Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4142_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
локального биоэтического комитета при Федеральном государственном
бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Алтайский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации. У каждого пациента, участвовавшего в исследовании,
было взято добровольное информированное согласие на включение в
исследование.
Объектом исследования являлись мужчины в возрасте 45-60 лет с
сопоставимым ИМТ и дебютом ИБС в виде ИМ или стенокардии. В работе
применялись общеклинические, антропометрические, лабораторные,
инструментальные методы исследования, а также анкетирование, статистический
анализ данных.
Выводы сделаны в соответствии с полученными результатами статистического
анализа, корреляционного и логистического регрессионных анализов.
Положения, выносимые на защиту
1. Пациенты с ИБС и дебютом в виде ИМ, в отличие от стенокардии,
характеризуются менее благоприятным клиническим профилем, низкой ФА при
сопоставимом КЖ. Оценка ФА позволяет выявить среди этих пациентов четверть
лиц с низким уровнем ФА, имеющих меньшую мышечную силу, параметры
физического функционирования и КЖ.
2. У пациентов после ИМ комплексная КР в течение 9 месяцев более
эффективна по влиянию на мышечную силу, физическое функционирование и
качество жизни, независимо от уровня ФА. При дебюте ИБС в виде стенокардии -
улучшается только КЖ.
3. Факторами, наиболее значимо определяющими мышечную силу у пациентов
с ИМ, являются давность анамнеза артериальной гипертензии, исходных -
процентного содержания мышечной ткани и пороговой мощности.
https://t.me/med1917
12
Степень достоверности результатов
Степень достоверности проведенного научного исследования и полученных
результатов определялась адекватно выработанными задачами, этапностью
исследования, анализом полученных результатов и рациональными выводами.
Автор исследования непосредственно занимался поиском пациентов, согласно
выработанным критериям, обследованием данной группы пациентов весь период
исследования, введением данных в электронные таблицы для каждого пациента.
Важную роль в достоверности полученных результатов играют современные
методы обследования – лабораторные и инструментальные. Абсолютно все
применяемые инструментальные и лабораторные методы обследования были
сертифицированы Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Результаты исследования были обработаны с помощью адекватных,
сертифицированных методов статистического анализа.
Апробация результатов исследования
Результаты, полученные при проведении исследования, были доложены и
обсуждены на конференциях различного уровня. В частности, на I итоговой
конференции научного общества молодых ученых, инноваторов и студентов
Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2016); I
Международном научном форуме студентов и молодых ученых «Наука о жизни:
от исследований к практике» (Барнаул, 2017); VII съезде кардиологов Сибирского
федерального округа «Будущее – за пациент-ориентированной кардиологией»
проходящем совместно с VII Всероссийской конференцией «Актуальные вопросы
внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2017); научно –
практической конференции «Современная медицинская наука: достижения и
перспективы» в рамках недели науки Алтайского государственного медицинского
университета (Барнаул, 2018); III итоговой конференции научного общества
молодых ученых, инноваторов и студентов Алтайского государственного
https://t.me/med1917
13
медицинского университета (Барнаул, 2018); XX городской научно –
практической конференции молодых ученых «Молодежь – Барнаулу» (Барнаул,
2018).
Публикации
На основании изначально полученных данных, промежуточных данных, а
также результатов, выявленных в конце научно – исследовательской работы
согласно теме и концепции диссертации, было написано и опубликовано в
рецензируемых научных журналах и изданиях 6 печатных работ. Из общего
количества опубликованных работ 3 статьи были изданы в журналах из перечня
ВАК РФ, рекомендованных для публикаций материалов исследования на
соискание ученой степени кандидата наук.
Внедрение результатов исследования
Результаты научного исследования, изложенные в диссертационной работе,
внедрены в учебный процесс кафедры терапии и общей врачебной практики с
курсом дополнительного профессионального образования Федерального
государственного бюджетного образовательного учреждения высшего
образования «Алтайский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации. Полученные данные и
практические рекомендации используются в работе КГБУЗ «Алтайский краевой
кардиологический диспансер».
Личный вклад автора
Автором проведен анализ литературы по теме диссертационной работы.
Разработана концепция ведения пациентов на амбулаторно-поликлиническом
этапе КР: объективный осмотр, обследование пациентов, проведение
https://t.me/med1917
14
анкетирования и анализ полученных результатов, сбор материала, его
систематизация и статистический анализ. По результатам полученных данных на
этапах исследования проводилось написание статей, тезисов, докладов на
конференциях различного уровня.
Объем и структура диссертации
Научно-исследовательская работа изложена на 155 страницах, согласно
стандарту оформления работы. Структура диссертации представлена в виде
введения, аналитического обзора литературы, главы о материалах и методах
исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов,
практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы,
приложения. В состав работы входит 6 рисунков и 49 таблиц. Список литературы
состоит из 301 источников, из них 33 русские и 268 иностранные.
https://t.me/med1917
15
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Значимость проведения кардиореабилитации на амбулаторном этапе, и
оценка ее эффективности у пациентов с сердечно-сосудистыми
заболеваниями
Результаты благоприятного влияния физического компонента КР были
представлены в мета – анализе базы данных Cochranе, где было выявлено
снижение общей смертности на 27% у пациентов с ИБС при регулярной
физической активности [211]. Уменьшение общей смертности в среднем на 12%,
было представлено в исследовании J. Mayers et al., неотъемлемой частью которого
было систематическое выполнение физической нагрузки с последующим
проведением нагрузочного теста с целью определения эквивалента нагрузки.
Приоритетным являлось увеличение выносливости физической нагрузке,
определяемой при помощи метаболического эквивалента. Помимо этого, M.A.
Jolly et al. в своем исследовании определили четкую взаимосвязь между
регулярными физическими тренировками и редкими пароксизмами нарушения
ритма сердца [80, 159].
Несколько контролируемых когортных исследований и мета-анализов
показали преимущество выживаемости для пациентов, получающих КР после
ОКС в современную эпоху ранней реваскуляризации и статинов, по сравнению с
отсутствием КР: на 26% снизилась сердечная смертность, на 18% — повторная
госпитализация [85,
140].
По данным исследования, в которое было включено порядка 73 049 пациентов,
участвующих в программе КР и имеющих ИМ, чрескожное коронарное
вмешательство (ЧКВ) и коронарное шунтирование (КШ), с контрольными
точками в 1 год и 5 лет, было выявлено, что уровень смертности у пациентов с КР
через 1 год составил 2,2 %, через 5 лет - 16,3 %. У пациентов без КР результаты
смертности составили через 1 год 5,3% и через 5 лет 24,6%, что было значимым
[83, 190].
https://t.me/med1917
16
Амбулаторный этап КР проводится под контролем врача кардиолога и требует
мультидисциплинарного подхода [155, 179]. При оценке анамнеза пациента
проводится скрининг сердечно-сосудистых факторов риска, наличие
сопутствующих заболеваний и инвалидности. Оценка клинических симптомов
ССЗ заключается в определении функционального класса (ФК) по NYHA при
наличии одышки у пациента и определение ФК при наличии стенокардии. Также
оценивается приверженность пациента к лечению, адекватному образу жизни,
самоконтролю массы тела, артериального давления (АД), симптомов. При
физикальном обследовании оценивается общее состояние здоровья, симптомы и
признаки сердечной недостаточности (СН), сердечные и каротидные шумы,
контроль АД, конечности на наличие артериального пульса и ортопедической
патологии, нарушений мозгового кровообращения с неврологическими
последствиями и без них. При расшифровке электрокардиограммы обращается
внимание на частоту сердечных сокращений (ЧСС), ритма, изменения
реполяризации. При эхокардиографическом исследовании оценивается
систолическая и диастолическая функция ЛЖ, оценка заболеваний сердечных
клапанов проводится при необходимости. Определение уровня ФА подразумевает
разделения на бытовые, профессиональные и рекреационные потребности.
Полученные результаты сопоставляют с возрастом и полом пациента.
Оценивается повседневная ФА пациента, готовность к изменению активности,
уверенность в себе для повышения ФА, и социальная поддержка в осуществлении
позитивных изменений в отношении ФА. Пиковая переносимость физических
нагрузок: тестирование с ограниченной симптоматикой на велоэргометре или
беговой дорожке с помощью кардиопульмонального нагрузочного теста в
качестве «золотого стандарта». Если пациент не может использовать беговую
дорожку или велосипед, можно применить 6-минутный тест ходьбы. Кроме того,
необходимо информировать пациента о болезни и обучать к ее восприятию,
мотивировать к изменениям образа жизни и формировать приверженность к
лечению [34, 64, 82, 174].
https://t.me/med1917
17
На фоне медикаментозной терапии рекомендуется физическая нагрузка в виде
дозированной ходьбы. У данной категории пациентов ходьба, представляет собой
аэробное упражнение умеренной интенсивности. Ходьба особенно подходит в
начале аэробной тренировки у ранее не тренированных пациентов [215, 301].
Благоприятный эффект быстрой ходьбы с точки зрения снижения риска
повторных событий хорошо документирован у мужчин, прошедших
реабилитационную программу физических упражнений, улучшение расстояния
ходьбы было сильным и независимым предиктором благоприятного прогноза
[235]. Что касается физической подготовки, то положительный эффект
пропорционален интенсивности тренировок и увеличивается с увеличением
скорости ходьбы [101, 112]. В настоящее время, в большей степени пациенты,
перенесшие ИМ, это пациенты старше среднего, пожилого и старческого
возраста. Основными целями КР у таких пациентов являются сохранение
подвижности, самостоятельности и психических функций, профилактика
саркопении и слабости, профилактика/лечение тревоги и депрессии, улучшение
КЖ, поощрение социальной адаптации и реинтеграции, возвращение пациента к
тому же образу жизни, что и до острого события [70, 199].
Перед началом, в процессе и по завершении КР проводится тест толерантности
к физической нагрузке (ТТФН), позволяющий получить необходимые данные о
функциональных возможностях сердечно-сосудистой системы, адаптации
гемодинамики к максимальному и субмаксимальному уровню ЧСС при
выполнении физических упражнений, а также об остаточной ишемии миокарда,
обусловленной физической нагрузкой. Также ТТФН позволяет рассчитать
тренировочную ЧСС при аэробных нагрузках. При проведении ТТФН
оценивается продолжительность тестирования, максимальная нагрузка и
достигнутый уровень метаболических единиц, наличие или отсутствие ишемии,
ЧСС и АД в покое, в каждой фазе, на пике физической активности и в
восстановительном периоде; ишемический порог - ЧСС, двойное произведение и
нагрузка; степень ишемии миокарда с учетом нормализации сегмента ST и
морфологии депрессии сегмента ST, наличие желудочковых аритмий.
https://t.me/med1917
18
Кардиопульмональное нагрузочное тестирование позволяет более точно
определить переносимость аэробных нагрузок, поскольку к стандартным
параметрам толерантности к физической нагрузке (ТФН) добавляется
максимальное потребление кислорода (пиковый VO
2
), являющееся «золотым
стандартом» оценки функциональных возможностей; анаэробный порог
вентиляции, отношение минутного дыхательного объема к выделению СО
2
(VСO
2
) и кинетику О
2
[97, 113, 114, 143, 186].
Если тренировки эффективны, то при проведении последующих тестов ТФН
отмечают большую достигаемую продолжительность нагрузки; более низкий
уровень ЧСС и АД в каждой фазе, а также раннюю нормализацию ЧСС в
восстановительном периоде; более позднее начало ишемии во время проведения
тестирования, и как правило, без изменения двойного произведения; меньшую
частоту и тяжесть желудочковых аритмий, что известно [166].
1.2 Влияние физической активности/физических упражнений на
окислительный стресс и воспаление. Изменения в скелетной мускулатуре
при регулярных физических нагрузках
Традиционные факторы риска ИБС, такие как диабет, гипертония, курение и
гиперхолестеринемия связаны с дисфункцией эндотелия, что, в свою очередь,
приводит к нарушению продукции оксида азота, аномальной вазоконстрикции,
хроническому воспалению и повышенному окислительному стрессу [94, 95, 258].
Эндотелиальная дисфункция, воспаление и окислительный стресс играют важную
роль как в патогенезе, так и в прогнозе ИБС [60, 95, 202, 284].
Нарушения в работе скелетных мышц и сердечно-сосудистой системы, двух
взаимосвязанных систем, приводят к нарушению функционального статуса.
Повышенный окислительный стресс и воспаление при старении или заболевании
являются фоном для изменений в скелетных мышцах и сердечно-сосудистой
системе. Возрастное снижение массы и силы скелетных мышц связано с
анаболической резистентностью, митохондриальной дисфункцией, повышенным
https://t.me/med1917
19
окислительным стрессом и воспалением, а также снижением антиоксидантной
реакции и профиля миокинов. Артериальная жесткость и функция эндотелия
выделяются в качестве основных сердечно-сосудистых изменений, связанных со
старением, где повышен системный и сосудистый окислительный стресс, а
воспаление играет ключевую роль. ФА и тренировки с физическими
упражнениями являются модифицируемыми детерминантами функциональных
результатов. Физические упражнения усиливают антиоксидантную реакцию,
уменьшают возрастной окислительный стресс и провоспалительные сигналы, а
также способствуют активации анаболических и митохондриальных путей
биогенеза в скелетных мышцах. Кроме того, физические упражнения улучшают
функцию эндотелия и жесткость артерий за счет уменьшения сигналов
воспаления и окислительного повреждения в сосудистой ткани вместе с
увеличением количества антиоксидантных ферментов и доступности оксида азота
[74, 88, 109, 169, 238, 279]. Доказано, что физическая активность/физические
упражнения уменьшают окислительный стресс и воспаление на клеточном
(тканевом) уровне, ограничивают изменения сердечно-сосудистой системы и
скелетных мышц и снижают риск неблагоприятных функциональных исходов [54,
122, 128, 204].
Характер изменения мышечной силы и массы напрямую связан с
окислительной способностью скелетных мышц и зависит от интенсивности,
продолжительности и режима ФА, которые влияют на метаболический и
молекулярный ответ на заданную нагрузку [146, 219, 293]. Гипертрофия - один из
основных путей адаптации скелетной мышечной ткани (МТ) к физической
нагрузке, которая проявляется в виде разветвления и увеличения количества
капилляров, повышения абсолютной и относительной массы мышцы, а также в
увеличении объема клеточных элементов МТ [38, 274]. Увеличение кровеносных
сосудов в мышцах является необходимой адаптацией к повышенной потребности
в кислороде митохондрий [183, 216, 218]. На клеточном уровне это проявляется в
виде увеличения количества и плотности митохондрий [189].
https://t.me/med1917
20
Установлено, что физическая нагрузка увеличивает емкость кровотока в
скелетных мышцах как у молодых, так и у пожилых людей, независимо от
гендерной принадлежности [248, 254, 255]. Так, 9-недельные тренировки на
выносливость способствуют увеличению распределения кислорода в скелетных
мышцах на 33,5 % во время максимальной нагрузки. Таким образом, способность
к диффузии в ткани у тренированных людей, у которых более высокое
максимальное потребление кислорода, почти в два раза выше, чем у не
тренированных. Это подтверждает, что адаптация окислительной способности
мышц и емкость кровотока связаны в скелетных мышцах. Мышечная
деятельность при ФА потребляет большую часть энергии, образующуюся в
организме человека, расход которой определяется видом нагрузки и повышается
прямо пропорционально интенсивности нагрузки [217, 243, 271, 275].
В скелетных мышцах в состоянии покоя и при нагрузке умеренной мощности
доминирует аэробный механизм энергообеспечения. Анаэробный механизма
активируется посредством выполнения физической нагрузки субмаксимальной и
максимальной мощности, что происходит за счет увеличения количества
продукции лактата. Продолжительное выполнение физической нагрузки при
анаэробном механизме энергообеспечения способствует накоплению лактата в
циркулирующей крови и работающих мышцах, что приводит к усталости
последних [127, 229, 269, 286, 291]. Тем самым выявлена прямая связь между
образованием лактата и переносимостью физической нагрузки.
Функция сердца является основным показателем пиковой физической нагрузки
у здорового человека в дополнение к функции легких и скелетных мышц. При ФА
происходит увеличение сердечного выброса для улучшения кровотока к
работающим мышцам, то есть скелетной и сердечной мышцам. Тем самым,
сердечная мышца увеличивает ЧСС и ударный объем. Увеличение ударного
объема обусловлено увеличением венозного возврата и принципом Франка
Старлинга, а также повышенной сократимостью вследствие симпатической
стимуляции и периферического расширения сосудов [87, 126, 139, 220, 242].
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана