Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4142_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
Все данные, полученные в процессе исследования, были внесены в
электронные таблицы и обработаны статистическими методами.
Статистический анализ включал использование Microsoft Office Excel, а также
пакет статистических программ Statistica 8.0.
При выявлении качественных значений в исследовании результаты были
представлены как абсолютное число (n) и процентное соотношение (%).
Сравнение качественных признаков между группами больных проводили с
помощью таблиц сопряженности 2×2, а проверка гипотезы осуществлялась по
критерию χ².
Если показатели являлись количественными, то изначально определялась
нормальность распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка с
одновременным построением гистограммы и плотности распределения.
Полученный результат определял 2 варианта дальнейшего статистического
анализа. Первый вариант подразумевал нормальное распределение
статистической значимости различий, в этом случае использовался критерий
Стьюдента (t-test) с поправкой Бонферрони. Полученный результат был
представлен в виде среднее (M) + стандартное отклонение (SD). Второй вариант
подразумевал ненормальное распределение статистической значимости различий,
и затем выполнялся непараметрический метод обработки данных - U-критерий
Манна-Уитни. Полученные результаты были представлены как медиана и
межквартильный размах между 25-м и 75-м процентилями (Me, 25; 75).
При сравнении динамики количественных показателей внутри групп
использовали критерий Вилкоксона. Различия считались статистически
значимыми, если вероятность события была ≤0,05.
С целью определения взаимосвязи между признаками выявлялся коэффициент
корреляции (R). Если R>0,20 связь считалась положительной, при R<0,20 –
отрицательной.
С помощью метода логистической регрессии был проведен анализ взаимосвязи
между зависимым (качественным) признаком и множеством количественных и
дискретных факторов. Пошагово методом исключения были определены
https://t.me/med1917
62
предикторы, получены коэффициенты регрессии и уровень значимости для
каждого предиктора. Построено уравнение, имеющее наиболее высокую
предсказательную ценность и практическую значимость.
https://t.me/med1917
63
ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
БОЛЬНЫХ С ИБС ПРИ ВКЛЮЧЕНИИ В ИССЛЕДОВАНИЕ
3.1 Параметры физической работоспособности пациентов в зависимости от
дебюта ИБС
Низкий уровень ФА ассоциируется с увеличением ССЗ и смертности. Низкая
ФА, возникающая у пациентов с ИБС, связана с многочисленными механизмами,
такими как субклинические сосудистые и сердечные изменения, окислительный
стресс, влияние воспалительных маркеров, эндокринные дисрегуляции, а также
инволютивные возрастные изменения клеток мышечной ткани [51].
Низкая ФА – доказанный, корригируемый фактор риска развития хронических
неинфекционных заболеваний, среди которых АГ и ИБС занимают лидирующие
позиции [263]. Также ФА имеет центральное значение в системе КР у больных с
диагнозом ИБС и перенесенным ИМ и/или перенесенным вмешательством на
коронарных артериях.
В дизайне настоящего исследования нами использовались показатели,
позволяющие оценить физическую работоспособность у пациентов с ИБС в
результате КР. В качестве таких показателей выступили: уровень ФА по
опроснику IPAQ; МСКР, измеряемая посредством динамометрии; соотношение
жировой и мышечной ткани, определяемые посредством биоимпедансометрии,
тест 6-минутной ходьбы, пороговая мощность при ВЭМ. Данные показатели
могут быть сопоставлены при отсутствии различий по ИМТ, если пациенты
преимущественно «правши» или «левши», отсутствии мышечно-дегенеративных
заболеваний (Таблица 10).
На момент включения в исследование различий между группами пациентов по
результатам кистевой динамометрии для правой руки (р=0,576) и для левой руки
(р=0,611) выявлено не было. Тест 6-минутной ходьбы не различался между
группами (р=0,297). Уровень ФА, определяемый с помощью опросника IPAQ,
между группами не различался (р=0,581). Также пациенты, входившие в группу 1
https://t.me/med1917
64
и группу 2, были сопоставимы по ИМТ (р=0,704), соотношению талия/бедро
(р=0,732), мышечной (р=0,094) и жировой ткани (р=0,673) (Таблица 10).
Таблица 10 – Параметры физической работоспособности у пациентов с ИБС, Ме
(25; 75)
Показатель
Группа 1
(n=66)
Группа 2
(n=34)
Р
Динамометрия кистевая, правая
рука, кг
41,8 (34;48,9)
46 (37;50)
0,576
Динамометрия кистевая, левая
рука, кг
37 (29;45)
40 (33;48)
0,611
6 - минутный тест ходьбы, м
403 (380;450)
414 (408;527)
0,297
Физическая активность по
опроснику IPAQ, балл
15 (13;16)
15 (14;18)
0,581
Индекс массы тела, кг\м
2
27,5 (25;30)
29 (28;31)
0,704
Соотношение талия/бедро
0,94 (0,91;0,99)
0,94(0,9;0,98)
0,732
Биоимпедансометрия, мышечная
ткань, %
48,5 (47,8;49,7)
47,3 (46;48)
0,094
Биоимпедансометрия, жировая
ткань, %
24,5 (19;28)
25 (23;29)
0,673
Примечание: р - достоверность различий по критерию Манна – Уитни (U).
3.2 Оценка качества жизни у пациентов по шкале SF-36 в зависимости от
дебюта ИБС
КЖ пациентов с ИБС, особенно после ИМ, претерпевает значительные
изменения. Сам факт возникновения ИМ вызывает у пациента эмоциональное и
https://t.me/med1917
65
физическое напряжение, что приводит к изменению психологического состояния,
депрессии, снижению ФА [225].
Каждый пациент при включении в исследование заполнял опросник SF-36,
затем полученные результаты были сгруппированы в 8 шкал (таблица 11) и 2
компонента здоровья (таблица 12), оценивающих КЖ пациентов 1 и 2 групп.
При сравнительном анализе КЖ между группами пациентов выявлен значимо
высокий результат по шкале социального функционирования (р=0,021) в 1 группе
пациентов. Физическое функционирование (р=0,473), ролевое физическое
функционирование (р=0,310), боль (р=0,261), общее здоровье (р=0,843),
энергичность (р=0,391), ролевое эмоциональное функционирование (р=0,909),
психическое здоровье (р=0,417) между группами не различались (Таблица 11).
Таблица 11 - Показатели качества жизни у пациентов с ИБС, Ме (25; 75)
Показатель
Группа 1
(n=66)
Группа 2
(n=34)
Р
Физическое
функционирование, балл
65 (55;95)
65 (50;90)
0,473
Ролевое физическое
функционирование, балл
65 (25;100)
100 (10;100)
0,310
Боль, балл
74 (62;100)
74 (46;100)
0,261
Общее здоровье, балл
49 (40;57)
50 (42;55)
0,843
Энергичность, балл
51 (46;65)
50 (45;60)
0,391
Социальное
функционирование, балл
75 (63;100)
63 (63;84)
0,021
**
Ролевое эмоциональное
функционирование, балл
100 (15;100)
100 (8;100)
0,909
https://t.me/med1917
66
Продолжение таблицы 11
Психическое здоровье,
балл
56 (52;72)
56 (52;63)
0,417
Примечание: р - достоверность различий по критерию Манна – Уитни (U).
При сравнении между группами пациентов результатов физического
компонента здоровья различий не было выявлено (р=0,724). Психологический
компонент здоровья при включении в исследование был лучше в 1 группе
пациентов (р=0,021) (Таблица 12).
Таблица 12 – Показатели компонентов здоровья у пациентов с ИБС, Ме (25; 75)
Показатель
Группа 1
(n=66)
Группа 2
(n=34)
Р
Физический компонент
здоровья, балл
45 (37;49)
47 (37;51)
0,724
Психологический
компонент здоровья, балл
47 (40;50)
42 (40;46)
0,021
**
Примечание: р - достоверность различий по критерию Манна – Уитни (U).
3.3 Результаты инструментальных, биохимических и иммунологических
методов исследования в зависимости от дебюта ИБС
При проведении ЭХО-кг оценивались размеры полостей сердца и толщина
стенок сердца, состояние клапанного аппарата сердца, выявлялись нарушения
сократительной функции и функции расслабления, фиксировались наличие и
обширность рубцовых изменений после перенесенного ИМ.
https://t.me/med1917
67
При включении в исследование ФВ ЛЖ по Тейхольцу была значимо выше
(р=0,013) у пациентов 2 группы в сравнении с пациентами 1 группы. Показатели
ФУ ЛЖ и УО ЛЖ между группами не различались (Таблица 13).
Таблица 13 – Показатели систолической функции левого желудочка у пациентов с
ИБС, Ме (25; 75)
Показатель
Группа 1
(n=66)
Группа 2
(n=34)
Р
ФВ ЛЖ по Тейхольцу, %
62,9 (52;66)
67,8 (64;68)
0,013
**
ФУ ЛЖ, %
34,4 (28;38)
34,5 (33;38)
0,783
УО ЛЖ, мл
77 (71;87)
61 (60;64)
0,822
Примечание: р - достоверность различий по критерию Манна – Уитни (U).
Увеличение размеров полостей сердца обусловлено повышенным давлением
наполнения, что приводит к неблагоприятным сердечно-сосудистым исходам. В
частности, увеличение размера ЛП является маркером существующей
диастолической дисфункции.
Сравнение полученных результатов с нормами эхокардиографии выявило
превышение нормативных показателей размера ЛП в обеих группах пациентов.
Результаты размеров ПП, ПЖ, КДР ЛЖ, КСР ЛЖ входили в референсные
значения (Таблица 14).
Между 1 и 2 группами были сопоставимые показатели размеров ЛП, ПП, ПЖ.
Значимо большими были КДР ЛЖ (р=0,052), а также КСР ЛЖ (р=0,010) у
пациентов 1 группы, чем у пациентов 2 группы (Таблица 14).
https://t.me/med1917
68
Таблица 14 – Показатели размеров полостей сердца у пациентов с ИБС, Ме (25;
75)
Показатель
Группа 1
(n=66)
Группа 2
(n=34)
Р
ЛП, мм
42 (40;46)
42 (40;46)
0,911
ПП, мм
31 (30;35,5)
30 (30;31,8)
0,538
ПЖ, мм
24 (22;26)
25 (23;27)
0,227
КДР ЛЖ, мм
53 (50;56)
50 (47;53)
0,052
**
КСР ЛЖ, мм
35 (33;41)
32 (29;35)
0,010
**
Примечание: р - достоверность различий по критерию Манна – Уитни (U).
Ремоделирование миокарда представляет немаловажное прогностическое
значение у пациентов с ИБС. Регулярные физические тренировки способствуют
сдерживанию процесса ремоделирования ЛЖ за счет увеличения сократительной
способности миокарда [171].
В процессе исследования были определены типы ремоделирования ЛЖ по
классификации A. Ganau [206], которая основана на определении ИММЛЖ и
относительной толщины стенок ОТС ЛЖ (Таблица 15).
Полученные результаты расценивали следующим образом: нормальной
геометрией ЛЖ считали при ОТС <0,45 и нормальном ИММЛЖ - в группе 1
встречалась в 1 (1,5%) случае, в группе 2 - в 1 (2,9%) случае, различий между
группами не было (р=0,748). Концентрическое ремоделирование диагностировали
при ОТС>0,45 и нормальном ИММЛЖ у 1 (1,5%) пациента в группе 1 и у 1 (2,9%)
в группе 2, различий между группами не было (р=0,709). Концентрическую
гипертрофию ЛЖ диагностировали при ОТС>0,45 и увеличенном ИММЛЖ в 30
(45,5%) случаях у пациентов 1 группы и в 18 (52,9%) у пациентов группы 2,
различий между группами не было (р=0,424). Эксцентрическую гипертрофию –
при ОТС <0,45 и увеличенном ИММЛЖ встречали у 34 (51,5%) пациентов 1
https://t.me/med1917
69
группы и 14 (41,3%) 2 группы, различий не было (р=0,334) [16, 17, 18, 20]
(Таблица 15).
Таким образом, в большинстве случаев в обеих группах были представлены
концентрическая ГЛЖ – 45,5 и 52,9% в 1 и 2 группах соответственно, и
эксцентрическая ГЛЖ – 51,5 и 41,3% в 1 и 2 группах соответственно (Таблица 15).
Таблица 15 – Показатели геометрических моделей сердца у пациентов с ИБС, n (
%)
Показатель
Группа 1
(n=66)
Группа 2
(n=34)
Р
Нормальная геометрия
1 (1,5)
1 (2,9)
0,748
Концентрическая гипертрофия ЛЖ
30 (45,5)
18 (52,9)
0,424
Концентрическое ремоделирование
1 (1,5)
1 (2,9)
0,709
Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ
34 (51,5)
14 (41,3)
0,334
Примечание: р — достоверность различий при сравнении качественных
признаков с помощью таблиц сопряжѐнности 2×2.
Наличие дислипидемии – один из факторов риска прогрессирования ИБС.
Повышение уровня ОХС, ХС ЛПНП и снижение концентрации ХС ЛПВП в
плазме крови сопровождается повышенным риском общей смертности и
смертности от ССЗ [5, 91].
При включении в исследование у каждого пациента производился забор крови
с целью определения липидного профиля, полученные результаты представлены в
таблице 16.
Все показатели липидного профиля - ОХС (р=0,476), ХС ЛПНП (р=0,714), ХС
ЛПВП (р=0,537), ТГ (р=0,531) у пациентов анализируемых групп не различались
между собой. При включении в исследование не было достижения целевого
уровня ХС ЛПНП в обеих группах пациентов, несмотря на 100%-ное назначение
https://t.me/med1917
70
статинов, возможно, это было связано с низкой приверженностью к терапии
(Таблица 16).
Таблица 16 – Показатели липидного профиля у пациентов с ИБС, Ме (25; 75)
Показатель
Группа 1
(n=66)
Группа 2
(n=34)
Р
ОХС, ммоль\л
4,4 (3,6;5)
4,7 (4;5,7)
0,476
ХС ЛПНП, ммоль\л
2,7 (1,9;3,3)
2,4 (1,8;3)
0,714
ХС ЛПВП, ммоль\л
1,1 (0,8;1,2)
1,2 (0,9;1,5)
0,537
ТГ, ммоль\л
1,4 (1,1;2)
1,8 (1,4;2)
0,531
Примечание: р - достоверность различий по критерию Манна – Уитни (U).
Цитокины являются важным маркером процессов, происходящих в скелетных
мышцах. ФА играет центральную роль в балансе между отрицательным и
положительным воздействием цитокинов на мышечную ткань [209].
Повышенный уровень ИЛ-6 у пациентов с ИБС расценивается, как маркер
воспаления, связанный с сердечно-сосудистым риском. В то же время, ИЛ-6
может обладать противовоспалительным эффектом, вследствие ингибирования
выработки ФНО-α [156].
С возрастом уровень ИЛ-6 увеличивается, это связано с высоким уровнем
сывороточных hsCRP. Увеличение ИЛ-6 в сочетании с нестабильными
атеросклеротическими бляшками у пациентов в возрасте старше 65 лет приводит
к высокой смертности как от сердечно-сосудистых, так и от других причин [208].
Кроме того, выявлена корреляция между повышенным уровнем ИЛ-6 и
индексом SCORE в исследовании, где участвовало более 200 пациентов. В данном
исследовании ИЛ-6 расценивался как маркер воспаления, связанный с сердечно-
сосудистым риском [197].
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана