=0,672)
(Таблица 6).
Таблица 6 - Темп дозированной ходьбы определяемый по формуле Д.М. Аронова
у пациентов с ИБС, M+SD
Показатель
Группа 1
(n=66)
Группа 2
(n=34)
Р
Темп ходьбы, шагов в 1
минуту
88±1,8
89±1,4
0,672
Примечание: р - достоверность различий по критерию Стьюдента (t-test).
Дозированная ходьба рекомендовалась не менее 3 раз в неделю, не менее 30
минут в день. Темп ходьбы пациентов определялся только при включении в
исследование. Контроль проводился в течение 9 месяцев соискателем
посредством телефонных звонков и визитов.
Таким образом, результаты ПМ, определяемой при проведении ВЭМ, был
значимо выше у пациентов 2 группы. Темп ходьбы для последующей
https://t.me/med1917
46
амбулаторной реабилитации, определяемый с помощью формулы Д.М. Аронова,
был сопоставим между группами пациентов.
Все пациенты обследовались при включении в исследование и через 9 месяцев
от момента включения в исследование. На всех этапах исследования проводился
анализ клинических, объективных данных, качества жизни, уровня физической
активности, физических возможностей. Осуществлялся сбор клинико-
анамнестических данных, физикальных данных, антропометрических данных
(вес, рост, ИМТ, объем талия/бедро, кистевая динамометрия), лабораторных
данных (липидный спектр, уровни тестостерона, фактора некроза опухоли альфа,
интерлейкина - 6, данных инструментальных методов исследования (ЭКГ, ЭХО-
КГ, ВЭМ).
2.3 Методы исследования
2.3.1 Общеклиническое обследование
Общеклиническое обследование пациентов было представлено сбором жалоб,
анамнеза, физикального обследования, измерения ЧСС и АД на обеих руках.
Измерение АД осуществлялось по методике Н.С. Короткова при помощи
механического тонометра Little Doctor LD-71, (Республика Сингапур),
сертифицированного Министерством здравоохранения Российской Федерации
(тонометр оснащен манометром Little Doctor LD-S013, прочной нейлоновой
манжетой для рук с окружностью плеча 25-36 см с металлическим кольцом, на
которую нанесены специальные размерные метки. Нагнетание воздуха: ручное с
помощью "груши". Диапазон измерений датчика давления составил от 0 до 300
мм рт. ст. Цена деления шкалы манометра прибора: 2 мм. рт. ст. Предельная
погрешность измерения давление: ±3 мм рт. ст.). Методика измерения
заключалась в следующем: за 1 час до проведения измерения АД пациентам не
рекомендовалось употреблять напитки, которые могут повлиять на результат
исследования, в частности кофе и/или крепкий чай. АД измерялось в положении
https://t.me/med1917
47
пациента сидя, обнажалась рука пациента, расположенная ладонью вверх, на
уровне сердца, затем накладывалась манжета тонометра соответствующего
размера на область плеча пациента, ориентировочно на 2-3 см выше локтевого
сгиба. Мембрану фонендоскопа устанавливали в точку, соответствующую
пульсации плечевой артерии, расположенную в локтевой ямке. Измерение АД
проводилось троекратно, интервал между измерениями составлял 3–5 минут,
окончательный результат определялся путем расчета среднего показателя АД [8,
9, 25, 30].
2.3.2 Определение антропометрических показателей
Антропометрические показатели определялись у пациентов при включении в
исследование и через 9 месяцев наблюдения.
Измерение роста всем пациентам проводилось при помощи ростомера
медицинского РМ-1 фирмы ООО «Диакомс». Страна производитель прибора -
Россия. Ростомер сертифицирован Министерством здравоохранения Российской
Федерации. В комплектацию ростомера входили: непосредственно сам ростомер
медицинский РМ-1, выполнен в виде металлического корпуса, на лицевой стороне
представлена мерная линейка, ползунок, при помощи которого непосредственно
фиксировался результат пациента. Допустимый максимум измерения - 2 метра.
Погрешность измерения прибора составила менее 5 мм.
Масса тела пациента определялась электронными медицинскими напольными
весами «Твес» ВМЭН-200-50/100-СТ-А, (АО «ТВЕС», Россия),
сертифицированными Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Предел взвешивания данного медицинского оборудования составил 200 кг,
дискретность: 50/100 г.
Полученные данные роста и веса пациента были введены в формулу Кетле с
целью расчета ИМТ, килограмм на квадратный метр [20, 26]:
I = m / h
2
,
https://t.me/med1917
48
где I – индекс массы тела, m – масса тела в килограммах, h
2
- рост в метрах,
возведенный в квадрат.
Полученные результаты расценивались согласно классификации,
рекомендованной экспертами ВОЗ, 2003, в которой ИМТ менее 18,5 кг/кв. м был
расценен как дефициту массы тела, интервал 18,5 - 24,99 кг/кв. м
интерпретировался как нормальная масса тела, интервал 25,0 – 29,0 кв. м
соответствовал избыточной массе тела.
Обхват бедер (ОБ) и талии (ОТ) измерялся медицинской сантиметровой
лентой, сертифицированной Министерством здравоохранения Российской
Федерации (двусторонняя лента длиной 150 см, размеченная основными
делениями в 1 см; промежуточными - в 1 мм). Методика измерения: пациент
находился в положении тела стоя с расслабленными руками, расположенными
вдоль туловища, сантиметровая лента при определении ОТ располагалась в
горизонтальном положении по середине относительно антропометрических точек
– вершина гребня подвздошной кости и нижний край ребер. Измерение ОБ
осуществлялось в положении тела стоя, ноги были поставлены вместе,
сантиметровой лентой, горизонтально измерялись наиболее выступающие точки
ягодиц и бедер [26]. На основании полученных результатов было рассчитано
соотношение талия/бедро по формуле:
обхват талии (см) / обхват бедер (см)
Оценку соотношения талия/бедро проводили, согласно рекомендациям ВОЗ,
где для мужчин данный показатель не должен превышать 0,9.
Измерение мышечной силы кистей рук определялось при помощи
медицинского прибора - электронного динамометра ДМЭР - 120 - 0,5, фирмы АО
«ТВЕС», Россия. Прибор был одобрен и сертифицирован Министерством
здравоохранения Российской Федерации. Основные параметры электронного
динамометра ДМЭР – 120 - 0,5 указаны в таблице 7.
https://t.me/med1917
49
Таблица 7 - Параметрические данные ДМЭР – 120 - 0,5
Наибольший предел измерения [НПИ] (даН)
120
Наименьший предел измерения [НмПИ]
(даН)
2
Предел допускаемой погрешности от НПИ
(%)
2,5
Единицы измерения
даН
Рабочая температура
от +10 до +40
Методика исследования: измерение МСКР для правой и левой руки
осуществлялось в положении тела пациента стоя. Перед проведением
исследования и после него проводилось измерение АД и ЧСС. Пациенту,
участвующему в исследовании, предлагалось расположить руку, в которую был
вложен динамометр, таким образом, чтобы она образовывала прямой угол с
туловищем на уровне плеча. Другая рука, в которую не был вложен динамометр,
при этом должна была быть расслаблена и опущена. Принцип действия
заключался в максимальном сжатии силоизмерителя динамометра с целью
отображения на табло индикации максимально возможного результата,
приложенной силы, измеряемой в даН. Осуществлялось измерение МСКР
следующим образом: было 3 попытки для каждой руки, также учитывался
интервал отдыха для каждой руки, который в среднем составлял 1 минуту.
Ориентиром полного восстановления после очередной попытки служил
показатель – достижение ЧСС до проведения кистевой динамометрии. Внимание
акцентировалось на лучшем (максимально возможном) результате. Допустимым,
целевым значением МСКР для мужчин считали результат не менее 30 кг [10, 12,
13, 20, 26, 30]
2.3.3 Анкетирование пациентов
https://t.me/med1917
50
Уровень ФА определялся путем заполнения пациентами короткого
международного опросника для определения ФА (International Questionnaireon
Physical Activity — IPAQ). Именно этот опросник был выбран, так как во всех
известных исследованиях (UK Biobank, Prospective Urban-Rural Epidemiology
(PURE) и т. д.) [223, 270] при определении МСКР у пациентов с ИБС, за основу
был взят именно он. Пациентам предлагалось ответить на 7 вопросов опросника,
позволяющих провести оценку уровня ФА. Каждому пациенту было разъяснено,
что под интенсивной физической нагрузкой понимается нагрузка более 10 минут,
приводящая к повышению пульса на 20 % и более (бег, плавание и т.д.).
Данный опросник заполняли все пациенты в начале и конце исследования.
Полученные результаты (в баллах) при обработке опросника оценивались с
учетом возрастного интервала, представленного в таблице 8.
Таблица 8 – Критерии гиподинамии по опроснику IPAQ
Возраст, лет
Сумма баллов
18-39
˂ 21
40-65
˂ 14
˃ 65
˂ 7
Учитывая выбранный возрастной интервал пациентов, участвующих в
исследовании (45-60 лет), низкий уровень ФА расценивали при наборе суммы
балов индивидуума менее 14 [14].
Опросник MOS SF-36 Health Survey Version 1.0 (модифицированная версия для
России) заполняли все пациенты, участвующие в исследовании. Полученные
результаты (в баллах) позволяли оценить КЖ пациентов. В своей структуре
опросник содержит 36 пунктов, затем эти пункты сформированы в 8 шкал,
которые, в свою очередь, сгруппированы в 2 компонента, отвечающих за
физическое и психологическое состояние КЖ (Рисунок 4).
Интерпретация результатов, полученных при обработке опросника
расценивалась таким образом, что 100-балльный результат соответствовал
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана