Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4142_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
101
у пациентов подгруппы 1Б. У пациентов подгруппы 1А и 1Б значимо приросла
дистанция 6-минутного теста ходьбы: (с 355 до 500, р=0,020) и (с 450 до 500,
р=0,032) соответственно. Через 9 месяцев КР произошло увеличение процентного
соотношения мышечной ткани: (с 48,9 до 49, р=0,024) в подгруппе 1 А и (с 48,5 до
49, р=0,014) в подгруппе 1Б.
По окончании 9 месяцев КР у пациентов всех подгрупп значимо увеличились
показатели физического функционирования, ролевого физического
функционирования, ролевого эмоционального функционирования т.е. регулярное
наблюдение и контроль врача, ФА значительно улучшают самочувствие
пациентов. Показатели физического компонента здоровья значимо улучшились в
обеих подгруппах.
Динамики показателей систолической функции левого желудочка, как и
размеров сердца и видов ремоделирования сердца, по результатам
эхокардиографии, у пациентов всех подгрупп в результате 9 месяцев КР не было.
ПМ, по данным ВЭМ, значимо увеличилась у пациентов после ИМ,
независимо от исходной ФА по шкале IPAQ, причем в большей степени у
пациентов с низким уровнем ФА.
Произошло значимое снижение уровней ХС ЛПНП, ТГ в подгруппе 1Б после 9
месяцев КР.
https://t.me/med1917
102
ГЛАВА 5. ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ДИНАМИКУ МЫШЕЧНОЙ
СИЛЫ КИСТЕЙ РУК В ПРОЦЕССЕ КОМПЛЕКСНОЙ
КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ИНФАРКТА
МИОКАРДА
У пациентов с ИБС вследствие развития СН происходит снижение перфузии
скелетных мышц и снижение окислительного потенциала в скелетных мышцах,
что приводит к возникновению метаболических и структурных изменений в
мышцах, умеренно коррелирующих с недостаточной физической нагрузкой, и
провоцирующих снижение мышечной силы [123].
Измерение МСКР является простой методикой, позволяющей оценить
результат КР у пациентов после ИМ [123]. Кроме того, МСКР коррелирует с
мышечной силой нижних конечностей и вращательным движением в коленном
суставе [168], показателями, которые непосредственно влияют на скорость
ходьбы пациента по результатам проведения теста 6-минутной ходьбы –
критерия, позволяющего оценить ТФН, уровень повседневной активности,
эффективность лечения и реабилитации больных.
С целью прогнозирования изменения МСКР у пациентов после ИМ в процессе
КР нами была построена многофакторная модель логистической регрессии. В
качестве независимых переменных (факторов) было включено более 14
показателей. Поэтапно, путем корреляционного анализа были определены
факторы, влияющие на МСКР: длительность АГ, мышечная ткань, нагрузочный
тест (ВЭМ) (Таблица 45).
Таблица 45 - Факторы, вошедшие в математическую модель
Название фактора
Обозначение фактора
в модели
Длительность артериальной гипертензии, месяцы
Х
1
Соотношение мышечной ткани по результатам БИМ, %
Х
2
ПМ, Вт
Х
3
Мышечная сила кистей рук, кг
Y
https://t.me/med1917
103
Далее нами были определены коэффициенты парной корреляции между этими
переменными (Таблица 46). Прямая взаимосвязь была установлена между
показателями МСКР и нагрузочным тестом, МСКР и соотношением мышечной
ткани, нагрузочным тестом и соотношением мышечной ткани. Обратная
взаимосвязь была выявлена между длительностью артериальной гипертензии и
МСКР, мышечной тканью, нагрузочным тестом. Самая сильная прямая
взаимосвязь определена между показателями МСКР и нагрузочным тестом, самая
сильная обратная взаимосвязь была между МСКР и длительностью АГ (Таблица
45).
Таблица 46 - Коэффициенты парной корреляции между переменными
регрессионной модели
Показатель
Длительность
АГ, месяцы
Мышечная
ткань, %
ПМ, Вт
МСКР, кг
Длительность
АГ, месяцы
1
Мышечная
ткань, %
-0,2499
1
ПМ, Вт
-0,0995
0,1264
1
МСКР, кг
-0,5461
0,5221
0,6243
1
Проверка вычислительных коэффициентов корреляции между МСКР и
длительностью АГ, мышечной ткани, нагрузочным тестом проводилась путем
определения значения t-критерия Стьюдента (Таблица 47).
Критическое значение t-критерия для уровня значимости 5% и степени
свободы n – 2 = 64 составило t
крит.
= 2,005. Так как для коэффициентов парной
корреляции между МСКР и факторами - длительностью АГ, мышечной тканью,
нагрузочным тестом - абсолютные значения t
набл.
>t
крит
, то все соответствующие
коэффициенты корреляции статистически значимы.
По силе влияния на отклик МСКР предикторы расположились по
убыванию в следующем порядке: нагрузочный тест, длительность АГ,
мышечная ткань. При этом сила влияния предикторов отличалась
https://t.me/med1917
104
незначительно. Один фактор оказывал отрицательное влияние (длительность
артериальной гипертензии), оставшиеся два – положительное (мышечная
ткань, нагрузочный тест) (Таблица 47).
Таблица 47 – Предикторы изменения мышечной силы сгибателей кисти
Показатель
Длительность АГ,
месяцы
Мышечная ткань, %
ПМ, Вт
МСКР, кг
-4,7905
4,4985
5,8719
С помощью инструмента «Регрессия» определены значения:
коэффициент множественной корреляции (R), результат которого составил
0,8613, что позволяет судить о сильной связи зависимой переменной – МСКР с
выбранными факторами - длительностью АГ, мышечной тканью,
нагрузочным тестом;
коэффициент детерминации (R
2
), результат которого равен 0,7418. Это
означает, что 74,2% вариации зависимой переменной (МСКР) учтено в модели
и обусловлено влиянием включенных в нее факторов.
С целью определения пригодности модели для осуществления прогнозов был
рассчитан F-критерий Фишера. Расчетное значение F-критерия составило 49,79 (p
<0,001), что превышало критическое значение. Следовательно, модель по F-
критерию Фишера значима, при этом все коэффициенты регрессии также
значимы. В совокупности исследуемые предикторы оказывают статистически
значимое влияние на прогноз величины МСКР. Предсказательная сила
полученной зависимости сильная, так как значение скорректированного
коэффициента детерминации выше 0,7 (R
2
= 0,74). Таким образом, модель
пригодна для принятия решения и для осуществления прогнозов (Таблица 48).
https://t.me/med1917
105
Таблица 48 - Дисперсионный анализ модели
Показатель
df
SS
MS
F
Значимость F
Регрессия
3
8290,6632
2763,5544
49,7904
0,000000000000003
Остаток
62
2886,1966
55,5038
Итого
65
11176,8598
Построение многофакторной модели логистической регрессии выявило
значимость предикторов изменения МСКР (Таблица 49):
длительность АГ (р< 0,001), коэффициент составил -0,3454;
мышечная ткань (р< 0,001), коэффициент составил 0,0961;
ПМ (ВЭМ) (р< 0,001), коэффициент составил 0,7198.
Таблица 49 - Многофакторный анализ предикторов, влияющих на мышечную
силу кистей рук
Показатель
Y-пересечение
X
1
X
2
X
3
Коэффициенты
-32,5255
-0,3454
0,0961
0,7198
Стандартная
ошибка
13,6856
0,0623
0,0199
0,0950
t-статистика
-2,3766
-5,5405
4,8225
7,5744
P-значение
0,0212
0,0000
0,0000
0,0000
Нижние 95%
-59,9876
-0,4704
0,0561
0,5291
Верхние 95%
-5,0634
-0,2203
0,1361
0,9105
В связи с этим для расчета вероятности изменения МСКР формула
многофакторной модели включала независимые переменные: длительность
артериальной гипертензии, мышечная ткань, нагрузочный тест:
Y = –32,5255 – 0,3454X
1
+ 0,0961X
2
+ 0,7198X
3
, где
Y - предсказанное значение мышечной силы кистей рук, кг;
Х
1
- длительность артериальной гипертензии, месяцы;
Х
2
- мышечная ткань, %;
https://t.me/med1917
106
Х
3
- нагрузочный тест, Вт;
–32,5255 - свободный член уравнения.
Учитывая знаки коэффициентов, следует понимать, что увеличение значений
предикторов с положительными коэффициентами приводит к увеличению
прогнозируемого значения отклика МСКР, а с отрицательными коэффициентами
– к уменьшению.
Для того, чтобы определить, насколько процентов в среднем изменится
признак - результат Y (МСКР) с увеличением признака-фактора Х
j
на 1% от
своего среднего уровня при фиксированном положении других факторов
модели, нами был рассчитан частный коэффициент эластичности для каждого
предиктора по формуле:
y
x
aЭ
j
jj
Полученные результаты коэффициента эластичности составили:
Э
1
= –0,1340 — длительность артериальной гипертензии;
Э
2
= 0,5589 — мышечная ткань через 12 месяцев КР;
Э
3
= 0,9846 — нагрузочный тест через 12 месяцев КР.
Коэффициент эластичности Э
1
= – 0,1340 существенно ниже 1. Значит, влияние
фактора X
1
(длительность артериальной гипертензии) на результативный признак
Y (МСКР) незначительно. При увеличении X
1
(длительность артериальной
гипертензии) на 1% следует ожидать, что Y(МСКР) снизится на 0,134%.
Коэффициент эластичности Э
2
= 0,5589, а это выше 1. Влияние фактора Х
2
(мышечная ткань) на результативный признак Y (МСКР) значительно. При
увеличении Х
2
(мышечная ткань) на один процент следует ожидать, что Y
(МСКР) увеличится на 0,56%.
https://t.me/med1917
107
В то же время, максимальное значение имеет фактор X
3
(нагрузочный тест), то
есть увеличение только этого показателя (от своего среднего значения) на 1%
увеличивает в среднем результативный признак Y (МСКР) на 0,985%.
С целью определения, на какую часть величины своего стандартного
отклонения изменится в среднем результирующая переменная Y (МСКР) при
увеличении только фактора Х
j
на одно его стандартное отклонение, нами были
рассчитаны бетта-коэффициенты по формуле:
p ..., 2, 1,j ,
y
xj
jj
S
S
a
.
Значения бета-коэффициента равны:
1
= – 0,0710 — длительность артериальной гипертензии;
2
= 0,0620 — мышечная ткань через 12 месяцев КР;
3
= 0,0947 — нагрузочный тест через 12 месяцев КР.
Данные результаты мы интерпретировали следующим образом:
при изменении Х1 (длительность АГ) на одно свое
среднеквадратичное отклонение значения Y (МСКР через 12 месяцев) в среднем
будет изменяться на 0,071 своего среднеквадратичного отклонения;
при изменении X2 (мышечная ткань через 12 месяцев КР) на одно
свое среднеквадратичное отклонение значения Y (МСКР через 12 месяцев) в
среднем будет изменяться на 0,062 своего среднеквадратичного отклонения;
при изменении X3 (нагрузочный тест через 12 месяцев) на одно свое
среднеквадратичное отклонение значения Y (МСКР через 12 месяцев) в среднем
будет изменяться на 0,095 своего среднеквадратичного отклонения.
Таким образом, на данном этапе исследования, нами были выявлены 3
предиктора изменения МСКР: 1 анамнестический (длительность АГ), 1
физический (нагрузочный тест) и 1 антропометрический (мышечная ткань).
Оценена положительная роль физических предикторов на МСКР.
https://t.me/med1917
108
На основании результата многофакторного анализа была выведена формула
многофакторной модели, позволяющая рассчитать вероятности изменения МСКР
в процессе КР у мужчин после ИМ. По завершении данного этапа исследования
определена чувствительность и среднеквадратичное отклонение предикторов по
отношению к МСКР.
https://t.me/med1917
109
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Снижение числа госпитализаций, неблагоприятных сердечно-сосудистых
нефатальных событий и смертности у пациентов со свершившимся ИМ, является
главной целью процесса КР [100, 287]. С учетом того, что сегодня применяются
методики ранней реперфузии, мы имеем высокую эффективность лечения острых
проявлений ИБС [119, 213], однако, на этапе реабилитации возникают проблемы,
связанные с низкой ФА пациентов.
Анализ данной проблемы приводит к поиску различных методик,
направленных на оценку функциональных возможностей организма пациентов.
Оценка физического состояния пациентов среднего возраста с ИБС при
помощи показателей ФА, МСКР позволит врачу сформировать и создать
индивидуальный план КР, тем самым предотвратить повторные сердечно-
сосудистые события и улучшит КЖ пациента.
МСКР является наиболее чувствительным, простым и доступным показателем,
который предвещает возможность снижения мышечной массы, ТФН и
характеризует уровень ФА пациента [52]. С учетом имеющегося у пациента ССЗ
контроль МСКР способен оценить изменение функции сердечно-сосудистой
системы, метаболических процессов в скелетной мускулатуре в период КР [124,
181, 264].
Цель нашего исследования заключалась в проведении динамической оценки
состояния физической работоспособности у мужчин с различным дебютом ИБС с
учетом шкалы физической активности IPAQ и оценить факторы, определяющие
динамику мышечной силы кистей рук у мужчин с ИМ в анамнезе, проходивших
амбулаторно-поликлинический этап кардиореабилитации в течение 9 месяцев.
С 2015 по 2022 г. на базе поликлиник КГБУЗ «Первомайская ЦРБ им. А. Ф.
Воробьева» и КГБУЗ «Городская поликлиника № 1, г. Барнаул» было проведено
проспективное сравнительное исследование пациентов с различным дебютом
ИБС.
Критерии включения в исследование:
https://t.me/med1917
110
мужской пол;
возраст 45-60 лет;
наличие диагноза ИБС;
ИМТ в интервале 25-30 кг\кв. м;
подписание информированного согласия на включение в исследование.
Критерии исключения из исследования:
пол - женский;
возраст, не соответствующий выбранному интервалу;
желудочковая экстрасистолия 4- 5-й группы по Лауну;
постоянная форма фибрилляции, трепетаний предсердий;
блокады сердца 2 – 3-й степени, имплантация электрокардиостимулятора;
неконтролируемая артериальная гипертензия;
острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе;
неврологические, нервно – мышечные или другие расстройства, которые
могут повлиять на мышечную силу;
декомпенсированный сахарный диабет;
хроническая ишемия нижних конечностей;
онкологические заболевания;
отказ пациента от включения в исследование.
В исследование не были включены пациенты с диагностированным острым
нарушением мозгового кровообращения, неврологическими, нервно –
мышечными или другими расстройствами, которые могли повлиять на МСКР,
пациенты с декомпенсированным СД, хронической ишемией нижних
конечностей, онкологическими заболеваниями, нарушением ритма сердца,
наличием блокады сердца 2 – 3 степени, имплантацией
электрокардиостимулятора, неконтролируемой АГ в связи с тем, что данные
состояния не позволили бы в полной мере провести диагностические
исследования групп пациентов, что привело бы к искажению результатов у
обследованной когорты пациентов.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана